URGENCIAS TRIAJE

[Grupo ECCPN: 12846] URGENCIAS TRIAJE

Chelo García

25/11/2008

Grupos
Para: ECCPN@googlegroups.com

>>NORMALIZACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN
Título
Recepción, acogida y clasificación de pacientes en urgencias: RAC© &
TRIAJE
Autores
María Dolores Candela Zamora
Sixto Cámara Anguita
Antonio Valenzuela Rodríguez
Ana María Porcel Gálvez
Jerónimo Romero-Nieva Lozano
Resumen

La Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias

estuvo presente en el Congreso Cuadrienal del CONSEJO
INTERNACIONAL DE ENFERMERIA celebrado en Mayo de 2005,
con una comunicación donde se sintetizaba lo desarrollado hasta el
momento enrelación al concepto de recepción de pacientes en
urgencias, tan discutido y si cabe abierto a distintos planteamientos:
RAC o triaje.

Palabras Clave
Recepción, acogida y clasificación
Contenido
 La Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias estuvo presente en el Congreso Cuadrienal del
CONSEJO INTERNACIONAL DE ENFERMERIA celebrado en Mayo de 2005, con una comunicación donde se
sintetizaba lo desarrollado hasta el momento enrelación al concepto de recepción de pacientes en urgencias, tan
discutido y si cabe abierto a distintos planteamientos: RAC o triaje. Este artículo corresponde a la versión integra
del texto que acompaño a la exposición:

La atención urgente es uno de los servicios más demandados por la población en España. Datos del Ministerio de
Sanidad y Consumo del año 2000 indican más de 20,3 millones de asistencias urgentes en todo el territorio
nacional1, hoy día se calcula que se puede haber duplicado esta cifra, a expensas del aumento de pacientes con
patologías no urgentes, provocando la saturación de los servicios, la espera de los pacientes y por tanto
condicionando la necesidad de priorizar la atención.

El 68,25% de las enfermeras desempeñan la función de clasificación/priorización en los servicios de urgencia

hospitalarios2, pero con una gran variabilidad en los sistemas de clasificación y priorización de pacientes, en los
resultados de la intervención enfermera y en la ordenación funcional de este subproceso dentro del proceso
asistencial de urgencias; y con incertidumbre en la etiqueta, la definición y la conceptualización de la intervención
enfermera3.

Encontramos habitualmente etiquetas diferentes, para un mismo subproceso: clasificación, triaje, RAC
(recepción, acogida y clasificación), ambulantes, unidad de primera asistencia…

Etimológicamente podemos decir que:

 Clasificar es "categorizar".
 Triar es "escoger".
 El concepto RAC esta formado por las abreviaturas de "recibir" como admitir y aceptar, "acoger" como
concepto de hospitalidad y "clasificar" como categorizar.
 Nombrar la Clasificación como Ambulantes supone una atención en función de la forma de llegada, o de la
función "deambulación".
 El concepto Unidad de primera asistencia nos indica una de las intervenciones que constituyen la RAC: el
"cuidado inicial".
 El primer concepto clasificación supone la categorización del paciente por nivel de urgencia, en base a una
escala válida, útil y reproducible de 5 niveles/categorías. A un motivo de demanda, se le aplica un nivel de
urgencia, asociado a un color y a un tiempo máximo de atención inicial.
Todo este proceso viene facilitado con la aplicación de un árbol de decisiones o algoritmo.

[ Imagen 1]
Mediante las preguntas clave del árbol podemos determinar el nivel o categoría de clasificación, por ejemplo si el
color es rojo corresponde al nivel 1: enfermo crítico que precisa atención inmediata y si el color es azul
corresponde al nivel 5: paciente no urgente cuya atención puede dilatarse en el tiempo4.

Los sistemas internacionales de clasificación más conocidos en la actualidad son:

 Australian Triage Scale (ATS).

 Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS).
 Manchester Triage Scale (MTS).
 Emergency Severity Index(ESI).
 Modelo Andorrano de Triage (MAT)
 Sistema Español de Triaje (SET)
- El triage etimológicamente deriva del vocablo francés "trier": escoger. Su primera utilización se relaciona con el
comercio, a principios del siglo XII, para la selección de telas o cafés.Con las guerras napoleónicas el triage se
difundió como un proceso mediante el cual solo los soldados con lesiones menores recibían tratamiento para su
rápida incorporación al frente, mientras que los que presentaban heridas mortaleseran apartados.

Por su contexto histórico el triaje se define como clasificación de victimas, en número indeterminado, según su
estado, basado en una información incompleta, en un medio hostil y dramático bajo presión emocional y con
medios limitados; dirigido a valorar las capacidades de supervivencia inmediata y ejecutado por medio de
 colores, incluido el negro para la no atención.

Todos recordamos el atentado de los trenes ocurrido el 11 de marzo del año pasado en Madrid con un balance
de 191 muertos y 1000 heridos, donde el triaje fue parte del éxito de la atención.

- La RAC supone la correcta comprensión del problema de los pacientes y su ecosistema, desde la óptica
asistencial por niveles de gravedad y su correspondiente clasificación, adecuado a la estructura del medio
asistencial de urgencias y realizado en un contexto de relaciones interpersonales de respeto, atención y cuidado.

La RAC nació en el seno de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE) como
recomendación Científica el 15 junio 19995, y ha sido revisada recientemente en noviembre de 2004.

Destacamos en la RAC los objetivos, el perfil y las funciones del profesional, los standares y el aval que sustenta la
intervención.

- A los objetivos de los servicios de urgencia de mejorar la calidad y la eficacia de sus servicios, mediante una
adecuada respuesta a las necesidades de los usuarios, estableciendo criterios homogéneos, científicos y
coherentes sobre la necesidad de atención que un paciente presenta, con respecto a su demanda de asistencia,
se suman los Objetivos RAC, que son:

 Conceptualizar el proceso en puerta de urgencias.

 Ordenar eficaz y eficientemente la demanda asistencial en la atención urgente.
 Garantizar el éxito del llamado "minuto de oro" logrando una predisposición terapeutica positiva del paciente
y su ecosistema.
 Impulsar el rol enfermero como primer contacto con el paciente dentro del sistema asistencial urgente.
- Las competencias (función) del enfermero de RAC las podemos extraer de la definición:

Para la correcta comprensión del problema de salud de los pacientes, de su entorno y ecosistema: La Función de
la enfermera de RAC es la valoración rápida (manifestaciones físicas, emocionales y cognitivas), el diagnóstico de
enfermería (NANDA) y los cuidados básicos inmediatos (inmovilización, disminución de la ansiedad…) en base a
criterios de resultado e intervenciones enfermeras (NOC, NIC).

Desde la óptica asistencial por niveles de gravedad: La Función de la enfermera de RAC es aplicar el sistema de
clasificación por signos y síntomas utilizando algoritmos de decisión, realizar las pruebas discriminatorias
necesarias (Presión Arterial, Pulsioximetría, Electrocardiograma…) y asignar la categoria/nivel al paciente.

Considerando las estructuras y los recursos materiales y humanos del medio asistencial: La función de la
enfermera de RAC implicaadaptar la oferta a la demanda en tiempo real: ubicación del paciente según ocupación,
flexibilidad, información al paciente, reevaluación de pacientes en espera.
En un contexto de relaciones interpersonales de respeto, atención, es decir con enfoque holístico cuyo centro es
la persona en su entorno y el cuidado que necesita.

- Para ello la enfermera debe poseer un perfil y unas competencias:

 Conocimientos derivados del cuerpo doctrinal de enfermería de urgencias, emergencias y críticos y de

organización y legislación sanitaria.
 Habilidades entécnicas, habilidades de comunicación, de síntesis y de trabajo en equipo.
 Actitudes de orientación al cliente, de disponibilidad, flexibilidad, capacidad de negociación, juicio critico,
discreción y autocontrol.
Las ventajas de la RAC con respecto a otros sistemas de clasificación son que permite la atención integral al
paciente, el desarrollo profesional y humano de la enfermera, facilita la posterior asistencia del equipo sanitario y
es un sistema abierto, flexible y dinámico.

- El desarrollo de esta intervención tiene su aval:

 En la cualificación profesional enfermera con formación especifica pre- y postgrado.

 En los Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España y laOrdenación de la actividad
profesional de enfermería.
 En la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias.
 De manera específica en procedimientos y/o protocolos de unidades o centros asistenciales.
- Los estándares definidos para el subproceso RAC, extraídos del proyecto(Morales Asensio JM. 2002) de
investigación de la SAEEC, y aceptados por la SEEUE para la RAC son:

 La RAC se define como proceso de organización de la demanda asistencial en Urgencias mediante valoración
rápida, secuencial y normalizada, y primeras medidas de cuidado iniciales, de forma que cada paciente reciba
la atención adecuada, por el profesional adecuado, en el momento adecuado.
 El límite de entrada al proceso RAC se inicia cuando el paciente entra en contacto con el servicio de
urgencias; finaliza en el momento en que el paciente es derivado al lugar y profesional que su situación inicial
requiere.
 El proceso RAC comprende tres intervenciones: Recepción y acogida, clasificación y cuidado inicial.
 La intervención incluye un abordaje integral de la persona: manifestaciones físicas (dolor…), emocionales
(temor…) y cognitivas (manejo de tratamientos…).
 Los destinatarios del proceso lo constituyen los pacientes y familiares que demandan asistencia urgente, y los
médicos, enfermeras y técnicos que tienen relación con los servicios de la cadena asistencial de cuidados
urgentes.
- Los objetivos del subproceso deben ser:

 Mejorar la accesibilidad y la percepción de cuidado de la población que demanda atención urgente.

 Dinamizar el flujo de pacientes por el área asistencial de urgencias.
 Proveer un modelo de clasificación normalizado que disminuya la variabilidad.
 Gestionar de forma eficiente los recursos disponibles en atención urgente.
- En cuanto a estructura y recursos materiales la zona de RAC debe:

 Estar claramente señalizada y garantizar la privacidad en la entrevista y la exploración.

 Permitir la visualización de los pacientes en espera por parte de la enfermera.
 Poseer material y dispositivos para poder aplicar las normas de precaución estándar y material de soporte
vital básico instrumentalizado y de primeros auxilios.
 Poseer dispositivos de comunicación inmediata y garantizar la seguridad de los profesionales que trabajen en
ella.
 Disponer de dispositivos para la determinación de signos vitales y para la realización de pruebas diagnósticas
de escasa complejidad y alta resolución.
 Disponer de estaciones de trabajo que permitan la introducción informatizada de datos en el sistema de
información del centro.
- Las enfermeras son las principales proveedoras de este servicio con las competencias y la formación definidas y
acreditadas por los servicios de salud en colaboración con las Sociedades Científicas directamente relacionadas
con el tema y extensivas a todos los servicios de urgencia:

 La formación y adquisición de competencias para la RAC en urgencias debe asegurar e incorporar las
recomendaciones que la evidencia o el consenso vayan aportando, garantizando la difusión de estándares
normalizados.
 La formación en clasificación en urgencias debe combinar aprendizaje clínico con análisis de casos, tutelaje y
simulaciones, incidiendo en el proceso de toma de decisiones, independientemente del sistema que se
utilice.
 Solo podrán prestar atención en zona RAC aquellos profesionales que hayan acreditado su formación.
- Todos los dispositivos asistenciales en los que se preste atención de urgencias deben contar con un sistema de
clasificación de cinco niveles de categorización:

 Se recomienda el uso de sistemas de clasificación estructurados, validados y que cuenten con fiabilidad ínter
observador.
 Las enfermeras deben poseer competencias y formación adecuadas para implementar sistemas de
clasificación reconocidos y evaluados por la Dirección del Centro.
 La monitorización de signos vitales debe responder a criterios claros y las pruebas diagnósticas solicitadas
 deberán estar claramente indicadas, consensuadas con los médicos y auditadas periódicamente.
 A igualdad de nivel, los pacientes ancianos, pediátricos, embarazadas de causa no obstétrica, pacientes con
pérdidas de funcionalidad física o cognitiva no desencadenantes de la asistencia y aquellos que hayan sufrido
maltrato físico o psicológico deben gozar de mayor prioridad en la intervención.
 Se deben establecer mecanismos de detección y monitorización de pacientes hiperfrecuentadores y con
recidiva.
 Los pacientes que acuden a urgencias como consecuencia de un control, seguimiento o terapia especifica
deberán seguir un flujo alternativo al habitual, no incluido en el proceso de clasificación.
- El resultado de la intervención y clasificación debe quedar registrado en el sistema de información del Centro y
ser parte integrante del conjunto mínimo básico de datos del área de urgencias:

 A efectos de codificación, esta intervención deberá registrarse de acuerdo a los Sistemas de Lenguaje
Estandarizados de la práctica enfermera: Intervención 6364 Triage: centro de urgencias de la CIE, en fase de
validación en el contexto español (proyecto NIPE)
 El registro debe incorporar las características de calidad y normalización propias de cada centro junto a una
normativa y guía de cumplimentación.
En el registro elaborado en el seno de la Sociedad(Recomendación científica SEEUE. 03/01/06), destaca la
entrada al proceso de atención de enfermería a través de la RAC, seguida de la valoración enfermera, los
problemas de colaboración y las intervenciones relacionadas, los problemas de autonomía del paciente y los
objetivos e intervenciones necesarias en relación a los mismos, y por último los diagnósticos de enfermería,
criterios de resultado e intervenciones relacionadas. Este registro reúne los criterios del estándar aportando hoja
explicativa para su cumplimentación 6.

- Los centros deberán articular un conjunto mínimo básico de indicadores que reflejen la actividad que depara el
proceso RAC.

 Los responsables de los servicios de atención urgente dispondrán los mecanismos para que se realice la
cumplimentación periódica de los indicadores y su remisión al órgano directivo correspondiente.
 Los indicadores que se normalicen deberán ser utilizados como criterio en los acuerdos de gestión clínica.
 Los indicadores se adecuaran a cada centro pero a modo de ejemplo se pueden observar y medir:
-Tiempos de respuesta (RAC, 1ª asistencia facultativa, etc.)

-Adecuación del nivel de clasificación.

-Grado de cumplimentación del registro RAC.

-Acontecimientos centinela.

La RAC no es solamente una de las muchas teorías enfermeras sino que podemos referirnos a su aplicación
práctica; el servicio Urgencias pionero en su implementación, el Hospital Alto Guadalquivir, situado en Andujar
(Jaén), nos ha demostrado tras cinco años de experiencia en atención de enfermería RAC, su contribución a la
calidad y la eficacia del servicio;constituyéndose como Unidad de Gestión de todo el proceso del paciente en
urgencias y como Modelo de Practica Enfermera donde confluyen los problemas del paciente con los propósitos
del profesional y los objetivos de la organización.

Estos profesionales nos han demostrado que la Enfermería esta enmovimiento; como decía el eslogan del
Congreso Cuadrienal del CIE celebrado en Taipei; a través del conocimiento, lainnovación y la vitalidad.

Comentario personal del autor principal: A lo largo de la comunicación se a hecho mención a la RAC como
subproceso, proceso, intervención, unidad de gestión y modelo. Esto es porque nos queda un camino que
recorrer todavía para determinar que concepto queremos asociar a la RAC, el debate está abierto.

Gracias al presidente y socios de la SEEUE que con su inmejorable trabajo me dieron la oportunidad de presentar
esta comunicación en el Congreso del CIE.

Referencias bibliográficas
1. Estadísticas Sanitarias: Urgencias atendidas en los Hospitales. MSC, España. 2000

2. Urgencias sanitarias en España: Situación actual y propuestas de mejora. SEMES. 2003

3. Morales Asensio JM et al. I Conferencia de consenso: Estándares de cuidados para la recepción y atención
enfermera inicial a pacientes en urgencias. SAECC. 2002

4. Manchester Triage Scale. MTS.

5. Recomendación científica SEEUE. 99/01/01 Recepción, Acogida y Clasificación asistencial de los pacientes en
urgencias.

6. Recomendación científica SEEUE. 03/01/06 Registro del proceso enfermero en el área de Urgencias y
Emergencias. Registro : Anexo 1 a la recomendación 03/01/06.

Este artículo debe citarse como:

Candela Zamora MD, Cámara Anguita S, Valenzuela AJ, Porcel Gálvez AM, Romero-Nieva Lozano J.Recepción,
acogida y clasificación de pacientes en urgencias: RAC© & TRIAJE. Excelm Enferm [en línea]2005 [02 de enero de
2006];3(13).URL disponible en http://www.ee.isics.es