CODIGO DE FICHA: DP00010016

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: Lambayeque
- UGEL: UGEL Lambayeque
- Fecha de Reg: 18-04-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA B
- Género: VARONES
- Disciplina: AJEDREZ
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 2
- Delegado: JUAN MIGUEL ANGEL FARRO TORRES

- Pre-seleccionados: 2
- Fecha de actualización: 2019-04-22

en
JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

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I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

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NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1158211 Nivel Educativo:

o
Secundaria

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d d
Institución Educativa: 10124 NUESTRA SEÑORA DE LOURDES Gestión IE: Pública - Sector Educación

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DRE: DRE Lambayeque

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UGEL: UGEL Lambayeque Provincia: Lambayeque

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Distrito: Illimo Área geográfica: Urbana

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Dirección: SAN PEDRO SASAPE N° Teléfono Fijo/Celular: 979970955 / 074338344

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DATOS DEL DIRECTOR

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Apellidos y Nombres ODAR FALLA AUGUSTO JAVIER Correo electrónico: vijao6@hotmil.com
N° Teléfono Fijo: 074338344
Nacionalidad: PERUANA

se ve e c nts
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 979970955
17448932

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II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

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Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA B
Tipo disciplina:

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INDIVIDUAL

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Disciplina deportiva: AJEDREZ

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Clase: - Género: VARONES

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Fecha de inscripción: 18-04-2019

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Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 2

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III: DATOS DEL DELEGADO

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Apellido paterno: FARRO

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Apellido materno: TORRES

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Nombres: JUAN MIGUEL ANGEL
Nacionalidad: PERUANA

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DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 16719158

Nivel Educativo:
Perfil:

P
Condición laboral:
a Secundaria
DOCENTE
NOMBRADO
Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 074338344

N° Celular 938683096

Correo Electrónico: miguelfarrot@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Lambayeque / Pacora
Código modular: 1158211
Nombre IE. 10124 NUESTRA SEÑORA DE LOURDES
 CODIGO DE FICHA: DP00010016

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: SOSA
Apellido materno: LUCERO
Nombres: ROSMERY LADY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 17554998

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: FEMENINO

en
N° Teléfono Fijo: 074456729
N° Celular: 990795117

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Correo Electrónico: roslasolu@hotmail.com

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Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Lambayeque / Jayanca

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Código modular: 1158211

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Nombre IE. 10124 NUESTRA SEÑORA DE LOURDES

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V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES
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PARTICIPANTE N° 1

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Apellido paterno: FERROÑAN
Apellido materno: SANDOVAL

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Nombres: ANTHONY DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72980043

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Estudiante:

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Fecha de nacimiento: 2006-02-27

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Género: MASCULINO

Nivel Educativo:

e
SECUNDARIA

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Grado: SEGUNDO

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Sección: A

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Dirección: CAMPIÑA SAN JUAN

Región/Provincia/Distrito

do S sa lid
Lambayeque / Lambayeque / Illimo

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Apellidos y Nombres del padre:

e
ALEJANDRO FERROÑAN LLONTO

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Apellidos y Nombres de la madre: MARIA FLOR SANDOVAL SANTOS

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N° Teléfono fijo: 074456729

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N° Celular: 990795117

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Tipo Participante: TITULAR

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Clase específica: -

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Responsable a cargo: -

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Cargo del responsable: -

a
Acompañante a Cargo: -

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Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 1158211

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Institución Educativa: 10124 NUESTRA SEÑORA DE LOURDES

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 CODIGO DE FICHA: DP00010016

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: SANTAMARIA

Apellido materno: CAJUSOL
Nombres: MARCO ANTONIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76680111
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-06-09
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

en
Dirección: SAN ISIDRO

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Lambayeque / Illimo

Apellidos y Nombres del padre: ANTONIO SANTAMARIA GOMEZ

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Apellidos y Nombres de la madre: ROSA MARILU CAJUSOL SILVA

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N° Teléfono fijo: 074456729
N° Celular: 990795117

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Tipo Participante: TITULAR

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Clase específica: -

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Responsable a cargo: -

Cargo del responsable:

Acompañante a Cargo:
-
-

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Nombre del Lazarrillo: -

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Código modular: 1158211

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Institución Educativa: 10124 NUESTRA SEÑORA DE LOURDES

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Total de participantes: 2

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FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E

, p o FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

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ODAR FALLA AUGUSTO JAVIER FARRO TORRES JUAN MIGUEL ANGEL

do S sa lid
I.E.10124 NUESTRA SEÑORA DE LOURDES I.E.10124 NUESTRA SEÑORA DE LOURDES

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DNI 17448932 DNI 16719158

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