Tanggal : 14 agustus 2018

Pukul : 12.30 WIB

Tempat Pemeriksaan : Klinik Bersalin ANNA

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama Ibu : Ny. N Nama suami : Tn. S

Umur : 24 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/kebangsaan: Batak/Indonesia Suku/kebangsaan: Batak/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan :- Penghasilan :-

Alamat : Jl.Letda Sujono Alamat : Jl. Letda Sujono

Telepon : 081343104362 Telepon :-

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Keluhan saat ini : ingin memeriksakan kehamilan dan

Mengeluh sering mual dan muntah.

2. Riwayat menstruasi

A. Menarche : 14tahun

B. Siklus : +28/30 Hari

C. Banyaknya : 3x ganti duk

D. Dismenorhoe : Ada

E. Teratur / tidak : Teratur

32
 F. Lamanya : 7 hari

G. Sifat darah : Kental

H. Warna : Merah kehitaman

I. Flour Albus : Tidak ada

3. Riwayat kehamilan persalinan, dan nifas yang lalu

Tg Usi Jeni Tem Komplikasi Pen BBLn Nifas

l a s pat olo
Ibu Bayi BB PB Kead Lak kel
lah keh per persa ng
lahir aan tasi ain
N ir/ ami sali linan
an
o. um lan nan

ur

1 H A M I L I N I

4. Riwayat kehamilan ini

 HPHT : 22-02-2018

 TTP : 29-11-2018

 Keluhan-keluhan pada : Trimester I : Tidak ada

Trimester II : Tidak ada

Trimester III : Tidak ada

 Pergerakan anak pertama sekali : Ada, usia kehamilan 18 minggu

 Pergerakan anak 24 jam :

 10 kali √< 10-20 kali > 20 kali

5. Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi :

√< 15 detik > 15 detik

33
A. Keluhan-keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan)/Tanda bahaya pada

kehamilan

- Rasa lelah : Tidak ada

- Mual dan muntah yang lama : ada sejak usia

kehamilan 4 minggu.

- Nyeri perut : Tidak ada

- Panas menggigil : Tidak ada

- Sakit kepala berat/ terus menerus : Tidak ada

- Penglihatan kabur : Tidak ada

- Rasa nyeri / panas waktu BAK : Tidak ada

- Rasa gatal pada vulva/vagina dan sekitarnya : Tidak ada

- Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada

- Nyeri kemerahan,tegang pada tungkai : Tidak ada

- Odema : Tidak ada

- Lain-lain (jelaskan) : Tidak ada

- Obat-obatan yang dikonsumsi : Tidak ada

- Kekhawatiran khusus : Tidak ada

B. Pola eliminasi:

- BAK : Frekuensi 4 x/hari, warna: kuning jernih

Keluhan waktu BAK : Tidak ada

- BAB: Frekunsi 1 x/hari, warna: kuning kecoklatan, konsistensi: lunak

Keluhan waktu BAB : Tidak ada

C. Aktivitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur : Siang: 2jam, malam: 6jam

34
 Seksualitas : 1x seminggu

Pekerjaan : IRT

D. Imunisasi TT I Tanggal : klien tidak ingat

TT II Tanggal : belum dilakukan

Kontrasepsi yang pernah digunakan : -

6. Riwayat penyakit sistematik yang pernah ada

Jantung : Tidak ada

Ginjal : Tidak ada

Asma/TBC Paru : Tidak ada

Hepatitis : Tidak ada

DM : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

Epilepsy : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

7. Riwayat penyakit keluarga

Jantung : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada

DM : Tidak ada

Gameli : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

8. Riwayat social

Status perkawinan : Syah

35
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :

√Di rencanakan Tidak direncanakan

√Diterima  Tidak diterima

- Dukungan suami/ keluarga terhadap kehamilan

√Ada dukungan  Tidak ada dukungan

- Pengambilan keputusan dalam keluarga

√Suami  ibu hamil  mertua/orang tua

- Pola makan/minum

 Makanan sehari-hari, Frekuensi : 3kali/hari, banyaknya: 1

porsi.

 Jenis makanan yang dimakan : nasi + sayur + lauk pauk

 Perubahan makan yang dialami (ngidam, nafsu makan,dll) :

Tidak ada

 Minum : 8gelas/hari

- Kebiasaan merokok :  ya √tidak

Minuman keras :  ya √tidak

Mengkonsumsi obat terlarang :  ya √tidak

- Kegiatan sehari-hari(beban kerja) : IRT

- Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu

persalinan : Klinik bersalin ANNA

36
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIVE)

1. Status emosional : Stabil

2. Pemeriksaan fisik : BB : 52 kg

TB : 157cm

LILA : 28cm

BB sebelum hamil : 50kg

3. Tanda Vital

TD : 120/80mmHg

HR : 80x/i

RR : 22x/i

T : 36OC

4. Kepala : Kulit kepala : √bersih tidak bersih

Distribusi rambut : √rata tidak merata

5. Wajah : Odema : ada √tidak ada

Closma gravidarum : ada √tidak ada

Pucat : ya √tidak

6. Mata : Conjunctiva : √ merah muda  pucat

Sclera mata : √ putih  ikterik

Odema palpebra : ya √tidak

7. Hidung : Polip : ada √tidak ada

Pengeluaran :  ada √tidak ada

8. Mulut : Lidah : √bersih tidak ada

Stomatitis : ada √tidak ada

37
 Gigi: karang gigi : ada √tidak ada

Berlobang : ya √tidak

Epulis pada gusi : ada √tidak ada

Tonsil : meradang √tidak

Pharynx : meradang √tidak

9. Telinga : - Serumen : √tidak ada ada

- Pengeluaran : √tidak ada ada

10. Leher : - Luka bekas operasi : √tidak ada ada

- Kelenjar thyroid : membesar √tidak

- Pembuluh limfe :  membesar √tidak

11. Dada : Mammae: Simetris : √ya tidak

Areola mammae : coklat kehitaman

Putting susu : √menonjol mendatar

masuk kedalam

Benjolan :  ada √tidak ada

Pengeluaran dari puting susu:  Ada √tidak ada

12. Aksila : Pembesaran kelenjar getah bening:  ada √ tidak

13. Abdomen

- Pembesaran :tidak simetris √simetris

√memanjang melebar

- Linea : √ nigra alba

- Striae : √livide albican

- Bekas luka operasi :  ada √ tidak ada

38
 - Pergerakan janin : √terlihat tidak terlihatn

√teraba tidak teraba

Pemeriksaan khusus kebidanan

- Leopold I : TFU ( 22 cm )

- Leopold II : Bagian kanan teraba seperti benjolan kecil

Bagian kiri ibu teraba panjang memapan (

punggung kiri )

- Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting (kepala)

- Leopold IV : (belum masuk PAP)

- Mc Donald : (22-12) x 155 TBBJ: 1550 gram

- Kontraksi :  ada, jelaskan…………… √ tidak ada

- Tinggi fundus uteri : 22 cm

- Bagian tegang/ memapan : √ kiri kanan

- Bagian kecil :  kiri √ kanan

- Presentasi : kepala

- Penurunan bagian terbawah: √convergen

- Auskultasi : DJJ :√ada  tidak ada

Punctum maksimum : Kuadran kiri bawah pusat

Frekuensi : 146x/i, √ regular  ireguler

14. Genitalia

vulva : - pengeluaran : √tidak ada ada, jelaskan

- varises : √tidak ada ada

- kemerahan/lesi : √ tidak ada  ada

39
 perenium : - bekas luka/ luka parut : √ tidak ada  ada, jelaskan

- lain-lain, jelaskan

15. Pinggang ( periksa ketuk :Costo- Vertebra-Angel- Tendeernes

=CVAT)

-Nyeri : √ tidak ada  ada

16. Ekstremitas

Odema pada tangan/jari : Tidak ada

Odema ektremitas bawah : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Reflex patella : √ kanan √kiri

D. UJI DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium

- Gol Darah : Tidak dilakukan

- HB : 12gr%

- Protein Urine : (-) Negative

- Glukosa Urine : (-) Negative

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN :

- G : 1 – P : 0 –A : 0
- Usia kehamilan 24 minggu
RENCANA KUNJUNGAN RUMAH :

Kunjungan rumah akan dilakukan setelah persalinan guna untuk melakukan

perawatan bayi baru lahir serta perawatan tali pusat dan perawatan payudara.

ANALISA DATA :

40
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : klien mengatakan selama Perubahan Nutrisi kurang

fisiologis
hamil merasa mual muntah dari kebutuhan

Instabilitas tubuh
DO : klien tampak lemas, BB
hormon
tidak mengalami kenaikan, porsi

makan sedikit hanya habis 1/3 Asam lambung

meningkat
porsi setiap kali makan.

Rasa mual
BB saat hamil 3 bulan 51 kg

BB saat hamil 6 bulan : 52 kg Muntah

BB sebelum hamil : 50 kg
Intake makanan
menurun

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
2. - - -

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d instabilitas hormon d/d

mual, muntah

N Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Keperawatan

41
O. Hasil

1. Perubahan nutrisi NOC : setelah dilakukan - Observasi beratnya

kurang dari tindakan asuhan mual muntah
kebutuhan tubuh keperawatan di harapkan - Kaji turgor kulit dan
b/d instabilitas BB ibu menungkat membran mukosa
hormon d/d mual, selama kehamilan. - Kaji intake dan out put
muntah dan timbang BB
Kriteria Hasil :
- Tentukan asupan
- Klien dapat nutrisi / 24 jam
menjelaskan - Kaji tentang
komponen diet pengetahuan
seimbang prenatal kebutuhan diet.
- Klien dapat menikuti - Berikan informasi
diet yang di anjurkan. tertulis diet prenatal
- Mengonsumsi zat dan suplemen
besi/ vitamin - Ajarkan tehnik makan
- Menunjukan BB sedikit tapi sering
meningkat. dalam keadaan hangat
- Panyau kadar HB
- Kolaborasi program
diet ibu hamil

NO. Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

Keperawatan dan jam

42
1. Perubahan nutrisi -mengobservasi S : klien
beratnya mual muntah mengeluh
kurang dari mual muntah
-mengkaji turgor kulit
kebutuhan tubuh dan membran mukosa O : klien
bibir tampak mual
b/d instabilitas -mengkaji intake dan BB belum
outpun dan naik
hormon d/d mual, menimbang BB
selama treismester III Porsi makan
muntah meningkat
-menentukan asupan
nutrisi/ 24 jam A : masalah
belum
-mengkaji tentang teratasi.
kebutuhan diet
P ; intervebsi
-memberikan lanjut.
informasi tertulis diet
prenatal dan suplemen
-mengajarkan tehnik
makan sedikit tapi
sering
-memantau kadar HB
Mengkolaborasikan
program diet hamil.

43