COOPERATIVA DE AHORRO Y CREDITO DE LOS TRABAJADORES DEL GOBIERNO REGIONAL AYACUCHO

“COOPACGRA”

N°: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..

FECHA DIA MES AÑO

:

SOLICITUD DE PRESTAMO ORDINARIO

1. DATOS DEL SOCIO:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DIRECCION:

DNI : TEL. FIJO :

EDAD : CELULAR :

ACT. ECONOMICA : RPM/RPC :

CENTRO DE TRABAJO : CORREO ELECT. :

OFICINA : ESTADO CIVIL :

TELEFONO LABORAL : N° DE HIJOS :

2. DATOS DEL CONYUGE:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DNI : TEL. FIJO :

EDAD : CELULAR :

ACT. ECONOMICA : RPM/RPC :

CENTRO DE TRABAJO : CORREO ELECT. :

3. DATOS DEL CREDITO:

MONTO : S/. PLAZO :

4. DATOS DEL GARANTE LABORAL Y/O SOLIDARIO:

Apellidos y nombres: D.N.I.:

Domicilio: Teléfono:

Cargo Actual: Ing. Liq. Mensual:

Centro de Trabajo: RPM/RPC:

5. INGRESOS Y GASTOS DEL SOLICITANTE:

A).- INGRESOS:
 COOPERATIVA DE AHORRO Y CREDITO DE LOS TRABAJADORES DEL GOBIERNO REGIONAL AYACUCHO

“COOPACGRA”

Ingreso liquido mensual del socio S/. :

Ingreso liquido mensual del cónyuge S/. :
Otros ingresos S/. :
TOTAL DE INGRESOS S/. :

B).- GASTOS:
.- Alimentación S/. :
.- Vestido S/. :
.- Educación S/. :
.- Movilidad S/. :
.- Salud S/. :
.- Alquiler S/. :
.- Luz S/. :
.- Agua S/. :
.- Teléfono S/. :
.- Pago de Obligaciones: Impuestos S/. :
.- Otros S/. :
.- Cuota Mensual de préstamos en otras entidades S/. :
TOTAL GASTOS: S/. :
SALDO NETO: (A) – (B) S/. :

NOTA:
 Declaro bajo juramento que la información presentada se ajusta a la verdad.
 Todos los ingresos en el cuadro “A” deberán ser documentados (sustentados).
 Proporcionar información falsa, o mediante engaños que obtenga un crédito, será sancionado
de acuerdo al Código Penal Art. N° 247.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . .. . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del 201. . . . .

............................. .............................
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL CONYUGE

D.N.I. N°: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. N°: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .