ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.

W DENGAN ASFIKSIA SEDANG DI RUANG

PERINATOLOGI RS PKU MUHAMMADYAH CEPU

DATA BAYI
Nama bayi :.by.ny.w...................................................................
tanggal dirawat :.16 mei 2019.........j.17.55 wib.........................................
Jenis kelamin :..laki laki...................Alamat:.Wonocolo 2/1Kedewan Bojonegoro......
Tanggal lahir/usia :..16 mei 2019 / 0 bulan...................................................................
Nama orang tua :..ny.w /tn.p................................
Pendidikan ayah/ibu :. SLTA../SLTA.................................................
Pekerjaan ayah/ibu :..Swasta./ IRT...........................................................
Usia ayah/ibu :...35 tahun / 30 tahun............................................................
Diagnosa medis :.. Asfiksia Sedang....................................................................

RIWAYAT BAYI
Apgar Score : 1”..3..........5”...5...........10”..8............
Usia gestasi : .40 mgg.............................
Berat badan : ...3100 gr................... panjang badan : .....49 cm................
Komplikasi persalinan : ( √ ) tidak ada ( ) ada
a. Aspirasi mekoneum ( tidak )
b. Denyut jantung janin abnormal ( ya/168x/mnt )
c. Masalah lain :..............................................................
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( tidak )
Tali pusat : agak layu
e. Ketuban pecah dini ( ya ) berapa jam :...8 jam............................
Warna ketuban : keruh

RIWAYAT IBU
Usia Gravida Partus Abortus
23 tahun GI PO AO Spontan (2013) -
30 tahun G2 P1 AO Spontan (2019)
Jenis persalinan :
 Pervaginam ( Ya )
 Sectio caesarea ( Tidak ) alasan:......................................
Komplikasi Kehamilan : Tidak ada ( √ ) Ada ( )
 Ruptur plasenta/plasenta previa ( tidak )
 Preeklamsia ( tidak )
 Suspect Sepsis ( tidak )
 Persalinan prematur/postmatus ( tidak )
 Masalah lain :.................................................
Perawatan antenatal :di bidan sebanyak 6x dan di DSOG 1x

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

A. PENGKAJIAN

1. Reflek
Moro ( - ) menghisap ( lemah ) kuat/lemah
Menggenggam ( lemah ) kuat/lemah
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( kurang ) tenang sesak )
letargi ( tidak ) kejang ( tidak )
b. Menangis keras (tidak ) melengking ( tidak )
lemah ( ya ) sulit menangis (ya )
3. Kepala/leher
a. fontanel anetrior :
lunak ( √ ) tegas ( - ) datar ( - ) menonjol ( - ) cekung ( - )
b. Sutura sagitalis :
tepat ( √ ) menjauh ( - ) terpisah ( - ) tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah :
simetris (√ ) asimetris ( - )
d. Molding ( - ) Caput succedanium ( - )
Cephalhematom ( - )

4. Mata
Bersih ( √ ) sekresi ( - )
Jarak interkantus :.normal..................... Sklera :....putih......................
5. THT
a. Telinga : normal ( √ ) abnormal ( - )
b. Hidung : simetris ( √ ) asimetris ( - )
Sekresi ( - ) napas cuping hidug ( √ )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
 b. Sumbing palatum ( - )
7. Abdomen
a. Lunak ( √ ) tegas ( - ) datar ( - ) kembung ( - )
b. Lingkar perut ....34..............cm
c. Liver : teraba ( - ) kurang dari 2 cm ( - )
lebih dari 2 cm ( - ) Tidak teraba ( - )
8. Toraks
a. Simetris ( √ ) ,terlihat sesak RR : 70x/mnt,Spo2 92%,merintih ringan
b. Retraksi derajad 0 ( ) derajad 1 ( √ ) derajad 2 ( - )
c. Klavikula normal ( √ ) abnormal ( - )
9. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama ( √ ) tidak sama ( - )
b. Suara napas bersih ( √ ) ronch ( - )
sekresi ( √ ), Wheezing ( - ) vesikuler ( √ )
c. Respirasi spontan ( √ ) tidak spontan ( )
Alat bantu pernapasan : ( - ) Oxihood
( √ ) Nasal kanul
( - ) O2 inkubator
konsentrasi O2 :............1.....lt/menit.
10. Jantung
a. Bunyi Normal Synus Rhythm ( NSR) ( √ ) HR: 156x/mnt
b. Mur mur ( - )
lokasi :...............................
c. Waktu pengisian kapiler :....,< 2 detik...............................
d. Denyut nadi :...150x/mnt................................

Nadi perifir Keras Lemah Tidak ada

-
Brakhial kanan √
-
Brakhial kuru √
-
Femoral kanan
√
-
Femoral kiri √
11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas : ( √ )ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas : normal ( √ ) abnormal ( )
sebutkan:.........................
c. Ekstremitas bawah : normal ( √ ) abnormal ( ) sebutkan:.........................
d. Panggul : normal ( √ ) abnormal ( ) sebutkan:.........................

12. Umbilikus : normal ( √ ) abnormal ( - )

Inflamasi ( - ) drainase ( - )
13. Genital: perempuan normal ( - ) laki-laki normal ( √ )
Abnormal ( - ) sebutkan: .......................

14. Anus : Paten (√ ) Imperforata ( - )

15. Spina : Normal ( √ ) Abnormal (-) sebutkan :.....................
16. Kulit
a. warna pink ( √ ) pucat ( - ) jaundice ( - )
sianosis pada : kuku ( √ ) sikumoral ( - ) periorbital ( - ) seluruh tubuh ( - )
b. kemerahan ( rash ) :( - )
c. tanda lahir :( - )
sebutkan :.......................................
d. turgor kulit: elastis ( √ ) tidak elastis ( - ) edema ( - )
e. lanugo ( - )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( √ ) pengaturan suhu (√ ) Inkubator ( - ) suhu ruang(
) Boks terbuka ( - )
b. Suhu kulit :...36,5⁰C.... (peraxila....).....................

RIWAYAT SOSIAL

a. Struktur keluarga
Anak sebelumnya tidak ada riwayat asfiksi
b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
:..anak pertama lahir dibidan sehat 2 jam langsung pulang
.......................................................
c. Budaya :..tidak boleh membawa anak pergi sebelum usia 40
hari.....................................................
d. Suku :...jawa........................................................
e. Agama :...islam........................................................
f. Bahasa utama :...jawa........................................................
g. Perencanaan makanan bayi :....belum ada......................................................
h. Masalah sosial yang penting :....tidak ada......................................................
i. Hubungan orang tua dan bayi :...orang tua sangat bahagia dengan kelahiran anaknya dan
berharap anaknya segera sehat.........................................

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
- Memeluk -
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
- Memanggil nama -
- Kontak nama -
j. Orang terdekat yang dapat dihubungi :..orangtua.........................
k. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( )
l. Berespon :..berharap segera sehat dan sering bertanya tentang kondisi
bayi..................................................................
m. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( √ ) tidak ( )
n. Bersepon : …ayah sering menunggui d luar………………………………

RIWAYAT ANAK LAIN :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat immunisasi
Perempuan Spontan Lengkap

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM

Prosedur Tanggal Indikasi Hasil Nilai Normal Analisa
Diagnostik/ pemeriksaan &
laboratorium Tujuan

B. ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA PROBLEM ETIOLOGI

1 terlihat sesak RR : 70x/mnt,Spo2 92% Ketidakefektifan Mukus berlebihan

cuping hidung,retraksi ringan derajat 1 bersihan jalan nafas
HR 156x/mnt,menangis lemah,gerak kurang
aktif,ada sekresi lendir,merintih ringan

2 Bayi terlihat cianosis di kuku Resiko Peningkatan

S: 36,5⁰C di infant warmer , HR 156x/mnt ketidakefektifan kebutuhan oksigen
Apgar lahir 3’5’8,ujung tangan teraba termoregulasi
dingin,sesak retraksi ringan

C. MASALAH KEPERAWATAN ( SESUAI DENGAN PRIORITAS)

No Tgl/jam ditemukan Diagnosa Keperawatan Paraf Tgl/jam teratasi Paraf
1 17 mei 2019 jam Ketidakefektifan 19 mei 2019
08.00 bersihan jalan nafas jam 08.00 wib
berhubungan dengan
mukus yang berlebihan
Domain 11 kelas 2
Kode diagnosis 00031

2 17 mei 2019 jam Resiko ketidakefektifan 19 mei 2019

08.00 termoregulasi jam 07.00 wib
berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan
oksigen
 domain 11 kelas 6 kode
diagnosis 00274

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.

No Dx Tujuan, kriteria evaluasi Intervensi Rasional Paraf
keperawatan keperawatan tindakan
1. 1 Setelah dilakukan tindakan 1.monitor RR,status
keperawatan 2x24 respirasi status oksigen dan sesak
pernafasan ;kepatenan jalan nafas 2.monitor sekret
skala target outcome dipertahankan 3. lakukan suction
pada deviasi yang cukup cukup berat bila sekresi berlebih
dari kisaran normal (2) 4.posisikan jalan
Ditingkatkan ke deviasi ringan dari nafas lurus
kisaran normal ( 4) 5.dukung keluarga
Skala outcome keseluruhan dalam perawatan
Indikator : 6.kolaborasi dokter
041004 frekuensi nafas dalam pemberian
041013 pernafasan cuping hidung terapi
041020 akumulasi sekret
041015 ssesak

2 2 Setelah dilakukan tindakan 1.pantau suhu bayi

keperawatan 2x24 jam sampai stabil / 2 jam
termoregulasi ;new born skala target 2.monitor RR,HR
out come dipertahankan pada sedikit 3.pantau gejala
(4) terganggu ditingkatkan ke tidak hipotermi dan
tergannggu(5) hipertermi
Skala outcome keseluruhan 4.tingkatkan
Indikator keadekuatan
080110Penyapihan dr infant warmer masukan cairan dan
ke bok biasa nutrisi
080116 suhu tidak stabil 5.tempatkan bayi
080120 takipnoe pada penghangat
E. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Implementasi Keperawatan hari 1
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
1. 1 17 mei memonitor RR,status oksigen dan sesak S:-
2019 jam. O:bayi masih
08.00 wib sesak,Spo2 92
%,RR
S;67x/mnt

2. 1 memonitor sekret S: -
O:lendir
masih terlihat
keluar

3. 1 memposisikan jalan nafas lurus S :-

O:bayi
tampak
terpasang
posisi
telentang
dengan kepala
miring

4. 1 08.00 melaksanakan kolaborasi dokter dalam S:-

pemberian terapi O:obat masuk
vicilin 2x125 mg iv lancar
mikasin 2x25 mg iv
dexamethason 3x0,3 mg iv
aminophilin 3x0,2 iv

5. 2 memantau suhu bayi sampai stabil jam S: -

di infant warmer 0: suhu 36,5⁰C
Akral hangat

6. 2 10.00 memonitor RR,HR S;-

O:RR;
67x/mnt
HR :
164x/mnt
 1 17 mei memberi dan memonitor bayi S :-
8. 2019 keadekuatan masukan cairan dan nutrisi O:infus
j.12.00 wib terpasang
Kn4A
Tetesan lancar

13.00 memberi dukung keluarga dalam S : ibu

perawatan mengatakan
lebih lega dan
lebih paham
tentang
kondisi bayi
O: ibu terlihat
tenang
Implementasi Keperawatan hari 2
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
1. 1 18 mei 2019 memonitor RR,status oksigen dan sesak S:-
jam. 08.00 O:bayi masih
wib sesak,Spo2
97 %
,RR ;67x/mnt

2 1 memonitor sekret S: -
. O:lendir
terlihat
keluar
berkurang

3. 1 memposisikan jalan nafas lurus S :-

O:bayi
tampak
terpasang
posisi
telentang
dengan
kepala
miring

4. 1 08.00 melaksanakan kolaborasi dokter dalam

pemberian terapi S:-
vicilin 2x125 mg iv O:obat
mikasin 2x25 mg iv masuk lancar
dexamethason 3x0,3 mg iv
aminophilin 3x0,2 iv

S: -
5. 2 memantau suhu bayi tanpa penghangat 0: suhu
36,5⁰C
Akral hangat

memonitor RR,HR S;-

6. 2 10.00 O:RR;
67x/mnt
HR :
164x/mnt
 17 mei 2019 memberi dan memonitor bayi
j.12.00 wib keadekuatan masukan cairan dan nutrisi S :-
1 O:infus
8. terpasang
Kn4A
Tetesan
lancar

13.00
memberi dukung keluarga dalam
perawatan
S : ibu
mengatakan
lebih lega
dan lebih
paham
tentang
kondisi bayi
O: ibu
terlihat
tenang
 1. Medical Management

a. IVF, O2 Therapy
Medical Tanggal Penjelasan Indikasi Respon
Management Therapy Scr umum Dan tujuan pasien
Infus kn4A 16 mei 2019 Resusitasi cairan Perbaikan Ku
metabolisme perbaikan,haemodinamik
membaik
Oksigen nasal 16 mei 2019 Pemenuhan Pemenuhan Saturasi oksigen
kebutuhan kebutuhan baik,retraski berkurang
oksigen oksigen

Tanggung jawab perawat: (sebelum, selama dan sesudah)

b. Obat-obatan

Nama obat Tgl terapi Cara, dosis, Cara kerja Respon pasien
Frekwensi obat, fungsi
dan
klasifikasi
Vicilin injeksi 16 mei 2019 2x125 mg iv Antibiotik Tak ada alergi
spekctrum
Mikasin luas
injeksi 16 mei 2019 2x25 mg iv Antibiotik Tak ada reaksi alergi
spektrum
sempit
Aminophilin 16 mei 2019 3x0,3 cc iv Bronkodilator Sesak dan retraksi berkurang

Dexamethason 16 mei 2019 3x0,2 Antiinflamasi Perbaikan sirkulasi ,RR,HR

,anti edema

Tanggung jawab perawat: (sebelum, selama dan sesudah)

c. Diet
Jenis diet Tanggal Penjelasan Indikasi dan Makanan Respon
terapi umum tujuan spesifik klien
Asi perah 17 mei Stabilisasi sal Perbaikan - Tidak
2019 jam cerna motilitas usus ada
13,00 residu
5cc
Tanggung jawab perawat: (sebelum, selama dan sesudah)
d. Aktivitas dan latihan
Jenis aktivitas/latihan Tgl terapi Penjelasan Indikasi dan Respon klien
umum tujuan
Reflek menggenggam 17 mei 2019 Meningkatkan Bayi berusaha
Respon bayi menggenggam
walau tidak
kuat

Roating reflek 17 mei 2019 Mengkontrol Respon ada

bayi untuk walau terlihat
minum sesak

Meningkatkan
Moro reflek 17 mei 2019 respon bayi Respon ada
walau terlihat
sesak

F. EVALUASI
No Tgl/jam Dx Keperawatan Perkembangan Paraf
1. 19 mei 1 S :-
2019 jam O:ku membaik; tidak sesak,aktif,menangis
08.00 keras,RR 56x/mnt,Spo2 97% ,sekret berkurang
Mulai aktf
A :tujuan teratasi
P : hentikan intervensi

2 2 S: -
O: Ku baik, suhu stabil, S:36,6⁰C
RR : 56x/mnt.Bayi diletakkan bok tanpa
penghangat