PROFISIOTIA Avaliacaomuscularemterapiaintensiva PDF

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.
net/publication/316862332
AVALIAÇÃO MUSCULAR NA UTI
Chapter · April 2017
CITATIONS READS
0 13,751
2 authors:
Bruno Martinez Giovani Assunção Alves

Universidade Federal da Bahia Universidade Cidade de São Paulo
42 PUBLICATIONS 129 CITATIONS 4 PUBLICATIONS 3 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Efeitos da manobra de empilhamento aéreo no ventilador mecânico na depuração de secreções traqueobrônquicas View project
Características clínicas e funcionais de pacientes com risco de queda no ambiente hospitalar View project
All content following this page was uploaded by Giovani Assunção Alves on 11 May 2017.
The user has requested enhancement of the downloaded file.

51
| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 7 | Volume 3 |

AVALIAÇÃO MUSCULAR EM
TERAPIA INTENSIVA
BRUNO PRATA MARTINEZ

GIOVANI ASSUNÇÃO DE AZEVEDO ALVES
■■ INTRODUÇÃO
O músculo esquelético é um órgão de extrema importância para o organismo humano, já que
compreende o principal vetor de força da função neuromioarticular. Anteriormente, o músculo era
valorizado, do ponto de vista da estética e da força muscular, de forma isolada. Atualmente, o
foco da ação muscular foi ampliado, passando da ideia de apenas um órgão responsável pela
contração muscular para um órgão que tem relevância para o desempenho físico do indivíduo,
apresentando efeitos inclusive sistêmicos. Isso também pode ser compreendido a partir do
conceito atual de sarcopenia, que compreende não somente a massa muscular, mas também a
força e o desempenho físico.1
Em alguns ambientes, como as unidades de terapia intensiva (UTIs), diversos fatores expõem
os pacientes internados à inatividade e às alterações na função muscular, as quais podem estar
relacionadas a desfechos clínicos importantes, como incapacidade física e até mortalidade.2 Dessa
forma, apesar de o foco, durante a internação, ser o tratamento da doença e a garantia da sobrevida,
torna-se fundamental uma avaliação concomitante dos distúrbios de movimento que esses pacientes
podem vir a apresentar, incluindo as alterações na função do músculo esquelético.3
O reconhecimento precoce das alterações musculares, além ser fundamental para a descrição
do estado de saúde do paciente internado na UTI, tem importância para o direcionamento das
intervenções e para a definição do prognóstico.
Avaliacao_muscular.indd 51 21/03/2017 09:06:18

52
■■ OBJETIVOS
| AVALIAÇÃO MUSCULAR EM TERAPIA INTENSIVA
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
■■ compreender o impacto que a inatividade e diversos fatores de risco impõem aos pacientes críticos;
■■ identificar os principais instrumentos de avaliação muscular na UTI, suas propriedades
diagnósticas e sua aplicabilidade;
■■ reconhecer os pacientes viáveis para realização dos diversos testes de avaliação muscular;
■■ identificar a fraqueza adquirida na UTI e a sarcopenia em idosos hospitalizados.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Efeitos deletérios da inatividade
Massa muscular
Força muscular Dinamometria
Escalas de mobilidade
Velocidade de marcha
Desempenho físico Timed up and go
Teste de caminhada de seis
minutos
Instrumentos de avaliação Testes eletrofisiológicos
Biomarcadores
Pressão inspiratória máxima e
pressão expiratória máxima
Estimulação elétrica do nervo
frênico
Força muscular respiratória
Estimulação magnética do nervo
frênico
Eletromiografia
Neuromiopatia do doente crítico
Sarcopenia em idosos
Disfunção diafragmática
induzida pela ventilação
mecânica
Caso clínico
Conclusão

53
■■ EFEITOS DELETÉRIOS DA INATIVIDADE

A inatividade muscular desencadeada pela restrição ao leito, pela desnutrição e pelo
impacto funcional das doenças agudas e/ou crônicas pode ser um dos principais gatilhos
para alterações da função muscular esquelética no ambiente hospitalar e principalmente
nas UTIs.4
Essa inatividade, por si só, já promove alterações, como redução de massa e força muscular,
geradas pelo desequilíbrio entre síntese e degradação proteica, como demonstrado por estudo
que avaliou os efeitos da inatividade em uma amostra de idosos fisicamente ativos e saudáveis.4
Nesse estudo, em particular, a média de redução da síntese proteica foi 0,027% por hora, chegando
a 30% ao longo dos 10 dias de repouso, a perda de massa magra global foi de 1,5kg, e a perda de
força de membros inferiores foi de 15,6%.4
Nos pacientes críticos internados, além dos efeitos da inatividade, outros fatores afetam o
desempenho muscular, como desnutrição e disfunções de múltiplos órgãos, além dos efeitos de
diversas doenças e medicações. A sepse, por exemplo, apresenta íntima relação com polineuropatia,
podendo ser explicada pelos distúrbios da microcirculação, pela perda da autorregulação dos
vasos sanguíneos que suprem os nervos periféricos e pela liberação de citocinas que aumentam a
permeabilidade vascular. Os distúrbios de microcirculação, a perda de autorregulação e liberação
de citocinas resultam em edema endoneural, com consequente hipóxia e degeneração axonal
primária das fibras sensitivas e motoras.5
■■ INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Vários são os instrumentos de avaliação muscular, porém, neste artigo, a abordagem será dividida
em mensuração da massa muscular esquelética e da força muscular (teste muscular manual e
dinamometria), testes de desempenho físico (teste de velocidade de marcha, timed up and go e
teste de caminhada de seis minutos), testes eletrofisiológicos, biomarcadores e mesuração da
força muscular respiratória (pressões respiratórias máximas, estimulação elétrica do diafragma
e estimulação magnética).
MASSA MUSCULAR
A avaliação da massa muscular permite quantificar a morfologia do músculo, a qual pode ter relação
com a medida de força muscular e com o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.
LEMBRAR
Enquanto para avaliação de força os pacientes precisam estar alertas e colaborativos,
para avaliação da massa muscular é possível fazer a quantificação por meio de
métodos não volitivos. Além disso, a medida de massa muscular esquelética é um
dos parâmetros usados para diagnóstico de sarcopenia – um importante problema
de saúde pública que começou a ser estudado recentemente.1

54
Existem três ferramentas principais para avaliação da massa muscular:6
■■ antropometria;
■■ bioimpedância espectroscópica (BIS);
■■ ultrassonografia (USG).
A antropometria refere-se à utilização do peso corporal e à mensuração dos comprimentos e das

circunferências de estruturas do corpo humano, podendo ser útil na ausência de instrumentos de
alto custo; no entanto, seu uso não se aplica à maioria dos pacientes críticos, em função da baixa
confiabilidade e da falta de sensibilidade ao longo do tempo, já que esses pacientes apresentam, com
frequência, edema, adiposidade e hidratação, que afetam as estruturas a serem aferidas pela medida.6
Em alguns idosos estáveis, com índice de massa corporal (IMC) < 30kg/m2 e sem presença de
edema, é possível utilizar a antropometria para rastreio da redução da massa muscular, que
poderá contribuir para o diagnóstico de sarcopenia.7 Lee e colaboradores demonstraram que uma
equação antropométrica baseada na altura, no gênero e na raça teve alta correlação com os
resultados obtidos por meio da ressonância nuclear magnética (RNM).8
A BIS é uma medida realizada a partir da utilização de uma corrente elétrica de baixa amplitude
(geralmente ≤ 800mA), aplicada por meio de eletrodos em contato com a pele, que oferece uma
estimativa não invasiva da composição de água e massa corporal. Essa ferramenta apresentou
alta confiabilidade intrassessão e reteste quando usado o aparelho SFB7 bioimped, com uma
relação entre BIS e densidade do quadríceps de moderada a excelente. No entanto, as evidências
ainda são conflitantes para habilidade preditiva da antropometria e BIS em relação à mortalidade.6
Outra forma para aferição da massa muscular é a USG, que apresentou excelente confiabilidade
interavaliador na medida da densidade muscular e ecogenicidade, com resultados que apresentam
moderada correlação entre densidade e força muscular do membro superior e pequena correlação
quanto à avaliação da força do quadríceps. Além disso, a densidade muscular esteve negativamente
correlacionada ao tempo de estadia na UTI. Embora a validade preditiva da USG ainda não tenha
sido avaliada, esse instrumento foi sensível para identificar mudanças de densidade muscular,
como redução diária de 1,6 a 6% na densidade do músculo quadríceps.6
Puthucheary e colaboradores descreveram que os pacientes com disfunção de múltiplos órgãos

tiveram perda de massa muscular ao longo da internação na UTI, chegando a uma redução média
de 17% na área de secção transversa do quadríceps no 10º dia de estadia na UTI.9 Esse estudo
concluiu que a perda foi maior no grupo com mais de uma disfunção orgânica e que existe uma
degradação rápida e precoce na primeira semana de internamento em pacientes críticos. No
entanto, por ser uma forma de avaliação não invasiva, rápida e não volitiva, mais pesquisas são
necessárias para avaliar seu uso na terapia intensiva.

55
FORÇA MUSCULAR

A mensuração da força muscular é outra importante forma de avaliação que deve ser realizada em
pacientes críticos, em função de sua associação com desfechos clínicos importantes, como tempo
de ventilação mecânica (VM), estadia na UTI e no hospital e mortalidade na UTI e pós-UTI.10,11
LEMBRAR
Entre as utilidades da mensuração da força muscular, estão o diagnóstico de fraqueza
adquirida na UTI, o direcionamento de condutas fisioterapêuticas de mobilização, além
da quantificação da evolução e respostas temporais às diversas intervenções.12
A Figura 1, a seguir, apresenta o teste muscular manual realizado com o paciente deitado.
A B
C D
Figura 1 – Teste muscular manual realizado com o paciente deitado. A) Grau 0; B) Grau I/II; C) Grau III; D) Grau IV/V.
Fonte: Hermans e colaboradores (2012).13

56
Como formas para aferição da força muscular, citam-se a estática, feita por meio da contração
isométrica ou do movimento com ou sem resistência. Os principais estudos recomendam a

realização do diagnóstico clínico da fraqueza muscular adquirida na UTI por meio do escore
manual de força muscular estabelecido pelo Medical Research Council (MRC), já que é uma
escala usada rotineiramente para rastrear a fraqueza em doentes críticos (Quadro 1).14,15
Quadro 1
ESCORE DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL

PARA AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR MANUAL
Movimentos avaliados Graus de força Descrição
Abdução de ombro 0 Nenhuma contração visível
Flexão de cotovelo 1 Esboço de contração
Extensão de punho 2 Sem movimentos contra a gravidade
Flexão de quadril 3 Movimento ativo contra a gravidade
Extensão de joelho 4 Movimento ativo contra a resistência
Dorsiflexão de tornozelo 5 Movimento vence a máxima resistência
A pontuação total varia de 0 (tetraplegia completa) até 60 (força muscular normal).
Fonte: Parry e colaboradores (2015).6
O escore do MRC utiliza variáveis categóricas ordinais que variam de 0 (ausência de contração)
até 5 (força muscular normal contra resistência) para cada grupo muscular, sendo avaliados 12
grupos musculares (abdutores de ombro, flexores de cotovelo, extensores de punho, flexores de
quadril, extensores de joelho e dorsiflexores, avaliados bilateralmente). O escore total apresenta
pontuação de 0 a 60 pontos, e o escore < 48 é indicativo de fraqueza muscular adquirida na UTI,
e está associada a desfechos negativos, como relatado anteriormente.6,15
A principal dificuldade na quantificação do escore de força muscular ocorre nos graus 4 e 5, em

função da menor confiabilidade para identificar fraqueza muscular e da falta de sensibilidade para
detectar a melhora da força.14 Alguns dos fatores que podem gerar confusão, já relatados na
literatura, são:
■■ grupo muscular avaliado (quadríceps/extensores de punho);13

■■ características do paciente (idoso/jovem);
■■ posição (supina/sentada);
■■ confiabilidade intra e interexaminador.
Alguns autores relatam que, para obtenção de uma medida mais precisa do MRC, é necessário
um nível mínimo de cooperação, testada a partir de cinco comandos, que são:16
■■ abra e feche os olhos;

■■ olhe para mim;
■■ abra a boca e coloque a língua para fora;
■■ movimente a cabeça;
■■ levante as sobrancelhas depois que eu contar até cinco.

57

Recomenda-se a avaliação do MRC em indivíduos que tenham escore de êxito maior do
que três na realização das tarefas acima.16
Apesar disso, a mensuração de força muscular usando o MRC é o método mais comum usado em
UTI e tem excelente confiabilidade interavaliadores para pontuação geral da MRC. Já a confiabilidade
interavaliadores para grupos musculares individuais variou de pobre a excelente, e não existem
estudos reportando a confiabilidade intraexaminador.6,13 Essa variação na confiabilidade individual
pode ser justificada pelos diferentes níveis de cooperação e pelo tipo de avaliador.
No estudo de Hermans e colaboradores,13 por exemplo, a confiabilidade foi superior a 0,88,

sendo que, nesse estudo, todos os pacientes tinham escore de cooperação elevado (5/5) e foram
avaliados por dois fisioterapeutas, diferentemente do estudo de Hough e colaboradores,17 em que
o nível de cooperação foi inferior (3/5), e os avaliadores foram um médico e um residente.
O MRC é um método sensível para avaliação da progressão da reabilitação da fraqueza muscular

adquirida na UTI, em pacientes que não têm força para vencer a gravidade.15
A concordância para diagnóstico de fraqueza muscular adquirida na UTI com escore MRC < 48
é inconsistente, variando de leve a substancial na UTI e quase perfeita na enfermaria, sendo
que com escore MRC < 36 a concordância foi excelente.13 O MRC tem boa correlação com
resultados funcionais, avaliados pelo índice Barthel e pela escala de mobilidade do idoso. Por
isso, a importância da associação do escore de força MRC com escalas ou testes funcionais
para racionalizar o diagnóstico fisioterapêutico e identificar o real impacto funcional da fraqueza
muscular periférica, direcionando para um plano terapêutico personalizado.
LEMBRAR
Entre as limitações do MRC, estão a não detecção da causa da fraqueza e a não
diferenciação entre polineuropatia e miopatia do doente crítico. Outra limitação é a
necessidade de cooperação dos pacientes avaliados para a realização do teste, já que,
muitas vezes, os pacientes estão sedados ou com delirium e cerca de 10 a 75% deles
não apresentam esses critérios durante todo o período de internamento na UTI.14,15
Dinamometria
Uma forma volitiva mais objetiva para aferir a força muscular é realizada por meio dos
dinamômetros, já que, nesses instrumentos, a variável de quantificação é do tipo numérica. Os
dois tipos mais utilizados na UTI são o dinamômetro de contração máxima contra o dinamômetro
(handheld) e o de preensão palmar (handgrip), existindo valores normativos para os dois tipos.6,18
A dinamometria parece ser o método mais sensível para quantificar mudanças da força ao longo
do tempo, particularmente em pacientes que têm força para vencer a gravidade.15

58
Dinamometria por meio do handheld
Para uso do handheld, são descritos dois métodos:
■ make test: a técnica requer que o paciente exerça uma contração isométrica máxima enquanto
o examinador segura o dinamômetro em uma posição fixa;
■ brake: o paciente também terá que realizar um esforço máximo, porém produzindo força
muscular excêntrica.15 Durante a aferição, a contração máxima é encorajada, enquanto o
operador resiste, segurando o dinamômetro em posição apropriada.
A Figura 2, a seguir, mostra o teste muscular realizado com o aparelho handheld.
Figura 2 – Teste muscular realizado com o aparelho handheld.

Fonte: Baldwin e colaboradores (2013).18
É importante atentar para a posição inicial do paciente, o movimento e o ponto da posição

articular, pois são importantes fatores para a boa reprodutibilidade e alcance da validade do
teste. As medidas de abdução do ombro, extensão de joelho e dorsiflexão do tornozelo são
bastante reportadas em relação à responsividade à mudança no tempo e após intervenções.
A dinamometria manual apresenta boa confiabilidade intra e interavaliadores treinados, porém
a força do quadríceps é subestimada caso a habilidade do técnico, para resistir à extensão do
joelho, seja inadequada.19
Outra informação relevante é que foi demonstrado que o tempo necessário para alcançar o pico de
força durante a contração voluntária máxima foi maior em pacientes críticos, quando comparado a
indivíduos sadios (4,35 ± 1,05 versus 3,75 ± 0,77 segundos).15 Um aumento de força de 14 a 25%,
em indivíduos sadios, e de 47 a 110%, em doentes críticos, determina a diferença mínima detectável.15
Dinamometria por meio do handgrip
O dinamômetro de preensão palmar é mais sensível para detectar fraqueza muscular

e mensurar a progressão da reabilitação da força.1,15 Essa é uma técnica rápida e de
fácil realização na prática diária, sendo uma alternativa simples ao MRC no que diz
respeito ao diagnóstico de paresia adquirida na UTI.20 Apesar de avaliar apenas a força
de preensão palmar, essa medida tem relação com a força muscular global e com a
capacidade física.21,22

59
A Figura 3, a seguir, mostra o aparelho para a avaliação objetiva da força muscular por meio da

dinamometria de preensão palmar (handgrip).
Figura 3 – Aparelho para avaliação objetiva da força muscular por

meio da dinamometria de preensão palmar (handgrip).
Fonte: Hermans e colaboradores (2012).13
Já foi descrito, na literatura,6,19 o ponto de corte do dinamômetro de preensão palmar para fraqueza
muscular adquirida na UTI e para o diagnóstico de fraqueza muscular em idosos não críticos.1 O ponto
de corte sugestivo de fraqueza adquirida na UTI foi uma força de preensão inferior a 7kgf para mulheres
e de 11kgf para homens, o qual, juntamente com MRC < 48, foram associados a prolongamento da
duração da VM, a aumento da estadia na UTI e no hospital e maior mortalidade intra-hospitalar.15,23
Em relação às propriedades diagnósticas, o dinamômetro de preensão palmar apresenta

confiabilidade intra e interexaminador que varia entre boa e excelente.6,15 Em relação ao diagnóstico
de fraqueza muscular em idosos não críticos, o ponto de corte para força de preensão são valores
inferiores a 20kgf para mulheres e a 30kgf para homens, os quais, além de confirmar a presença
de dinapenia, contribuem para o diagnóstico de sarcopenia.1
LEMBRAR
Algumas das limitações relacionadas à dinamometria são o uso limitado quando
a fraqueza severa não permite execução de movimento contra a resistência,19 a
necessidade de melhor padronização das posições testadas (sentado ou supino) em
doentes críticos, posição do membro e ângulo articular do grupo muscular testado,
além do tempo de contração e encorajamento verbal.15,19

60
ESCALAS DE MOBILIDADE
A utilização de escalas para avaliar mobilidade permite a descrição da capacidade do paciente em

realizar diversas atividades que exigem diferentes níveis de capacidade física, desde tarefas de
autocuidado até deambulação. A condição para realizar essas tarefas tem íntima associação com as
diversas variáveis que compõem a função neuromioarticular (força e resistência muscular, coordenação,
equilíbrio, sensibilidade, controle motor, flexibilidade, entre outras) e a função cardiorrespiratória.6,24
Houve um processo evolutivo no desenvolvimento das escalas de mobilidade, denominadas, por

muitos, de escalas funcionais, pois, no princípio, foram adaptadas para o ambiente de terapia intensiva
e avaliavam atividades de vida diária (AVDs) e autocuidado, como a escala de Barthel e a medida de
independência funcional (MIF). Entretanto, em virtude das limitações físicas do ambiente da terapia
intensiva, prioriza-se a avaliação do desempenho nas atividades de transferências e deambulação.
Assim, várias escalas foram desenvolvidas e vêm sendo aprimoradas tendo como base a estrutura
da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).6,24 Dessa forma, as escalas que mais se
destacam para avaliação precisa desses aspectos são:6,19
■■ Functional Status Score–Intensive Care Unit (FSS–ICU);

■■ Physical Function ICU Test (PFIT);
■■ Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx);
■■ ICU mobility scale;
■■ Perme score.
LEMBRAR
As pontuações dessas escalas apresentam correlação com força muscular,
desempenho no teste timed up and go (TUG), capacidade preditiva para alta
hospitalar e até com mortalidade hospitalar.6,19
DESEMPENHO FÍSICO
Além das mensurações das propriedades específicas do músculo esquelético, utilizam-se testes de
desempenho físico para avaliar o desempenho muscular, como relatado pelo Consenso Europeu
de Trabalho com Pessoas Idosas,1 que servem até para diagnosticar a presença de sarcopenia.
Velocidade de marcha
A velocidade de marcha, considerada por alguns autores como o sexto sinal vital,25 é um
instrumento de fácil e rápida execução naqueles pacientes capazes de deambular. Seus valores
têm relação com risco de hospitalização, quedas, alterações do estado de saúde e redução da
mobilidade no ambiente comunitário.25–27
LEMBRAR
O ponto de corte, na velocidade de marcha, utilizado recentemente para predizer
fraco desempenho físico em idosos são valores inferiores a 0,8m/s, que pode ser um
dos parâmetros utilizados para o diagnóstico de sarcopenia.1

61
Para realização do teste de velocidade de marcha uma das formas é solicitar que o paciente

deambule por uma distância de 10 metros em ambiente plano, partindo da posição em repouso.
Durante a aferição, o fisioterapeuta deverá registrar o tempo necessário para que o paciente
percorra os seis metros intermediários. Isso porque os dois metros iniciais e os dois finais
corresponderam à aceleração e à desaceleração, respectivamente.1 Além da identificação de
fraco desempenho físico em idosos, a medida é um parâmetro que pode ser utilizado para avaliar
a mobilidade ao longo da internação hospitalar (Figura 4).28,29
o
leraçã
d e d esaces)
Zona (2 metro
po
o tem
r e g istro d)
o de metros
Seçã (6
o
leraçã
n a d e ace os)
Zo (2 metr
Figura 4 – Teste de velocidade de marcha de seis metros.

Fonte: Karpman e colaboradores (2014).29
Timed up and go
Outro teste que pode ser utilizado é o TUG, que consiste em avaliar o tempo necessário para o
indivíduo sair da posição sentada em uma cadeira com encosto, levantar-se, andar três metros
e retornar para a posição sentada na mesma cadeira.30,31 Indivíduos normais executam essa
ação em menos de 10 segundos, sendo que alguns indivíduos apresentam limitação durante a
realização dessa atividade por problemas de força, de equilíbrio e até de coordenação (Figura 5).
Estágio 1
Sentar na cadeira
Estágio 2
Caminhar 3 metros
Estágio 3
Contornar o obstáculo
3 metros
Estágio 5
Sentar-se Estágio 4
Caminhar 3 metros
Figura 5 – Teste TUG.
Fonte: Wall e colaboradores (2000).30
Uma das limitações do TUG é que um quarto dos pacientes hospitalizados não são capazes de
realizá-lo, o que expõe o teste ao efeito chão. Entretanto, esse instrumento pode ter aplicabilidade
nos pacientes que tiverem estabilidade para realizá-lo, servindo como preditor de quedas
quando ≤ 12,47 segundos32 e de sarcopenia quando ≤ 10,85 segundos.33

62
Teste de caminhada de seis minutos
O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é um teste submáximo utilizado para medir a
capacidade funcional do paciente e sua tolerância ao exercício.
Para realização do TC6, é necessária uma pista com comprimento de 30 metros, e, nessa
distância, o indivíduo vai andar o mais rápido possível por seis minutos, sob orientações verbais
padronizadas fornecidas pelo fisioterapeuta, registrando-se antes, durante e após o teste a
frequência cardíaca, a frequência respiratória, a pressão arterial, a saturação periférica de oxigênio
(SpO2) e a sensação de dispneia por meio da escala de Borg modificada.2
O TC6 correlacionou-se fortemente com o tempo de caminhada e com a intensidade da caminhada

em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e moderadamente com a função
física avaliada pelo questionário Short Form-36 (SF-36), nos pacientes em recuperação de uma
doença crítica.3
LEMBRAR
Os resultados do TC6 podem ser utilizados para avaliar a recuperação física de uma
doença crítica após alta da UTI.
TESTES ELETROFISIOLÓGICOS
Em virtude das deficiências dos métodos volitivos disponíveis para mensurar a força, tem crescido o
interesse por ferramentas alternativas para diagnóstico de fraqueza muscular. Entre elas, destacam-
se os testes eletrofisiológicos, incluindo estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG).
Esses métodos eletrofisiólogicos mais complexos, como estimulação direta do músculo, podem ter
utilidade também para diferenciar a miopatia da polineuropatia do doente crítico.
O estudo de condução nervosa, por exemplo, normalmente revela potenciais de ação muscular
reduzidos, e, no caso de coexistir polineuropatia, os potenciais de ação do nervo podem estar
reduzidos, e a velocidade de condução do nervo pode estar normal ou ligeiramente reduzida.
Um fator que contribui para que os potenciais de ação do nervo estejam reduzidos, em pacientes
críticos, é a presença do edema.15
A avaliação eletrofisiológica simplificada pode ser realizada por meio da verificação dos potenciais
de ação compostos do nervo fibular profundo e sural, servindo, assim, para ajudar na identificação
de pacientes que necessitam de testes mais completos. No entanto, a correlação entre alterações
eletrofisiológicas e fraqueza muscular não foi amplamente estudada; por isso, não está clara a
importância das anormalidades eletrofisiológicas na ausência de fraqueza muscular.15 Apesar disso,
seu uso, na prática diária das UTIs, ainda é limitado, já que o método é um pouco complexo e ainda
não foi demonstrado se seu uso tem utilidade para o direcionamento das intervenções fisioterapêuticas.
BIOMARCADORES
No futuro, o uso de biomarcadores poderá ser uma alternativa para avaliação da função muscular
(envolve força muscular, resistência, potência, etc.). Níveis de neurofilamentos plasmáticos são
biomarcadores de lesão axonal e estão elevados em pacientes com fraqueza muscular adquirida
na UTI. O pico dos níveis desses neurofilamentos mostra um bom poder discriminatório para
fraqueza, mas esse pico só ocorre depois de o paciente estar estabilizado e, por isso, não pode ser
utilizado de forma precoce. Um desses mediadores envolvidos no desenvolvimento da fraqueza
muscular adquirida na UTI é o fator de diferenciação de crescimento (GDF-15).15

63
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

A força muscular respiratória é comumente mensurada na UTI por meio da utilização da pressão
inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx). Trata-se de uma manobra
originalmente volitiva, que também pode ser feita de forma não volitiva, a partir da adaptação de
uma válvula unidirecional, em pacientes não cooperativos e ventilados mecanicamente.
Existem métodos mais sofisticados, como a mensuração da pressão transdiafragmática por

meio da estimulação magnética do nervo frênico, mas sua viabilidade e reprodutibilidade, na
prática clínica, ainda são difíceis.15
Pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima

A medida da pressão desenvolvida na manobra (PImáx e PEmáx) reflete as pressões geradas
pelos músculos respiratórios, além da tensão passiva do recolhimento elástico do sistema
respiratório, incluindo pulmão e parede torácica, podendo ser usada para avaliação clínica ou
estudos fisiológicos.
Importante relatar que a PImáx é mais sensível do que a capacidade vital para o reconhecimento
da fraqueza muscular, pois a redução da força muscular ocorre antes da diminuição dos
volumes pulmonares.34
Para medir a PImáx, a manobra consiste na realização de esforço inspiratório máximo contra
a via aérea ocluída, em pacientes que são dependentes do ventilador mecânico e que têm
pouca cooperação para executar a manobra voluntária, sendo um parâmetro importante para o
direcionamento terapêutico e para predizer o sucesso no desmame.
Marini e colaboradores sugerem uma padronização para mensuração da PImáx, na qual utiliza-
se uma válvula unidirecional para permitir a exalação e bloqueia-se a inspiração, induzindo os
pacientes a realizar um esforço inspiratório máximo a partir do volume residual. Quanto maior o
tempo de teste, maiores valores de PImáx são obtidos. Após a realização de três manobras, é
considerado o maior valor atingido. Gilvan e colaboradores observaram valores maiores da PImáx
com 40 segundos de oclusão quando comparados à oclusão de 20 segundos.35
Duas medidas não volitivas podem ser usadas para avaliação da força muscular
respiratória – estimulação elétrica e estimulação magnética neuromuscular.
Estimulação elétrica do nervo frênico

O diafragma é inervado exclusivamente pelo nervo frênico, por isso a estimulação desse nervo é
um método específico para avaliar o diafragma, isolando-o de outros músculos inspiratórios.34 A
estimulação elétrica transcutânea do nervo frênico consiste na aplicação externa de eletrodos que
induzem despolarização de suas fibras. Esse nervo é normalmente localizado posteriormente ao
músculo esternocleidomastóideo, no nível da cartilagem cricoide.32
Para estimulação elétrica, utilizam-se geralmente intensidades de 30 a 50mA, com estímulos de

0,1ms de duração e de intensidade modulada. Apesar de estimular o diafragma de forma isolada,
essa medida apresenta como desvantagem o fato de que a estimulação supramáxima pode
ocasionar desconforto.34

64
Estimulação magnética do nervo frênico
A estimulação magnética aplicada na coluna cervical provoca contração diafragmática bilateral,

sendo um método indolor e facilmente aplicável na prática clínica. O eletrodo é colocado sobre
o processo espinhoso da sétima vertebra cervical, e a despolarização da estrutura nervosa pelo
estímulo magnético irá requerer uma placa de 90mm de diâmetro ao redor dessa vértebra.34
Eletromiografia
A EMG consiste de manifestações elétricas da excitação produzida por potenciais de ação
propagados ao longo das fibras das membranas musculares. O sinal da EMG é detectado com
eletrodos os quais amplificam, filtram e exibem em uma tela para facilitar a análise. A EMG dos
músculos respiratórios pode ser utilizada para avaliar o nível e o padrão de sua ativação, além
de diagnosticar doenças neuromusculares, avaliando a eficiência da função contrátil muscular.34
Um estudo encontrou anormalidades eletromiográficas em 58% dos pacientes submetidos a mais

de sete dias de VM,20 ao passo que outros estudos relataram anormalidades eletrofisiológicas em
cerca de 47 a 90% dos pacientes com desordens neuromusculares adquiridas na UTI.35
O Quadro 2 apresenta as vantagens e as desvantagens dos principais métodos para avaliação

dos músculos respiratórios.
Quadro 2
PRINCIPAIS MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO

DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
Métodos Vantagens Desvantagens
PImáx ■■ A alteração na PImáx é mais precoce ■■ Depende da cooperação.
do que a função pulmonar ■■ Apresenta baixa acurácia para prever
■■ Prescrição de TMR sucesso na extubação
■■ Avaliação de desmame
PEmáx ■■ Mensuração da força muscular ■■ É um método volitivo

expiratória ■■ Apresenta baixa acurácia para prever
tosse
Estimulação ■■ É um método não volitivo ■■ É dolorosa e apresenta risco de
elétrica do nervo convulsão
frênico
Estimulação ■■ É um método não volitivo ■■ É menos específica para força
magnética do diafragmática
nervo frênico ■■ Tem alto custo
Pressão ■■ Avaliação de força específica do ■■ É um método invasivo

transdiafragmática diafragma
USG ■■ É um método não volitivo ■■ Apresenta variabilidade interexaminador
■■ Mobilidade e espessura diafragmática ■■ A técnica fica limitada em pacientes
obesos ou com distensão abdominal
EMG ■■ Análise dos sinais eletromiográficos ■■ Sofre interferência de outros grupos
musculares
TMR: treinamento muscular respiratório
Fonte: Caruso e colaboradores (2015).36

65
A Figura 6, a seguir, apresenta um esquema com os principais instrumentos para avaliação

muscular e ferramentas adicionais.
MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO MUSCULAR EM TERAPIA INTENSIVA
MASSA MUSCULAR FORÇA MUSCULAR FORÇA MUSCULAR DESEMPENHO

INSTRUMENTOS
Antropometria PERIFÉRICA RESPIRATÓRIA FÍSICO

Bioimpedância MRC PImáx Velocidade da
espectroscópica Handgrip PEmáx marcha
Ultrassonografia Dinamometria Teste de caminhada
muscular Handheld de 6 minutos
Time Up And Go Test
ESCALAS FUNCIONAIS BIOMARCADORES TESTES

AVALIAÇÃO ADICIONAL
ICU Mobility Scale Níveis de plasma de ELETROFISIOLÓGICOS

Perme Score neurofilamentos Estimulação magnética
CPA-x do diafragma
PFIT-s Estimulação elétrica do
FSS-ICU nervo frênico
Eletromiografia dos
músculos respiratórios
Figura 6 – Esquema com os principais instrumentos para avaliação muscular e ferramentas adicionais.
MRC: Medical Research Council, PImáx: pressão inspiratória máxima, PEmáx: pressão expiratória máxima, IMS: ICU Mobility
Scale; Perme Score: Perme ICU Mobility Scale; CPA-x: Chelsea Critical Care Physical Assesment; PFIT-s: Physical Function
ICU Test; FSS-ICU: Functional Status Score for the Intensive Care Unit.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ATIVIDADES
1. Qual é a importância do reconhecimento precoce das alterações musculares do

paciente internado na UTI?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
2. No ambiente hospitalar e, principalmente, nas UTIs, o que pode ser um dos principais
gatilhos para alterações da função muscular esquelética?
A) Desnutrição.
B) Impacto funcional das doenças agudas e/ou crônicas.
C) Inatividade muscular.
D) Restrição ao leito.

66
3. Quais são as três principais ferramentas para avaliação da massa muscular?
A) Antropometria, BIS e RNM.

B) Antropometria, BIS e USG.
C) Antropometria, RNM e USG.
D) BIS, RNM e USG.
4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) sobre a importância da avaliação da força muscular

em pacientes críticos.
( ) Direcionamento do plano fisioterapêutico.

( ) Auxílio no diagnóstico da fraqueza adquirida na UTI.
( ) Em idosos, é o principal parâmetro para diagnóstico de dinapenia.
( ) É o único parâmetro utilizado para diagnóstico de sarcopenia.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V—F—V—F
B) V—V—F—F
C) V—V—V—F
D) F—F—F—V
5. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto ao teste muscular manual.
( ) A identificação dos graus de força IV e V apresenta excelente confiabilidade,

independentemente do avaliador.
( ) Apesar de bastante utilizado na prática diária, este teste não foi criado para avaliação
de pacientes críticos.
( ) Não influencia no direcionamento do plano terapêutico.
( ) O nível de colaboração afeta diretamente o grau de força muscular e a confiabilidade
do teste.
A) V—F—V—F
B) F—V—F—V
C) V—F—F—V
D) F—V—V—F

67
6. Observe as afirmativas a seguir em relação à utilização da dinamometria para

avaliação da força muscular.
I — A dinamometria é uma forma volitiva de avaliação de força muscular, sendo realizada

por meio de um dinamômetro.
II — A dinamometria do tipo handgrip tem relação com a força muscular global e com a
capacidade física.
III — O ponto de corte que sugere o diagnóstico de fraqueza muscular adquirida na UTI
realizado por meio do handgrip é inferior a 10kgf para mulheres e a 20kgf para homens.
IV — O handgrip tem boa confiabilidade intraexaminador e excelente confiabilidade
interexaminador.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
7. Com relação à dinamometria por meio do handheld, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Para a aplicação do handheld, existem dois métodos: make test e brake test.
( ) Durante a avaliação com handheld, uma contração submáxima é solicitada ao
paciente enquanto o fisioterapeuta resiste segurando o dinamômetro.
( ) Para aplicação do handheld, a posição do paciente pode ser supina ou sentada.
( ) Está demonstrado que o pico de força, durante a contração voluntária máxima com
handheld, é igual em pacientes críticos quando comparado a indivíduos sadios.
A) V—V—F—V
B) V—F—F—V
C) F—F—F—V
D) V—F—F—F
8. Em virtude das limitações físicas do ambiente da terapia intensiva, o que se prioriza

na avaliação com as escalas de mobilidade?
A) As tarefas de autocuidado e deambulação.

B) As condições de força, resistência muscular, coordenação, equilíbrio, sensibilidade,
controle motor e flexibilidade.
C) O desempenho nas atividades de transferências e deambulação.
D) A previsão para alta hospitalar e até de mortalidade hospitalar.

68
9. Observe as afirmativas a seguir sobre a velocidade de marcha.
I — É considerada como o sexto sinal vital por alguns autores.

II — É um instrumento de fácil e rápida execução naqueles pacientes capazes de deambular.
III — Sua medida é um parâmetro que pode ser utilizado para a avaliação de mobilidade
ao longo da internação hospitalar, além da identificação de fraco desempenho físico
em idosos.
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
10. Observe as afirmativas a seguir em relação à utilização do teste TUG em pacientes críticos.
I — Resultados de ≤ 12,47 segundos e ≤ 10,85 segundos podem ser utilizados como

preditores de quedas e sarcopenia, respectivamente.
II — Os indivíduos normais executam o teste em menos de 10 segundos.
III — O indivíduo avaliado parte de sentado em uma cadeira com encosto, levanta-se,
anda 3 metros e retorna para a posição sentada na mesma cadeira.
IV — É avaliado em uma pista de 30 metros, onde o indivíduo deve caminhar o mais
rápido possível.
11. A força muscular respiratória comumente é mensurada na UTI por meio da utilização de
A) pressão transdiafragmática.
B) estimulação elétrica do nervo frênico.
C) PImáx e PEmáx.
D) EMG.
12. Assinale a alternativa que apresenta um método volitivo para avaliação dos
músculos respiratórios.
A) USG.
B) PEmáx.
C) Estimulação elétrica do nervo frênico.
D) Estimulação magnética do nervo frênico.

69
13. Marque a alternativa INCORRETA sobre o teste de velocidade da marcha.

A) Seus valores tem relação com risco de hospitalização, quedas e alterações do estado
de saúde.
B) A velocidade de marcha é um parâmetro utilizado de forma primária para avaliação
da mobilidade dos pacientes.
C) O ponto de corte, capaz de predizer fraco desempenho físico em idosos, são valores
superiores a 0,8m/s.
D) Um indivíduo com fraqueza muscular importante em membros inferiores terá limitação
para realizá-lo.
■■ NEUROMIOPATIA DO DOENTE CRÍTICO

O termo fraqueza muscular adquirida na UTI está associado à miopatia, polineuropatia
e neuromiopatia do doente crítico, caracterizando-se por perda de força muscular e
por declínio funcional sem uma etiologia plausível. É uma complicação comum em
muitos pacientes internados na UTI, muitas vezes, coexistindo. Em função disso, o
estabelecimento de um diagnóstico diferencial é difícil ou praticamente impossível.19,20,23
A prevalência da fraqueza muscular adquirida na UTI depende do método utilizado para avaliação e
encontra-se entre 25 e 33% quando empregado o escore do MRC < 48, aumentando para 58% quando
utilizada avaliação eletrofisiológica em pacientes submetidos à VM, por um período de 4 a 7 dias.15,23
A miopatia aguda primária resulta da combinação entre redução da massa muscular e

contratilidade muscular prejudicada.19,37 O músculo encontra-se em completa inexcitabilidade e, na
atrofia muscular, ocorre perda preferencial de miosina em relação à actina, além do desequilíbrio
entre proteólise muscular e síntese proteica. O estresse oxidativo, a disfunção mitocondrial e a
inexcitabilidade da membrana muscular podem prejudicar a capacidade de o músculo gerar força.
Estados inflamatórios crônicos aumentam a síntese de radicais livres, como espécies reativas
de oxigênio e óxido nítrico. Por esse motivo, a inflamação sistêmica tem sido associada ao
desenvolvimento da fraqueza muscular em humanos.35,36–38
O termo polineuropatia do paciente crítico foi descrito pela primeira vez por Bolton e colaboradores
em 1984, quando definiram um quadro predominantemente motor, de natureza axonal, simétrica e
aguda, em pacientes internados na UTI. Esses pacientes apresentavam dificuldade de desmame
do suporte ventilatório invasivo, além de tetraparesia e abolição dos reflexos profundos. No
entanto, em 1977, MacFarlane e Rosenthal descreveram um quadro denominado miopatia do
paciente crítico em paciente com asma grave que apresentou tetraplegia após elevado tempo
de uso de corticoides e bloqueadores neuromusculares.39
A polineuropatia é uma desordem sensório-motora axonal distal que acomete os músculos

periféricos e da respiração, desenvolvida durante o tratamento de pacientes graves, apresentando
reversão do quadro assim que a condição crítica em tratamento for controlada. O curso da doença
é autolimitado e tem gravidade variável.39

70
LEMBRAR
Para o diagnóstico da neuromiopatia, a eletroneuromiografia (ENMG) é caracterizada
como o exame padrão-ouro.
Os resultados da ENMG caracterizam-se por potenciais de ação motores e sensitivos de baixa amplitude,
velocidade de condução e latências distais relativamente preservadas, podendo haver fibrilações e
ondas positivas na estimulação com agulha.19,39 Entretanto, após estabilização do quadro clínico do
paciente e possibilidade de avaliação volitiva da força muscular, é possível obter o diagnóstico por meio
das mensurações do escore de força muscular manual e da dinamometria de preensão palmar.
Ainda não existe tratamento medicamentoso efetivo para a neuromiopatia. Alguns protocolos
estão sendo criados para a reabilitação precoce dos pacientes acometidos por essa condição
clínica. Estudos futuros devem definir melhor as características clínicas dessa patologia para
melhor definição dos fatores de risco, tendo em vista que essas complicações neuromusculares
podem perdurar por meses ou anos após a alta da UTI, causando incapacidade crônica. É
fundamental a oferta de técnicas simplificadas para diagnóstico e de aparelhos para investigações
eletrofisiológicas dos nervos periféricos e dos músculos do paciente crítico.5,20
A Figura 7, a seguir, apresenta um esquema com os principais mecanismos envolvidos no

desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.
Sepse severa Repouso no leito, Resistência

Farmacêutica Farmacêutica
Inflamação sistêmica sedação, desuso, trauma à insulina
Disfunção de Bloqueador
Imobilização Hiperglicemia Corticoides
múltiplos órgãos neuromuscular
IFN-γ
IL-1, IL-δ Complemento
C3a, C5A
INF-α
IL-10
IGF-β
FRAQUEZA ADQUIRIDA NA UTI
Atrofia predominante da Membrana muscular

fibra muscular tipo II inexcitável
Perda seletiva
da miosina
↑ Degradação proteica
↓ Síntese proteica
Atrofia muscular,
perda de fibra DETERIORAÇÃO
muscular específica MUSCULAR
Sepse, desuso,
câncer, falência
de órgãos
Figura 7 – Principais mecanismos envolvidos no desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI.

IL = interleucina; IFN = interferon; IGF = fator de crescimento semelhante à insulina.
Fonte: Schefold e colaboradores (2010).35

71
■■ SARCOPENIA EM IDOSOS

Para diagnóstico de sarcopenia em idosos, utilizam-se as variáveis massa muscular esquelética,
força de preensão palmar e desempenho físico por meio do teste de velocidade de marcha, como
relatado pelo Grupo Europeu de Trabalho com Pessoas Idosas.1
A presença de sarcopenia pode ser definida quando o idoso apresenta redução de massa muscular
esquelética associada à redução de força e/ou de desempenho físico. Quando o paciente tem
apenas redução de massa muscular esquelética, denomina-se pré-sarcopenia. Entretanto,
quando há redução das três variáveis avaliadas (massa muscular esquelética, força de preensão
palmar e velocidade de marcha), denomina-se sarcopenia grave.1
Reconhecer os idosos com sarcopenia é importante, já que está associada a desfechos

negativos, como incapacidade física e mortalidade, mesmo em idosos comunitários.40,41
Em idosos internados na UTI e incapazes de deambular, não é possível realizar a mensuração do

desempenho físico.
É preciso considerar ainda que o idoso pode ter sarcopenia mesmo com um bom desempenho
físico no teste de velocidade de marcha. Outro aspecto importante é que a sarcopenia pode
ocorrer também de forma secundária em idosos, em virtude da inatividade, de fatores nutricionais
e da ocorrência de doenças.
■■ DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA PELA

VENTILAÇÃO MECÂNICA
A fraqueza muscular diafragmática ocorre em consequência da inatividade do diafragma
induzida pela VM.42
LEMBRAR
A estimulação magnética cervical do nervo frênico, em pacientes sob VM, foi
considerada uma técnica reprodutível, e o maior tempo de VM está associado
com menor força diafragmática, a qual está correlacionada ao nível de sedação
recebida.43
A técnica de biópsia diafragmática permite melhor compreensão dos mecanismos envolvidos na

fraqueza muscular de doentes críticos sob VM. O primeiro estudo foi publicado em 1980, em que,
por meio de uma análise pós-morte de neonatos, encontrou atrofia difusa do diafragma daqueles
submetidos à VM por mais de 12 dias.
Levine e colaboradores realizaram biópsia diafragmática em 14 adultos com diagnóstico de morte

cerebral, submetidos à VM por 18 a 69 horas, comparando-os a oito indivíduos submetidos à
cirurgia torácica ou portadores de neoplasia de pulmão sob VM por um período de 2 a 3 horas.
Esses autores identificaram marcante atrofia das fibras lentas e rápidas do diafragma no grupo de
indivíduos submetidos a maior tempo de VM. A atrofia do diafragma está associada ao aumento
do estresse oxidativo e da proteólise muscular.44

72
ATIVIDADES
14. Por que é difícil ou praticamente impossível estabelecer um diagnóstico diferencial

de fraqueza muscular adquirida na UTI?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
15. Para o diagnóstico da neuromiopatia, qual exame é considerado padrão-ouro?
A) USG.
B) RNM.
C) ENMG.
D) EMG.
16. Observe as afirmativas a seguir sobre sarcopenia em idosos hospitalizados.
I — A sarcopenia está associada a desfechos negativos, como incapacidade física e

mortalidade.
II — O teste mais utilizado para avaliação da força muscular esquelética é a dinamometria de
preensão palmar, em virtude da sua praticidade e relação com a força muscular global.
III — O idoso pode ter sarcopenia mesmo com bom desempenho físico no teste de
velocidade de marcha.
IV — O idoso desenvolve sarcopenia apenas de forma primária.

73
17. Com relação à disfunção diafragmática induzida pela ventilação mecânica, assinale

V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A fraqueza muscular diafragmática ocorre como consequência da inatividade do

diafragma induzida pela VM.
( ) A utilização de sedação está correlacionada com a redução da capacidade do
diafragma gerar força.
( ) Em pacientes submetidos à VM prolongada, algumas evidências demonstram
marcante hipertrofia das fibras lentas do diafragma.
( ) Não há associação entre estresse oxidativo e aumento da proteólise muscular com
atrofia diafragmática.
A) V—F—V—F
B) V—F—F—V
C) F—F—V—F
D) V—V—F—F
■■ CASO CLÍNICO
Paciente de 38 anos, com quadro de asma brônquica descompensada, foi internada
há 10 dias para tratamento de insuficiência respiratória. Não necessitou de sedação
e de VM invasiva, sendo submetida à ventilação não invasiva nos momentos iniciais,
com uso de corticoterapia por tempo prolongado, o que impactou negativamente no seu
desempenho físico.
Ao exame físico, a paciente apresenta-se colaborativa, com estabilidade hemodinâmica,

em ventilação espontânea, sem oxigenoterapia suplementar, SpO2 = 98%. Não apresenta
dispneia ao repouso e aos esforços.
A paciente apresenta MRC = 60 e relata independência funcional para transferências e

locomoção, prévia à internação. Apesar disso, ao ser solicitada para realizar a transferência
da posição sentada para a ortostática, precisou de um pequeno auxílio para conseguir
êxito na tarefa. Após esse auxílio, deambulou sem necessidade de ajuda.

74
ATIVIDADE
18. Formule o diagnóstico e o plano terapêutico da paciente e exponha considerações

sobre a preservação da força muscular e a incapacidade de realizar a transferência
da posição sentada para a ortostática.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ CONCLUSÃO
A avaliação da força muscular é de suma importância para verificação do estado de saúde de
pacientes críticos internados na UTI e direcionamento para o plano terapêutico. Dessa forma, é
fundamental que o fisioterapeuta conheça os diversos instrumentos de avaliação e seus critérios
de viabilidade ao longo da internação.
A Figura 8, a seguir, apresenta um fluxograma dos instrumentos de avaliação utilizados ao longo

dos diversos estágios do paciente na UTI.
Pré-UTI UTI precoce UTI tardia UTI tardia

(Estágio 0) (Estágio 1) (Estágio 2) (Estágio 2)
• Obtenção histórica • Teste muscular manual • Avaliação de força • Avaliação de força

• Fragilidade (se participativo) • Teste muscular • Teste muscular
• Marcha • Diagnóstico manual manual
• AVDs especializado (se não • Força de preensão • Força de preensão
• Trabalho participativo): palmar palmar
• Testes eletrofisiológicos • Avaliar níveis • Testes de endurance,
• Ultrassonografia maiores de atividade TC6
muscular • FSS-ICU ou IMS • Retorno às AVDs
• Biópsia muscular prévias
Figura 8 – Fluxograma dos instrumentos de avaliação utilizados ao longo dos diversos estágios do paciente na UTI.
FSS-ICU: Functional Status Score for the Intensive Care Unit; IMS: ICU Mobility Scale; AVDs: atividades de vida diária;
TC6: teste de caminhada de 6 minutos.
Fonte: Adaptada de Jolley e colaboradores (2016).35
São necessários testes com melhores propriedades diagnósticas e associados com mobilidade
para contribuir com a elaboração do diagnóstico fisioterapêutico e com o planejamento terapêutico.

75
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: O reconhecimento precoce das alterações musculares, além ser fundamental para a
descrição do estado de saúde do paciente internado na UTI, também tem importância para o
direcionamento das intervenções e para definição de prognóstico.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: No ambiente hospitalar e, principalmente, nas UTIs, a inatividade muscular desen-
cadeada pela restrição ao leito, pela desnutrição e pelo impacto funcional das doenças agudas e/
ou crônicas pode ser um dos principais gatilhos para alterações da função muscular esquelética.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: Existem três ferramentas principais para avaliar a massa muscular do paciente, que
são antropometria, BIS e USG.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: O diagnóstico de sarcopenia depende da redução da massa muscular associada à
redução da força e/ou do desempenho físico.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: A confiabilidade pode estar reduzida nos graus de força IV e V, dependendo do
examinador. O teste muscular manual direciona para o tipo de tratamento, bem como para a
progressão de atividade.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: O ponto de corte para sugerir fraqueza muscular adquirida na UTI é inferior a 7kgf
para mulheres e inferior a 11kgf para homens.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Existem dois métodos para a realização do handheld: make test e brake test. É
necessária uma contração máxima para avaliação; o fisioterapeuta precisa avaliar a posição do
paciente, do movimento e da posição articular; durante a avaliação com handheld, pacientes
críticos apresentam um pico de força máxima reduzido quando comparado ao de indivíduos sadios.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Em virtude das limitações físicas do ambiente da terapia intensiva, prioriza-se a
avaliação do desempenho nas atividades de transferências e deambulação com as escalas de
mobilidade.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: Todas as afirmativas estão corretas em relação à velocidade de marcha.

76
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: Para realizar o TUG, são necessárias uma cadeira e uma pista com dimensão de 3
metros, e o paciente deve se levantar da cadeira, andar e retornar para a cadeira.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: A força muscular respiratória comumente é mensurada na UTI por meio da utilização
da PImáx e da PEmáx. Trata-se de uma manobra originalmente volitiva, que também pode ser
feita de forma não volitiva, a partir da adaptação de uma válvula unidirecional, em pacientes não
cooperativos e ventilados mecanicamente.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: Dos quatro métodos utilizados para avaliação dos músculos respiratórios descritos
na atividade, a PEmáx é o único volitivo. A USG, a estimulação elétrica do nervo frênico e a
estimulação magnética do nervo frênico são métodos não volitivos (Quadro 2).
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: O resultado do teste de velocidade da marcha, sugestivo de fraco desempenho físico,
são valores inferiores a 0,8m/s e não superiores.
Atividade 14
Resposta: O termo fraqueza muscular adquirida na UTI está associado à miopatia, polineuropatia
e neuromiopatia do doente crítico, caracterizando-se por perda de força muscular e por declínio
funcional sem uma etiologia plausível. É uma complicação comum em muitos pacientes internados
na UTI, muitas vezes, coexistindo. Em função disso, o estabelecimento de um diagnóstico diferen-
cial é difícil ou praticamente impossível.
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: Para diagnóstico da neuromiopatia, a ENMG é caracterizada como o exame padrão-ouro.
Atividade 16
Resposta: A
Comentário: A sarcopenia pode ocorrer também de forma secundária em idosos, em virtude da
inatividade, de fatores nutricionais e da ocorrência de doenças.
Atividade 17
Resposta: D
Comentário: Maior tempo de VM está associado à hipotrofia diafragmática. O estresse oxidativo e
o aumento da proteólise muscular estão associados à atrofia diafragmática.
Atividade 18
Resposta: O diagnóstico fisioterapêutico da paciente é deficiência neuromioarticular (redução de
força muscular em membros inferiores) por inatividade e corticoterapia prolongada, com limitação na
transferência da posição sentada para a posição ortostática. O plano fisioterapêutico consiste em forta-
lecimento muscular de membros inferiores para melhora da capacidade de transferência da posição
sentada para a ortostática. Apesar do MRC = 60, a paciente apresenta redução de força muscular nos
grupos musculares responsáveis pela transferência da posição sentada para a ortostática. Esse fato
justifica-se já que o MRC não foi criado para predizer a capacidade para essa transferência.

77
■■ REFERÊNCIAS

1. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM , Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European
consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older
People. Age Aging. 2010;39(4):412-23.
2. Truong AD, Fan E, Brower RG, Nedham DM. Benchh-to-beside review: mobilizing patients in the inten-
sive care unit -- from pathophysiology to clinical trials. Critical Care. 2009;13(4):216.
3. França EET, Ferrari F, Fernandes P, Cavalcanti R, Duarte A, Martinez BP, et al. Fisioterapia em pacientes
críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(1):6-22.
4. Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle
in healthy older adults. JAMA. 2007 Apr;297(16):1772-4.
5. Latronico N, Guarneri B. Critical illness myopathy and neuropathy. Minerva Anestesiol. 2008 Jun;74(6):319-23.
6. Parry SM, Granger CL, Berney S, Jones J, Beach L, El-Ansary D, et al. Assessment of impairment and
activity limitations in the critically ill: a systematic review of measurement instruments and their clinimetric
properties. Intensive Care Med. 2015 May;41(5):744-62.
7. Martinez BP, Batista AKMS, Gomes IB, Olivieri FM, Camelier FWR, Camelier AA. Frequence of sar-
copenia and associated factors among hospitalized elderly patients. BMC Musculoskelet Disord. 2015
May;16(108):1-7.
8. Lee RC, Wang Z, Heo M, Ross R, Janssen I, Heymsfield SB. Total-body skeletal muscle mass: develop-
ment and cross-validation of anthropometric prediction models. Am J Clin Nutr. 2000 Sep;72(3):796-803.
9. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, et al. Acute skeletal muscle
wasting in critical illness. JAMA. 2013 Oct;310(15):1591-600.
10. Lee JJ, Waak K, Grosse-Sundrup M, Xue F, Lee J, Chipman D, et al. Global muscle strength but not grip
strength predicts mortality and length of stay in a general population in a surgical intensive care unit. Phys
Ther. 2012 Dec;92(12):1546-55.
11. Ali NA, O’Brien JM Jr, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JC, et al. Acquired weakness, handgrip
strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug;178(3):261-8.
12. Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, Jonghe B, et al. A framework for di-
agnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med. 2009 Oct;37(10
Suppl):S299-308.
13. Hermans G, Clerckx B, Vanhullebusch T, Segers J, Vanpee G, Robbeets C, et al. Interobserver agree-
ment of Medical Research Council sum-score and handgrip strength in the intensive care unit. Muscle
Nerve. 2012 Jan;45(1):18-25.
14. Vanpee G, Hermans G, Segers J, Gosselink R. Assessment of limb muscle strength in critically ill patients:
a systematic review. Crit Care Med. 2014 Mar;42(3):701-11.
15. Hermans G, Van den Berghe G. Clinical review: intensive care unit acquired weakness. Critical care. 2015
Aug;19:274.

78
16. De Jongue B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, et al. Paresis
acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA. 2002 Dec;288(22):2859-67.
17. Hough CL, Lieu BK, Caldwell ES. Manuel muscle strength testing of critically ill patients: feasibility and
interobserver agreement. Crit Care. 2011;15(1):R43.
18. Baldwin CE, Paratz JD, Bersten AD. Muscle strength assessment in critically ill patients with handheld
dynamometry: an investigation of reliability, minimal detectable change, and time to peak force genera-
tion. J Crit Care. 2013 Feb; 28(1):77-86.
19. Elliott D, Denehy L, Berney S, Alison JA. Assessing physical function and activity for survivors of a critical
illness: a review of instruments. Aust Crit Care. 2011 Aug;24(3):155-66.
20. Ali NA, O’Brien JM Jr, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JC, et al. Acquired weakness, handgrip
strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug;178(3):261-8.
21. Eikerman M, Koch G, Gerwig M, Ochterbeck C, Beiderlinden M, Koeppen S, et al. Muscle force and
fatigue in patients with sepsis and multiorgan failure. Intensive Care Med. 2006 Feb;32(2):251-9.
22. Rantanen T, Guralnik JM, Foley D, Masaki K, Leveille S, Curb JD, et al. Midlife hand grip strength as a
predictor old age disability. JAMA. 1999 Feb;281(6):558-60.
23. Parry SM, Berney S, Granger CL, Dunlop DL, Murphy L, El-Ansary D, et al. A new two-tier strength as-
sessment approach to the diagnosis of weakness in intensive care: an observational study. Critical Care.
2015 Feb;19:52.
24. Organização Mundial da Saúde. Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde.

Lisboa: OMS; 2004.
25. Fritz S, Lusardi M. White paper: “Walking Speed: the Sixth vital sign”. J Geriatr Phys Ther. 2009;32(2):46-9.
26. Cawthon PM, Maeshall LM, Michael Y, Dam TT, Ensrud KE, Barret-Connor E, et al. Frailty in older men:
prevalence, progression, and relationship with mortality. J Am Soc Geriatr. 2007 Aug,55(8):1216-23.
27. Kan GAV, Rolland Y, Andrieu S, Bauer J, Beauchet O, Bonnefoy M, et al. Gait speed at usual pace as a
predictor of adverse outcomes in community-dwelling older people an International Academy on Nutrition
and Aging (IANA) Task Force. J Nutr Health Aging. 2009 Dec;13(10):881-9.
28. Martinez BP, Batista AKMS, Ramos IR, Dantas JC, Gomes IB, Forgiarini Júnior LA, et al. Viabilidade do
teste de velocidade de marcha em idosos hospitalizados. J Bras Pneumol. 2016;42(3):196-202.
29. Karpman C, Benzo R. Gait speed as a measure of functional status in COPD patients. Int J Chron Ob-
struct Pulmon Dis. 2014 Nov;9:1315-20.
30. Wall JC, Bell C, Campbell S, Davis J. The Timed Get-up-and-Go test revisited: measurement of the com-
ponent tasks. J Rehabil Res Dev. 2000 Jan-Feb; 37(1):109-13.
31. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the “Get-up and go” test. Arch phys Med
Rehabil. 1986;67(6):387-9.
32. Alexandre TS, Meira DM, Rico NC, Mizuta SK. Accuracy of timed up and go test for screening risk of falls
among community-dwelling elderly. Rev Bras Fisioter. 2012 Sep-Oct;16(5):381-8.
33. Martinez BP, Gomes IB, Oliveira CS, Ramos IR, Rocha MD, Forgiarini Júnior LA, et al. Accuracy of the
Timed Up and Go test for predicting sarcopenia in elderly hospitalized patients. Clinics (São Paulo). 2015
May;70(5):369-72.

79
34. American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on respiratory muscle

testing. Am J Respir Crit Care Med. Aug 15 2002;166(4):518-624.
35. Pinheiro Filho GR, Reis HFC, Almeida ML, Andrade WS, Rocha RLS, Leite PA. Comparação e efeitos de
dois diferentes tempos de oclusão da via aérea durante a mensuração da pressão inspiratória máxima
em pacientes neurológicos na unidade de terapia intensiva de pacientes adultos. Rev Bras Ter Intensiva.
2010; 22(1):33-9.
36. Jolley SE, Bunnell A, Hough CL. Intensive care unit acquired weakness. Chest. 2016;150(5):1129-40.
37. Caruso P, Albuquerque ALP, Santana PV, Cardenas LZ, Ferreira JG, Prina E, et al. Métodos diagnósticos
para avaliação da força muscular inspiratória e expiratória. J Bras Pneumol. 2015 Mar-Abr;41(2):110-23.
38. Tzanis G, Vasileiadis I, Zervakis D, Karatzanos E, Dimopoulos S, Pitsolis T, et al. Maximum inspiratory
pressure, a surrogate parameter for the assessment of ICU-acquired weakness. BMC Anesthesiol. 2011
Jun;11:14.
39. Schefold JC, Bierbrauer J, Weber-Carstens S. Intensive care unit-acquired weakness (ICUAW) and mus-
cle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock. J Cachexia Sarcopenia Muscle.
2010 Dec;1(2):147-57.
40. Canineu RFB, Cabral MM, Guimaraes HP, Lopes RD, Saes LS, Lopes AC. Polyneuropathy in the
critical ill patient: a common diagnosis in intensive care medicine? Rev Bras Ter Intensiva. 2006 Jul-
Sep;18(3):30710.
41. Alexandre TS, Duarte YAO, Santos JLF, Wong R, Lebrão ML. Sarcopenia according to the European
Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) versus dynapenia as a risk factor for disability
in the elderly. J Nutr Health Aging. 2014 May;18(5):547-53.
42. Alexandre TS, Duarte YAO, Santos JLF, Wong R, Lebrão ML. Sarcopenia according to the European
Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) versus dynapenia as a risk factor for mortality
in the elderly. J Nutr Health Aging. 2014;18(8):751-6.
43. Supinski GS, Callahan LA. Diaphragm weakness in mechanically ventilated critically ill patients. Critical
Care. 2013;17(3):R120.
44. Jaber S, Jung B, Matecki S, Petrof BJ. Clinical review: ventilator-induced diaphragmatic dysfunction-
-human studies confirm animal model findings! Critical care. 2011 Mar;15(2):206.
45. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al. rapid disuse atrophy of dia-
phragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med. 2008 Mar;358(13):1327-35.
Como citar este documento
Martinez BP, Alves GAA. Avaliação muscular em terapia intensiva. In: Associação Brasileira
de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Andrade
FMD, Beraldo MA, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia
em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 51–79.
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).

Avaliacao_muscular.indd
View publication stats 80 21/03/2017 09:06:24

PROFISIOTIA Avaliacaomuscularemterapiaintensiva PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROFISIOTIA Avaliacaomuscularemterapiaintensiva PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

AVALIAÇÃO MUSCULAR NA UTI

Chapter · April 2017

Bruno Martinez Giovani Assunção Alves

SEE PROFILE SEE PROFILE

The user has requested enhancement of the downloaded file.

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 7 | Volume 3 |

BRUNO PRATA MARTINEZ

Avaliacao_muscular.indd 51 21/03/2017 09:06:18

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

Efeitos deletérios da inatividade

Neuromiopatia do doente crítico

Avaliacao_muscular.indd 52 21/03/2017 09:06:19

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 7 | Volume 3 |

Avaliacao_muscular.indd 53 21/03/2017 09:06:19

A antropometria refere-se à utilização do peso corporal e à mensuração dos comprimentos e das

Puthucheary e colaboradores descreveram que os pacientes com disfunção de múltiplos órgãos

Avaliacao_muscular.indd 54 21/03/2017 09:06:19

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 7 | Volume 3 |

Avaliacao_muscular.indd 55 21/03/2017 09:06:20

isométrica ou do movimento com ou sem resistência. Os principais estudos recomendam a

ESCORE DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL

A principal dificuldade na quantificação do escore de força muscular ocorre nos graus 4 e 5, em

■■ grupo muscular avaliado (quadríceps/extensores de punho);13

■■ abra e feche os olhos;

Avaliacao_muscular.indd 56 21/03/2017 09:06:20

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 7 | Volume 3 |

No estudo de Hermans e colaboradores,13 por exemplo, a confiabilidade foi superior a 0,88,

O MRC é um método sensível para avaliação da progressão da reabilitação da fraqueza muscular

Avaliacao_muscular.indd 57 21/03/2017 09:06:20

Para uso do handheld, são descritos dois métodos:

A Figura 2, a seguir, mostra o teste muscular realizado com o aparelho handheld.

Figura 2 – Teste muscular realizado com o aparelho handheld.

É importante atentar para a posição inicial do paciente, o movimento e o ponto da posição

Dinamometria por meio do handgrip

O dinamômetro de preensão palmar é mais sensível para detectar fraqueza muscular

Avaliacao_muscular.indd 58 21/03/2017 09:06:20

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 7 | Volume 3 |

Figura 3 – Aparelho para avaliação objetiva da força muscular por

Em relação às propriedades diagnósticas, o dinamômetro de preensão palmar apresenta

Avaliacao_muscular.indd 59 21/03/2017 09:06:20

A utilização de escalas para avaliar mobilidade permite a descrição da capacidade do paciente em

Houve um processo evolutivo no desenvolvimento das escalas de mobilidade, denominadas, por

■■ Functional Status Score–Intensive Care Unit (FSS–ICU);

Avaliacao_muscular.indd 60 21/03/2017 09:06:20

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 7 | Volume 3 |

Figura 4 – Teste de velocidade de marcha de seis metros.

Avaliacao_muscular.indd 61 21/03/2017 09:06:21

O TC6 correlacionou-se fortemente com o tempo de caminhada e com a intensidade da caminhada

Avaliacao_muscular.indd 62 21/03/2017 09:06:21

| PROFISIO | FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO | Ciclo 7 | Volume 3 |

Existem métodos mais sofisticados, como a mensuração da pressão transdiafragmática por

Pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima

Estimulação elétrica do nervo frênico

Para estimulação elétrica, utilizam-se geralmente intensidades de 30 a 50mA, com estímulos de

Avaliacao_muscular.indd 63 21/03/2017 09:06:21

A estimulação magnética aplicada na coluna cervical provoca contração diafragmática bilateral,

Um estudo encontrou anormalidades eletromiográficas em 58% dos pacientes submetidos a mais

O Quadro 2 apresenta as vantagens e as desvantagens dos principais métodos para avaliação

PRINCIPAIS MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO

PEmáx ■■ Mensuração da força muscular ■■ É um método volitivo

Pressão ■■ Avaliação de força específica do ■■ É um método invasivo

Avaliacao_muscular.indd 64 21/03/2017 09:06:21