FORMULÁRIO DE HISTÓRICO DO PACIENTE

Data da consulta: ______________

Dados pessoais
Nome: _______________________________________________________________
Data de nascimento:___/___/___ Idade:______________
Local:_________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________
CEP:______________________ Cidade:______________________________________
Telefone: Residencial:__________________ Trabalho:_____________________
Telefone: Celular:______________________ Outro: _______________________
E-mail:____________________________
Altura:______________ Peso:______________
Ocupação:__________________________________
Indicado por: _________________________________________________

ALERGIAS: Descrição
Alimentos,
Pólen,
Odores,
Remédios,
Animais,
Outros

Problemas principal / razões para esta consulta: (se possível, classificado em termos de
importância para você)
1.
2.
3.
4.
5.

Problemas adicionais ou preocupações que você gostaria que fosse abordada: * Nota: não é
possível resolver todos os problemas no decurso de um tratamento.

Medicamentos em uso Dose e número de vezes/dia

Ervas, vitaminas, homeopatia, suplementos Dose e número de vezes/dia

 Passado médico, cirúrgias, Motivo: Data/mês e ano
traumas:
Doença
Lesão
Internação
Cirurgia
Trauma

HISTÓRICO PESSOAL E FAMILIAR

Verificar aqueles que se aplicam:
Você Mãe Pai Avós Irmã / Cônjuge Filhos
irmão
AIDS
Alcoolismo
Alergias
Alzheimer
Anemia
Artrite
Asma
Defeitos de
nascimento
Distúrbio
hemorrágico
Câncer de mama
Câncer
Depressão
Diabetes
Enfisema
Epilepsia
Glaucoma
Ataque cardíaco
Problemas
cardíacos
Pressão arterial
elevada
Doença renal
Doença hepática
Doença mental
Enxaqueca dores
de cabeça
Pneumonia
Câncer de
próstata
Anemia falciforme
Acidente vascular
cerebral
Suicídio
Tuberculose
Úlceras
Outros
HISTÓRICO SOCIAL (verificar aqueles que se aplicam):

Estado civil: Solteiro Casado Separado Viúvo

Relacionamento: Feliz Exigente Ciúmes Infeliz
Escolaridade Pós- Ensino superior Ensino médio Ensino primário
concluída: graduação
Memórias da sua Feliz Traumas Difícil/dolorosa Sem
infância: psicológicos lembranças

Disposição na vida: sim não

Gosta de ficar sozinho
Grandes tensões nos últimos 2 anos
Dinheiro
Emprego
Casamento
Vida em casa
Crianças
Outros:

Histórico de viagens pertinentes: (fora do país,

áreas de epidemias)
Local
Epidemia (se possível)

ESTILO DE VIDA sim não

Você fuma cigarros ou outros? Quantos por dia:
Já fumou? Quando parou?
Bebe álcool? Tipo: Doses por semana:
Bebe bebidas com cafeína? Café/Erva mate
Você usa drogas para diversão? Qual?
Você lida bem com o estresse? Precisa de ajuda?
Você exercita regularmente? Por quê?
Você gosta do seu trabalho? Por quê?
Você tem tempo para descontrair e Por quê?
relaxar?
Consegue dormir tranquilamente? Por quê?
Você está satisfeito com sua vida Por quê?
sexual?
Você está satisfeito com sua vida Por quê?
social?
Você está satisfeito com sua vida Por quê?
espiritual?
É a sua dieta saudável o suficiente? Precisa de ajuda?

Dieta Descrição
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde
 Dispositivos que você usa:
Óculos
Lentes de contato
Dentadura
Aparelho auditivo
Prótese ou membro artificial
Marcapasso
Aparelho contraceptivo

Sintomas do paciente:
Verificar quaisquer sintomas que atualmente se aplica a você:
Cardiovascular Pele Respiratória
☐Pressão arterial elevada ☐Furúnculos ☐Dificuldade em respirar
☐Pressão arterial baixa ☐Secura ☐Tosse
☐Dor no tórax lado esquerdo ☐Coceira ☐Congestão nasal
☐Má circulação ☐Erupções cutâneas ☐Resfriados frequentes
☐Inchaço nos ☐Veias varicosas ☐Enfisema
tornozelos/articulações ☐Cistos ☐Sinusite
☐Palpitações cardíacas ☐Espinhas ☐Ataques de asma
☐Acidente vascular cerebral ☐Veias quebradas ☐Secreção nasal
☐Mãos/pés frios ☐Psoríase ☐Dor de garganta
☐Colesterol elevado ☐Verrugas ☐Gripe
☐Colesterol bom baixo ☐Prurido ☐Outros:
☐Coágulos sanguíneos ☐Sardas
☐Outros: ☐Urticária Outros
☐Outros: ☐Problemas de memória
☐Tontura
Articulações/músculos Gastrointestinal ☐Falta de apetite
☐Dor lombar/superior ou ☐Arroto ☐Pé de atleta, erupção de
inferior ☐Colite atleta
☐Ossos quebrados (passado ☐Prisão de ventre ☐Sensível ao tabaco, odores
ou presente) ☐Hepatite químicos ou perfume
☐Osteoartrite ☐Cálculos biliares ☐Se sente desconfortável em
☐Artrite reumatóide ☐Úlceras quartos úmidos, mofados
☐Rigidez nas articulações ☐Dor abdominal ☐Problemas no sono
☐Dor nas articulações ☐Indigestão ☐Alterações rápidas de
☐Dor muscular ☐Queimação no esôfago humor
☐Dor no pescoço ☐Gases ☐Dores de cabeça
☐Dor nas costas ☐Cólicas abdominais ☐Melancolia/depressão
☐Dor na face ☐1-2 evacuações por dia ☐Pensamento obsessivo
☐Inchaço nas juntas ☐2 ou menos evacuações ☐Ansiedade
☐Outros: por semana ☐Falta de apetite sexual.
☐Sangue nas fezes ☐Dor nos nervos
☐Fezes de cor ☐Febres
esbranquiçada ☐Calafrios
☐Fezes sanguinolentas ou ☐Úlcera
Olhos, ouvidos, nariz, boca e escuras ☐Perda de peso
garganta ☐Diarréia frequente ☐Nausea
☐Dores de ouvido ☐Mau hálito ☐Ganho de peso
☐Dor nos olhos, ☐Flatulência ☐Fadiga
seco/marejados ☐Problemas de fígado ☐Fraqueza
☐Visão falhando ou em ☐Vômitos ☐Alergia a alimento
agravamento
☐Perda auditiva ☐Dor retal ☐Vertigens
☐Cera de ouvido excessiva ☐Hemorróidas ☐Desmaio
☐Dificuldade de engolir ☐Outros: ☐Perda de cabelo
☐Língua descolorada ☐Tremores
☐Problemas nos dentes ☐Outros:
☐Ranger dos dentes
☐Amigdalite
☐Adenóides
☐Dor de garganta
☐Feridas na língua
☐Sangramento dos olhos
☐Visão turva
☐Visão fraca
☐Hemorragia nasal
☐Sinusite
☐Outros:

Urinárias/rim
☐Micção excessiva Outros (por favor, liste)
☐Retenção de água
Para as mulheres
☐Pedras nos rins ☐Dor menstrual
☐Círculos escuros sob os ☐Menopausa
olhos ☐Dor nas relações sexuais
☐Levantar à noite para urinar ☐Sangramento intenso
uma vez ☐Gravidez
☐Levantar à noite para urinar
☐Abortos espontâneos
duas vezes ou mais
☐Infertilidade
☐Queimação após a micção
☐Nódulos mamários
☐Sangue na urina
☐Outros:
☐Urina escura ou turva
☐Micção dolorosa
☐Urina com pus
☐Outros:
Para os homens
☐Dor com a relação
sexual/ejaculação
☐Dor ao urinar
☐Dor da próstata
☐Dor/inchaço nos testículos
☐Emissões noturnas
☐Dificuldade em obter uma
ereção
☐Outros:
Sintomas adicionais
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