CAPITOLUL IV.

CAZ CLINIC

Fişa pacientului

Data întocmirii: 05. 06. 2018

Iniţialele numelui şi prenumelui: I.P. Genul feminin Vârstă 67 ani
Naţionalitate română Stare civilă văduvă Copii: 2
Religie catolică Ocupaţia pensionară
Reședința: mediul urban

Informaţii generale despre pacient

Greutate 84 kg Înălţime 1,58 cm Proteză auditivă - Proteză dentară-

Ochelari da OD - 1,5 OS -1,5

Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor: palide
Aspectul cavităţii bucale: normal
Semne particulare: nu prezintă
Altele (de specificat)

Spitalizare actuală

Data internării 22. 05. 2017 Mijlocul de transport vine cu mașina proprie, adusă de
familie, fiind planificată pentru internare în spital.
Manifestări prezente: durere la nivelul genunchilor, în ortostatism și la mers, crepitații
osoase la mobilizarea articulației, deformarea genunchiului, tumefația articulară,
impotență funcțională articulară, atrofiere musculară, creșterea valorilor tensionale,
creșterea greutății corporale, insomnie, dispnee de efort, anxietate, disconfort

Spitalizări anterioare: Nu

Probleme anterioare de sănătate: bolile copilăriei: pojar, varicelă, astm bronsic.

Intervenţii chirurgicale anterioare: nu

33
Afecţiuni care limitează activitatea
Afecţiuni cardiace: HTA
Afecţiuni respiratorii: dispnee de efort
Afecţiuni renale: nu
Alte afecţiuni (de specificat) Obezitate

Alergii cunoscute
Medicament: nu reacție-
Aliment: nu reacție-
Animale: nu reacție-
Alte forme de alergie: da reacție- rinita alergica

Alimentaţia
Apetit exagerat. Nr de mese pe zi - 5 Orele de masă: 7, 11, 14, 17, 20
Alimente preferate: supe de carne, carne fiartă, prăjită, cartofi prăjiți, prăjituri
Alimente pe care nu le poate consuma: rântașuri, murături, conserve
Băuturi preferate: cafea, sucuri acidulate.
Observații

Eliminarea
Urină
Cantitate 1350 ml/24 ore Aspect: normal Număr micțiuni: 4-5 Altele
Scaun
Aspect dur, Număr scaune 1 scaun / zi, Altele
Alte eliminări : nu a prezentat

Odihna-somnul
Obişnuinţe privind odihna (ore): 6-7 ore/noapte
Mod de petrecere a timpului liber: discută cu paciențele din salon, citește ziare, vizionare
TV
Alte probleme legate de somn: nu se poate odihni din cauza durerii și a mediului de spital

Comunicarea

34
Influenţa bolii asupra vieţii pacientului: simte că o limitează, ar dori să poată să își
desfășoare activitatea normal.
Comportament: asertiv
Reacţia pacientului la informaţiile primite: are încredere în serviciile de sănătate, dar îi este
teamă
Preferă singurătatea: nu
Are posibilităţi de exprimare: scrisă, verbală, nonverbală, paraverbală

Igiena personală
Își efectuează zilnic toaleta cavității bucale și toaleta generală, se îmbracă și dezbracă
singură, dar cu dificultate

Mersul (deplasarea): autonom, dar cu dificultate

Altele

Comentarii personale:
Pacienta a prezentat dureri articulare la nivelul genunchilor de o perioada mai lungă de
timp. A făcut tratament la cabinetul de reumatologie din Policlinica Municipală, dar
simptomele s-au repetat. A fost internată în repetate randuri începand cu anul 2010.
MOTIVELE INTERNĂRII: durere la nivelul genunchilor, în ortostatism și la mers,
crepitații osoase la mobilizarea articulației, deformarea genunchiului, tumefația articulară,
impotență funcțională articulară, atrofiere musculară, creșterea valorilor tensionale,
creșterea greutății corporale, insomnie, dispnee de efort, anxietate, disconfort
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sănătoasă
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice: bolile copilăriei: pojar, varicelă,
astm bronsic
c) Condiţii de viaţă şi muncă: condiții foarte bune de locuit, pensionară
d) Comportamente (fumat, alcool etc.): consumă o cafea naturală pe zi, fumează 10
tigarete/zi, consumă alcool ocazional
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Ketonal, Neo-endusix, Arcoxia,
unguent cu Diclofenac, tratament fizioterapic, Nebilet, Tertensif, Leridip,
Omeprazol

35
ISTORICUL BOLII: Pacientă cunoscută cu gonartroză bilaterală și HTA este planificată
pentru internare în spital deoarece prezintă durere la nivelul genunchilor, în ortostatism și
la mers, crepitații osoase la mobilizarea articulației, deformarea genunchiului, tumefația
articulară, impotență funcțională articulară, atrofiere musculară, creșterea valorilor
tensionale, creșterea greutății corporale, insomnie, dispnee de efort, anxietate, disconfort.
Se internează pentru investigații și tratament de specialitate la Spitalul Clinic Județean de
Urgență, secția Reumatologie
EXAMENUL CLINIC GENERAL

Starea generală influențată din cauza durerilor articulare.

Talie 164 cm; Greutate 92 kg;
Starea de nutriţie: satisfăcătoare
Starea de conştienţă: perfect conştientă, anxioasă
Facies normal colorat,
Tegumente: normal colorate
Mucoase integre, normal colorate
Fanere: aspect normal
Ţesut conjunctiv-adipos bine reprezentat
Sistem ganglionar nepalpabil
Sistem muscular integru
Sistem osteo-articular: prezintă dureri articulare bilaterale la nivelul genunchilor,
impotență funcțională articulară. Genunchii sunt calzi la palpare, prezintă fenomene de
inflamație locală.
APARAT RESPIRATOR murmur vezicular prezent
APARAT CARDIOVASCULAR oc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote
cardiace ritmice, T.A.= 180/90mmHg, puls= 88 bătăi/min
APARAT DIGESTIV abdomen moale, elastic, nedureros la palpare. Tranzit intestinal
predispus la constipație. Scaune de culoare normal.
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA nu se palpează
APARAT URO-GENITAL loji renale libere
SISTEM NERVOS relaţii normale, ROT prezente
ANALIZATORI
ACUITATE VIZUALĂ miopie Vedere cromatică păstrată Vedere în relief păstrată
ACUITATE AUDITIVĂ foarte bună Voce tare – aude Voce şoptită - aude

36
SISTEM ENDOCRIN: hipotiroidie

EXAMEN ONCOLOGIC (dacă este cazul)

1. Cavitatea bucală
2. Tegumente
3. Grupe de ganglioni palpabile
4. Sân
5. Organe genitale feminine
6. Citologia secreţiei vaginale
7. Prostată şi Rect
8. Alte

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

Examene radiologice: radiografie toracica: hili accentuați bilateral. Cord aortic cu
diametrul transversal usor crescut
R- grafie genunchi stâng profil: îngustarea interliniei osoase cu osteofitoză rotuliană
marginală
R-grafie genunchi drept profil: îngustarea interliniei osoase cu displazie rotuliană
Artroscopie:
- Prezintă osteofite, fivroze pe condilul femoral intern şi extern şi faţa posterioară a
rotulei membrului inferior drept.

Analize de laborator:
VSH=46 mm
Hematocrit 39%
Glicemie 120 mg%
Colesterol 250 mg%
TGO 29 UI
TGP 30 UI
Creatinina serica 0,8 mg%
Fosfataza alcalina 134 UI
Amilazemia 106 UI
Bilirubina totala 3,5 mg

37
Bilirubuna directa 1,5 mg%
Ureea 24 mg%
Examen urina: Densitate 1020
Intervenţii chirurgicale Nu
Tratamente: Movalis, Profenid, Ketonal, Nebilet, Tertensif, Leridip, Omeprazol
Altele:
Comentarii presonale;
Regim dietetic- hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic
Repaus la pat, fara eforturi fizice mari
Tratament cu AINS, calmante ale durerii, protectoare gastrice, hipotensoare

Diagnostic medical: Gonartroză. HTA. Obezitate

Manifestari de dependenta:
- Alterarea motilității fizice
- Durere la nivelul articulatiilor genunchilor
- Creșterea valorilor tensionale
- Dispnee de efort
- Insomnie
- Anxietate
- Creșterea greutății corporale
- Alterarea confortului

Departajarea manifestarilor de dependenta pe nevoi

Cazul 1
Nr. Nevoia Independent Dependent
crt
1. Nevoia de a respira și a avea o - dispnee de efort
bună circulație
2. Nevoia de a bea şi a mânca -dezechilibrare a nutriţiei prin
surplus
3. Nevoia de a elimina Da

4. Nevoia de a se mişca şi a avea - alterarea mobilităţi fizice

a bună postură - impotență functională
5. Nevoia de a dormi şi a se - insomnie
odihni - alterarea confortului
6. Nevoia de a se îmbrăca şi - dificultate în a se îmbraca si

38
 dezbrăca dezbraca
7. Nevoia de a menţine Da
temperatura corpului în
limitele normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de - dificultate în a-și păstra o
a-şi proteja tegumentele şi buna igienă personală
mucoasele
9. Nevoia de a comunica Da

10. Nevoia de a evita pericolele - durere la nivelul articilatiilor

genunchilor
- anxietate, frică
- risc de infecție
11. Nevoia de a acţiona conform Da
propriilor credinţe şi valori, de
a practica religia
12. Nevoia de a se autorealiza Da
13. Nevoia de a se recreea Da
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi - cunoştinţe insuficiente
păstrezi sănătatea despre boală

Priorități:
- Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
- Nevoia de a evita pericolele
- Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
- Nevoia de a mânca și bea
- Nevoia de a dormi și a se odihni
- Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea.

39

Diagnostic de nursing
1. Alterarea mobilității
fizice cauzată de durere și
anchiloză. manifestată
prin:
-incapacitatea de a merge
- incapacitatea de a sta în
pozitie ortostatica mult
timp,
- dificultate la mobilizare
Plan de ingrijire
Pacienta cu gonartroză
Obiective Intervenții Evaluare
Pacientei: Intervenții proprii ale asistentului medical: Pacienta s-a integrat în statutul
-sa i se diminueze - Se evaluează caracteristicile durerii: localizare, de bolnavă, este cooperantă
durerea la mers iradiere, factorii care pot ameliora durerea Durerile la mers diminuează
- să poată adopta o -Se asigură pacientei repaus la pat, în poziție datorită tratamentului antialgic
postură adecvată în limita antalgică administrat, dar nu cedează
posibilităților - Se asigura un microclimat corespunzator prin: complet.
- să se mențină un maxim - aerisirea salonului
de independență în - asigurarea lenjeriei de pat si de corp curată
capacitatea funcțională a -asigurarea unei temperaturi adecvate a salonului
pacientei - Se monitorizează și se notează în F.O. funcțiile
Evaluare permanentă vitale: puls, T.A., temperatură, respirație, diureză,
scaun
-Se pregătește pacienta, din punct de vedere psihic
și fizic, pentru recoltarea probelor de laborator
- Se obține consimțământul informat pentru
îngrijirile ce urmează să i se acorde
- Se efectuează culegerea datelor
- Se efectuează alimentația pacientei la pat conform
40
regimului alimentar
- Se ajuta pacienta în deplasarea sa la toaletă,
transportandu-o cu fotoliul rulant
- Se conduce pacienta în baza de fizioterapie și se
asigură poziție corespunzătoare tratamentului
- Se instruiește pacienta privitor la utilizarea unui
baston pentru deplasarea în salon și igienizarea
personală
La indicația medicului (intervenții delegate ale
asistentului medical):
- pacienta efectuează zilnic proceduri de fizioterapie
și de kinetoterapie menite să tonifice musculatura
genunchilor, pentru creșterea stabilității genunchilor
și totodată a mobilității acestora.
- asistenta se asigură de implementarea programului
de exerciții fizice, repetat de către pacientă și pe
parcursul zilei.
- se recoltează sânge pentru analize de laborator:
hemoleucograma, VSH, hematocrit, TS,TC,
glicemie, uree, creatinina, ionograma
- se administreaza tratamentul antialgic si
antiinflamator

41
2. Anxietate manifestată Pacienta să beneficieze - Observă comportamentul verbal si nonverbal al Comunicarea si cooperarea
prin presimțiri de de un mediu de siguranță pacientei dintre bolnavă și asistentul
evenimente negative fără accidente și infecții - Explica necesitatea spitalizarii actuale și a medical este bună.
datorită repetării Evaluare permanentă tratamentelor de specialitate Pacienta a înțeles necesitatea
simptomelor bolii și - Asigura pacienta de întreaga disponibilitate în intervențiilor de
temerii de evoluție acordarea îngrijirilor pe perioada spitalizarii, pentru balneofizioterapie și are
nefavorabilă a avea o evolutie favorabilă încredere în echipa de îngrijire
- Informează pacienta asupra metodelor de
tratament balneofizioterapic și kinetoterapie
recomandate de către medic.
- Informează și stabilește împreună cu pacienta
planul de îngrijire și de recuperare a stării de
sănătate
- Pregătește pacienta pentru intervențiile și
îngrijirile următoare
-La indicația medicului administrează medicație
tranchilizantă
3. Alterarea circulației Pacienta: Se monitorizează TA la 12 ore Obiectiv realizat in 72 de ore
manifestată prin creșterea - să prezinte valori -Se încurajează pacienta pentru a-și exprima Pacienta prezintă valori
valorilor tensionale și tensionale în limite suferința din cauza creșterii valorilor tensionale fiziologice ale tensiunii
dispnee de efort fiziologice -Se asigură pacientei dietă hipolipidică și arteriale
- să nu prezinte dispnee hiposodată

42
 Evaluare zilnică -Se monitorizează bilanțul hidric
-Se administrează, la indicația medicului, medicația
hipotensoare și diuretică
4. .Alimentație neadecvată Pacienta: - Se observă apetitul pacientei și preferintele Obiectiv nerealizat, pacienta a
prin surplus din cauza -Să prezinte echilibru culinare scăzut în greitate doar 0,5 Kg.
dezechilibrului metabolic metabolic - Se discută cu pacienta pentru a afla obișnuințele Nu poate păstra dieta
manifestată prin crestere - Pacienta să-și alimentare din familie și importanța acordată hiposodată
ponderală (IMC =39) diminueze aportul mâncării
cotidian de alimente și să - Se explorează cunoștintele pacientei cu privire la
piardă în greutate influența obezității asupra stării de sănătate
1 Kg/ săptămână - Explică pacientei valoarea energetică a
-Evaluare săptămînală alimentelor și necesarul în funcție de activitățile
fizice
- pacienta va fi izolată într-un salon luminos, cu t°
= 8-21°C, umiditate 40%.
-Se monitorizează greutatea pacientei prin cântărire
periodică
- Convinge pacienta de necesitatea consumării
zilnice a cantitatății de lichide indicată în dietă
- Se administrează doar alimentele cuprinse în
regimul dietetic, hipocaloric, hiposodat
- Alimentele vor fi administrate sub formă de regim

43
 disociat, în 3 mese principale și 2 gustări compuse
din:
250 ml lapte, 100 gr. pâine, 100 gr. mezeluri, 100
gr. mere, portocale, 100 gr. carne fiartă, 50 gr.
cartofi sau orez, iaurt, 100 gr. brânză de vaci,
castraveți cruzi, salată verde, măsline, ardei verde,
dovlecei, roșii, spanac, morcovi.
- Se supraveghează tranzitul intestinal, constipația
- Se administrează medicaţia prescrisă, cu
respectarea ritmului de administrare și a dozei
medicamentoase
5. Alterarea confortului Pacienta: - Realizează un climat de liniște, calm asigurând Obiectiv realizat
datorită durerilor -să comunice cu echipa pacienta de întreaga disponibilitate în acordarea Se realizează o comunicare
articulare si spitalizarii de îngrijiri pe toată îngrijirilor eficientă atât verbal cât si
perioada spitalizării - Se adresează calm pacientei si aparținătorilor ei, afectiv
- să fie liniștită și asigurându-i că echipa de îngrijire va face tot Pacienta este convinsă de
convinsă de prezența posibilul pentru o evoluție bună disponibilitatea echipei de
personalului de îngrijire - Creează condiții optime în salon, de confort și îngrijire și este orientata
și a persoanelor intimitate, permitând accesul persoanelor strict temporo-spațial pe toată
semnificative din familie, necesare acordării îngrijirilor perioada spitalizării
pe toată durata - Asigură pacienta de toată compasiunea sa și că Durerile articulare s-au
spitalizării este prezentă în momentele dificile diminuat

44

6.Imposibilitatea de a
dormi si a se odihni
manifestată prin insomnie
datorită durerii și bolii
7. Risc de infecție datorită
punctiei venoase și
infiltrațiilor articulare
Evaluare permanentă -Administrează la indicația medicului medicamente
antiinflamatorii nesteriodiene și calmante ale
durerii: Movalis, Ketonal
Pacienta să se odihnească -Liniștește pacienta explicandu-i că durerea este Obievtiv realizat in 4 zile
corespunzator și să nu normală în situatia dată Pacienta nu mai solicita
mai prezinte durere acută - Creează conditii optime în salon, de calm și sedative pentru a putea dormi,
liniște, permitând doar accesul persoanelor dar mai primește analgezice
Evaluare permanentă implicate în îngrijire seara la culcare
- Așează pacienta în pozitie confortabilă, antalgică
și o ajută la mobilizare pasivă
-Administrează, la indicatia medicului, medicația
analgezică și sedativă, cu respectarea dozei și
ritmului.
Pacienta se externează în stare
Pacienta: -Informează pacienta asupra necesității recoltarii
ameliorată, fără semne de
-să înțeleagă necesitatea
produselor biologice pentru analize de laborator si
contactare a unei infecții
recoltării produselor
efectuării infiltrațiilor locale cu Diprofos
nosocomiale.
biologice pentru analize
- Respectă măsurile de asepsie si antisepsie la
de laborator și efectuării
recoltarea produselor, efectuarea procedurilor
infiltrațiilor locale la
fizioterapice și a infiltrațiilor
nivelul genunchilor
- Pregătește și asigură materiale și instrumente
- să nu contacteze nici o
sterile sau de unică folosință pentru efectuarea
infecție nozocomială
45
 tehnicilor de îngrijire și administrare a injecțiilor
- Ajută medicul la efectuarea infiltrațiilor
- Efectuează, la indicația medicului, tratamentul
medicamentos, cu respectarea dozei si a ritmului de
administrare
-ascultă activ pacienta pentru a-i permite să-și
8.Sentiment de
Pacienta: exprime sentimentele privind dificultatea de a Pacienta a înțeles că are
devalorizare din cauza
-să fie conștientă de realiza ceea ce-și dorește posibilitatea să scadă în
bolii, manifestat prin
propria sa valoare și -ajută pacienta să identifice motivele greutate și că acest fapt îi ajută
perturbarea stimei de sine
competență comportamentului său, apreciază posibilitățile la recuperarea sa și că este utilă
-să-și recapete increderea fizice și intelectuale comunității și în special
și stima de sine - cunoaște aspirațiile, interesele și capacitățile familiei
pacientei
- Evaluare săptămânală -sesizează orice formă de interes pentru activități și
o antrenează în realizarea lor
- susține pacienta și o ajută în stabilirea unor
proiecte utile
- aplică tehnicile de îngrijire adaptate nevoilor
pacientei
-ajută pacienta să se adapteze la statutul său în
cadrul familiei
- sprijină pacienta să realizeze o percepție justă a

46
 realității, să se integreze într-un grup de suport
- observă reacțiile de satisfacție și modul de
integrare în colectivul din salon
9 .Cunoștințe insuficiente Pacienta: -Explorează nivelul de cunostințe al pacientei Pacienta împreună cu
despre boală și perioada - să dobândească noi privind boala, măsurile curative, modul de aparținătorii ei, au reușit să
de tratament de susținere cunoștiințe despre boala participare la intervenții și la procesul de recuperare rețină multe din informațiile
sa - Identifică obiceiurile și deprinderile greșite ale primite.
- să dobândească pacientei
atitudini și obiceiuri - Motivează importanța acumulării de noi Familia a acceptat rolul de
benefice pentru deplasare cunoștințe partener în acțiunea de
și sănătatea sa - Conștientizează pacienta asupra propriei recuperare a stării de sănătate a
responsabilități privind sănătatea pacientei
- Corectează deprinderile dăunatoare sănătății
- Incurajează pacienta și o ajută la dobândirea
noilor deprinderi sănătoase și la respectarea
programului de gimnastică medicală si
kinetoterapie indicat
- Informează pacienta despre necesitatea formării
unor deprinderi privind deplasarea, despre
necesitatea dozării efortului fizic și a statului
prelungit in picioare, despre necesitatea unui mod
de viață echilibrat pentru reducerea obezității

47
- Educă pacienta cu privire la administrarea
diferitelor tratamente si întocmește programe de
control periodic la medicul specialist
- Educa familia pentru a se putea pune în practică
informațiile acumulate
- Verifică dacă pacienta a înteles corect mesajul
transmis și dacă și-a însușit corect noile cunostințe.

48
 ANEXE

Fig 1. Condilii femurali medial şi lateral

Fig 2. Condil tibial medial, eminenta intercondiliana, condil tibial lateral

49
Fig 3. Examinări paraclinice 1.

Fig 4. Examinări paraclinice 2.

Fig 5. Examinări paraclinice 3.

50