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Radipherous protheses, an alternative for the treatment of head and neck

neoplasias

Article  in  Revista Cubana de Estomatologia · May 2006

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4 authors, including:

Marcelo Coelho Goiato Daniela Micheline dos Santos

São Paulo State University São Paulo State University
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Valentim Barao
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 Rev Cubana Estomatol 2006; 43(2)

Artículos de revisión
Facultad de Odontología de Araçatuba – UNESP, Brasil

Prótesis radífera: alternativa en el tratamiento de neoplasias de

cabeza y cuello
Dr. Marcelo Coelho Goiato,1 Dra. Márcia Miyashita,2 Daniela Micheline dos Santos2 y Valentim
Adelino Ricardo Barão2

RESUMEN

Las prótesis radíferas son un medio de tratamiento para pacientes portadores de tumores
malignos. Estas prótesis son indicadas en casos de braquirradioterapia o actinoterapia
externa por contacto, y permiten un tratamiento con altas dosis de radiación, que son
rápidamente liberadas en las áreas próximas al tumor, de modo que la radiación quede
restringida a la región, evitando que tejidos sanos sean dañados o destruidos por las
emisiones. Basados en esas consideraciones, el presente trabajo tiene el objetivo hacer
una revisión de literatura sobre la utilización de prótesis radíferas en el tratamiento de
neoplasias de cabeza y cuello.

Palabras clave: prótesis maxilofacial, braquiterapia, radioterapia, oncología por

radiación.

El complejo maxilofacial y la región del cuello son sitios donde pueden aparecer
diferentes procesos patológicos de etiologías distintas y con comportamiento clínico
benigno o maligno.1 De esa forma, la denominación de cáncer de cabeza y cuello abarca
a los tumores malignos que se desarrollan en esta área, región de estructura anatómica
compleja, cuyas neoplasias pueden tener comportamientos diferentes.2

Una vez diagnosticado el cáncer, este debe ser tratado inmediatamente. Varias son las
modalidades terapéuticas de las neoplasias, entre ellas: la cirugía, la actinoterapia, la
quimioterapia y la inmunoterapia, que pueden emplearse de modo exclusivo, asociado o
sucesivo.3,4 Actualmente se cree que la radioterapia (actinoterapia, emanoterapia) es una
de las mejores modalidades terapéuticas que la ciencia posee para combatir las
neoplasias y prolongar la sobrevivencia de personas portadoras de lesiones malignas
localizadas.3,5

Los tumores iniciales son curables por cirugía o radioterapia, la elección del tratamiento
se realiza con el objetivo de lograr un mejor resultado cosmético y funcional.1 En el
caso de tumores avanzados, cualquiera de las modalidades aisladas ofrece bajas tasas de
control local, y puede considerarse la combinación de las 2 terapias.6

La prótesis buco-maxilofacial, además de la finalidad de reparación aloplástica de

deformidades faciales, proporciona de modo eficiente una inestimable colaboración a la
actinoterapia, y en particular a aquella destinada a la eliminación de los tumores de
cabeza y cuello. 3 Para eso, se confeccionan aparatos y dispositivos denominados de
prótesis radíferas, que son elaboradas a partir de una impresión de la región afectada del
paciente; son, por lo tanto, individuales, y permiten una aplicación más eficiente que la
actinoterapia externa en las modalidades por aparatos o por contacto-terapia
(braquirradioterapia).3,7-10 Así las prótesis radíferas son aparatos o dispositivos auxiliares
de la actinoterapia destinados a portar elementos radioactivos, localizar el eje de
emisión siempre en la misma posición, alejando y protegiendo las estructuras sanas de
la emisión.

Basados en esas consideraciones, el objetivo de este trabajo es hacer una revisión de

literatura sobre la utilización de prótesis radíferas en el tratamiento de neoplasias de
cabeza y cuello.

DISCUSIÓN

El cáncer oral representa aproximadamente en el 3 % de los cánceres en Estados

Unidos, pero es el sexto más común en hombres y el décimo segundo más común en
mujeres. En la populación adulta blanca de Estados Unidos, el carcinoma oral es una de
las 25 lesiones mucosas orales más frecuentemente detectadas, y aproximadamente 21
000 nuevos casos se diagnostican anualmente.4 Según Million y Cassini,11
aproximadamente el 95 % de los casos de neoplasias de la cavidad oral aparecen
después de los 40 años de edad, con predominio en hombres, y se asocian al uso de
cualquier tipo de cigarro (hábito elitista) y mala higiene dental.

El tratamiento de los carcinomas de cabeza y cuello es guiado por el estadio clínico de

la enfermedad, y puede consistir en cirugía, radioterapia, quimioterapia e
inmunoterapia.3,4 La oncocirugía es un procedimiento mutilante, pues se realiza la
exéresis del tumor y de la región linfática correspondiente con un margen de seguridad.
La radioterapia, conocida también por actinoterapia o emanoterapia, es considerada una
de las mejores modalidades terapéuticas, por ser un tratamiento no mutilante. La
quimioterapia y la inmunoterapia normalmente son utilizadas como tratamiento
coadyuvante, o apenas como método paliativo.3,4

La utilización de la radioterapia en el tratamiento de cáncer data del comienzo del siglo

XX.12 La aplicación de esas radiaciones ionizantes como medio terapéutico pueden ser
internas, por inclusiones locales en el área circundante a la neoplasia, directamente en el
tumor, o externas, a través de aparatos o por contacto directo.3

La actinoterapia interna es una modalidad terapéutica bastante eficiente, que ofrece

ventajas tales como la proximidad del tumor y la localización directa. Este método
consiste en introducir agujas, pequeñas esferas, tubos cortos de pequeño diámetro, o
hilos en el tejido alrededor del tumor o en el interior de este. Para ese fin pueden
utilizarse: radio, cesio, cobalto, oro o iridio.13

La terapéutica por actinoterapia externa se basa en la transmisión de las radiaciones

ionizantes por contactoterapia o por aplicación directa de aparatos. La radioterapia por
contacto, también conocida por braquirradioterapia o curieterapia de superficie, se hacía
por contacto directo de placas de radio sobre la masa tumoral. Antiguamente, esas
placas, por ser termoplásticas, causaban úlceras y dolores en el paciente. Con el pasar
del tiempo, fue posible la confección de prótesis radíferas, que pueden estas ser externas
o endocavitarias, conforme a su localización.13
Según Ranh y Boucher,7 la primera prótesis radífera de que se tuvo noticia fue
confeccionada en 1992 por Boucher, en caucho vulcanizado con 2 cm de grosor,
manteniendo en posición los tubos de radio. Con la llegada de las resinas acrílicas, esas
piezas pasaron a ser confeccionadas con mayor facilidad, rapidez, higiene y adaptación.3

Las prótesis radíferas o aparatos porta radium, es un medio de tratamiento para

pacientes portadores de tumores malignos. Estas prótesis se destinan a
braquirradioterapia o actinoterapia externa por contacto. Este tipo de tratamiento
permite que altas dosis de radiación sean rápidamente liberadas en las áreas próximas al
tumor, de ese modo la radiación queda limitada a la región, no afectando órganos
distantes, evitando que tejidos sanos sean dañados o destruidos por las emisiones.14

Según algunos autores,15,16 la braquirradioterapia ofrece niveles de control local para

lesiones T1 y T2 iniciales en el orden del 85 al 95 %. Sin embargo, para tumores T2 de
mayores dimensiones y algunos T3, la braquirradioterapia asociada con radioterapia
externa, posibilitó un control local del 80 al 85 %.15 En lesiones mayores (T3 y T4), la
utilización de la actinoterapia por contacto aislado ofreció menores tasas de éxito,
cuando se comparó con la asociación de los tratamientos quirúrgicos y
radioterapéuticos.16

Ioune y colaboradores,17 realizaron estudios comparativos de alta y baja dosis de

radiación en el tratamiento de tumores de lengua, donde observaron mayores tasas de
éxito cuando se emplearon altas dosis de radiación ionizante. Resultados similares
fueron encontrados por Donath y colaboradores,18 cuando emplearon la
braquirradioterapia en altas dosis de radiación, obteniendo el 91 % de control local en 3
años.

Según su finalidad, las prótesis radíferas pueden ser clasificadas en: portadoras,
localizadoras, apartadoras y protectoras. Las prótesis radíferas portadoras, también
denominadas de aparatos porta radium, contienen en su interior o mantienen en
posición elementos radiactivos direccionados hacia el tumor. A partir de la impresión de
la región, estas prótesis son confeccionadas generalmente en resina acrílica. Ese tipo de
aparato se basa en el principio de la contacto-terapia, donde después del grampeamiento
del tumor, se utiliza un simulador para direccionar los túneles de la prótesis que
contienen los elementos radioactivos, bastones de cesio e hilos de iridio.3 Esos aparatos
pueden ser externos, que se destinan a las neoplasias localizadas en la cara, 19
endocavitarios, que ocupan una cavidad, o bucales que se localizan en la maxila o
mandíbula.13 Estas prótesis son mantenidas por tirantes elásticos (externas) y/o en
asociación con dispositivos que obligan al paciente a quedarse con la boca cerrada. Esos
aparatos permanecen en su sitio por tiempo continuo o intermitente, conforme la
cantidad de contgrays necesarios para el tratamiento, cantidad que es estipulada por el
físico y el radioterapeuta.3

Las prótesis radíferas se conectan con el colimador del aparato de ortovoltajes, para que
la radiación sea dirigida siempre a el mismo lugar en las sucesivas irradiaciones.8 Con
eso, es posible acompañar los movimientos del paciente para que no ocurra dispersión
de la radiación, sin variación del posicionamiento del eje del aparato. Estas prótesis
pueden ser externas, confeccionadas en acrílico o polietileno, o bucales, realizadas con
resina acrílica térmicamente polimerizable, y se mantienen en posición por retención
dental u otros recursos de la prótesis buco maxilofacial.3 Otro tipo de prótesis
localizadora es la máscara para inmovilización del paciente en casos de masas tumorales
extensas, que son confeccionadas en policlorato de vinilo o acrílico. El uso de estas
prótesis localizadoras no es limitado a la cavidad oral, pueden utilizarse en casos de
irradiación externa, por ejemplo, para tratamiento de cáncer de párpado. En ese caso, es
reconocido el efecto protector, por prevenir complicaciones como cataratas y ceguera.14

Las prótesis radíferas apartadoras tienen el objetivo de alejar, a través de la abertura

bucal o por medio del posicionamiento de la lengua o de las mejillas, las estructuras
sanas como dientes y tejidos adyacentes al eje de emisión. Se confeccionan en resina
acrílica termopolimerizable. En el caso de desdentados, son prótesis semejantes a las
goteras de Gunning modificadas, utilizadas como contención de las fracturas
maxilofaciales en dentados.3 Según Taniguchi,14 se mantienen aproximadamente a 10
mm de distancia de la fuente radiactiva, y es posible atenuar cerca del 50 % de la dosis
absorbida por el tejido sano.

Las prótesis protectoras son dispositivos que contienen sustancias aislantes a la

irradiación, como lámina de plomo, visualizan la protección de los tejidos circundantes
al tumor, así como las apartadoras, pueden ser externas o bucales, y se diferencian de las
apartadoras en que no utilizan el principio de la distancia de la fuente productora de
radiación. Las prótesis radíferas además de tener una función de desempeño básico
específico, pueden ser empleadas para funciones combinadas, como por ejemplo,
protectoras y apartadoras o localizadoras y protectoras.13

Además de desempeñar esas funciones, las prótesis radíferas deben presentar algunos
requisitos: estabilidad, confort, rapidez de confección, peso, visualización, de fácil
limpieza y colocación. Desde la impresión hasta el final de su confección, los recursos
retentivos anatómicos deben ser aprovechados para una buena inmovilización de la
pieza en uso.14 Cualquier movimiento desviará la posición ideal de la fuente radiactiva,
pudiendo tornarla iatrogénica. Recursos como cintas adhesivas, vendajes o aún el uso de
hilos ligados a la prótesis, son recomendables para mayor seguridad y protección de la
terapia del paciente.

Los materiales utilizados para confección de prótesis radíferas varían desde rígidos a
flexibles, de forma que proporcionan mayor comodidad al paciente cuando las usa. En
las radíferas, cuyo uso es temporal, la superficie de contacto con el área tumoral puede
ser construida en silicona revestida por resina acrílica. Se deben realizar ajustes, para
proveer una mejor adaptación de la prótesis a los tejidos. Otro factor a considerar es el
tiempo para su confección, el cual debe ser el menor posible, considerando que la
mayoría de estas prótesis son auxiliares terapéuticos, y seria perjudicial retardar el
tratamiento debido a su construcción. El peso de la prótesis debe ser también el mínimo
posible, que irrite lo menos posible a los tejidos y aumente la tolerancia por el paciente.

El aparato debe permitir una buena visualización para que su posición sea verificada. El
empleo de materiales transparentes, como acrílico incoloro o algunos de PVCs son de
gran valor. La visión indirecta a través de espejos, endoscopio o radiografías son otros
recursos viables.

La pieza protética debe ser de fácil limpieza, para lo cual se deben emplear materiales
poco porosos, de superficie lisa, para posibilitar su higienización con agua, jabón y
cepillos. La colocación y remoción de estas prótesis debe ser lo más sencillo posible
para que sean realizados hasta por el mismo paciente. Es necesario que el paciente se
familiarice con la prótesis, aprendiendo a colocarla y removerla, siempre que sea
necesario a este su manipulación.

La radioterapia de cabeza y cuello ofrece resultados satisfactorios, sin embargo, los

efectos de las radiaciones en los dientes, la mucosa y estructuras contiguas pueden ser
bastante drásticos. Los efectos colaterales están relacionados con la absorción tisular, la
región irradiada, la intensidad, el tiempo de exposición y la respuesta biológica de cada
individuo.2,20,21 Reacciones agudas ocurren más tardíamente, comparada con la radiación
externa.19

Se desprende que aunque el tratamiento radioterapéutico para neoplasias de la región de

cabeza y cuello tenga como finalidad la destrucción de células neoplásicas malignas,
también causa daños a la población de células normales, provoca efectos colaterales y
complicaciones variadas que afectan la cavidad oral durante y después del
tratamiento.22,23 Según Labbate y colaboradores,24 la mucositis es la reacción más común
y precoz del tratamiento radioterápico, se desarrolla con dosis superiores a 3 000cGy.
Las manifestaciones clínicas relacionadas a la mucositis implican ardor, sensibilidad
dolorosa en la alimentación y hasta formación de lesiones ulcerativas severas.5

También se observan alteraciones en las glándulas salivares. Las glándulas afectadas

por la emisión se tornan entumecidas, edematosas y dolorosas, lo cual lleva a la
hiposalivación que agrava mucho la mucositis ya instalada; modificaciones en la
viscosidad, acidez y flujo salival, facilitan la aparición de infecciones oportunistas.5,22,25

Cambios en la dieta, la pérdida de la capacidad tampón de la saliva, la dificultad de

higienización y alteraciones en la microflora bucal de los individuos sometidos a la
radioterapia en la región de cabeza y cuello, lleva al desarrollo de caries por radiación
y/o enfermedad periodontal, que predispone a la osteorradionecrosis, lo que se
considera el efecto más drástico de la radioterapia.25,26 Efectos como la pérdida del
paladar, edemas de lengua, mucosas y trismos, pueden afectar al paciente que está bajo
tratamiento emanoterapéutico.

Como consecuencia de estos efectos colaterales de interés odontológico, resalta la

importancia del cirujano dentista para la realización de procedimientos odontológicos
que puedan aplicarse en todas las fases del tratamiento radioterapéutico. Durante la fase
pre-emanoterápico se realizan las extracciones necesarias, endodoncias que no
presentan reacciones apicales, periodoncia y restauraciones. También están indicadas
aplicaciones diarias de fluoruro de sodio para reducir la incidencia de caries de
radiación.3,7,10,13

En la fase trans-emanoterápica, la principal función del cirujano dentista es auxiliar al

radioterapeuta a prescribir medicamentos para minimizar los efectos inmediatos del
tratamiento radioterapéutico. El paciente debe continuar con aplicaciones de flúor,
utilizar crema dental sin alcohol, enjuagatorios con solución salina de bicarbonato de
sodio o de agua oxigenada, hacer uso de saliva artificial e hidratar la piel con
cremas.3,7,10,13

En la fase posemanoterápica es importante establecer un programa de prevención de

caries de radiación con orientaciones sobre higienización, uso de flúor al 1 % en cubetas
individuales caseras, aplicaciones de fluoruro de sodio en consultorio durante 12 meses
después al término de la radioterapia, remoción de cálculos periodontales, tratamiento
de caries, así como la realización de exámenes radiográficos constantes.3,7,10,13

Por lo tanto, el diagnóstico y el plan de tratamiento se deben realizar por un equipo

especializado: el radioterapeuta conjuntamente con un físico determinan la dosis de
destrucción del tumor que deberá ser en niveles tolerables por las estructuras normales,
y determinan también la técnica más apropiada para el caso. El cirujano dentista busca
mantener los dientes en buenas condiciones, evitar daños causados por la radiación y
confecciona las prótesis radíferas para auxiliar en la braquirradioterapia.

La utilización de las prótesis radíferas proporciona un mejor direccionamiento de las

emisiones ya sea por elementos radioactivos o radioactivados (braquiterapia), o por
radiaciones provenientes de aparatos que produzcan menores daños en los tejidos sanos
vecinos y próximos al tumor. El tratamiento emanoterápico debe ser multidisciplinario
y le compete al cirujano-dentista especializado junto con el radioterapeuta y el físico la
confección de estas prótesis radíferas.

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Recibido: 4 de enero de 2006. Aprobado: 12 de abril de 2006.

Dr. Marcelo Coelho Goiato. Facultad de Odontología de Araçatuba-UNESP.
Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis. Calle José Bonifacio, 1193 CEP:
16015-050. Telf: (55) 18-36363245. e-mail: goiato@foa.unesp.br
1
Doctor de la Disciplina de Prótesis Total. Profesor Asistente.
2
Interno del Centro de Oncología Bucal.

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