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QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
Inf constrictor
Cricothyroid
Parathyroids
RLNs
Oesophagus
Thyrocervical
Subclavian a
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Nervio Laringeo Recurrente (RLN) ITA. Se han descrito hasta veinte varia-
ciones anatómicas. En la Figura 10 se
Durante la cirugía tiroidea, es esencial iden- observa que el RLN pasa por delante de la
tificar y preservar el tronco del RLN, así arteria.
como todas sus ramas, para minimizar el
riesgo dedaño. El RLN inerva todos los
músculos intrínsecos de la laringe, excepto
el músculo cricotiroideo (SLN) y, propor-
ciona inervación sensorial a la laringe.
Incluso una neuropraxia menor puede
causar disfonía; una lesión irreversible pue-
de producir una ronquera permanente. La
incidencia de lesiones en RLN reportada
durante una tiroidectomía es del 0 al 28% y
Xns
es la reclamación médicolegal más habitual
tras una operación de este tipo. RLNs
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Habitualmente el RLN se identifica intra- riesgo debido a su proximidad con el STA
operatoriamente en el triángulo de Simon, (Figuras 12, 13). Es crucial comprender su
que está formado por su lateral por la arteria relación con el polo superior de la tiroides y
carótida común, medialmente por el esófa- la STA para preservar su integridad.
go y el ITA por su superior (Figura 11).
XIIn
SLN (internal)
RLN
STA
ITA
Sup pole thyroid
Carotid
RLN
El ala dorsal de la tercera bolsa faríngea da
origen a las glándulas paratiroides
inferiores. Se unen al timo a medida que Figura 14b: La glándula paratiroidea
viaja caudalmente y medialmente hasta su superior se encuentra profunda (dorsal) y
posición final en el mediastino. Esto explica la paratiroides inferior superficial (ventral)
el hecho de que generalmente se encuentran a un plano coronal a lo largo del curso de
en un plano ventral al de las glándulas la RLN
paratiroides superiores y que las glándulas
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Si vemos el recorrido del RLN en un plano vitamina D no son posibles, pueden tener
coronal, entonces la glándula paratiroidea consecuencias fatales. Independientemente
superior se localiza profunda (dorsal) y la de la experiencia quirúrgica, las tasas de
paratiroidea inferior superficial (ventral) al complicación aumentan al extenderse la
plano del nervio (Figuras 14a, b). resección. La lobectomía tiroidea unilateral
rara vez causa lesión de RLN y casi nunca
Tipos de tiroidectomía causa un hipoparatiroidismo significativo.
La tiroidectomía subtotal preserva el
Lobectomía tiroidea: Se extrae uno de los suministro de sangre a las glándulas
lóbulos, generalmente con un pequeño paratiroides ipsilaterales y reduce el riesgo
segmento del istmo tiroideo; El lóbulo de hipocalcemia. La tiroidectomía total
contralateral se deja intacto. Se realiza más está, sin embargo, relacionada con el
comúnmente como procedimiento de aumento a corto y largo plazo la morbilidad
diagnóstico para un nódulo tiroideo de en la parálisis del NLR e hipocalcemia,
naturaleza incierta. Puede ser suficiente sobre todo en manos de un cirujano de
para curar algunos casos de carcinoma tiroides poco experto. Las tasas de compli-
tiroideo con criterios pronósticos favora- caciones a corto plazo para la tiroidectomía
bles. total se dan en 10-40% de los pacientes; Las
complicaciones a largo plazo (principal-
Tiroidectomía subtotal: El 90-95% del mente hipoparatiroidismo) ocurren en 5-
tejido tiroideo se extrae bilateralmente, 20%. Se ha informado que las tasas de
dejando un remanente de tiroides (1x2cm) complicaciones se correlacionan con el
in situ sobre el RLN. Esta operación no se número de tiroidectomías realizadas. En
realiza a menudo, ya que por su naturaleza ausencia de pruebas convincentes de que la
inexacta, es propenso a la recurrencia de la tiroidectomía total confiere un beneficio de
patología tiroidea, y en manos expertas no supervivencia en los cánceres diferenciados
resulta en tasas más bajas de lesión de RLN favorables del tiroides (especialmente
en comparación con la tiroidectomía total. cuando la terapia I131 no está disponible),
junto con la morbilidad y mortalidad de la
Tiroidectomía total: Se eliminan los lóbu- tiroidectomía total, el cirujano ocasional de
los derecho e izquierdo, el istmo y el lóbulo la tiroides o el cirujano que practica en un
piramidal (cuando están presentes); sin entorno donde la monitorización y trata-
dejar tejido macroscópico tiroideo in situ. miento con calcio son subóptimos, por lo
Este es el procedimiento que se elige para tanto, pueden optar por realizar lobectomía
tratar el carcinoma de tiroides y se realiza tiroidea o tiroidectomía subtotal para el
comúnmente para un bocio multinodular cáncer diferenciado de tiroides.
con síntomas de compresión o para tratar la
tirotoxicosis. Evaluación preoperatoria
Tiroidectomía subtotal vs. total para carci- La ecografía (US) permite distinguir con
noma de tiroides diferenciado más precisión entre las patologías comunes
de tiroides y es la técnica de imagen por la
Las lesiones bilaterales de RLN que causan que se opta cuando aparece una masa
complicaciones en las vías respiratorias y el tiroidea. Las neoplasias suelen causar
hipoparatiroidismo que causante de hipo- agrandamiento focal dentro de una glándula
calcemia, en situaciones en las que la normal ("nódulo solitario"). Las caracterís-
monitorización del calcio sérico y el ticas fuertemente sugestivas de carcinoma
tratamiento de la hipocalcemia con calcio y de tiroides son la hipoecogenicidad, los
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patrones de vascularización aumentados y
aleatorios dentro de la lesión, las micro-
calcificaciones, los márgenes irregulares, la
relación altura-anchura elevada y la linfade-
nopatía regional. Un bocio multinodular
(MNG) muestra típicamente múltiples
nódulos hiper- o isoecóicos, algunos cam-
bios quísticos y macrocalcificaciones mac-
roscópicas que afectan a ambos lóbulos
tiroideos.
Técnica quirúrgica
Figura 18: Colgajos subplatismales
Incisión de la piel (Figura 17): Se realiza
una incisión curvilínea en un pliegue de la
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hioideos (esternohioideo, esternotiróideo y
omohioideo) se retraen lateralmente con un
retractor en ángulo recto. En bocios consi-
derables los músculos de la prelaríngeos se
pueden cortar para mejorar el acceso.
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TZ
Sup parathyroid
Crossing point
of RLN & STA
Inferior PT
Superior PT
RLN
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Disección pericapsular de las ramas de
ITA: Es preferible separar y ligar
individualmente (3/0 nudos) todas las ramas
de la ITA en la cápsula del tiroides para
reducir el riesgo de tocar la RLN. Se debe
evitar cualquier forma de cauterización para
evitar daños térmicos al nervio.
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Hematoma: Se deben evitar los apósitos tasas de morbilidad RLN equivalentes sin
grandes y voluminosos para que no se ella.
oculte un hematoma. Un hematoma grande
se debe intervenir quirúrgicamente de Traqueomalacia: Se caracteriza por la
urgencia, ya que puede causar obstrucción flaccidez de los cartílagos traqueales que a
de las vías respiratorias. su vez causa colapso de la pared traqueal.
Se piensa que un bocio que se ha tenido
Seroma: Los seromas pequeños son muy mucho tiempo puede actuar como una
comunes y simplemente se controlan clíni- estructura de soporte externa para la tráquea
camente y se pueden reabsorber. Los sero- y predisponer a una traqueomalacia secun-
mas más grandes, sintomáticos, pueden ser daria. La tiroidectomía desenmascara traq-
aspirados (repetidamente) en condiciones ueomalacias que causan obstrucción respi-
estériles. ratoria. En la práctica clínica esta es una
causa poco frecuente de obstrucción de la
Lesión de RLN: La parálisis de RLN uni- vía aérea después de una tiroidectomía.
lateral se presenta como una ronquera, y
menos comúnmente como disfagia y aspira- Dispositivos específicos para la hemosta-
ción. Puede no ser inmediatamente eviden- sia en cirugía de tiroides (Figura 29): En la
te, dependiendo de la posición de reposo del última década se han introducido disposi-
pliegue vocal. La parálisis bilateral de RLN tivos hemostáticos específicos para tiroides
generalmente se manifiesta al extubar, con (tijeras ultrasónicas / bisturí armónico y
estridor o con obstrucción de las vías dispositivo Ligasure), que logran una
respiratorias. En caso de que el paciente no hemostasia segura y evitan la necesidad de
pueda mantener una respiración adecuada, múltiples ligaduras (Figura 29).
se realizará una traqueotomía de emergen-
cia o una cricotiroidotomía. El tratamiento
a llevar a cabo posteriormente depende del
cirujano, de si los RLN se vieron intactos y,
por tanto, de la probabilidad de recuperar la
función del plegado vocal. Las opciones
pueden ser la espera, con observación
durante un año o una cordotomía con láser
de CO2 / aritenoidectomía.
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Cirugía de tiroides mínimamente invasiva: 586fbaeba29d/Paratiroidectom%C3%ADa.
El número de técnicas ha evolucionado en pdf
el intento por reducir la extensión de las
incisiones cutáneas, aportando los bene- AfHNS Clinical Practice Guidelines for
ficios teóricos de técnicas mínimamente Head & Neck Cancers in Developing
invasivas en cirugía tiroidea. La tiroidec- Countries and Limited Resource Settings
tomía mínimamente invasiva se puede https://developingworldheadandneckcancerg
realizar por vía de una incisión en el cuello uidelines.com/
de 2-3cm, con ayuda de un endoscopio,
retractores especialmente diseñados y un Traductor
bisturí armónico. También se pueden reali-
zar 3-4 incisiones en la axila y regiones Francisco José García-Pourriños
periareolares para evitar una cicatriz de Hospital General Universitario Los Arcos
cuello muy grande. Los beneficios clínicos del Mar Menor
no son tan grandes, pero seguirán siendo Murcia, España
impulsados por la demanda de los pacientes fgpurrinhos@yahoo.es
y la industria. Los pacientes con nódulos
tiroideos pequeños son los más indicados Coordinador de las traducciones al
para este tipo de intervención quirúrgica. castellano
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THE OPEN ACCESS ATLAS OF
OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
www.entdev.uct.ac.za
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