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Introducción.
Por ser el examen neurológico una parte más del examen físico, es normal que se
integre al procedimiento global. Es así como la investigación del examen mental y del
lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente
se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar
mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurológico de las extremidades
se efectúa concomitantemente con el de los pulsos periféricos y el sistema
musculoesquelético.
a. Nivel de conciencia
orientación en el tiempo
orientación en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
c. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de
refranes)
cálculo aritmético y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e. Estructuración del pensamiento y percepciones (estados confusionales,
ilusiones, alucinaciones)
f. Estado anímico y personalidad
II. Nervios craneales.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parálisis del tercer nervio craneal,
en el síndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequeña
diferencia en la apertura de los párpados puede ser normal.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar
(disfagia) y por parálisis del velo del paladar se favorece la regurgitación
de líquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se
produce voz bitonal o disfonía.
Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en conjunto. Se le
solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible
que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si
se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un
lado, al elevarse el otro, la úvula se tiende a desviar hacia el lado sano.
También es posible investigar el reflejo faríngeo estimulando la pared
posterior de la faringe.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinación y la presencia de
movimientos involuntarios.
Fuerza muscular.
Una extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente
que está en decúbito dorsal, y se sueltan, la extremidad parética o paralizada tiene a caer
primero, como "peso muerto".
Tono muscular.
0 No hay respuesta
+ Respuesta débil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estímulos suaves para obtener el reflejo
y que el área reflexógena esté aumentada (área en la que se puede desencadenar el
reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos más estudiados son los siguientes (con las raíces que los integran):
• reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado
a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice) sobre el tendón
del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendón del bíceps.
• reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se
tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima
del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo.
• reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente
pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la
muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo.
• reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas
colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flecta un
poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción del
cuádriceps.
• reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decúbito dorsal,
la extremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flecta, y el pie se
hiperextiende un poco para estirar los músculos gastronemios. El golpe se aplica
sobre el tendón de Aquiles. Se observa la contracción muscular y la flexión
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajación lenta del músculo.
Una forma de observar mejor esta etapa de relajación es sacando el reflejo con el
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie
hacia dorsal.
Otros reflejos.
• cutáneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisináptico que se
estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermátomos D8 a D10 y
bajo el ombligo, D10 a D12. El estímulo se aplica con un objeto romo desde el
borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los
músculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del
encéfalo y cuando existe una lesión de la vía piramidal se comprometen. En
personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,
pierden significado.
• reflejo plantar (L5, S1): el estímulo se aplica con un objeto romo por el borde
lateral de la planta del pie, desde el talón hacia arriba, tomando una curva hacia
medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se
flecten. Cuando existe una lesión de la vía piramidal el reflejo se altera y ocurre
una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separación como abanico. Esta alteración se conoce como signo de Babinski.
Puede también ocurrir en otras condiciones como intoxicación medicamentosa o
por alcohol, o después de una convulsión epiléptica.
• clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesión de la vía
piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del músculo y
luego se sostiene la tracción. El clonus consiste en contracciones sucesivas como
una oscilación muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo
aquiliano y el rotuliano.
Las lesiones de la vía piramidal a nivel del troncoencéfalo pueden producir hemiplejías
alternas, en las que se producen déficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y
déficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al déficit de
nervios craneanos, si la lesión es en el mesencéfalo, se puede ver una parálisis del tercer
par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se
afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parálisis facial de
tipo periférico); si es en el bulbo raquídeo se puede comprometer el hipogloso (la
lengua se desvía hacia el lado de la lesión).
Cuando la lesión es en la médula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,
dependiendo de la altura de la lesión, se presenta una cuadriplejía o una paraplejía. Si la
lesión se instala bruscamente (p.ej.: una oclusión vascular), ocurre un shock espinal en
el cual se observa parálisis hipotónica e hiporrefléctica, junto con un nivel sensitivo
(nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de
semanas o meses, y en la medida que la parálisis no se haya recuperado, se pasa a la
fase hipertónica e hiperrefléctica. Respecto a la micción y la defecación, en un
comienzo se presenta retención urinaria (globo vesical por vejiga neurogénica) y
constipación. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y
vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automática).
La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema
nervioso funcionen en forma integrada:
Entre las pruebas que se efectúan para evaluar estas áreas, destacan las
siguientes.
Masas musculares.
Así como se evalúan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede
ser otro elemento del examen físico. Fenómenos de denervación, por afección de
nervios periféricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con
enfermedades del músculo mismo (miopatías) y atrofias por desuso o por desnutrición.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan más cuando la extremidad
está pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor
el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posición (p.ej.: el
temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El
temblor intencional aparece mientras se efectúa un movimiento, especialmente al
acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona
se pone nerviosa, el temblor aumenta.
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandíbula; se producen gestos,
movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de los ojos,
desviaciones de la mandíbula. Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales
(discinesias tardivas).
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los
estímulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La
información que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como
déficit motores y de los reflejos.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un
dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son
estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente y
cuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en
ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real y
la respuesta del paciente.
Cuando existe una lesión de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminación entre
dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dónde se aplicó el estímulo y se produce
el fenómeno de extinción.
V. Signos meníngeos.
Cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o un
sangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer signos específicos que orientan a esta
condición. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decúbito dorsal, relajado,
y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no
esté con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para
comprobar que el paciente está relajado y que no existen problemas musculares o de la
columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la
cabeza poniendo mucha atención en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto
una y otra vez hasta formarse una impresión. Indudablemente es necesaria una etapa
inicial de entrenamiento para formarse una idea de cuándo existe una rigidez de nuca.
Cuando existe una irritación meníngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se está seguro de la estabilidad de la
columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energía,
pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexión de las extremidades
inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debería
ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas
piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La
segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para
ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el
fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede
corresponder a una lumbociática.
Otros exámenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de
conciencia.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se
debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna está estable.
El aliento podría delatar un paciente con intoxicación etílica, encefalopatía portal (fétor
hepático) o insuficiencia renal (fétor urémico).
La observación de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser
una manifestación de un enclavamiento de la masa encefálica por hipertensión
endocraneana.
Cuando la función del troncoencéfalo está indemne, se tienden a mantener los reflejos
oculocefálicos (ojos de muñeca). Estos consisten en que cuando el examinador hace
girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, manteniéndole sus ojos abiertos, éstos
tienden a quedarse en la posición que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de
una muñeca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesión en el mesencéfalo, en la
protuberancia o el coma es muy profundo.