Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ASSESMEN KOMPETESI
PERAWAT 12 CORE
RS MUHAMMADIYAH
LUMAJANG
0
FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : HP: Email :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/
:
Lembaga
Jurusan/Program :
Strata ( S1 keatas ) : Tahun lulus :
Keterangan (standar
No. Kode Unit Judul Unit khusus/Standar
internasional
1 KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam
Melaksanakan Tindakan Keperawatan.
2 KES.VK01.002.01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam
Keperawatan
3 KES.PG02.055.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi
Nosokomial.
4 KES.PG02.039.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Parenteral
5 KES.PG02.018.01 Mengidentifikasi Resiko
Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan
Potensial Terhadap Klien/Pasien.
6 KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital.
1
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti kompetensi yang dimiliki (dilampirkan footocopy dokumen ) Untuk selanjutnya
Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat
rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Kesesuaian
N bukti **)
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) Ket
o (diisi oleh
asesor)
1 Melakukan Komunikasi
Interpersonal Dalam
Melaksanakan Tindakan
Keperawatan.
3 Menerapkan Prinsip-Prinsip
Pencegahan Infeksi
Nosokomial.
4 Memfasilitasi Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi Parenteral
5 Mengidentifikasi Resiko
Keamanan/Keselamatan Yang
Nyata Dan Potensial Terhadap
Klien/Pasien.
7 Menggunakan
Langkah/Tindakan Aman Untuk
Mencegah Cidera Pada
Klien/Pasien.
8 Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen
9 Memfasilitasi Pemenuhan
Kebutuhan Cairan Dan
Elektrolit.
Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
2
:
_____
Nama Asesor : Tempat : RS Muhammadiyah Lumajang
Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
3
Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :
KUK 1.1
Elemen Kompetensi 2:
KUK 2.1
4
Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :
KUK 1.1
Elemen Kompetensi 2:
KUK 2.1
5
1. Apakah saudara mendokumentasikan
sesuai sop
Batasan Variabel
2. Apakah saudara mendokumentasikan
kinerja professional
1. Apakah saudara dapat menjelaskan
tentang pencatatan askep/
Pengetahuan Dan perkembangan pasien
Keterampilan 2. Apakah saudara dapat melakukan
komunikasi terapeutik saat serah terima
pasien
1. Apakah saudara dapat menjelaskan
tentang Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Parenteral.
Aspek Kritis
2. Apakah saudara dapat menjelaskan
upaya preventif tentang Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi Parenteral.
Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
6
FORM-03 : RENCANA ASESMEN
Asesi : Tanggal/Waktu :
Asesor : Tempat :
1. Pendekatan Asesmen
Karakteristik : PK I
Pesert
a
7
2. Rencana asesmen
Kode Unit :
Judul Unit :
Metoda
Bukti-bukti ( Bukti
As
Kriteria Unjuk Langsung (L), Perangkat
Elemen es Alat dan Bahan
Kerja Bukti Tidak Asesmen
me
Langsung ( TL)
n
8
Metoda
Bukti-bukti ( Bukti
As
Kriteria Unjuk Langsung (L), Perangkat
Elemen es Alat dan Bahan
Kerja Bukti Tidak Asesmen
me
Langsung ( TL)
n
Metoda
Bukti-bukti ( Bukti
As
Kriteria Unjuk Langsung (L), Perangkat
Elemen es Alat dan Bahan
Kerja Bukti Tidak Asesmen
me
Langsung ( TL)
n
9
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung
Kriteria : Memenuhi ?
Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
Reliabilitas
Prinsip-prinsip asesmen
Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan Bukti
Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
Asesi :
Catatan :
Nama
Tanda tangan/Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/Tanggal
10
11
FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
13
Nama Asesi : Tanggal Asesmen:
Nama Asesor : Tempat Asesmen : RS MUHAMMADIYAH LUMAJANG
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
14
Asesi :
Asesor :
15
FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )
PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI
USULKAN
16
FORM – 05 DAFTAR CEK KONSULTASI PRA ASESMEN
Asesi: Tanggal :
Asesor : Waktu :
Kode Unit : 1. Tempat : RS Muhammadiyah Lumajang
2.
Judul Unit :1
2
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra
asesmen
2. Penjelasan Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk SKKNI/Unit
asesmen Kompetensi dan proses banding
FORM-01
3. Mengkonfirmasi Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi.
kan tujuan
asesmen
4. Menilai Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuaian bukti-
kesesuaian bukti- bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup FORM-02
bukti pendukung criteria bukti sesuai persyaratan (valid, terkini, asli,memadai)
(persyaratan (gunakan form -01 )
sertiifikasi) Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan FORM -02
form-01 kolom rekomendasi dan catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah diisi oleh asesi dan Bukti
Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuaian bukti-bukti
yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup criteria
bukti sesuai persyaratan (valid, terkini, aslimemadai) (gunakan
form -02 Penilaian Mandiri, kolom hasil dan kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan
form 02 penilaian mandiri kolom rekomendasi dan catatan)
LUMAJANG, 2019
Asesi Asesor
17
FORM – 06 DAFTAR CEK PELAKSANAAN ASESMEN
Asesi: Tanggal :
Asesor : Waktu :
Kode Unit : 1. Tempat :RS Muhammadiyah Lumajang
2.
Judul Unit :1.
2.
Pencapaia
n
Langkah Kegiatan Catatan
Tida
Ya
k
1. Pembukaan Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen
2. Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding asesmen/
Mengkonfirm unit kompetensi)
asikan
Detail rencana asesmen di konfirmasiulang: FORM-
Rencana
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan /diluar 03
asesmen
pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid, terkini,
asli, memadai) dan dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
personil yang terkait dengan asesmen
Penyesuaian yang diperlukan
Pemenuhan Prinsip assesmen ( Valid, Reliable, Flexible,
Fair ) dan Aturan Bukti ( Valid, Accurate, Current , Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen, persyaratan/ peraturan/
etika organ sasi, rumah sakit, fasyankes lainya
3. Menginformasikanpersonilterkaitasesmen FORM-
Mengumpulkan 03 A
bukti berkualitas
Menggunakan metoda yang dipilih
FORM-
03 B
Penerapan prinsip asesmen (VRFF)
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate, current, FORM-
Sufficient) 03 C
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah direncanakan di
lakukan FORM-
03 D
LUMAJANG, 2019
Asesi Asesor
BUKTI-BUKTI Keputusan*
20
BUKTI-BUKTI Keputusan*
CatatanPelaksanaanAsesmen :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan:
Asesmen : Asesmen : (Master Asesor/PersonilTerkait)
22
Nama Asesor : Waktu :
Kode Unit : 1. Tempat : RS Muhammadiyah Lumajang
2.
Judul Unit : 1.
2.
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh proses
pelaksanaan asesmen.
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip
Asesmen
Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
Perencanaan asesmen
Pra asesmen
Pelaksanaan asesmen
Keputusan asesmen
Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan :
Rekomendasi perbaikan :
23