Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dovezile clinice.
Stage of change
• Precontemplation= stage of unawareness or denial of the problem or condition
• Contemplation is a stage of ambivalence, when pros and cons for change are
weighed without definite definite commitment to taking action.
• Action=individuals have made a commitment to change and are actively
attempting to change their behavior.
• Maintenance=individual has successfully made a change but but still needs to
monitor behavior behavior to prevent slips or relapses.
Psihiatrie transculturala
Problemele care se pun atunci cand trebuie circumscrisa starea de boala psihica sunt
legate de definirea notiunilor de normalitate si sanatate si respectiv anormalitate si boala.
Sanatatea se defineste ca o stare de echilibru dinamic si de bine biologic si psihologic a
persoanei umane in contextul incdrarii sale optime in normele vietii sociale si culturale,
cu mentinerea potentialului de dezvoltare si creatie. Problema sanatatii este incadrata de
problema mai larga si mai generala a normalitatii.
Normalitatea
Exista mai multe categorii de definitii ale normalitatii:
1. Norma statistica= cu atat mai “ normal” cu cat se conformeaza mai mult mediei
statistice sau frecventei maxime a modurilor de manifestare ale indivizilor din
cadrul grupului respectiv. Pe masura ce se indeparteaza de aceasta masura se
considera ca fiind “anormal”. Cantitativ, aceasta anormalitate poate fii in exces,
anormalitate pozitiva( de ex.geniu) sau in insuficienta, anormalitate negativa( de
ex. oligofren). Punctul slab al acestei categorii de definitii: importanta punctului
de referinta fata de care ne raportam.......riu cu adancimea medie de 20 cm/ QI
=70 in zona endemica- gusa prin lipsa iod..
2. norma ideala= acel model care prin definitie este considerat cel mai bun pentru
grupul respectiv. Freud- “ca orice ideal, nu poate fii atins”; omul este cu atat mai
“normal” cu cat se apropie mai mult de norma ideala. Intr-o anumita societate
aceste idealuri nu sunt de obicei formulate explicit, concret, totusi acestea sunt
prezente prin diferitele modele educationale, eroii, vedetele, starurile promovate
de societate. Deci norma ideala difera in functie de societate, de cultura.
3. norma responsiva=buna capacitate a individului de a face fata statuturilor si
rolurilor sociale dintr-o societate data, capacitatea de a se comporta adecvat
asteptarilor comunitatii.
4. normalitatea ca procese tranzactionale; dependenta de stadiul de dezvoltare;
normalitatea trebuie inteleasa si evaluata in raport cu varsta. Ilikibiologie/
ilikipsihologie... Parhon.. psihologia varstelor. Normlitatea este un proces
continuu ce presupune tensiune si efort din partea subiectului.
[Prelipceanu, 23,40]
Normalitatea este pentru psihiatrie un “calcai al lui Ahile”. Ea ii releva, pe
de o parte, limitele propriilor instrumente (nu exista criterii pentru normalitate, asa
cum exista pentru afectiunile psihice) si, pe de alta parte, recursul la metoda altor
stiinte (psihiatria este interdisciplinara in multe dintre domeniile sale aplicative).
Acest fapt a fost evidentiat si la noi in ultimii ani, datorandu-se in buna masura si
unei supralicitari a menirii sociale a psihiatriei. Mai in gluma, mai in serios, se
solicita de exemplu psihiatriei – in diverse circumstante cu impact public
considerabil – sa precizeze competenta psihica a unei persoane publice sau
chiar sa se sesizeze din oficiu in unele cazuri. Dincolo de provocarea teribilista a
unor astfel de solicitari, ramane intrebarea daca stim unde incepe si unde se
termina normalitatea psihica. Inainte de a da un raspuns transant la o intrebare
ce se cere atent nuantata, ne propunem, in paginile urmatoare, sa trecem in
revista cateva acceptiuni traditionale ale psihiatriei clasice asupra problemei, fara
pretentia de a o epuiza.
Normalitatea este o notiune limita a psihiatriei si psihologiei. Ancorandu-se
conceptual in axiologie ea trimite la referinte din sfera stiintelor normative, de la
etica la drept si sociologie. Psihiatrul resimte cel mai acut nevoia unei definitii a
normalitatii cand se afla in ipostaza de expert judiciar si trebuie sa convinga
instanta de judecata/procurorul/anchetatorul ca o persoana in conflict cu legea
sufera/ sau nu sufera de o afectiune psihica. Alte situatii in care starea de
normalitate (sau sanatate) psihica face parte din inventarul diagnostic al
psihiatrului sunt: participarea unei capacitati specifice a unei persoane (de a
satisface serviciul militar, de a incheia un act/ o casatorie, de munca, de port-
arma etc.), de a exercita o anumita profesiune (mecanic de locomotiva, pilot
etc.). Demersul de a o evalua pare insa de-a dreptul sisific, avand in vedere
dificultatile metodologice ce-si au sorgintea in contradictia “originara” a
conceptului insusi, ambivalent si abstract pentru ca incearca sa defineasca omul
(fiinta “biologica”, dar si “spirituala”) in limitele (sau din perspectiva) idealului
normativ, etic, axiologic. Pe de alta parte exista o permanenta si implicita
raportare la normalitate in existenta curenta care ne obliga sa-i cautam repere in
sfera imediatului. Ne referim la normalitate pentru a intelege lumea in care traim
si pe noi insine, pentru a alege sau a ne lasa alesi. Aceasta permanenta
“aspiratie” spre normalitate este pana la urma un proces pe care il parcurgem de-
a lungul istoriei noastre individuale si de specie printr-o continua “ajustare,
armonizare la evolutiile spatiului si timpului in care existam, la rigorile culturii,
logosului caruia ii apartinem, proces ce poate fi generic denumit adaptare.
“Cine poate spune unde inceteaza normalul si unde incepe anormalul?
Poti tu insuti sa definesti aceste concepte de normalitate si anormalitate? Nimeni
nu a rezolvat aceasta problema inca, medical sau filosofic. Ar trebui sa stii asta”.
(E. Ionescu, 1960, cit. de Offer, Sabshin, 1966, p.IX).
Intr-adevar medicina, si mai ales psihiatria au descoperit dupa o intreaga
istorie a descriptiilor si clasificarilor, ca nu au o definitie a normalitatii. Medicina
somatica a evoluat multe secole, psihiatria mult mai putin, bazandu-se pe traditia
definirii sanatatii ca echivalentul implicit al normalitatii, si ambele ca absenta a
bolii, a simptomelor. Fiind un demers indelungat, dezvoltat din nevoia imperativa
de a face bine, ceea ce a presupus un lung sir de descoperiri, unele epocale
(Harwey, Koch, Pasteur, Fleming s.a.), normalitatea sau sanatatea au ramas si
chiar raman deziderate tangibile, usor de afirmat atata vreme cat patologicul
poate fi anihilat, vindecat. Asa cum vom putea constata, odata cu schimbarea
paradigmei medicinii moderne de la obiectivul, prioritar si focalizat pe individ, de
a trata, la strategia sanatatii publice de a prevenii, dihotomia boala – sanatate
(dupa modelul antinomic boala – normalitate) a devenit insuficienta. Modelul
medical ideal (si confortabil pentru a raspunde intrebarii unde inceteaza normalul
si unde incepe patologicul) a fost cel al bolii infectioase, conform caruia normalul
(sanatosul) inseamna absenta bacteriemiei, viremiei sau a unui focar infectios
sau eradicarea lui. Aceasta definitie negativa a normalitatii/sanatatii, transanta si,
de aceea, confortabila este _ asa cum vom vedea – insuficienta pentru sfera
normalitatii psihice/sanatatii mintale in care, pe langaafectiunile majore, exista
stari aflate in zona de granita dintre normalul si patologicul psihic (tulburarile de
dezvoltare a personalitatii sau tulburarile de adaptare).
De ce este greu de definit normalitatea psihica? Din mai multe tipuri de
motive.
In primul rand datorita multitudinii de perspective din care poate fi privita
persoana: psihologica (inzestrare cognitiva, aptitudinala, emotionala, volitionala,
comportamentala), socio-educationala, socio-culturala, interrelationala. Se poate
vorbi de normalitate din fiecare dintre aceste perspective; ele nu sunt insa
congruente la un individ decat intr-o eventualitate a unui ins uman armonios
inzestrat, cultivat si integrat social. Ar fi atunci de precizat ca de fiecare data cand
evaluam normalitatea cuiva trebuie precizata perspectiva din care privim,precum
si criteriile adecvate: “din punct de vedere al comportamentului in societate X
este perfect normal” sau “Y are niste obiceiuri absolut normale” etc.
In al doilea rand, fie ca este vorba de o definitie soft, de uz curent, fie ca
incercam o definitie bazata pe o evaluare mai riguroasa, aceasta va fi incarcata
de subiectivitatea celui care o face, incat normalul astfel definit nu este altceva
decat normalul asa cum il concepe cel care face aprecierea. S-a spus in repetate
randuri de catre multi autori ca normalul comportamental (psihic) este saturat de
conotatii valorice. Rezulta de aici ca evitarea aprecierii valorice in definirea
normalului psihic ar fi calea ce trebuie urmata. Numai ca, asa cum vom vedea,
acest lucru nu este posibil.
In al treilea rand, asa cum vom putea constata pe parcursul paginilor care
urmeaza, oricare perspectiva din care normalitatea poate fi abordata se
intersecteaza cu celelalte.
Normalitatea este un “concept relativ” (Laughlin, Levine), o “fictiune
ideala” (Freud; citati de Cavenar si Walker, 1983) pe care sociologia, medicina in
general si psihiatria in special, psihologia, stiintele normative, dar si opinia
comuna incearca sa il defineasca si al carui sens denotativ implica delimitarea de
anormalitate, de devianta, de boala, de urat si rau, de nefiresc. Fatalmente
fragmentata conceptual (se poate vorbi de normalitate la nivelul morfologiei si
fiziologiei, de una a grupurilor mici sau mari, de una etno-culturala, a unei epoci
sau a unei perioade a vietii individului sau de alta legata de sex, de cea statistica
si valorica etc.) normalitatea se leaga de problematica libertatii umane (Ey,1979)
si defineste in sens filozofic “ceva care este cum trebuie sa fie” constituind un
“sinonim atenuat” al lui “bun si just” (Haynal,1980). Anormalitatea, genul proxim
al normalitatii, se constituie pentru A. Comte (ibid.) din variatiile superioare si
inferioare ale acesteia. Se poate vorbi de mai multe sensuri conotative ale
normalitatii derivate din sensul general filozofic, dupa perspectiva din care este
conceputa. Un prim sens conotativ trimite in medicina la normalitatea somatica si
psihica. Numai ca despre normalitatea biologica se poate vorbi azi “in termeni
relativ rigurosi, ceea ce, deocamdata, nu putem spune despre normalitatea
psihica” (Stossel, Ogodescu, 1972, p.38). Pentru psihiatrie, mai mult decat in
restul disciplinelor medicale, normalitatea este un concept dificil, intrucat se
confrunta cu variabilitatea infinita a formelor individuale ale psihismului, a
tipologiilor si variantelor normalului si a formelor de tranzitie spre marginal,
variabilitatea fiind definitorie naturii umane, “concept biologic fundamental” al
acesteia (Ryle, cit. de Cavenar si Walker, 1983). Diversitatea asigura culoarea,
nota particulara a fiecarui individ si rezulta din confruntarea echilibrata a
tendintelor individuale cu ambianta sa sociala si cu un “ideal al normei (K.
Hildebrandt, cit. de Kolle,1961) pe care si acesta il promoveaza, depinzand – asa
cum spunea Kolle (ibid.) – de forta si structura persoanei fiecaruia in parte.
Individul ideal, “eroul” teoretizat de Hildebrandt, nu este o medie a diverselor
temperamente existente, ci o sinteza a unor functiuni psihice si extreme,
temperamental-caracteriale sudate prin “puterea de creatie”, esenta a “normei
ideale”. Aceasta “putere de creatie” care traverseaza si unifica diferitele trasaturi
temperamentale si de caracter ale “eroului” lipseste – asa cum comenteaza
polemic K. Kolle (ibid.) – “tocmai nenorocitului asa – zis normal de care fac caz
multi psihiatri”. Daca aceasta afirmatie a fost vreodata adevarata, ea necesita azi
oricum un corectiv care tine de o epoca istorica si de o anumita distantare
obiectiva fata de realitatea umana, a psihiatriei si psihiatrilor: “puterea de creatie”
este astazi demitizata, ea exercitandu-se cotidian de un foarte mare numar de
oameni in diferite ipostaze, de la laboratoarele si mesele de lucru ale laureatilor
premiului Nobel la plansetele inventatorilor, iar “omul normal” privit mai putin ca
“o medie, o mediocritate sau un conformism mecanic” (Ey,1979) si mai mult ca o
celula vie, functionala a unui sistem social. Pentru psihiatru, anormalitatea nu
este doar o variatie, o “indepartare” pur cantitativa de normalitate ca medie
statistica: un individ nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru ca este
vehementin apararea i ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin
creativitatea sa, raufacator prin comportamentul sau delictual sau scandalos, prin
pervesiunile sale (Ey, ibid.). Daca aceste comportamente pot insa uneori apartine
si unui individ bolnav, ele se pot inscrie de cele mai multe ori in zonele
marginalitatii psihice, dar pot fi si rezultatul unei variatii comportamentale mai
mult sau mai putin intampltoare in existenta individului (ca de exemplu comiterea
unui delict) sau al probabilitatii unui mod de existenta (ca genialitatea). Daca, asa
cum observa K.Kolle (1961,1963), la majoritatea oamenilor exista o dorinta, mai
mult sau mai putin constienta, de a tinde spre si de a se conforma unui standard
al normalului, si acesta mai mult sau mai putin vizibil sau exprimabil, dependent
pana la un punct de mode, este tot atat de adevarat ca “normalul” in general
exercita asupra opiniei comune o adevarata fascinatie, care tine probabil de
aceasta aspiratie intima a fiecaruia spre un prototip al perfectiunii, ca si de
anumite proiectii inconstiente in cazul “evaluarii” normalitatii altuia, in cadrul
careia o autoimplicare narcisista nu poate fi totdeauna exclusa. Pe aceasta curba
ascendenta, care se aproprie asimptomatic de ideal, se inscrie normalitatea
statistica, zona maximei probabilitati de a exista in cadrul normei unui individ.
Aceasta norma constituie latura obiectiva si definitorie din punct de vedere social
(dar si psihologic, comportamental) al normalitatii. Individul aflat in zona
normalitatii statistice se va raporta, sau nu, la un “tip normo-ideal” catre care
tinde eventual in plan intim, subiectiv. Acest tip depinde de “Weltanschauung-ul
fiecaruia” (Hildebrandt, cit. de Kolle,1961), parametru subiectiv al normalitatii,
prin care filtreaza tipul “normo-ideal”, raportandu-se la acesta si delimitandu-se
pe sine. De aceea, medicul va concepe diferenta normal-anormal la nivelul
“umanitatii, si nu la cel al vitalitatii umane” (Beorhave, cit. de Ey,1979), iar
diferenta specifica dintre normalitatea-anormalitatea psihica nu va putea fi
definita decat prin intermediul disocierilor conotative multiple ale primei.
Aceste sensuri realizeaza o definire a normalitatii drept atibut al integritatii
organismului si al adaptarii homeostazice a acestuia la mediu(Haynal, 1989),
singura orientare operanta si in cadrul careia norma functionala ocupa pozitia
privilegioata, asa cum vom vedea.
Formulari diferite elaborate de autori diferiti converg catre un aparent
consens al acceptiunilor normalitatii. Offer si Sabshin (1966) inventariaza careva.
Edwards (1935) enumera patru categorii de indivizi umani (mediu, normal,
adaptat si eficient) care par a fi, de fapt, unul si acelasi. Wolff (1950) accepta trei
sensuri ale normalitatii: media statistica, sensul normativ (bazat pe principii
morale) si cel clinic sau functional (“normalul” este individul care functioneaza
adecvat in propriul sau mediu). Ruesch si Bateson (1951) enumera trei
acceptiuni care stau la baza conceptului psihiatric de “patologie”, normalitatea
fiind deci derivata conotativ din patologic: acceptiunea statistica (deviatia de la
normal), functionarea optima si clasificarea diagnostica dupa criterii prestabilite.
Normalul ar fi astfel dedus ipotetic ca o medie opusa patologicului evaluat cu
mijloace clinice. Offer si Sabshin (1966) stabilesc ca nota comuna, pe buna
dreptate, perspectiva functionala, propunand propria lor clasificare: “normalitatea
ca sanatate”, “normalitatea ca utopie”, “normalitatea ca medie” si ca “proces”. Sa
le examinam pe scurt pe fiecare.
“Normalitatea ca sanatate” reprezinta, pentru autorii citati, abordarea
medicala traditionala, medicina fiind perceputa ca definirea patologiei, ceea ce
ramane nedefinit fiind un “reziduu aproape universal de normalitate sau
sanatate”. Normalitatea ocupa asadar “portiunea majoritara a unui continuum in
cadrul caruia patologicul este portiunea minoritara” (ibid., p.99). Sanatatea
devine mai curand ceva “rezonabil” decat “starea optimala de functionare” (ibid.,
p. 100), iar aceasta perspectiva ar fi premisa medicinei preventive, interesata de
prevenirea aparitiei simptomelor care “interfereaza cu functionarea optima a
pacientului” (ibid.). Individul sanatos ar fi acela care este liber de dureri
neobisnuite, disabilitati si nu ar trai o senzatie majora de disconfort (Romano,
1950).
Aceasta abordare a “normalitatii ca sanatate” ofera avantajul metodologic
al obiectivitatii pentru ca patologicul poate fi mai usor definit decat “starea
pozitiva de sanatate”, observa cei doi autori citati.
S-au invocat doua argumente pentru a sustine “normalitatea ca utopie”.
Primul ar fi relativismul cultural (un ins clasificabil ca bolnav mintal de un
psihiatru dintr-o tara din cultura vestica, ar putea fi normal pentru o societate
tribala) si al doilea psihanaliza (conform careia armonia ego-ului,
“selfactualizarea” raman idealuri, intrucat nu exista ins fara defense nevrotice).
Normalitatea ideala pare sa fie astfel idealul platonic, de neatins al “psihoterapiei
optimale” (Rogers, 1959) prin care s-ar realiza “persoana pe deplin functionala”
la finele curei terapeutice. Abordarea de catre medicina preventiva a sferei
patologicului di stadiile sale precoce, inainte chiar ca boala sa se declare, prin
reducerea factorilor de risc, a facut ca unele boli sa se manifeste atenuat ceea ce
inseamna, dupa Offer si Sabshin (1966) ca “normalitatea ca utopie” poate deveni
in viitor mai putin utopica. Este o viziune ce trebuie nuantata dupa mai bine de un
sfert de secol, pentru ca civilizatia naste boli noi in locul celor eradicate (asa
numitele “boli ale civilizatiei”, dependenta de TV, sedentarismul, sindromul post-
Vietnam si mai nou, post razboiului din Golf).
“Normalitatea ca medie” este perspectiva cel mai larg acceptata in stiintele
biologice si sociale, intrucat variatiile individuale ale unui numar mare de subiecti
respecta distributia normala a oricarui fenomen statistic. Aceasta este redata de
curba normal configurata descrisa de Gauss si care are bine cunoscuta forma de
clopot. Spre deosebire de primele doua perspective enuntate, pentru care
normalitatea – anormalitatea formau un continuum, perspectiva “mediei” situeaza
normalitatea spre partea medie a clopotului, ambele extreme ale sale situandu-
se in afara mediei, adica in zona rangurilor joase si constituand cele doua zone
ale normalitatii, cea de sub si respectiv de deasupra rangului mediu statistic.
Daca se evalueaza QI la un numar semnificativ statistic de indivizi, spre
exemplu, vom avea doua zone deviante, cea inferioara stanga a indivizilor
subanzestrati si cea inferioara dreapta a celor supradotati, ambele continand un
numar scazut, relativ egal, de indivizi. Evident ca si aceasta perspectiva isi are
criticii sai. Cohen (1959) cit. de Offer si Sabshin (1966) atrage atentia asupra
pericolului “etichetarii” ca devianti a celor care se situeaza sub rangul mediei intr-
o anumita societate si cand se considera ab initio ca aceasta medie reprezinta
normalul, ipostaza de neignorat in cazul unei societati nedemocratice. Mai mult,
am adauga noi, o evaluare statistica se face urmarind un set limitat de variabile,
iar normalitatea psihica nu poate fi evaluata decat printr-o multitudine de criterii,
de naturi diferite (teste de inteligenta si personalitate, scoruri pe scale, valori
simbolice neevaluabile cantitativ) daca dorim sa nu cadem in pacatul
etichetarilor. In mod curent insa, normalitatea nu se masoara, ci se apreciaza, se
aproximeaza. Chiar in ipostaza de expert, psihiatrul nu pune diagnosticul de
normalitate, ci de absenta a ei si chiar si asta cu rezervele de rigoare, sugerate
explicit de formula cel mai des uzitata: “fara tulburari psihice clinic manifeste in
momentul examinarii”. Simpla evaluare cantitativa nu spune pana la urma mare
lucru, nici in materie de normalitate si nici de devianta, ci doar stabileste niste
prime conditii obligatorii. Este evident ca nu poti fi normal cu un QI mic, dar nici
genial cu unul foarte mare. Este nevoie de inca ceva pe care scalele si testele nu
l-au precizat pentru ca, printre altele, de multe ori umanitatea isi descopera
geniile dupa ce acestea dispar! Iata deci, ca nici “idealizarea” normalului statistic
nu pare sa ne duca prea departe pe calea definirii normalitatii.
“Normalitatea ca proces” (sau ca interactiune sistemica) incearca sa
rezolve imperfectiunile celorlalte trei perspective punand normalitatea sub
semnul devenirii personalitatii ca o “progresie in timp” care ar antrena o crestere
progresiva a capacitatii de adaptare a individului. Comportamentul uman ar
interactiona sistemic de-a lungul existentei individului cu mediul social si cultural
in care individul traieste. Orientarile recente care integreaza teoria vulnerabilitate
– stres cu datele de dezvoltare socio – educationala si familiala pledeaza fara
doar si poate pentru o viziune sistemic – integrativa asupra bolii psihice si deci a
“non-bolii”, a normalitatii. De altfel, individul trebuie sa ramana “normal” de-a
lungul intregii biografii, chiar si atunci cand in jurul lui totul se schimba. Un ins
care in 1990 avea 65 de ani si traia in estul Europei a trebuit sa se adapteze in
decursul biografiei sale la vreo 3 – 4 tipuri de regimuri economico – politice,
istoria oferindu-I ocazia sa parcurga distante imense pe scara sociala (de la
conditia de cetatean respectabil la cea de detinut politic si in final, la varsta a
treia, de inalta notabilitate in stat). La sfarsitul unei astfel de cariere biografice,
daca supravietuiesti si nu innebunesti, poti eventual deveni intelept (un calificativ
posibil al normalitatii).
De altfel, conceptul de epigeneza a dezvoltarii personalitatii (Erikson,
1959) sustine chiar aceasta evolutie prin cele 7 stadii de dezvoltare pe care
individul la parcurge pana la cel de maturitate, adica de functionare optima.
Intreaga existenta constituie un proces adaptativ pe parcursul caruia
personalitatea se autoconstruieste integrandu-se in “nisa” sa ecologica printr-un
lung sir de crize de viata pe care individul invata sa le rezolve.
Vom trece in revista in paginile urmatoare principalele abordari ale
conceptului de normalitate pornind de la modelul etiologic bio-psiho-social
(Branzei, 1974, Engel, 1977) acceptat astazi in literatura psihiatrica. Demersul
descriptiv, analog celui din nosografie, poate fi criticabil intr-o discutie despre
normalitate (care este altceva decat boala), dar ofera totusi beneficiul de a fi o
cale sistematica de apropriere a unui subiect controversat.
Perspectiva psihologica
Perspectiva trans-culturala
Acceptiunea sociologica