MUNICIPALIDAD DE BERAZATEGUI - SECRETARÍA DE CULTURA

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN NO FORMAL

CICLO LECTIVO 2019

FICHA PERSONAL Y DE SALUD

 Propuesta educativa

• Área educativa: ________________________________________________________

• Escuela o taller: ________________________________________________________
• Día de cursada: ________________________________________________________
• Horario de cursada: _____________________________________________________
• Sede: ________________________________________________________________

 Datos personales

• Apellido y nombre: _____________________________________________________

• DNI: _________________________________________________________________
• Fecha de nacimiento: ____________________________________________________
• Edad: ________________________________________________________________
• Nacionalidad: _________________________________________________________
• Distrito (por ejemplo, Berazategui, Florencio Varela, Quilmes, etc.): ______________
• Localidad (por ejemplo, Pereyra, El Pato, Villa España, etc.): ____________________
• Domicilio: ____________________________________________________________
• Estado civil: ___________________________________________________________
• Ocupación: ___________________________________________________________
• Nivel de estudio: _______________________________________________________

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 Datos particulares de contacto

• Teléfono fijo: __________________________________________________________

• Celular: ______________________________________________________________
• Correo electrónico: _____________________________________________________

 Datos de salud

• Obra social: ___________________________________________________________

• Número de afiliado/a: ___________________________________________________
• Grupo y factor sanguíneo: ________________________________________________
• ¿Tiene alguna enfermedad que requiera tratamiento y/o control periódico?: _________
• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?: ______________________________________
• En caso de que sea afirmativo, describa las manifestaciones de la enfermedad:
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
• ¿Tiene alguna alergia?: __________________________________________________
• En caso de que sea afirmativo, ¿a qué?: _____________________________________
• En caso de que sea afirmativo, describa las manifestaciones de la alergia:
______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
• En caso de que sea afirmativo, ¿recibe tratamiento permanente por la alergia?: ______
• En caso de que sea afirmativo, ¿en qué consta el tratamiento permanente por la
alergia?:
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
• ¿Consume alguna medicación?: ___________________________________________
• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?: ______________________________________
• ¿Recibe tratamiento psicopedagógico o psiquiátrico?: __________________________
• En caso de que sea afirmativo, ¿por qué motivo?: _____________________________

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• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?: ______________________________________
• Durante los últimos 2 años, ¿fue internado/a alguna vez?: _______________________
• En caso de que sea afirmativo, especificar motivo, fecha y lugar de la internación:
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
• ¿Tiene alguna otra situación de salud que cree pertinente especificar?: _____________
• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

• Teléfono de contacto 1 en caso de emergencia: _______________________________

• Nombre de contacto 1: __________________________________________________
• Relación/parentesco contacto 1: ___________________________________________
• Teléfono de contacto 2 en caso de emergencia: _______________________________
• Nombre de contacto 2: __________________________________________________
• Relación/parentesco contacto 2: ___________________________________________
• Teléfono de contacto 3 en caso de emergencia: _______________________________
• Nombre de contacto 3: __________________________________________________
• Relación/parentesco contacto 3: ___________________________________________

 Información legal
• ¿Tiene alguna situación jurídica / legal que cree pertinente especificar?: ___________
• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• En el caso de los/las menores de edad, la presente ficha personal y de salud deberá
estar firmada por el adulto/la adulta responsable, quien asegura que todos los datos
consignados en la misma son correctos.
• El/la abajo firmante declara comprender y aceptar las condiciones de cursada y exime
expresamente de cualquier tipo de responsabilidad a la Municipalidad de Berazategui y
a los/las agentes municipales que intervienen en la actividad educativa (funcionarios/as,

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directivos/as, coordinadores/as, docentes, personal de servicio y administrativo, etc.)
por cualquier accidente fortuito e impredecible que surja de la práctica de esta actividad.
• Todas las escuelas y talleres municipales se dictan en espacios públicos. La
Municipalidad de Berazategui y los/las agentes municipales que intervienen en la
actividad educativa no son responsables de la seguridad de los/las estudiantes fuera del
horario de cursada. En caso de que los menores de edad sean retirados por algún/alguna
mayor responsable, su cuidado es de su absoluta responsabilidad, teniendo que estar
presente al momento en que finalice el horario de cursada sin excepción.
• Ante una emergencia de salud, el personal municipal solicitará telefónicamente la
asistencia a la Coordinación de Asistencias Médicas de Berazategui (CEM). Acto
seguido, se comunicará telefónicamente con alguno de los contactos especificados en la
presente ficha personal y de salud para notificarlos de la situación. Hasta la llegada del
personal municipal del CEM y/o los contactos del afectado/la afectada, los/las agentes
municipales que intervienen en la actividad educativa están autorizados/autorizadas a
tomar las medidas que crean más adecuadas ante la situación de emergencia. Si el
personal municipal del CEM así lo determina, el afectado/la afectada será trasladado/a
al establecimiento de salud pertinente.
• La presente información suministrada reviste carácter de Declaración Jurada, por lo
que la Municipalidad de Berazategui, la Secretaría de Cultura y los/las agentes
municipales que intervienen en la actividad educativa quedan eximidos/as frente a
cualquier situación eventual sufrida por el/la estudiante ocasionada por un accidente
imprevisto o por alguna enfermedad/afección preexistente que ya padeciera al momento
de la firma de la presente ficha personal y de salud y no se haya declarado o que sufriera
con posterioridad y no se de aviso en forma fehaciente (en el caso de los/las menores de
edad, esta situación también es de exclusiva responsabilidad del padre, madre o tutor/a
legal).
• La información brindada en la presente ficha personal y de salud es confidencial, y
tiene como objetivo ser una herramienta de seguridad para los/las estudiantes.

► Firma del estudiante/la estudiante (en caso de que sea menor de edad, del padre, la
madre o el/la tutor/a legal):

______________________________________________________________________
► Aclaración y DNI (en caso de que la firma corresponda al padre, la madre o el/la
tutor/a legal, especificar vínculo con el estudiante/la estudiante):

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