17 Systemic Chemotherapeutic Agents

Denis F. Kinane

Istilah periodontitis mencakup berbagai manifestasi penyakit mulai dari yang luas

dan periodontitis parah yang mempengaruhi anak-anak prapubertas dan dewasa muda (agresif

periodontitis) sampai bentuk periodontitis yang lebih umum menyerang orang dewasa yang
lebih tua (kronis periodontitis). (Lihat Bab 2.) Variasi gangguan periodontitis relevan dalam
hal pendekatan terapi yang berbeda harus dapat dipertimbangkan untuk setiap kondisi.

Dalam kategori umum agen kemoterapi sistemik, antimikroba merupakan

sebagian besar agen. Namun, pengubah respons host seperti antiinflamasi

obat-obatan (mis., obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID]) juga harus dipertimbangkan,

bersama dengan protease inhibitor seperti tetrasiklin yang dimodifikasi secara kimia (mis.,
dosis rendah pada preparat doksisiklin [Periostat: CollaGenex Pharmaceuticals Inc .;
Newtown, PA]) yang telah diberikan secara sistemik untuk perawatan periodontitis.

Sangat penting mendefinisikan beberapa istilah yang digunakan untuk terapi periodontal.
Secara khusus, istilah terapi anti infeksi perlu dipertimbangkan, karena ini jelas istilah yang

termasuk debridemen mekanik dan manajemen kemoterapi

pasien. Meskipun pembersihan akar mekanis atau debridemen mekanis telah dilakukan

dilakukan selama ratusan tahun dalam pengobatan periodontitis, terdapat inisiatif baru baru
ini yakni dengan satu penggunaan agen kemoterapi.

Sifat biofilm dari plak gigi adalah pertimbangan penting lainnya dalam diskusi

agen kemoterapi (lihat Bab 6). Pada 1990-an kita menyaksikan eksponensial

meningkat di bidang biofilm dan mulai sepenuhnya menghargai pentingnya hal ini

fenomena. Biofilm adalah massa mikroba yang berkembang menjadi struktur kompleks

yang memiliki saluran nutrisi dan kondisi lingkungan yang unik, meningkatkan

pertumbuhan dan interaksi spesies bakteri yang sangat berbeda sebagai satu-satunya
komunitas. Massa mikroorganisme yang hidup ini sangat resisten terhadap serangan
antiseptik

atau agen antimikroba. Diperkirakan setidaknya 500 kali konsentrasi antimikroba diperlukan
untuk membunuh bakteri dalam biofilm, dan dengan demikian antimikroba

dosis dan strategi antiinfeksi yang dikembangkan untuk bakteri dalam fase planktonik tidak
efektif untuk mikrobiota biofilm.2,3

Penyakit periodontal telah menghadirkan masalah yang signifikan bagi populasi manusia

sepanjang sejarah; misalnya, telah dilaporkan menimpa orang Mesir

peradaban. Dalam hal terapi, perawatan periodontal telah ditampilkan dalam kedokteran

dan buku teks bedah selama lebih dari 1000 tahun. Orang Moor, Abu-al-Qasim, dalam
bukunya risalah tentang operasi "Al-Tasrif," membahas "gesekan gigi" dalam babnya

kedokteran gigi.1 Jauh sebelum kompleksitas mikroba, mineral, dan biokimia diketahui, bab
oleh Abu-al-Qasim membahas kalkulus dan manfaat dalam menghilangkan dengan
menggunakan instrumen scraping. Kesulitan root planing juga

jelas ketika ia menyatakan bahwa instrumen ini harus digunakan lebih dari satu kali

jika perlu, sampai tidak ada kalkulus yang tersisa, dan "warna gigi yang kotor menghilang." 1

Bahkan saat ini, penghilangan plak gigi dan kalkulus secara mekanis dari akar gigi

permukaan dianggap pengobatan standar untuk periodontitis kronis.

Meskipun ada kemajuan dalam ilmu kedokteran yang tidak dapat dipahami oleh para dokter
gigi awal,

pengobatan penyakit periodontal telah berubah sangat sedikit, pada prinsipnya, selama
bertahun-tahun. Banyak bukti sekarang ada untuk menunjukkan kemanjuran nonsurgical

terapi periodontal (seperti yang diulas oleh Cobb), 4 dan meskipun ada perdebatan terkait
dengan manfaat dari

instrumentasi manual versus ultrasonik atau tingkat kehalusan / kekerasan permukaan akar
yang ingin dicapai, penskalaan dan root planing (SRP) tetap menjadi pengobatan "standar
emas" untuk periodontitis yang dibandingkan dengan perawatan lain yang dibandingkan.

Standar perawatan periodontal dan filosofi pengobatan terkait relatif homogen sebagaimana
dibuktikan oleh kesepakatan konsensus yang dicapai di berbagai Lokakarya Eropa dan Dunia
dalam Periodontologi. Apalagi secara klinis kemajuan yang dapat diharapkan terjadi setelah
SRP dapat sangat konsisten di seluruh studi. Dengan demikian saat ini diterima bahwa terapi
antiinfeksi, termasuk mekanis dan pendekatan kemoterapi, adalah landasan perawatan
periodontal.5 Oleh karena itu, ruang lingkup bab ini adalah untuk membahas agen
antimikroba dan antiinflamasi, protease inhibitor, dan obat-obatan terkait baru-baru ini yang
diperkenalkan untuk melengkapi terapi periodontal konvensional.
Perlu disebutkan periodontal konvensional terapi meliputi teknik bedah dan non-bedah,
pemeriksaan menyeluruh dan diagnosis kondisi, terapi awal dan korektif, dan pemeliharaan
dari pasien. Ciri yang menonjol dari bab ini adalah pengetahuan bahwa antimikroba atau
aplikasi kemoterapi akan menjadi tambahan untuk beberapa bentuk mekanik debridemen, dan
ini berkaitan dengan fakta bahwa kami sedang mengobati infeksi terkait biofilm yang
membutuhkan gangguan mekanis.6,7

Diskusi sebelumnya menyatakan bahwa dua bentuk utama agen kemoterapi

sedang dipertimbangkan: (1) antimikroba yang secara langsung akan mengurangi beban
mikroba; dan (2) agen antiinflamasi atau PI yang akan mengurangi

tingkat peradangan. Sehubungan dengan antimikroba, pada awalnya orang harus

mempertimbangkan mengapa agen tersebut mungkin diperlukan. Literatur menunjukkan
bahwa root planing subgingiva, dalam banyak kasus, tidak dapat membasmi semua patogen
periodontal.8,9

Penjelasan untuk ini termasuk anatomi permukaan akar yang tidak menguntungkan atau
dimensi kantong periodontal yang menyulitkan terapi bedah dan non-bedah. Plak dan

kalkulus bisa sulit untuk dihapus secara keseluruhan, dalam banyak kasus terus mengerahkan

pengaruh setelah instrumentasi secara mekanik selesai. Adriaens dan

rekan-rekan10 juga telah membahas bahwa mikroba dapat memasuki tubulus dentin,
sehingga dapat dihindari penghilangan dan respons tuan rumah. Telah diusulkan bahwa
mikroba mampu menginvasi jaringan periodontal. 11 Satu komplikasi tambahan adalah
kemungkinan

translokasi bakteri intraoral dari satu situs ke situs lain yang memungkinkan periodontal

patogen untuk mengkolonisasi kembali daerah tempat mereka telah dihilangkan.12

Meskipun perawatan periodontal selama berabad-abad telah difokuskan pada pengurangan

infeksi bakteri oleh penghilangan secara mekanis agen infeksi (mis., SRP), penelitian klinis
baru-baru ini menunjukkan bahwa antimikroba tambahan atau modulator inang dapat

membantu dalam pengobatan penyakit periodontal. Terapi tambahan ini termasuk sistemik

antimikroba dan modulator respons inang dapat dikombinasikan dengan

terapi periodontal tradisional untuk mengurangi beban bakteri (mis., SRP), dan juga dengan
risiko terapi modifikasi faktor (mis., penghentian merokok) untuk menjadi

strategi perawatan yang komprehensif untuk periodontitis.

ANTIBIOTIK SISTEMIK

Seperti dibahas sebelumnya, antibiotik sistemik atau antimikroba harus selalu digunakan
sebagai tambahan perawatan setelah debridemen secara mekanik, bukan sebagai perawatan
yang berdiri sendiri (Monoterapi), karena dokter sedang mengobati infeksi terkait biofilm.
Antibiotik yang digunakan dalam periodontik akan dipertimbangkan secara rinci. Selain itu,

uji sensitivitas antibiotik yang diperlukan selama terapi periodontal juga perlu
dipertimbangkan.

. Ini bisa sangat berguna dalam kasus-kasus di mana organisme tertentu tidak dapat

dieliminasi oleh antimikroba yang digunakan. Namun, pengujian sensitivitas jarang

digunakan dalam periodontik karena organisme yang terlibat relatif

basil anaerob gram negatif yang negatif dan dengan sebagian besar spirochetes.13,14

Antimikroba yang efektif terhadap Porphyromonas gingivalis juga biasanya

efektif terhadap Actinobacillus actinomycetemcomitans dan sebaliknya (seperti yang diulas

oleh Slots dan Ting15). Selain itu, mengganggu satu mikroorganisme penting dalam

mikroflora kompleks bisa efektif dalam menghilangkan, mengganggu, atau membunuh yang
lain.

Penggunaan antimikroba sistemik, seperti halnya intervensi farmakologis, memiliki

Kerugian terkait interaksi obat, efek samping, dan alergi, dan

khususnya untuk antibiotik, pembuatan strain yang resisten, dan gangguan komensal flora.

Antibiotik didefinisikan sebagai zat organik alami atau sintetis yang dalam konsentrasi
rendah dapat membunuh mikroorganisme selektif. Antibiotik sistemik dianggap memasuki
jaringan periodontal dan melalui saku periodontal

transudasi dari aliran darah. Antibiotik dalam jaringan ikat periodontal

kemudian melewati epitel crevicular dan junctional ke daerah crevicular

di sekitar gigi, dan dengan demikian menemukan jalan ke cairan crevicular gingiva, yaitu

terkait dengan plak subgingiva. Seperti yang berulang kali dinyatakan, antimikroba

konsentrasi dalam cairan crevikular gingiva akan tidak memadai tanpa

disrupsi mekanis dari biofilm mikroba yang melekat pada gigi, yaitu,

plak dan kalkulus subgingiva.

Selain efeknya dalam periodontal

crevicular atau poket, terapi antibiotik sistemik memungkinkan dapat menekan periodontal
patogen di bagian lain mulut termasuk permukaan lidah dan mukosa. Efek tambahan pada
lingkungan mulut ini dianggap bermanfaat karena mungkin dapat

menunda rekolonisasi patogen subgingiva. 16

Administrasi antibiotik sistemik meliputi fitur negatif yang dapat mengganggu

organisme komensal atau "membantu" di lingkungan mulut dan bagian lain dari

tubuh, berpotensi mengubah keseimbangan mikrobiota host-komensal. Berikut contohnya

adalah gangguan mikroorganisme dalam saluran pencernaan oleh

banyak antibiotik, yang dapat menyebabkan diare dan masalah terkait. Tetrasiklin

terkenal dalam efeknya dalam kasus ini, tetapi semua antimikroba lainnya mampu
mengganggu

mikroflora gastrointestinal dengan berbagai tingkat. Di masa lalu, antibiotik telah

dipilih lebih berdasarkan penggunaan tradisional daripada pada indikasi tertentu

disediakan oleh sensitivitas antibiotik dan isolasi patogen tertentu, atau

uji coba terkontrol secara acak yang menunjukkan kemanjuran antibiotik tertentu pada

area tertentu. Selain itu, efek dari rute administrasi dan durasi

penggunaan antibiotik belum secara khusus diselidiki untuk terapi periodontal. Situasi yang
ideal adalah flora subgingiva yang terlibat dalam lesi periodontal yang diambil sampelnya,
kisaran mikroorganisme yang terlibat terdeteksi, dan resistensinya terhadap antimikroba
dievaluasi sebelum diberikan antibiotik sistemik.

Seperti dalam banyak cabang kedokteran gigi dan kedokteran, hal ini jarang dilakukan
mengingat tidak hanya itu kebutuhan mendesak untuk antimikroba dalam situasi akut, tetapi
juga biaya untuk melakukan analisis mikrobiologis dan pengujian sensitivitas antibiotik
selanjutnya. Bahkan jika kultur dan sensitivitas dilakukan untuk mikrobiota dari poket
periodontal, relevansinya masih agak tidak jelas. Kepentingan relatif organisme selain

dari periodontopathogens P. gingivalis, Prevotella intermedia, A.

actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus),

Fusobacterium nucleatum, dan Treponema denticola belum diklarifikasi.

Penelitian klinis dan mikrobiologis terus mengidentifikasi lebih banyak organisme yang
mungkin berkontribusi pada patogenesis penyakit periodontal, tetapi menimbulkan keraguan
pada kemampuan patogen beberapa spesies.

Namun, harus diulangi lagi bahwa penyakit periodontal didominasi oleh infeksi anaerob gram
negatif, basil anaerob gram negatif dan spirochetes. Dengan demikian kemungkinan
antimikroba yang dapat menangani secara efektif organisme anaerob gram negatif akan
bermanfaat bagi pengobatan penyakit periodontal.

Seperti dapat dilihat pada Tabel 17-1, antibiotik periodontal yang umum memiliki kadar
serum yang signifikan setelah dosis tunggal dan mempertahankan kadar serum ini dalam
banyak kasus untuk beberapa jam hingga hampir sehari.

Efek samping biasanya meliputi: (1) yang terkait dengan

gangguan flora gastrointestinal seperti diare, (2) efek dermatologis

terkait dengan hipersensitivitas seperti ruam penisilin, atau (3) disebabkan oleh
fotosensitifitas

oleh tetrasiklin, yang diketahui berdampak buruk pada kemampuan kulit untuk mengatasi

sinar matahari. Metronidazole memiliki efek signifikan pada sitokrom hati seperti halnya

obat yang mirip secara kimia, Antabuse, yang diresepkan untuk pecandu alkohol untuk
membuatnya

merasa sakit jika mereka menggunakan alkohol. Metronidazol umumnya dilaporkan

menyebabkan mual dan

muntah, dan efek samping ini mungkin berhubungan dengan efek hati yang serupa dengan
Antabuse.

Penting untuk mempertimbangkan reaksi merugikan terhadap obat sehubungan dengan usia

pasien dan kondisi sistemik spesifik lainnya. Sebagai aturan umum, selalu bijaksana untuk
melakukannya

hindari terapi obat apa pun, terutama terapi sistemik, selama kehamilan.
Belakangan ini, topik tersebut menjadi lebih kompleks setelah studi melaporkan potensi

efek periodontitis pada wanita hamil dan risiko mereka memiliki bayi prematur

dengan berat lahir rendah. 17 (Lihat Bab 32)

Mengingat data ini dan data yang muncul18

menunjukkan terapi periodontal efektif dalam mengurangi insidensi kelahiran prematur

dengan berat rendah, beberapa dokter mempertimbangkan untuk menggunakan antibiotik
bersamaan dengan terapi secara mekanik.

Namun, metronidazole tidak boleh digunakan tanpa sebelumnya

berkonsultasi dengan dokter, karena berpotensi teratogenik.

Namun, penisilin mungkin aman. Tetrasiklin seperti doksisiklin adalah

kontraindikasi karena mereka dapat menghitamkan gigi selama proses kalsifikasi sebelumnya

kelahiran (Tabel 17-2). Konsultasi dengan dokter kandungan harus dipertimbangkan

sebelum meresepkan antibiotik apa pun.

TABEL 17-1 Sifat Farmakologis Khas Antibiotik Periodontal

Diadaptasi dari Slots J, Ting M: Antibiotik sistemik dalam pengobatan periodontal

penyakit, Periodontol 2000 28: 106–176, 2002.

TABLE 17-2 Administrasi, Efek Samping, dan Kontraindikasi

Pada anak-anak sangat penting untuk mempertimbangkan berat badan dan perkembangan
anak, menyesuaikan dosis antibiotik sesuai untuk menghindari konsentrasi berlebihan dalam

serum. Mirip dengan kehamilan, tetrasiklin dikontraindikasikan pada anak-anak karena

deposisi mereka pada kalsifikasi email yang menyebabkan perubahan warna gigi. Selain itu,

dikatakan bahwa tetrasiklin dapat menyebabkan pertumbuhan tulang yang tertekan.

Perawatan juga harus diambil dengan pasien lansia karena fungsi hati mereka berubah

dan proses metabolisme lainnya dapat mengubah farmakokinetik antibiotik dan

membuat kesulitan dalam memprediksi efek samping. Risiko untuk reaksi hipersensitivitas

mungkin juga meningkat pada orang tua. Penisilin yang dapat menghasilkan alergi atau
dalam kasus langka anafilaksis, adalah contoh yang baik. Jelas, semakin tua pasien semakin
besar kemungkinan terpapar penisilin sebelumnya, dengan demikian frekuensi dan risikonya

anafilaksis meningkat.

Obat lain yang digunakan dalam terapi periodontal termasuk

klindamisin dan eritromisin. Efek sampingnya yang paling umum adalah gangguan

flora gastrointestinal, menyebabkan diare, dan episode kolitis ulserativa

kadang-kadang dikaitkan dengan klindamisin. Erythromycin sekarang jarang digunakan.

Jika dokter memilih untuk menggunakan antibiotik sistemik sebagai tambahan untuk
mekanik debridemen, pertimbangan utama untuk memilih obat tertentu meliputi: (1) rute

administrasi, (2) frekuensi pemberian, (3) dosis yang diberikan, (4) derajat

penyerapan dari saluran pencernaan, (5) derajat dan durasi konsentrasi obat

dalam serum dan di tempat infeksi, dan (6) metabolisme dan

ekskresi obat.