Sunteți pe pagina 1din 63
Osteoporoza
Osteoporoza
1. Osteoporoza • Boală cronică metabolica a scheletului definită prin: pierderea masei osoase (cantitativ)
1. Osteoporoza
• Boală cronică metabolica a scheletului
definită prin:
pierderea masei osoase (cantitativ)
deteriorarea micro-arhitecturii (calitatea)
scăderea rezistenței - compromiterea
rezistenţei osului
consecutiv, creşterea riscului de fractură
Consensus Development Conference, 2001
Ce este osteoporoza? Normal Osteoporoză DMO Rezistenţa osului Calitatea osului
Ce este osteoporoza?
Normal
Osteoporoză
DMO
Rezistenţa osului
Calitatea osului
Osteoporoza - what is that? • 1994 Comitetul de experţi al OMS: definiţie operativă a
Osteoporoza - what is that?
• 1994 Comitetul de experţi al OMS:
definiţie operativă a osteoporozei (OP)
= densitate minerală osoasă < -2,5 SD
(DXA) faţă de valoarea ideală a adultului
tânăr
(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)
În 2001, OMS stabileşte criteriile osteodensitometrice de definire a OP: femeile albe, caucaziene, în postmenopauză
În 2001, OMS stabileşte criteriile osteodensitometrice
de definire a OP: femeile albe, caucaziene, în
postmenopauză şi calculează scorul T. astfel:
• se consideră o valoare normală a DMO dacă scorul T
> -1.5 DS (deviaţie standard) faţă de scorul T normal
• osteopenie când DMO este scăzută, scorul T fiind
situat între - 1.5 DS până la -2.5 DS
• osteoporoză: scorul T < -2.5 DS
• osteoporoză severă: scorul T < -2.5 DS plus una sau
mai multe fracturi de fragilitate, vertebrale sau non-
vertebrale.
Câteva noţiuni de bază • Masa osoasă • Densitate minerală osoasă - DMO • Riscul
Câteva noţiuni de bază
• Masa osoasă
• Densitate minerală osoasă - DMO
• Riscul de fractură
exprimat ca probabilitatea de fractură de şold
sau de fractură în general, în următorii 10 ani
Variaţia masei osoase cu vârsta Menopauza Crestere activa de Masa osoasa de varf masa osoasa
Variaţia masei osoase cu
vârsta
Menopauza
Crestere
activa de
Masa osoasa
de varf
masa osoasa
Pierdere lenta
de masa
osoasa
Modelare si remodelare
remodelare
10
20
30
40
50
60
70
80
Varsta (ani)
Graph adapted from: Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. 1999:1366-1373.
Masa osoa sa
Riscul de fractură • Lifetime risk: 30-40% la femei şi 10-15% la bărbaţi • risc
Riscul de fractură
• Lifetime risk: 30-40% la femei şi 10-15%
la bărbaţi
• risc fracturar total per 10 ani
• risc de fractură de şold per 10 ani:
variază cu vârsta, sexul şi DMO între
<1% si >20%
Factori de risc fracturar • DMO • sex feminin • vârsta înaintată • vârsta instalării
Factori de risc fracturar
• DMO
• sex feminin
• vârsta înaintată
• vârsta instalării menopauzei
• greutate corporală scăzută/ index
al masei corporale scăzut
• antecedente personale de fractură
la traumatism minor (fracturi
prevalente)
Factori de risc fracturar (2) • Fumatul • Alcoolismul • Bolile inflamatorii cronice • Glucocorticoizii
Factori de risc fracturar (2)
• Fumatul
• Alcoolismul
• Bolile inflamatorii cronice
• Glucocorticoizii
• Antecedente heredo-colaterale
de fractură de şold
• Riscul de cădere!
FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
Importanţa epidemiologică • Până la 65 ani 30% dintre femei suferă o fractură vertebrală datorită
Importanţa epidemiologică
• Până la 65 ani 30% dintre femei suferă
o fractură vertebrală datorită OP
• >80 ani peste 30% dintre femei şi peste
15% dintre bărbaţi suferă o fractură de
şold
• letalitatea fracturii de şold: 12-20% în
SUA
2. ETIOLOGIE = clasificarea etiologică a formelor de osteoporoză (OP)
2. ETIOLOGIE
= clasificarea etiologică a formelor
de osteoporoză (OP)
Clasificarea etiopatogenică a OP OP primară / idiopatică • comună: tip I = postmenopauză (50-65
Clasificarea etiopatogenică a
OP
OP primară / idiopatică
• comună: tip I = postmenopauză (50-65
ani, sex F) şi tip II = de involuţie, >65
ani, la ambele sexe
=75% din totalul cazurilor=
• Juvenilă
• Idiopatică a adultului
OP secundară
Osteoporoza secundară (1) 1. Boli endocrine - hipertiroidie - hiperparatiroidie - hipogonadism - diabet zaharat
Osteoporoza secundară (1)
1. Boli endocrine - hipertiroidie
- hiperparatiroidie
- hipogonadism
- diabet zaharat tip 1
- Hipercorticism endogen/iatrogen
2. Boli digestive - rezecţii gastrice
- sdr de malabsorbţie
Osteoporoza secundara (2) 2. Boli digestive (continuare) - Boli inflamatorii intestinale - ictere obstructive cronice
Osteoporoza secundara (2)
2. Boli digestive (continuare)
- Boli inflamatorii intestinale
- ictere obstructive cronice
- ciroza biliara primitiva
- malnutritie
3. Imobilizare prelungită (ex. prin
hemiplegie); OP cosmonauţilor!
Osteoporoza secundară (3) 4. Medicamente • anticonvulsivante • heparina • glucocorticoizi 5. Boli inflamatorii
Osteoporoza secundară (3)
4. Medicamente
• anticonvulsivante
• heparina
• glucocorticoizi
5. Boli inflamatorii cronice: PR,
spondilartrite seronegative,
bronşiectazii,boli inflamatorii intestinale
Osteoporoza secundară (4) 6. OP genetice: • osteogenesis imperfecta • sdr. Ehlers-Danlos • sdr. Marfan
Osteoporoza secundară (4)
6. OP genetice:
• osteogenesis imperfecta
• sdr. Ehlers-Danlos
• sdr. Marfan
• tezaurismoze
• anemia drepanocitară
• hemocromatoza
3. PATOGENEZA • Masa osoasă de vârf scăzută • Rata crescută de pierdere de masă
3. PATOGENEZA
• Masa osoasă de vârf scăzută
• Rata crescută de pierdere de masă
osoasă
Fiziologia osului • Remodelarea osoasă: turnover osos = osteoresorbţie – osteogeneză anula 2- 10% din
Fiziologia osului
Remodelarea osoasă: turnover osos
= osteoresorbţie – osteogeneză anula 2-
10% din masa osoasă se reînnoie te
• Masa osoasă de vârf (20~30 ani)
• Rata de scădere a masei osoase (0,3-
6%/an)
Modelare si remodelare
Varsta (ani)
remodelare
Masa osoasa
Factori ce influenţează masa osoasă • Genetici • Lifestyle (dietă, regim de mişcare) • Toxici:
Factori ce influenţează masa
osoasă
• Genetici
• Lifestyle (dietă, regim de mişcare)
• Toxici: fumat, alcool, medicamente
Factori ce influenţează rata de pierdere osoasă (bone loss) • Genetici+Lifestyle +Toxici • Factori endocrini:
Factori ce influenţează rata de
pierdere osoasă (bone loss)
• Genetici+Lifestyle +Toxici
• Factori endocrini:
+ osteogeneza: HH sexuali, calcitonina
+ osteoresorbţia: HH tiroidieni, PTH
Important: vârsta instalării menopauzei
Vârstnicii: deficit de 1-hidroxilare vit. D
Principalele mecanisme patogenice : 1. factorul hormonal: deficienţa estrogenică este factorul major, ce acţionează
Principalele mecanisme patogenice :
1. factorul hormonal: deficienţa estrogenică este factorul
major, ce acţionează direct pe celula osoasă, inhibând
OSTEOBLASTUL şi stimulând C+OSTEICLASTUL
+ paleta de citokine de tip pro-inflamator (IL-1, IL-6,
TNFα) eliberată în cantităţi crescute contribuie la
scăderea osteo-formării şi creşterea osteo-distrucţiei
2. factorul genetic: OP este o condiţie poligenică
3. sistemul RANK- RANKL- OSTEOPROTEGERINĂ
Principalele mecanisme patogenice : 1. factorul hormonal 2. factorul genetic 3. sistemul RANK- RANKL- OSTEOPROTEGERINĂ
Principalele mecanisme patogenice :
1. factorul hormonal
2. factorul genetic
3. sistemul RANK- RANKL- OSTEOPROTEGERINĂ
este elementul critic ce modulează cele două procese
fundamentale, rezorbţia şi formarea osoasă.
Osteoblastul (OB), încă din formele celulare premature,
eliberează RANK (receptorul activator al factorului
nuclear kB) care are afinitate pentru receptorul său
RANKL eliberat de osteoclast încă din faza de celulă
prematură.
Cuplarea RANK-RANKL conduce la maturarea şi
activarea osteoclastului (OC) ce demarează procesul
rezorbtiv.
Osteoblastul eliberează încă un receptor solubil,
osteoprotegerina (OPG), ce are capacitatea să
blocheze cuplarea RANK-RANKL, dezamorsează
procesul rezorbtiv şi menţine sub control remodelarea
osoasă
4. Diagnosticul osteoporozei • Clinic: tardiv, după apariţia fracturilor • Dg precoce: densitometrie osoasă, la
4. Diagnosticul osteoporozei
• Clinic: tardiv, după apariţia fracturilor
• Dg precoce: densitometrie osoasă, la
persoanele cu factori de risc
Aspecte clinice • Pacientul tipic: femeie >70 ani, cu înălţime şi greutate scăzute, cifoză toracală
Aspecte clinice
• Pacientul tipic:
femeie >70 ani, cu
înălţime şi greutate
scăzute, cifoză
toracală rotundă,
relatează scădere în
înălţime
• rahialgii acute în
punct fix: tasări
vertebrale
Diagnosticul osteoporozei este in primul rand paraclinic! • Densitometria osoasa: DXA (absorbtiometrie duala cu raze
Diagnosticul osteoporozei
este in primul rand paraclinic!
• Densitometria osoasa:
DXA (absorbtiometrie duala cu raze X)
- standard de aur
= masoara DMO
• Ultrasonometria osoasa:
screening
Diagnosticul paraclinic al osteoporozei (2) • Rx standard dg. tardiv evidentiere fracturi prevalente (=deja
Diagnosticul paraclinic al
osteoporozei (2)
• Rx standard
dg. tardiv
evidentiere fracturi prevalente (=deja
existente) - ex. tasari
• Laborator
dg diferential
comorbiditate
factori de risc (ex. turnover osos
crescut)
Pe cine trimitem la DXA? • Pacienţi cu factori de risc (vârsta>50, sex feminin, G/IMC
Pe cine trimitem la DXA?
• Pacienţi cu factori de risc (vârsta>50,
sex feminin, G/IMC mici, menopauză
timpurie, APP de fractură la traumatism
minor, AHC de fractură de şold)
• Pacienţi cu afecţiuni/tratamente ce
generează OP
• Pacienţi care pot şi vor să urmeze un
tratament
D-XA Evaluează densitatea minerală osoasă (DMO) (g/cm2) la nivelul • CV lombare incid. anteropost. •
D-XA
Evaluează densitatea minerală osoasă
(DMO) (g/cm2) la nivelul
• CV lombare incid. anteropost.
• CV lombare profil
• şoldului
• radiusului
• întregului schelet
D-XA (2) Avantaje: • reproductibilitate bună • iradiere mică (3-5 mrem) • durata scanării cca
D-XA (2)
Avantaje:
• reproductibilitate bună
• iradiere mică (3-5 mrem)
• durata scanării cca 15 min
Dezavantaje
• costuri relativ mari ->adresabilitate <
Ultrasonometria osoasă SOS - speed of ultrasound BUA - bone ultrasound attenuation => indicele Stiffness
Ultrasonometria osoasă
SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness
Avantaje:
• cost scăzut/ accesibilitate buna
• neiradiantă
• durata scanării cca 10 min
Ultrasonometria osoasă (2) • indicele Stiffness se corelează cu DMO şi cu riscul de fractură
Ultrasonometria osoasă (2)
• indicele Stiffness se corelează cu DMO
şi cu riscul de fractură de şold
Dezavantaje
• agreement cu DEXA: 60-70%
• reproductibilitate mai slabă
NU POATE SUBSTITUI D-XA ! !
Scor Z si scor T • Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie
Scor Z si scor T
Scor Z: diferenta intre valoarea
masurata si valoarea medie in populatie
a unui parametru, exprimata in deviatii
standard:
Z
= (x-medie)/DS
Scor Z si scor T • Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie
Scor Z si scor T
• Scor T: diferenta intre valoarea
masurata si valoarea medie in populatia
tanara* (30 ani) a unui parametru,
exprimata in deviatii standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = OP
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL
Criterile OMS pentru diagnosticul osteoporozei Scorul T Normal - 1.0 si peste Osteopenia - 1.0
Criterile OMS pentru
diagnosticul osteoporozei
Scorul T
Normal
- 1.0 si peste
Osteopenia
- 1.0
- 2.5
Osteoporoza
- 2.5 si peste
Osteoporoza severa
(constituita)
- 2.5 si peste, plus una sau
mai multe fracturi
osteoporotice
Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41
Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41
Rolul laboratorului: 1. DD + +screening OP secundară • Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie, creatinina,
Rolul laboratorului: 1. DD +
+screening OP secundară
• Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie,
creatinina, transaminaze
• albumina şi electroforeza prot. serice
• Ionograma, calcemie, fosfatemie
• fosfataza alcalină
• TSH, vit D şi PTH
• calciurie, creatininurie, natriurie/24 h
Rolul laboratorului: 2. Markerii turnoverului osos (a) • Osteoformare: fosfataza alcalină (totală, izoenzima
Rolul laboratorului: 2. Markerii
turnoverului osos (a)
• Osteoformare: fosfataza alcalină (totală,
izoenzima osoasă), osteocalcina,
propeptidul carboxiterminal al colagenului I
• Osteoresorbţie: N- şi C-telopeptidele
crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX,
beta crosslinks) - în ser sau urină
Markerii turnoverului osos (b) • Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de
Markerii turnoverului osos (b)
• Rol in decizia terapeutica: turnover-ul
osos crescut este factor de risc fracturar
independent
• Rol in urmarirea tratamentului: scaderea
lor arata un raspuns bun
5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul: osteomalacia, boala Paget a osului,
5. DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
• DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul:
osteomalacia, boala Paget a osului,
hiperpartiroidismul primar si secundar
(osteodistrofia renala),
tumori/metastaze osoase, mielomul
multiplu
• DD OP primara/secundara
6. TRATAMENT • PROFILACTIC - în populaţia generală (alim., mişcare, combatere fumat, etilism) - la
6. TRATAMENT
• PROFILACTIC
- în populaţia generală
(alim., mişcare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli
cronice osteopenizante (Ca, vit D,
antiresorbtive)
• CURATIV
Decizia terapeutică: ghid NOF 2008 • DMO < -2,5 • Sau fracturi (şold, vertebre, alte
Decizia terapeutică: ghid NOF
2008
• DMO < -2,5
• Sau fracturi (şold, vertebre,
alte fracturi osteoporotice)
• DMO -1,5 - -2,5: evaluarea
riscului – FRAX + clinic
• părerea pacientului
FRAX şi decizia terapeutică • NOF2008: tratăm dc riscul fr de şold/10 ani >3%, sau
FRAX şi decizia terapeutică
• NOF2008: tratăm dc riscul fr de şold/10
ani >3%, sau fr OP/10 ani > 20%
• FRAX are limite:
– e bazat pe DMO şold
– factorii de risc sunt consideraţi Y/N
(subestimează riscul)
Charta tratamentului antiosteoporotic în funcţie de FRAX Reproduced with permission of Springer  Kanis, J.
Charta tratamentului antiosteoporotic în
funcţie de FRAX
Reproduced with permission of Springer  Kanis, J. A. et al. Osteoporos. Int. 19, 1395–1408 (2008)
Scopul tratamentului: • Scăderea riscului de fractura - global - fracturi vertebrale - fracturi nonvertebrale
Scopul tratamentului:
• Scăderea riscului de fractura
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de şold
• Creşterea DMO
• Scăderea turnoverului osos
Mijloace terapeutice (1) • Suplimentarea cu calciu şi vitamina D • Bifosfonaţii - alendronat -
Mijloace terapeutice (1)
• Suplimentarea cu calciu şi vitamina D
• Bifosfonaţii
- alendronat
- risedronat
- ibandronat
- acid zoledronic
Mijloace terapeutice (2) • Parathormonul (teriparatide, Forsteo) • Ranelatul de stronţiu (Osseor) • Anticorpi
Mijloace terapeutice (2)
• Parathormonul (teriparatide, Forsteo)
• Ranelatul de stronţiu (Osseor)
• Anticorpi monoclonali anti RANKL:
denosumab
• SERM (Modulatori selectivi de receptori
estrogenici]: raloxifenul
• Calcitonina
• Estrogenii, anabolizantii, (substitutiv)
• în desuetudine: fluorurile
Bifosfonatii • Alendronat (Fosamax) 70 mg 1 cp/saptamana • Risedronat (Actonel) 35 mg 1cp/saptamana •
Bifosfonatii
• Alendronat (Fosamax) 70 mg
1 cp/saptamana
• Risedronat (Actonel) 35 mg
1cp/saptamana
• Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi
=> 150mg 1 cp/luna, sau IV 1 adm/3 luni
• Acid zoledronic (Aclasta) IV 5 mg 1
administrare/an
Necesar dar nu suficient • Aport de calciu 1000-1500 mg/zi • Supliment de vitamina D
Necesar dar nu suficient
• Aport de calciu 1000-1500 mg/zi
• Supliment de vitamina D 800-1200 UI/zi
Bifosfonaţii - dezavantaje • Absorbţie digestivă 5% • R.a. - esofagita • R.a. - sdr.
Bifosfonaţii - dezavantaje
• Absorbţie digestivă 5%
• R.a. - esofagita
• R.a. - sdr. pseudogripal
• administrare à jeun cu apă plată, dimineaţa la
trezire, cu evitarea clinostatismului şi
amânarea micului dejun pt. 30-60 min după
administrare
Alte opţiuni terapeutice • Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi • PTH (Forsteo, teriparatide): s.c.,
Alte opţiuni terapeutice
• Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi
• PTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mare
• Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi
• Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal
• HRT: studiul WHI - oprit din raţiuni de
siguranta (R.a. cardiovasc, neo de san)
Conducerea tratamentului • DXA - anual • urmărirea pentru r.a. (litiaza renală; esofagita la bifosfonaţi)
Conducerea tratamentului
• DXA - anual
• urmărirea pentru r.a.
(litiaza renală; esofagita la bifosfonaţi)
• durata: nu exista consens; efectul se
estompează dupa oprirea medicaţiei
Combaterea altor factori de risc fracturar • Hipotensiunea ortostatică • Vertijul • Hipotonia musculară •
Combaterea altor factori de
risc fracturar
• Hipotensiunea ortostatică
• Vertijul
• Hipotonia musculară
• Tulburările de vedere
Important: modificarea stilului de viaţă!
Kinetoterapia Obiective: 1. Menţinerea unei posturi şi a unui aliniament corect al corpului. 2. Prevenirea
Kinetoterapia
Obiective:
1. Menţinerea unei posturi şi a unui
aliniament corect al corpului.
2. Prevenirea apariţiei şi/sau combaterea
durerii.
3. Menţinerea unui bun tonus muscular.
4. Menţinerea supleţei articulare.
5. Menţinerea volumelor respiratorii
mobilizabile în limite normale.