Anexa 4

Anexa 4 la Metodologia privind organizarea şi funcţionarea comisiei de evaluare a persoanelor

adulte cu handicap

Nr.________________/_________________

Doamnă / Domnule Director,

Subsemnatul(a)_________________________________________________domiciliat(ă)

în_____________________________________str._______________________________________,

nr._______, bl._______, sc._______, ct._______, ap._______, sector/judeţ_______________________,

telefon__________________________, act de identitate________, seria_______. nr._____________.

CNP____________________________solicit evaluarea în cadrul Serviciului de evaluare

complexă a persoanelor cu handicap pentru adulţi, în vederea încadrării într-un grad de

handicap.

Data Semnătura

Anexez la prezenta cerere următoarele documente:

- copie de pe documentele de identitate;

- documente medicale: - referat stare prezentă de la medicul specialist;

- scrisoare medicală - tip de la medicul de familie;

- anchetă socială de la serviciul social al primăriei de domiciliu.

Doamnei / Domnului Director DGASPC Judeţ / Sector_______________________________