Faza terminala este o etapa din viata pacientului.

Ea nu este o simpla
continuare a tuturor lucrurilor care s-au petrecut pana acum . Acum
suntem in fata unor noi motive de suferinta,care se rasfrang in mod
egal asupra pacientului muribund dar si a apartinatorilor. Planurile
de ingrijire trebuie schimbate pentru a fi din nou orientate,avand in
vedere noua suferinta. Aceasta suferinta,din ultimele zile,daca este
prea putin usurata,ea ramane totdeauna in amintirea apartinatorilor
si poate sa produca o puternica suferinta,pentru luni si ani de
zile,micsorand adesea reamintirea bunelor ingrijiride care persoana
iubita a beneficiat pana atunci.
Prima problema este de a putea recunoaste manifestarile fazei
terminale,de a intelege experienta suferintei multidimensionale
trataite in acele momente si din ce unghi sa o abordezi si cum sa
ajuti cel mai bine si sa oferi sprijin rudelor si prietenilor
apropiati.
Tranzitia de la faza precedenta a unui tratament foarte active si
uneori invaziv catre faza terminala trebuie sa fie usor,neted,fara
intrerupere, aproape imperceptibil. Este necesara multa abilitate
clinica si empatie,grija ,pentru a nu pierde in ultimele zile,
calitatea vietii buna obtinuta pana acum.
A doua problema este si mai grea:trebuie sa avem in vedere
obiectivele medicale, problemele clinice si nevoile umane pe care cu
totii le avem; sa fim pregatiti sa impartasim abilitatile si stiinta
noastra, dar si compasiunea si umanitatea noastra, sa le impartim cu
cei pe care ii ingrijim.
Astazi suntem cu totii in marea noastra calatorie a vietii. Cativa
sunt la ultimele scene ale vietii lor. Ultima noastra problema este
sa ii insotim,atat de departe cat putem in aceasta calatorie pe care
,intr-o zi,va trebui sa o facem si noi.A-I ingriji in faza terminala
implica mult mai mult decat controlul durerii si al simptomelor dar si
controlul problemelor spirituale si psihosociale. Se poate intampla sa
treci de la starea de a te simti stanjenit de propria ta slabiciune
omeneasca ,la mandria reusitei,facand pentru altii ceea ce am vrea ca
altii sa faca pentru noi cand va fi momentul.

TRASATURULE FAZEI TERMINALE

Cu cat pacientul se apropie de moarte,devine din ce in ce mai

obosit, tot mai slabit si somnolent, devine din ce in ce mai putin
interesat sa se dea jos din pat ,sa primeasca vizitatori. In acelasi
fel, devine mai putin interesat de ceea ce se intampla in jur,fiind
adesea confuz, cu manifestari de suferinta agitata.
Unele din aceste manifestari pot fi noi. Totusi, ceea ce sugereaza
ca faza terminala a inceput,este faptul ca toate cele enumerate devin
manifeste in acelasi timp.
Suferinta fizica in faza terminala

Durerea
.3/4 din pacientii in stare terminala au dureri care necesita opioide
puternice,iar in 10% cazuri,durerea nu este complet controlata.
Simptomele ultimelor zile,dupa cum reiese din diferite studii,sunt:
-anorexia,
-astenia,
-sindromul confuzional,
-constipatia,
-xerostomia,
-dispneea,
-tremuraturile,
-durerea,
-respiratia zgomotoasa
Durerea diagnosticata poate fi o durere noua sau exacerbarea unei
dureri prin progresia bolii. De exemplu, pierderea controlului durerii
cand se schimba analgesia sau calea de administrare,;durerea prin
fractura pe os patologicin urma manevrarii pacientului;durerea cauzata
de candidoza,care face inghititul dureros;durerea cauzata de retentia
urinara sau de constipatia neobservata;durerea cauzata de aparitia
escarelor.
Dispneea.
Pana acum,ajuns in aceasta faza,cauzele tratabile ale dispneei au
fost rezolvate. In faza terminala ,exista mai curand,senzatia
subiectiva a pacientului de dificultate in respiratie. Cauzele
obisnuite ale dispneei sunt:
- extinderea metastazelor pulmonare si limfangita carcinomatoasa;
 - starea de panica si anxietatea;
- infectii pulmonare secundare;
- edemul pulmonary acut;
- stridor rezultat al presiunii extratraheale;
- pericardita cu tamponada;
- acidoza metabolica asociata prabusirii multisistemice;
- atmosfera excesiv de uscata;
- pleurezia nou aparuta;
- anemia.
Unele tratamente aplicabile in ingrijiri palliative din fazele mai
timpurii,nu mai sunt potrivite de aplicat in faza terminala.
Varsaturile
In aceasta faza, greu se poate diagnostica cauza,cu exceptia
ocluziei intestinale. Antiemeticele se utilizeaza oricandin
supozitoare sau intravenous,subcutanat . La fel de importantsunt
masuri ca sorbirea de lichide sau inghitituri mici din lucruri
usor de inghitit ca jeleu,inghetata,crème, iaurt, fructe fierte.
Cu cat pacientul devine mai slab si mai putin doritor de a manca
,prioritatea este de a mentine aportul lichidian.Multi din ei
prefera gheata sfaramata ,altii o inghititura din bautura
preferata,sau suc din fructe adevarate,sau ceai.
In ocluzia intestinala,se asociaza antiemetic cu medicatia
antisecretoare si ,daca varsaturile sunt mari cantitativ,sonda
nazogastrica poate fi utila pentru aspiratia surplusului de
lichid.

Hidratarea parenterala
Nu exista nici o indoiala privind necesitatea corectiei
deshidratarii la pacientii cu prognostic de supravietuire de
saptamani sau luni. Acum insa avem de a face cu prognostic de
zile mai degraba decat saptamani.Daca acesti pacienti trebuie sa
fie rehidratati este un subiect controversat. La pacientii cu
psihicul neafectat,deshidratarea poate declansa delirul si reduce
comunicarea cu apartinatorii. Pe de alta parte,rehidratarea
parenterala este asociata cu boala. Daca clinicianul crede ca
balanta beneficiu/risc este in favoarea beneficiului,se poate
incepe o cura cu fluide. Frecvent se intalneste cererea
apartinatorilor ,care ,vazand degradarea pacientului,ei cred ca
acest lucru se datoreaza aportului slab de lichide si
hrana.Trebuie sa li sa explice ca rehidratarea nu va opri
procesul si ca perfuziile sunt doar un mijloc de a reduce
suferinta. Clinicianul trebuie sa fie pregatit pentru ca rudele
nu vor fi fericite,daca el va decide oprirea lichidelor.
Anorexia
Pofta de mancare se reduce progresiv odata cu apropierea
mortii.Administrarea de nutriente artificiale pe cale enterala
sau parenteralasunt interventii medicale care pot produce
simptomatologie. La pacientii in iminenta de a muri,administrarea
de alimente in mod fortat, nu ajuta la usurarea
suferintei.Medicatie pentru pofta de mancare nu este justificata
in faza terminala si ,daca pacientul a primit steoizi pentru
anorexia, acestia pot fi opriti deacum. Pacientilor trebuie sa li
se ofere indiferent ce poftesc, cand vor ei,dar nimeni nu ar
trebui sa fie surprins daca pacientul refuza dupa aceea.Pentru
rude este greu de suportat odata ce ei s-au agitat sa cumpere
sau sa gateasca ceva deosebit acasa.
Componenta psihologica a suferintei in faza terminala

Ajunsi in faza terminala,pacientii competenti din punct de

vedere functional stiu deja cat de bolnavi sunt si ca vor muri..
Totusi, ei si apartinatorii vor fi inselati de investigatiile
care continua si de atitudinea doctorilor si a asistentelor care
se comporta si vorbesc ca si cum pacientilor le-ar mai fi ramas
timp.
Multi pacienti,cei care pot sa articuleze,povestesc despre
teama de a nu deveni confuzi(teama de a dezvolta o boala
mentala),despre teama de a se asfixia, despre teama de a nu
sangera mortal. Altii vorbesc despre tristetea parasirii celor
apropiati, si despre teama despre cum se vor descurca fara ei.
Daca se afla acasa la ei,pacientii exprima ingrijorarea ca ei
sunt o povara pentru familie. Ajunsi in faza terminala,ei
insisi pot veni cu propunerea de internare in sectia de ingrijiri
palliative,daca asa “ar putea fi de ajutor”
Suferinta apartinatorilor si prietenilor apropiati

Apartinatorii stiu mai putin decat stie pacientul. Ei spun ca

li s-a vorbit in detaliu despre boala pacientului la inceput, dar
pe parcurs, nu au mai primit informatii, noutati, Dar ei au stiut
tot timpul ca boala este mortala.
Rudele au trecut prin momente de speranta la remisiuni ale
bolii si dezamagire la recaderi, aceste manifestari ale bolilor
 maligne fiind caracteristice. Aceste dezamagiri si nelinisti se
refera si la averizarile legate posibilitatea aparitiei mortii
sau a remisiunii, dupa chimioterapie sau radioterapie.
Cand apartinatorii nu pot accepta si nu inteleg ca moartea
pacientului este aproape, ei continua sa insiste cu masuri
energice de hranire si hidratare, ori doresc sa caute o a doua
parere medicala. Se mai poate ca ei sa nu accepte ca unele
medicatii sa fie intrerupte pentru ca nu isi mai au rostul.
Reevaluarea medicatiei si a echipamentelor
Pe masura ce pacientul sub ingrijiri palitive intra in stare
terminala,este posibil sa primeasca tratament cu analgezice,laxative,
tranchilizante si hipnotice.In plus, pot coexista si medicatii de
fond, de ani de zile-antiHTA,diuretice,alte
cardiovasculare,hipoglicemiante, steroizi, suplimente tiroidiene. In
ultimele zile,putine dintre ele pot fi necesare. Probleme medicului
este de a identifica despre care din ele nu mai este nevoie,de a
explica asta pacientului si apartinatorilor si sa le opreasca,
mentinand totusi pacientul sub observatie (in cazul antiartmicelor sau
a steroizilor,oprirea brusca poate fi daunatoare,ceea ce trebuie avut
in vedere).
Medicamentele obisnuite de care este nevoie in ingrijiri palliative
sunt analgezice,anticonvulsivante, tranchilizante,
antisecretorii,administrate pe o cale functionala si care sa produca
cat mai putin discomfort pacientului.