INTOXICACION POR BARBITURICOS

Los barbitúricos han sido utilizados tradicionalmente como hipnóticos, sedantes,

antiepilépticos y anestésicos. En la actualidad su uso ha sido relegado únicamente a la
anestesia y al tratamiento de la epilepsia. Debido al estrecho margen terapéutico y la
fácil intoxicación suicida, accidental o medicamentosa

En comparación con otros fármacos con indicaciones similares, los barbitúricos no

tienen unas cualidades terapéuticas significativamente mejores que los sitúen como
fármacos de primera elección en la mayoría de los casos. Si bien hay contadas
situaciones en las que los barbitúricos suponen la mejor opción como
anticonvulsionantes neonatales, antiepilépticos o como fármacos preanestésicos.

Clasificación según su modo de acción

 Ultracorta: 0.3 h ( tiopental, metohexital, tiamilal)

 Corta: 3 h (pentobarbital, ciclobarbital, secobarbital)
 Media: 3 a 6 h (butabarbital, amobarbital, aprobarbital)
 Prolongada: 6 a 12 h (barbital, mefobarbital, fenobarbital): este por ser
más utilizado frecuentemente como anticonvulsivo e hipnótico, es el que
más envenenamientos intencionales o accidentales produce en nuestro
medio.

Los de acción corta y media se usan como hipnosedantes: los ultracortos,

como anestésicos, y los de acción prolongada, como anticonvulsiones,
fundamentalmente. La rapidez de acción está asociada a una mayor liposolubilidad e
implica un predominio de metabolización hepática. Todos ellos, con excepción de los de
acción ultracorta, se absorben con rapidez en el tracto digestivo. Los de acción corta se
metabolizan en el hígado y los de acción prolongada se eliminan en mayor proporción
en vía renal.

Los barbitúricos de acción corta producen por lo común situaciones de shock y fallo
respiratorio, dada su gran liposolubilidad y más facilidad para distribuirse en el cerebro.
El envenenamiento en edades extremas de la vida comporta un peor pronóstico, al igual
que la enfermedad hepática o renal concomitante, ya que estos órganos constituyen la
vía de excreción de estas drogas. La diabetes mellitus, el embarazo, el alcoholismo,
la desnutrición y las enfermedades crónicas asociadas, también agravan el pronóstico.

El envenenamiento por barbitúricos ocurre en su mayoría por ingestión con ánimo

suicida, aunque la causa accidental a veces sucede en niños. El envenenamiento
criminal prácticamente no existe en nuestro medio. La ingestión del fármaco no produce
irritación local en el segmento digestivo superior y se absorbe en su totalidad, absorción
que es máxima cuando el estómago está vacío o si se ha ingerido una dieta rica
en grasas, que aumentan la solubilidad del barbitúrico. Los barbitúricos deprimen la
motilidad intestinal y, por tanto, se alarga el tiempo de absorción de la dosis ingerida.
Una vez absorbidos, se distribuyen uniformemente por los tejidos, en especial
el sistema nervioso, y deprimen la función cerebral de manera progresiva, lo que
produce coma profundo e incluso la muerte.

MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción de los barbitúricos no es completamente conocido. Se cree que

actúan por estimulación del sistema inhibidor sináptico GABA (ácido gamma butírico),
lo que impide la neurotransmisión en el SNC. Su acción sedativa e hipnótica puede
obedecer a una inhibición de la neuroconducción a nivel de la sustancia reticular
ascendente, de lo que resulta una disminución de los impulsos que alcanzan la corteza
cerebral.

Los barbitúricos se metabolizan de forma lenta, son conjugados en el hígado y se

excretan por el riñón. El fenobarbitaltiene la característica de ser menos liposoluble y no
es metabolizado tan extensamente. Casi el 25% se excreta sin cambios por la orina.
Estas propiedades se tendrán en cuenta al valorar los métodos de tratamiento que
deban utilizarse en el manejo del envenenamiento por estos productos.

TOXICIDAD

Vías de exposición Los barbitúricos como ácidos o en forma de sal tienen muy buena
absorción vía oral e intramuscular. También es habitual su administración por vía
intravenosa y no tanto la rectal. En el caso de otras vías de administración, se han dado
casos de intoxicación de trabajadores de la industria farmacéutica por vía cutánea e
inhalada.

Dosis habituales tóxicas

La dosis letal 50 varía en función de la duración de acción. Dependiendo de la fuente,

esta dosis para los barbitúricos de acción corta es de 3 a 5 g., los de acción intermedia
entre 5 y 10 g. y de larga acción entre 5 y 20 g. Estos valores también dependen mucho
del barbitúrico por ejemplo la dosis letal para el barbital es de 10 gramos mientras que
del Tiopental es de tan solo 1g.

En el butabarbital una dosis plasmática de 2-3 g/mL produce sedación, una de 25 g/mL
induce el sueño en la mayoría de los pacientes y una concentración superior a los 30
g/mL puede producir coma. Por último la muerte se produce en dosis mayores que 50
g/mL, lo que deja patente el estrecho margen terapéutico de estos fármacos. Todos los
barbitúricos consultados se clasifican según los nuevos métodos de la OCDE en clase
II en función de sus DL50: secobarbital 125 mg/kg, amobarbital 250 mg/kg, fenobarbital
150mg/kg.

Fármaco y toxicocinética

Al ser altamente liposolubles, una vez absorbidos los barbitúricos se unen para su
distribución a las proteínas plasmáticas y tisulares, compitiendo con otros fármacos
como las sulfamidas pudiendo provocar interacciones en personas polimedicadas. Una
vez transportados a todos los tejidos, se encuentran en mayor concentración en el
hígado, cerebro y riñones. También debido a su alta liposolubilidad pueden quedar
acumulados en el tejido adiposo pudiendo ser fuente de toxicidad cuando estas reservas
se movilicen. Este alto grado de liposolubilidad es necesario para atravesar la barrera
hematoencefálica y poder actuar a nivel del sistema nervioso central. Además como ya
se ha mencionado en las vías de exposición, estos fármacos atraviesan la barrera
placentaria, aunque por su carácter ácido estará siempre en igual o mayor concentración
en el plasma sanguíneo materno. Y es posible que aparezca en la leche materna, sobre
todo después de altas dosis.

Los barbitúricos de acción corta se metabolizan en el hígado, y los de acción prolongada

se eliminan en su mayor parte inalterados vía renal. En pequeña proporción el
metabolismo hepático puede dar lugar a metabolitos activos.

Mecanismo de toxicidad

Los barbitúricos producen neurotoxicidad debido a un aumento de la entrada de calcio

en la neurona. Estudios previos sugieren que la mitocondria es una diana intracelular de
los barbitúricos. Estos fármacos despolarizan la membrana mitocondrial a través de dos
mecanismos; Por un lado se ha observado que el secobarbital, amobarbital y amytal
inhiben el complejo 1 de la cadena transportadora de electrones; por otro lado,
tiobarbitales como el tiamylal y Tiopental podrían tener un efecto de desacoplamiento
sobre la fosforilación oxidativa. Esta inhibición conlleva una reducción en la síntesis de
ATP la cual a su vez potencia la apertura de los canales de calcio asociados al receptor
NMDA. La alteración de la homeostasis del calcio conlleva la muerte neuronal (Ruiz
Cuesta, Caballero Martínez, & Berberana Morán, 2013)
.

Cuadro clínico
Después de la ingestión de una dosis tóxica de barbitúricos, es común que se presente
un período inicial que se caracteriza por trastornos de la conducta, tales como euforia,
agitación, locuacidad, incoherencias, alucinaciones, marcha de ebrio, etc. Este período
va seguido de inconsciencia progresiva, que oscila desde un paciente dormido, capaz
de ser despertado, hasta uno comatoso con reflejos abolidos, depresión respiratoria con
cianosis o fallo circulatorio y shock. Las pupilas son normales, mióticas, o midriáticas y
con escasa respuesta a la luz. El mayor riesgo de muerte obedece a la depresión de la
respiración, que causa hipoventilación alveolar. No es rara la depresión de la función
del miocardio, que junto a la dilatación vascular periférica y disminución del retorno
venoso, producen hipotensión arterial y shock. El coma progresivo con pérdida del
reflejo faríngeo y laringotraqueal, predispone a la broncoaspiración y bronconeumonía.
Esto, junto a complicaciones por el decúbito que en ocasiones se presenta, explica el
riesgo elevado de muerte, si no se realizan acciones médicas emergentes. La hipotermia
sólo está presente en las formas más graves. Según el grado de afectación de la
conciencia y los signos vitales, se clasifican a las víctimas en 5 grupos o etapas:

Etapa 0: estuporoso, pero responde a la orden verbal.

Etapa 1: responde a estímulos dolorosos, pero no al verbal.
Etapa 2: no responde a estímulos, pero conserva los reflejos y los signos vitales son
estables.
Etapa 3: no responde a estímulos, está arrefléxico, pero conserva los signos vitales
estables.
Etapa 4: no responde a estímulos, está arrefléxico y sus signos vitales están inestables.
El shock de la etapa 4 resulta de la depresión medular que induce el fármaco y es indicio
de muerte inminente si no se procede en forma enérgica.

Diagnóstico
El diagnóstico clínico del coma barbitúrico se plantea sobre la base de antecedentes de
tedencia suicida en el paciente, trastornos psicológicos o psiquiátricos, hallazgos de
restos o envase del fármaco. Deben excluirse otras causas de coma, sobre todo
metabólicas, como cetoacidosis diabética, como hepático y urémico. Todos los estados
de coma, sean de causa neurológica, infecciosos, traumáticos, tumorales o
cerebrovasculares, se incluyen entre los diagnósticos diferenciales. La demostración del
barbitúrico en muestras enviadas al laboratorio de toxicología (contenido gástrico,
sangre, orina), resulta de gran ayuda para esclarecer el diagnóstico. Debe recordarse
que son frecuentes las asociaciones de dosis tóxicas de barbitúricos con otros
psicofármacos y el alcohol.

Tratamiento
El tratamiento de la intoxicación por barbitúricos se fundamenta en: prevención,
aplicación de medidas de soporte vital, depuración del tóxico, uso de medidas generales
y tratamiento de las complicaciones. La prevención se logra con el adecuado manejo y
control sobre el uso de estos medicamentos. Las medidas incluyen: venta por receta
médica, dosificación adecuada y mantenimiento de los medicamentos fuera del alcance
de los niños, enfermos psiquiátricos y ancianos con discapacidad. Las medidas de
vaciado gástrico y la administración de carbón activado de forma repetida durante las
primeras 24 h, asociado a un catártico, están indicadas si la vía digestiva ha sido la
puerta de entrada. Por la capacidad que tienen los barbitúricos de enlentecer el tubo
digestivo, las técnicas mencionadas pueden indicarse dentro de las primeras 6 a 8 h de
la ingestión del tóxico. Por lo general, con las medidas descritas se tratan con éxito más
del 95% de estas intoxicaciones (Ecured, 2011).