Către,

INSPECTORATUL PENTRU SITUAŢII DE URGENŢĂ

"ŞERBAN CANTACUZINO" AL JUDEŢULUI PRAHOVA
Domnului inspector-şef

CERERE
pentru emiterea Avizului de securitate la incendiu
nr. ................................................ din ……................ 2016

Subsemnatul/Subsemnata, ……….......................................,CNP I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I,

cu domiciliul în judeţul …..…………...., municipiul/oraşul/comuna …………….………................,
sectorul/satul ……………………....………...……., str. …………………………............., nr. …...,
bl. …..., sc. ...., et. ..., ap. ....., codul poştal ...……......, telefon ……......................., fax ….…….……,
e-mail …………………….. în calitate de …………….....……....., la .....…………………..…………
……………............., în conformitate cu prevederile art. 30, alin. (1) din Legea nr. 307/2006 şi ale
Hotărârii Guvernului nr. 1739/2006 modificată şi completată de H.G.R. 19 din 15.01.2014 solicit:
1. verificarea măsurilor de securitate la incendiu prevăzute în documentaţia anexată;
2. emiterea avizului de securitate la incendiu pentru construcţia/amenajarea
……………….............................................................................................................................................
....….……………................................…....................................................................................................
.............................................................................…având destinaţia..………..............………………..,
amplasată în judeţul PRAHOVA, municipiul/oraşul/comuna ..………………...........…....,
sectorul/satul …….……........, str. .………………...... nr. ..., bl. ..., sc. ...., et...., ap. ....., codul poştal
…........., telefon/fax ....………….., e-mail ………………
Date referitoare la construcţie/amenajare:
a) destinaţia şi tipul ………………………………………………………………………….
b) categoria şi clasa de importanţă ………………………………………………………...
c) aria construită şi desfăşurată ……………………………………………………………
d) volumul şi regimul de înălţime ………………………………………………………….
e) numărul maxim de utilizatori ……………………………………………......................
f) stabilitatea la foc (gradul de rezistenţă la foc) …………………………………………
g) riscul de incendiu ……………………………………………………………………….
h) distanţele de siguranţă faţă de vecinătăţi ……………………………………………...
Datele referitoare la construcţie/ amenajare se completează de către proiectant.
Anexez documentele prevăzute în Normele metodologice de avizare şi autorizare privind
securitatea la incendiu şi protecţia civilă, aprobate prin Ordinul ministrului administraţiei şi
internelor, nr. 3/2011, conform opisului.
Declar pe propria răspundere că documentele prezentate în copie sunt conforme cu
originalul.
Data .........……….... Semnătura .……………………........
L.S.
Anexa 1 - O.M.A.I. 3/06.01.2011

OPIS

A. Documentele prezentate pentru eliberarea avizului de securitate la incendiu:

Nr. crt. Denumirea documentului Seria, codul, nr. de Nr. de file Formatul
înregistrare, etc.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Data …………………….. Semnătura ..............................

L.S.
Anexa 12 - O.M.A.I. 3/05.01.2011

B. Documentele necesare pentru completarea dosarului de avizare:

Nr. Denumirea documentului Data Semnătura Data Semnătura

crt. comunicării solicitantului redepunerii de primire
1.
2.
3.
4.
Data .....………

….. Semnătura personalului nominalizat Semnătura solicitantului

de inspectorat ........................
Data .....………….. ................................. .................................
L.S.
Anexa 6 - O.M.A.I. 3/06.01.2011