LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO REGISTER : 802 737

TGL/ JAM MASUK : 19 Maret 2019

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 19 Maret 2019 Jam : 14:00 WIB
Pengkajian dilakukan di ruang bersalin RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
secara autoanamnesa
A. ANAMNESA
1. Identitas/ Biodata
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny. M
2) Umur : 24 tahun
3) Alamat : Gondosari 01/06, Gebog
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : Tidak bekerja
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. S
2) Alamat : Gondosari 01/06, Gebog
3) Pekerjaan : Swasta
4) Agama : Islam
5) Hub. Dengan klien : Suami
2. Keluhan Sekarang
Klien datang ke VK dengan keluhan perut terasa kenceng-kenceng dan
keluar lendir darah, usia kehamilan 42 minggu
3. Riwayat Kesehatan
Hari Jum’at, tanggal 15-03-2019, pukul 10:00 WIB, klien memeriksa
kehamilannya ke puskesmas, kemudian pada Hari Sabtu, tanggal 16-03-
2019, pukul 09:00 WIB, klien juga memeriksan kehamilannya ke Klinik
Pratama Lydia Shifra dan klien diminta untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan ke RS kalau terasa kenceng-kenceng dan ingin BAB terus atau
mulai ada tanda-tanda kelahiran bayinya dan usia kehamilan sudah
memasuki usia kelahiran bayi. Kemudian pada Hari Senin, tanggal 18-
03-2018, pukul 10:00 WIB, klien memeriksakan kehamilannya ke poli

34
 kandungan RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan keluhan perut
kenceng-kenceng (hilang timbul), usia kehamilan 41-42 minggu, dari
hasil USG TBJ 3000 gr placenta grade 3, Kemudian pada Hari Selasa 19-
03-2019 pukul 12:30 WIB di bawa ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus dengan keluhan kenceng-kenceng (hilang timbul) dan keluar
darah dari mulai pukul 05.00 WIB, dengan hasil TTV = TD : 130/80
mmHg, N : 93 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 37 0C, SPO2 : 98%. Dan
selama di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm terpasang pada
tangan kanan. Kemudian klien di pindahkan ke ruang bersalin RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus pada pukul 13.30 WIB.
4. Riwayat Perkawinan
Klien menikah satu kali pada usia 23 tahun dan suaminya usia 26 tahun.
Klien masih bersatus sebagai istri dari suaminya, usia pernikahannya
sudah berjalan 1 tahun.
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruansi :
1) Siklus : 28 hari
2) Lama : 7 hari
3) Jumlah : ± 50 cc
4) Bau : khas
5) Sifat darah : cair dan ada gumpalan kecil-kecil
6) Disminorea : klien mengalami disminorea pada saat haid
datang hari ke 1-2 haid
7) Flour albus : klien mengalami flour albus setelah haid
selesai antara 3-7 hari
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
No Tahun Usia Penolong Keadaan Jenis Jenis
lahir kehamilan bayi kelamin persalinan
1. Hamil Ini
c. Riwayat Kehamilan sekarang
1) HPHT/ HPL : 02-06-2018/ 09-03-2019
2) Gerakan Janin : baik/ aktif
3) Kelainan/ Penyulit : Tidak ada
4) Imunisasi TT : mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x pada
usia kehamilan 6 bulan dan 7 bulan
5) Terapi : Tablet Fe
d. Riwayat KB

35
 klien mengatakan tidak pernah melakukan KB, baik itu suntik, pil
maupun IUD karena ini anak pertama klien.
6. Pola Fungsional (menurut gordon)
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Sebelum Hamil :
klien mengatakan kalau sakit selalu dibawa ke bidan atau puskesmas
terdekat. Klien rajin memeriksakan kandungannya ke bidan atau
dokter yang merawatnya.
Selama Hamil :
klien dan keluarga mengatakan mengharapkan kelahiran anaknya.
Klien selalu memberitahukan kepada bidan yang membatu proses
persalinannya ketika klien mengalami keluhan (mulai terasa kenceng-
kenceng dll).
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum Hamil :
Klien mengatakan TB = 160 cm, BB = 58 kg. Klien mengatakan
sebelum sakit makan sehari 3x setengah piring, dengan komposisi
nasi, sayur, lauk, buah. Klien lebih suka ngemil dengan frekuensi
sering. Klien minum sehari 8 gelas sehari ± 2000 cc
Selama Hamil :
A : TB = 160 cm ,
BB = 74 kg

IMT =

= = 29 (Pre Obesitas)

B : Hb = 13,5 g/dl

36
 C : Rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe, rambut klien tidak
mudah rontok, tidak ada radang mukosa, tidak ada stomatitis,
bibir lembab, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
D : klien mengatakan selama sakit makan sehari 3x, diit dari RS di
habiskan dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah. Klien minum
sehari 1 botol air minum ± 1800 cc
c. Pola eliminasi
Sebelum Hamil :
klien mengatakan sebelum sakit BAB sehari 1x dalam sehari dengan
konsistensi lembek, bau khas, tidak ada darah. BAK sehari 7x dalam
sehari ± 1400 cc warna kuning keruh
Selama Hamil :
klien mengatakan selama sakit, BAB sehari 1x dengan konsistensi
lembek, bau khas, warna kuning. BAK sehari 8x dalam sehari dengan
volume ± 1450 cc, warna kuning keruh
d. Pola istirahat tidur
Sebelum Hamil :
klien mengatakan sebelum sakit tidur siang ± 2 jam, pukul 14.00-
16.00 WIB dengan kualitas tidur nyenyak dan tidur malam ± 8 jam,
pukul 21.00-05.00 WIB dengan kualitas tidur nyenyak dan posisi tidur
terlentang. Klien tidak mengalami gaangguan dalam pola istirahat
tidur
Selama Hamil :
klien mengatakan sering terbangun dalam tidurnya karena nyeri yang
dirasakannya. Klien mengatakkan tidur ± 4 jam sehari 22.00-02.00
WIB dan mudah terbangun karena nyeri.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum Hamil :
Klien mengatakan klien mampu melakukan aktivitas atau kegiatan
dengan mandiri (seperti makan, mandi, mobilisasi aktif dll).
Kebutuhan personal hygiene : klien mengatakan mandi 2 kali setiap

37
 hari, gosok gigi 2 kali sehari. Klien mengatakan keramas 2 kali setiap
satu minggu
Selama Hamil :
Aktivitas/kegiatan 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Toileting 
Mandi 
Mobilisasi aktif 
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : sangat tergantung
Kesimpulan : klien membutuhkan bantuan dari orang lain untuk
melakukan aktivitasnya. Kebutuhan personal hygiene : klien
mengatakan disibin oleh perawat yang merawatnya 1 kali setiap hari.
Data pengkajian Skala nyeri
P : kontraksi uterus
Q : seperti diremas-remas
R : di abdomen
S:6
T : hilang timbul
f. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum Hamil :
sebelum sakit klien tidak memakai alat bantu penglihatan (kaca mata),
klien mampu berkomunikasi dengan baik kepada keluarga maupun
tetangga, klien tidak memakai alat bantu pendengaran
Selama Hamil :
selama sakit klien tidak memakai alat bantu penglihatan (kaca mata),
klien mampu berkomunikasi dengan baik kepada keluarga maupun

38
 tetangga yang berkunjung serta tenaga kesehatan, klien tidak memakai
alat bantu pendengaran
g. Konsep diri
Gambaran diri : klien mengatakan menyukai bagian tubuh yang
lengkap yang diberikan oleh Allah. Klien tidak
meerasa malu walaupun sedang hamil besar
Harga diri : klien mengatakan tidak rendah diri/ minder dengan
keadaan klien saat ini
Ideal diri : klien mengatakan segera melahirkan dengan
normal, serta dalam keadaan sehat agar segera
pulang
Peran diri : klien merupakan ibu rumah tangga dan sebagai
seorang istri dalam keluarganya.
Identitas diri : klien merupakan wanita berusia 24 tahun
h. Pola koping
Sebelum Hamil :
Klien mengatakan jika klien mengalami sakit atau masalah dalam
kehamilannya klien memeriksakannya ke yankes terdekat dengan
klien. Sedangkan kalau ada masalah klien selalu bercerita kepada
suami dan orang tuanya

Selama Hamil :
Klien mengatakan klien seelalu menhubungi kepada petugas
kesehatan di ruang bersalin jika mengalami gejala-gejala ingin
melahirkan. klien mengatakan ingin selalu didampingi seorang ibu,
karena klien sangat dekat dengan kelurga terutama sama ibu. Kalau
ada masalah klien selalu meminta pendapat suami dan orang tua
i. Pola sexsual reproduksi
Sebelum Hamil :

39
 klien mengatakan sudah menikah, tidak pernah KB, klien adalah
seorang wanita. Klien menarche pertama ketika SMP kelas 1. Klien
mengalami nyeri ketiak menstruasi pada hari 1-2. Klien mengatakan
berhubungan sexsual dengan suaminya dan tidak ada keluhan ketika
melakukan hubungan sexsual.
Selama Hamil :
Klien selama dirawat di ruang bersalin memenuhi kebutuhan
sexualitasnya dengan melihat dan ditemani oleh suami ketika mau
melahirkan.
j. Pola peran dan hubungan
Sebelum Hamil :
sebelum sakit klien tinggal 1 rumah dengan ayah, ibu dan suami.
Komunikasi terjalin dengan baik. Klien berperan sebagai ibu rumah
tangga yang mengatur dan mmembantu ibunya dalam melaksanakan
pekerjaan dirumah.
Selama Hamil :
selama dirawat di ruang bersalin klien tidak dapat melakukan
perannya setiap hari. keluarga dan suami mengunjungi klien.
Komunikasi terjalin dengan baik dan klien berharap segera melahirkan
dengan normal.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum Hamil :
Klien beragama islam dan mejalankan ibadah dengan cara sholat 5
waktu, agar diberikan kesehatan dan kelancaran saat melahirkan
Selama Hamil :
Klien menjalankan ibadahnya ditempat tidur dan selalu berdo’a
kepada Allah agar diberikan kemudahan dan kesehatan saat
melahirkan

40
B. DATA OBYEKTIF
Status Present
1. Kepala
a. Rambut :
Warna hitam, tidak ada ketombe, rambut klien rontok
b. Alis :
simetris dan mudah dicabut
c. Mata :
Tidak ada odeam palpebra, tidak ada odema periorbital, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan ukuran
3mm/3mm pupil mengecil saat terkena cahaya, tidak ada peradangan
di kornea, klien tidak memakai alat bantu penglihatan (kaca mata),
kelopak mata tidak cekung, teraba tekanan T.I.O (Tekanan Intra
Okuler)
d. Muka :
tidak ada oedema, tidak tampak kloasma gravidarum
e. Hidung :
bentuk hidung simetris, septum hidung utuh, tidak tampak ada
serumen, tidak terpasan O2
f. Mulut :
Bibir lembab, simetris, tidak tampak kotor, tidak ada stomatitis, gigi
utuh, tidak ada karies gigi, tidak ada pembekakan dan perdarahan pada
gusi, gusi berwarna merah, lidah lembab, simetris, tonsil pallatin
berada diantara kedua pilar plica tonsilaris ukuran tonsil T-1 (ukuran
normal yang ada atau tidak ada pembesaran tonsil).
g. Gigi :
Gigi utuh belum ada yang tanggal, tidak ada ginggivitas, tampak ada
karang gigi, tidak ada karies gigi.
h. Telinga :
telinga bersih, telinga simetris kanan dan kiri, tidak memakai alat
bantu pendengaran, penddengaran baik, tidak ada lesi pada daun
telinga.
2. Leher

41
 Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di leher, sub mandibulla dan
sekitar telinga, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan tidak
ditemukan nyeri ketika menelan, tidak terdengar bruit tyroid (aliran
pembuluh darah pada kelenjar tyroid). JVP 5-2 cm diukur dari titik
angulus ludovici dengan posisi supinasi dengan semi fowler.
3. Dada dan Axila
a. Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada axila
b. Paru-Paru
Inspeksi : tampak retraksi intercosta, bentuk dada simetris
Palpasi : vokal fremitus antara paru kanan dan kiri sama, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru, batas jantung
terdengar pekak. Batas atas jantung ICS 2,3 batas kanan
jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung linea mid
clavicula sinistra, batas bawah ICS ke 5.
Auskultasi : terdengar vesikuler pada semua lapang paru, terdengar
bronko vesikuler pada percabangan bronkus dan bronkial
pada trakea, tidak ada suara tambahan ronchi maupun
wheezing
c. Jantung
Inspeksi : tak tampak ictus cordis di ICS ke-5 di mid clavikula
sinistra
Palpasi : teraba ictus cordis di ICS ke-5 di mid clavikula sinistra
dengan diameter 1,5 cm
Perkusi : batas jantung terdengar pekak. Batas atas jantung ICS 2,3
batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri
jantung linea mid clavicula sinistra, batas bawah ICS ke 5.
Auskultasi : bunyi jantung BJ II-A reguler, BJ II-P reguler, BJ I-T1
reguler, BJ I-T2 reguler, BJ I-T3 reguler, BJ I-M reguler,
tidak terdengar gallop maupun mur-mur
4. Mammae

42
 tampak pembesaran mamae karena pengisian duktus-duktus mammae,
hiperpigmentsi pada aerola atau berwarna gelap, putting menonjol, belum
mampu mengeluarkan colostrum
5. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak ada luka bekas operasi, terdapat striae
gravidarum, tampak linea nigrae, tidak terdapat lesi
Auskultasi : terdengar bising usus 10x per menit,
terdengar DJJ 142x/menit
Perkusi : bunyi timpani pada keempat kuadran
Palpasi :
Leopod I : TFU 35 cm diatas simfisis pubis, teraba bulat, lunak,
tidak melenting (bokong)
Leopod II : Teraba panjang di sebelah kanan seperti papan
(punggung), dan sebelah kiri (ekstremitas : jari tangan
dan kaki) janin
Leopod III : Teraba kepala pada bagian bawah
Leopod IV : Kedua tangan tidak bisa disatukan (divergen) bagian
terbawah yaitu kepala sudah masuk panggul (PAP)

6. Ekstremitas
a. Superior :
Kekuatan otot superior kanan kiri-kanan normal dapat digerakan
dengan tahanan (berskala 5), tidak terdapat deformitas, tidak ada
varises, tidak ada odema, teraba arteri radialis kanan-kiri lemah. akral
hangat, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan. keadaan kuku
bersih, tidak panjang.
b. Inferior :
Kekuatan otot inferior kanan-kiri normal dapat digerakan dengan
tahanan (berskala 5), tidak terdapat deformitas, tidak ada varises, tidak
ada odema, akral hangat, refleks lutut, achilles positif, reflek tanda
babinski negatif

43
7. Genetalia
Vulva : bersih, tampak libia mayora, libia minora, lubang
vagina tampak dan bersih, tampak klitoris, tampak uretra
bersih, tidak terdapat varises pada vagina, klien tidak
memiliki riwayat PMS.
Pemeriksaan dalam : VT teraba pembukaan serviks 2 cm, porsio
konsistensi lunak, terjadi pendataran serviks
(efficement 10%), teraba kulit ketuban, ketuban
utuh, bagian depan janin teraba UUK, penurunan
kepala dibidang hodge I (bidang datar yang
melalui bagian atas simfisis dan promontorium
dibentuk pada lingkaran PAP)
Anus : bersih dan tidak ada hemoroid externa, fistula, fissura
maupun tanda-tanda keganasan

Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 19-03-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Golongan darah A
Hemoglobin 13,5 g/dl 12-15
Eritrosit 4,41 Jt/ul 4-5,1
Hematokrit 40,4 % 36-47
Trombosit 255 103/ul 150-400
Lekosit H 13,5 103/ul 4-12
Netrofil H 77,3 % 50-70
Limfosit L 15,0 % 25-40
Monosit 6,8 % 2-8
Eosinofil L 0,8 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1
MCH 30,6 Pg 27-31
MCHC 33,4 g/dl 33-37
MCV 91,6 Fl 79-99
RDW 13,5 % 10-15
MPV 10,8 Fl 6,5-11
PDW 12,4 Fl 10-18
Waktu pendarahan 2’0” 1-5

44
 Waktu pembekuan 4’0” 2-6
HbSAG Rapid Negatif Negatif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif
2. Terapi
a. Hari/ Tanggal : Selasa, 19 Maret 2019
Cairan Injeksi IV
RL drip oxytoxin
5 ui dengan terapi
20 tpm

b. Hari/ Tanggal : Rabu, 20 Maret 2019

Cairan Injeksi IV Obat Oral
RL drip Inj. Oxytoxin 10 Cefadroxil 500
oxytoxin 5 ui IU/ mL mg/ 12 jam
dengan terapi Inj. Asam
20 tpm Methylergometrine mefenamat
0,2 mg/mL 500 mg/ 12
jam
Vitamin A 10
mg/ 12 jam
c. Hari/ Tanggal : Kamis, 21 Maret 2019
Cairan Obat Oral
Infus RL 20 tpm Cefadroxil 500 mg/ 12 jam
Asam mefenamat 500 mg/ 12 jam

3. Pengkajian Skala Nyeri

P = kontraksi uterus
Q = Seperti diremas-remas
R = area abdomen
S = klien mengatakan skala deskripsinya 6
T = Hilang timbul

45
a. Face Pain Rating Scale

b. Skala intensitas nyeri deskritif

c. Skala identitas nyeri numerik

d. Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat : Klien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.

46