Sunteți pe pagina 1din 23

Intervenţii de stimulare a motivaţiei

Interviul motivational este o forma de consiliere avansata, centrata pe


pacient, avand ca scop facilitarea schimbarii in comportamentul cu implicare in
sanatate. Principiul de baza fundamental al abordarii este negocierea mai
degraba decat conflictul.
Interviul motivational a fost conceput cand Bill Miller, un psiholog din SUA,
in timp ce statea cu colegii din Norvegia descria ce fel de abordari terapeutice
functioneaza pentru oamenii cu probleme cu alcoolul. Procesul de descoperire a
fost asemanator cu tehnica insasi: un proces gradat de ascultare reflectand
verificarea intelegerii si clarificarea. Odata ce forma a fost cristalizata, ea a fost
subiectul unei analize academice detailate. Intrebarile referitoare la care, cum,
cand, de ce si pentru cine au fost studiate. Abordarea a fost masurata comparativ
cu diferitele modele teoretice legate de procesele interpersonale si schimbarea
de comportament. Tehnica rezultata a fost descrisa intr-o carte scrisa in asociere
cu Steve Rollnick, un psiholog sud-african ce lucra in Wales (Miller si Rollnick,
1991). Antrenarea internationala a avut ca scop larga diseminare si evaluare in
diferite locuri.

Ce este interviul motivational?

Interviul motivational este un stil de consiliere directiv, centrat pe pacient


care are ca scop sa ajute pacientii sa exploreze si sa rezolve propria
ambivalenta legata de schimbarea comportamentului. Aceasta combina
elemente de stil (caldura si empatie) cu tehnici (de ex.: ascultare reflexiva
focusata si dezvoltarea discrepantei).
Un principiu de baza al tehnicii este acela ca motivatia pacientului pentru
schimbare este amplificata daca exista un proces bland de negociere in care
pacientul si nu terapeutul exprima beneficiile si costurile implicate. Un principiu
puternic al acestei abordari este acela ca situatia de conflict este nefolositoare si
ca o relatie de colaborare intre terapeut si pacient in care acestia ataca
problema impreuna este esentiala.
.Cele 4 principii centrale ale interviului motivational:
-1.Exprima empatia utilizand ascultarea reflexiva pentru a trasmite
intelegerea asupra punctului de vedere al pacientului si al pulsiunilor subiacente.
-2.Dezvolta discrepanta intre valorile pe care pacientul le detine
cele mai profunde si comportamentul lor curent (de ex.: ironizeaza, necajeste
sau cai de a necaji, de a ironiza, de a tachina prin care comportamentele
nesanatoase obisnuite se afla in conflict cu dorinta de a fii bine – sau sa fie vazut
ca fiind bun).
-3.Depasirea rezistentei prin raspunderea la empatie si intelegere
mai degraba decat confruntarea.
-4.Sprijina autoeficienta prin construirea increderii pacientului ca
schimbarea este posibila.
Rollnick si Miller, 1995, au definit comportamentele specifice care au putut
fii invatate de catre terapeuti, ceea ce ei au simtit ca a condus la o mai buna
alianta terapeutica si un rezultat mai bun.
Abilitatile unui bun terapeut motivational. :
-1.Intelegerea cadrului de referinta al altei persoane.
-2.a.Filtreaza gandurile altei persoane in asa fel incat afirmatiile sau
enunturile care incurajeaza schimbarea sunt amplificate, iar cele care reflecta
starea actuala sunt date la o parte.
b.Extrage din enunturile pacientului pe acelea care incurajeaza
schimbarea cum sunt: expresiile de recunoastere a problemei, ingrijorare,
dorinta, intentie de schimbare si abilitate de a schimba.
c.Potriveste procesele utilizate in teorie cu stadiul schimbarii.
d.Asigura-te ca acestea nu vor trece nebagate in seama de
pacient ,nu le va pierde din vedere.
e.Exprima acceptare si raspunsuri afirmative.
f.Confirma libertatea de a alege a pacientului si de a se
autodirectiona.

Primii 4 itemi exploreaza motivele ce sustin comportamentul si au ca scop


ajutarea schimbarii pacientului in balansul decizional dintre elementele pro si
contra in directia schimbarii. Ultimii 2 itemi din lista cuprind aspectele
interpersonale ale relatiei. Terapeutul furnizeaza caldura si optimism si ia o
pozitie de subordonare nonputere ce subliniaza autonomia pacientului si dreptul
de a alege daca sa accepte si sa se foloseasca de cunostintele si abilitatile
terapeutului. In loc sa incerce sa rezolve problema de sanatate a pacientului prin
instructiuni de forta, terapeutul e nevoie sa utilizeze caldura si respectul pentru a
impinge prin persuasiune pacientul sa vrea schimbarea. Procesul interventiei
motivationale este rezumat in Figura 1.

Figura1.Cum functioneaza terapia motivationala

Cresterea importantei Sprijinirea increderii


schimbarii in schimbare

Terapeutul tine o oglinda Terapeutul tine imaginea Acesta este aratat de


ce reflecta discrepantele pozitiva a eficientei empatie, acceptare,
clientului intre ce exista in clientului si a stimei sale. interes, reducerea
mod obisnuit si ideal si ostilitatii.
incita la discutii despre
schimbare.
Clientii castiga abilitatea Aceasta pozitiveaza:
de a se vedea pe sine -sprijina autonomia
asa cum ei ar dori sa fie clientului
vazuti de ceilalti. -ofera feedback
-ingrijeste autoreflectarea
ofera alternative
-reimprospateaza
implicarea in schimbare
-incurajeaza pasii mici

Scopul este dublu: sa creasca importanta schimbarii si sa sprijine


increderea pacientului ca schimbarea poate avea loc. Terapeutii motivationali
trebuie sa fie capabili sa suprime orice propensiune pe care o pot avea pentru a
arata “reflexele de corectare”. De ex.:sa incerce sa rezolve problema si sa
aranjeze treburile (acest lucru nu este usor deoarece profesionistii in sanatate
sunt pusi intr-o incurcatura, deoarece ei doresc in mod activ sa-i ajute pe ceilalti).
Terapeutii motivationali trebuie sa fie flexibili si sa fie capabili sa aiba o balanta
adecvata intre acceptare si pulsiunea de schimbare. Intervievarea motivationala
ajuta la schimbarea pattern-urilor de comportament care au devenit obiceiuri.
Actioneaza in doze reduse pentru a produce un efect larg. Pare sa actioneze prin
reducerea comportamentelor pacientului ce interfera cu terapia. Atributele
pacientilor recunoscute ca markeri ai unui prognostic prost, cum sunt: furia si
motivatia scazuta sunt obstacole mai grele in interviul motivational.

Dovezile clinice.

Miller si grupul sau de la CENTRUL PENTRU ALCOOLISM, ABUZ DE


SUBSTANTE SI ADICTII (CASA A) din ALBUQUERQUE au demonstrat ca stilul
interactiunii terapeutului este o componenta semnificativa in facilitarea schimbarii
(pentru o trecere in revista a acestei literaturi vezi Miller, 1995). Asteptarile
terapeutilor relativ la schimbarea in pacientii lor influenteaza aderenta si
rezultatele pacientilor. Rata de rezistenta a pacientilor variaza ca raspuns la stilul
terapeutic: confruntarea produce nivele inalte de rezistenta in timp ce abordarea
centrata pe pacient reduce opozitia.
Miller a dezvoltat o interventie de scurta durata (verificarea
consumatorului) care face operationala o parte din factorii care sunt gasiti ca fiind
de folos in cresterea motivatiei. Feed-back-ul motivational utilizand acest
instrument a fost comparat cu feed-back-ul utilizat in abordarea bazata pe
confruntare standard. Rezultatul in termeni de bautura un an mai tarziu a fost mai
scazut in grupul pacientilor care au primit feed-back confruntational (Miller et al,
1993). Intr-un studiu urmator s-a gasit ca, daca feed-back-ul motivational al
Verificarii Bautorului (The Drinker’s Check-up) a fost efectuat inainte, ca
interventie initiala, inaintea admiterii intr-o clinica cu pacienti internati, atunci
rezultatele au fost imbunatatite (rata abstinentei la 3 luni dupa externare s-a
dublat la 57%, comparativ cu 29%, fara interventie). Terapeutii (care nu sunt
constienti de repartitia grupului) au raportat ca pacientii, datorita acestei
interventii, au participat mai complet in tratament in tratament si au aparut a fi
mult mai motivati (Bien et al., 1993; Brown & Miller, 1993). Abordarea a fost
modificata pentru femeile insarcinate care beau. O interventie similara,
dezvoltata pentru politoxicomanie a fost gasita ca fiind eficienta in studiile pilot.
Cu toate acestea, acest rezultat nu a fost replicat intr-un studiu complet ulterior.
Explicarea acestui fapt a fost evidenta din analizele transcrierilor sesiunilor.
Nevoia finalizarii procesului de implicare spre schimbare in cursul unei sesiuni a
interferat cu dezvoltarea motivatiei pacientului, si unii terapeuti s-au grabit,
comparativ cu pacientul, in incercarea finalizarii protocolului (Miller et al., 2003).

Proiectul MATCH: utilizarea inadecvata a alcoolului.

Interviul motivational a fost dezvoltat intr-o interventie terapeutica gandita


in 4 sesiuni, care a fost numita terapie de crestere a motivatiei pentru probleme
determinate de consumul de alcool (Miller et al., 1994). Acesta a fost utilizat
pentru interventia de interviu motivational in proiectul MATCH, Box 3, cel mai
mare trial clinic care a fost condus vreodata pentru studiul metodelor de
tratament ale alcoolismului. In acest studiu in colaborare, implicand 9 sit-uri
clinice din USA, 1726 de pacienti au fost repartizati in mod aleator pentru una din
cele 3 tipuri de interventie: 12 sesiuni a cate 12 trepte de terapie de facilitare, sau
4 sesiuni de terapie de crestere motivationala, sau 12 sesiuni de antrenament al
abilitatilor cognitiv-comportamental. 5 sit-uri au tratat pacienti in ambulator, in
timp ce alte 5 au furnizat tratament intensiv intraspitalicesc. In concluzie, cele 3
modalitati de tratament au furnizat rezultate substantiale si echivalente pe o
perioada mai mare de 1 an ce a urmat tratamentului (Grupul de cercetare al
proiectului MATCH, 1998).
Scopul primar al acestui proicet a fost acela de a examina daca este de
ajutor sa potrivesti pacientii unei anumite forme specifice de interventie. In
decursul a 3 ani a perioadei de urmarire s-a descoperit ca pacientii cu niveluri
crescute de furie, atat ca stare ori trasatura, au raspuns mai bine terapiei de
crestere motivationala (Grupul de cercetare al proiectului MATCH, 1997).
Proiectul a concluzionat ca interviul motivational este o tehnica cost eficienta ce
faciliteaza schimbarea in pacientii ce pot fi rezistenti la tratament.

Alte comportamente problema.

Manualele de terapie de crestere motivationala sunt valabile deasemenea


pentrul uzul de canabis, politoxicomanii (Miller, 2003) si bulimia nervoasa
(Treasure and Schmidt, 1997). Interviul motivational a fost gasit ca fiind eficient
pentru forme variate de schimbari de comportament (pentru detalii complete
trecerea in revista a lui DUNN et al., 2001 si Burke et al., 2003). Adaptari ale
interviului motivational au fost gasite ca fiind eficiente la persoanele ale caror
probleme implica alcoolul, drogurile, diabetul, diagnosticul dual si bulimia.
Rezultatele amestecate au fost gasite in legatura cu eficienta pentru fumat. Efect
terapeutic moderat cuprins intre 0,25 si 0,57 a fost gasit pentru adaptarile
interviului motivational. O bibliografie up – data-ta cu regularitate, detailata,
referitoare la aplicarea interviului motivational pentru variate conditii clinice pot fi
gasite la http://www .motivationalinterview.org. In conditiile actuale este aplicata
mult mai frecvent in psihiatrie pentru cazurile de aderenta scazuta la tratament in
conditii cum este psihoza (HEALEY et al., 1998), tulburarile de alimentatie
(Treasure & Schmidt, 1997) si comorbitati cu droguri si consum de alcool
(Barrowclough et al., 2001). Poate fi deasemenea utilizata pentru imbunatatirea
starii de sanatate generala a pacientilor cu tulburari psihiatrice prin focalizarea pe
elementele maladaptive ale stilului lor de viata, de ex.: fumat, crestere in greutate
si un program de exercitii fizice inadecvat.

Modelul de educatie interactiva a pacientului

• 1.Problemele de sanatate ale societatii contemporane.


• Stilul de viata contribuie semnificativ la jumatate din decese in SUA
• Avand in vedere ca bolile cardiovasculare si in special boala coronariana
este cauza majora de mortalitate, exista o concentrare a atentiei asupra
factorilor de risc cv dar si asupra abordarilor medicinei comportamentale
pentru modificarea acestora

• 2.Mentinerea starii de sanatate, furnizarea de ingrijiri de sanatate.
I.PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGII PREVENTIVE Conceptul de
profilaxie, desi este un concept foarte vechi ( de peste doua milenii) a
cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare
dominanta a multor societati si guverne din tarile dezvoltate.
• Factorii ce au dus la aceasta reactualizare au fost: Observatia ca
tehnologiile medicale noi, de varf, dezvoltarea unei medicini
supraspecializate nu au avut efectul scontat in imbunatatirea starii de
sanatate a populatiei.
• Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai
mare decat produsul national brut al tarilor , iar rezultatele in domeniul
sanatatii nu au fost pe masura investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata
cresterii cheltuielilor datorate imbatranirii populatiei, cresterii supravietuirii
bolnavilor cu afectiuni cornice, factori care au dus la cresterea volumului
ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare.
• Unele ameliorari ale starii de sanatate au aparut inainte de introducerea in
practica a unor tehnologii foarte scumpe( rolul altor factori decat cei
sanitari in ameliorarea starii de sanatate).
• Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau
socioeconomic, medicina moderna neavand o influenta satisfacatoare.
• Prin profilaxie se intelege ansamblul masurilor luate de individ, familie,
societate si stat (ca putere) care are drept scopuri:
• sa promoveze sanatatea;
• sa ocroteasca sanatatea;
• sa previna bolile;
• sa reduca consecintele acestora (incapacitatea, invaliditatea);
• sa evite decesele premature.
• Conceptul de profilaxie este aplicabil atat in medicina clinica (intalnit si sub
numele de medicina preventiva), cat si in sanatatea publica
• Obiectivele principale in medicina preventiva
• Ernest Winder defineste drept obiectiv principal al medicinii preventive:
“sa faci populatia sa decedeze cat mai tarziu posibil, dar valida”
• R.Doll defineste doua obiective:
• -prelungirea vietii prin cresterea longevitatii (a duratei medii a vietii);
• -scaderea incapacitatii.
• O varianta a celor doua obiective enuntate mai sus intalnim in strategia
europeana privind “Sanatatea pentru toti pana in anul 2000” si anume
sunt formulate trei obiective:
• A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditatii si incapacitatii);
• A da sanatate vietii (prin promovarea sanatatii);
• A da ani vietii (prin reducerea numarului deceselor premature si prin
cresterea duratei medii a vietii).
• Modificarile sociale inregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate
(schimbari in domeniul nutritiei, in dimensiunea familiei, cresterea nivelului
de educatie, asimilarea de catre populatie a unor cunostinte stiintifice in
domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au
condus la inregistrarea unor succese importante in promovarea sanatatii,
succese marcate prin scaderea mortalitatii la tineri (sub 45 ani), ca de
exemplu in Anglia, unde ponderea deceselor inregistrate la varste mai
mici de 45 ani a scazut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalitatii la
varste mai mari de 75 ani.
• In conditiile cunostintelor actuale, medicina isi poate propune
cresterea duratei medii a vietii pana in jurul varstei de 85 de ani prin
reducerea deceselor la varste cuprinse intre 55-74 ani.



• 2.Reducerea incapacitatii este al doilea obiectiv principal al strategiilor
preventive
Este importanta pentru ca ea va face sa scada povara sarcinilor pe care le are
societatea in conditiile cresterii longevitatii, deoarece cresterea longevitatii duce
si la cresterea diferitelor grade de incapacitate. -Rezulta necesitatea dezvoltarii
unor servicii noi. Furnizarea de ingrijire
• Peste tot in lume familia ramane piatra de temelie a ingrijirii persoanelor in
varsta care si-au pierdut capacitatea de trai independent, fie ca rezultat al
dementei, fie al altor tulburari mentale. Oricum, exista o gramada de
stereotipuri care au un potential de a induce in eroare
• Astfel, in tarile dezvoltate cu sistemele lor de ingrijire de sanatate si
sociale cuprinzatoare, rolul vital de ingrijire al familiilor si nevoia lor de
suport este adesea supraestimata. Acest fapt este un adevar, de exemplu,
in Marea Britanie, unde, in pofida structurii nucleare a familiei si contrar
acestei supozitii, exista o traditie puternica ce persista si astazi pentru
copiii din regiune sa asigure suportul parintilor lor infirmi.
• In schimb, in tarile in curs de dezvoltare, veridicitatea si universalitatea
sistemului de ingrijire a familiei este adesea supraestimat. Persoanele in
varsta sunt printre cele mai vulnerabile grupuri in tarile in curs de
dezvoltare, in parte datorita continarii mitului legat de locul lor in societate.
Este adesea presupus ca starea lor de bine este asigurata de existenta
familiei extinse. Discutabil, cel mai mare obstacol pentru obtinerea unui
suport efectiv si o ingrijire pentru persoanele varstnice este lipsa
constientizarii problemei printre cei ce dezvolta politici de sanatate,
furnizorii de ingrijiri de sanatate si comunitate. Mitologizarea rolului de
ingrijitor al familiei, in mod evident, duce la riscuri ale perpetuarii unei
autolinistiri false.

3.Rolul medicului in reducerea factorilor de risc; barierele in implicarea medicului


in reducerea factorilor de risc.
Devine din ce in ce mai evident ca medicul are posibilitatea de a juca un rol f.important
in domeniul preventiei bolii si promovarea sanatatii, in mod special in reducerea
factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare si mentinerea starii de sanatate.
Peste 75% din populatie contacteaza un doctor cel putin o data in decursul unui an iar in
decurs de 5 ani mai mult de 95% din populatie, ceea ce face ca medicii sa aiba
oportunitatea de a interveni in cazul unui numar vast de indivizi la risc pentru boli
cardiovasculare sau alte boli.
Pacientii considera ca medicii lor au o mare putere de influenta in legatura cu
comportamentul lor de preventie.
Educatia si consilierea furnizata de medic pacientului sau poate conduce la imbunatatirea
aderentei pacientului la regimul de tratament (Inui, Yourtee,Williamson,1976; Mullen,
Green, Persinger, 1985).
Cu toate acestea doar un procent redus de medici furnizeaza informatii, dau sfaturi asupra
interventiilor de reducere a factorilor de risc pentru aparitia diverselor boli(Mullen,1985).

Bariere in implicarea medicului in reducerea factorilor de risc:


Bariere legate de medic :
- bagaj insuficient de cunostinte
- abilitati reduse
- convingeri si credinte ale medicului.
Bariere administrative- organizatorice:
- limitarea utilizarii diferitelor sisteme
- remuneratia redusa sau absenta remuneratiei pentru serviciile de preventie
- coordonarea redusa cu auto ingrijirea si programele de tratament comportamental
- implicarea redusa sau absenta cu personalul programului de tratament
Modelul de educatie interactiva a pacientului
• nivelul de educatie al pacientului/ interactiunea doctor-patient
1. nivelul cognitiv evaluarea constientizarii, a bagajului de cunostinte, a
diferitelor concepte
information Explica datel concrete, clarifica,
furnizeaza informatii.
-2. nivelul attitudinal evalueaza atitudini, convingeri, intentii
de pregatire pentru schimbare.
Aduce la cunostinta sentimente, construieste determinarea,
decizia.

3. nivelul instrumental evalueaza aptitudinile instrumentale


Aptitudinile instrumentale instruieste si aplica abiltatile necesare
-4. nivelul comportamental evalueaza caracteristicile comportamentale,
Comportamentul de coping consecintele si conditionarile;
Abilitatile de coping evalueaza abilitatile de coping, descopera factorii de
reimprospatare si de recompensa
incentives, reinforcements; invata abilitatile comportamentale;
-5. nivelul social evalueaza suportul social, mobilizeaza resursele de suport,
sprijina suportul social

Self-Change Model(Prochaska, DiClemente, 1986)


• Precontemplation->Contemplation->
->Action->Maintenance->Termination
\->Relapse
\->Contemplation…

Stage of change
• Precontemplation= stage of unawareness or denial of the problem or condition
• Contemplation is a stage of ambivalence, when pros and cons for change are
weighed without definite definite commitment to taking action.
• Action=individuals have made a commitment to change and are actively
attempting to change their behavior.
• Maintenance=individual has successfully made a change but but still needs to
monitor behavior behavior to prevent slips or relapses.

A patient-centered approach to risk factor intervention


• Assessment
1.Provide information about risk
2.Assess awareness and build commitment
-Intervention
3.Give advice and instruction
4.Negotiate implementation plan
-Follow-up
5.Arrange follow-up

Proiectul MATCH: utilizarea daunatoare a alcoolului


Interviu terapeutic in patru sesiuni, numit terapie de amplificare motivationala
pentru alcool(Miller et al, 1994)
Proiectul MATCH =cel mai mare trial clinic care a studiat metodele de
tratament in alcoolism.
Studiu colaborativ, 9 site-uri clinice
Randomizat, 3. interventii:1.12 sesiuni cu 12 trepte de terapii de facilitare,2. 4
sesiuni de terapii de amplificare motivationala,3. 12 sesiuni de antrenare a
abilitatilor cognitiv-comportamentale.
Rezultate similare dupa un an.
Dupa 3 ani, pacientii cu furie crescuta atat stare cat si trasatura au raspuns
cel mai bine laterapia de amplificare a motivatiei.
S-a concluzionat ca este o tehnica eficienta d.p.d.v. al costului in facilitarea
schimbarii la pacientii ce pot deveni rezistenti la tratament.
Alte probleme comportamentale:utilizarea canabis, politoxicomanii, bulimia
nervoasa, DZ,diagnostic dual. Rezultat contradictoriu in fumat.
Folosit tot mai frecvent in cresterea aderentei la tratament in psihoze,
tulburari ale alimentatiei, diagnostic dual, imbunatatirea sanatatii generale
prin concentrarea pe elementele maladaptative ale stilului lor de viata.

Psihiatrie transculturala

• Sindroame legate de cultura: amok, koro, latah, piblokto, windigo.


• Durerea ca perceptie prezinta variatii culturale, coloratura etnica.

Normalitate, anormalitate si boala psihica

Problemele care se pun atunci cand trebuie circumscrisa starea de boala psihica sunt
legate de definirea notiunilor de normalitate si sanatate si respectiv anormalitate si boala.
Sanatatea se defineste ca o stare de echilibru dinamic si de bine biologic si psihologic a
persoanei umane in contextul incdrarii sale optime in normele vietii sociale si culturale,
cu mentinerea potentialului de dezvoltare si creatie. Problema sanatatii este incadrata de
problema mai larga si mai generala a normalitatii.

Normalitatea
Exista mai multe categorii de definitii ale normalitatii:
1. Norma statistica= cu atat mai “ normal” cu cat se conformeaza mai mult mediei
statistice sau frecventei maxime a modurilor de manifestare ale indivizilor din
cadrul grupului respectiv. Pe masura ce se indeparteaza de aceasta masura se
considera ca fiind “anormal”. Cantitativ, aceasta anormalitate poate fii in exces,
anormalitate pozitiva( de ex.geniu) sau in insuficienta, anormalitate negativa( de
ex. oligofren). Punctul slab al acestei categorii de definitii: importanta punctului
de referinta fata de care ne raportam.......riu cu adancimea medie de 20 cm/ QI
=70 in zona endemica- gusa prin lipsa iod..
2. norma ideala= acel model care prin definitie este considerat cel mai bun pentru
grupul respectiv. Freud- “ca orice ideal, nu poate fii atins”; omul este cu atat mai
“normal” cu cat se apropie mai mult de norma ideala. Intr-o anumita societate
aceste idealuri nu sunt de obicei formulate explicit, concret, totusi acestea sunt
prezente prin diferitele modele educationale, eroii, vedetele, starurile promovate
de societate. Deci norma ideala difera in functie de societate, de cultura.
3. norma responsiva=buna capacitate a individului de a face fata statuturilor si
rolurilor sociale dintr-o societate data, capacitatea de a se comporta adecvat
asteptarilor comunitatii.
4. normalitatea ca procese tranzactionale; dependenta de stadiul de dezvoltare;
normalitatea trebuie inteleasa si evaluata in raport cu varsta. Ilikibiologie/
ilikipsihologie... Parhon.. psihologia varstelor. Normlitatea este un proces
continuu ce presupune tensiune si efort din partea subiectului.

Anormalitatea psihica poate fii inteleasa atat din perspectiva structurii


caracteriale cat si din cea a unor trairi circumstantiale.
Persoanele particulare, anormale au unele caracteristici tipologice accentuate care
atrag atentia celor din jur, indepartandu-se atat de norma statistica cat si cea ideala.
Relationarea lor sociala si integrarea in comunitate, exercitarea rolurilor sociale pot fii
defectuoase. Aceste variante particulare de personalitate sunt diferentiate de cazurile
cu grave deficiente de inteligenta= oligofreni, de relationare sociala=autisti si cei cu
marcat caracter dizarmonic= personalitati psihopatice ( stari defective, anevolutive).
O mentiune speciala merita unele cazuri care par foarte normale, “ hipernormale”;
copil foarte cuminte, ascultator, linistit, serios, constiincios, muncitor, ordonat, care
indeplinesc cu strictete tot ceea ce se cere, respectand intru totul normele si regulile.
Lipsiti de spontaneitate si initiativa, de sociabilitate, de bucuria jocului si a relaxarii,
inventivitate si indrazneala de a risca. De fapt acesta este o persoana fragila,
vulnerabila, ce-si ascunde vulnerabilitatea in spatele indeplinirii corecte a normelor si
rolurilor sociale si care, sub actiunea diferitilor factori situationali se pot decompensa
psihopatologic( normopatie).
Anormalitatea psihica situationala se refera la starile reactive si de dezadaptare. De
obicei sunt tranzitorii si necesita asistenta psihiatrica doar cand ating o intensitate
semnificativa sau apar la persoane vulnerabile.
Boala psihica este o stare de durata variata, in cadrul careia apar importante
modificari psihice negative atat in planul trairilor subiective, cat si al expresiilor si
comportamentului. Constiinta si intreaga structura psihica a persoanei sunt denivelate
si dezorganizate, in asa fel incat apar trairi si manifestari diferite de cele ale existentei
normale. Concomitent este prezenta o reducere a capacitatii de autocontrol constient
si de manifestare a vointei libere si responsabile. Consecutiv rezulta o grava
perturbare a relationarii interpersonale, a integrarii si randamentului social. Boala
psihica se manifesta de obicei in episoade care se instaleaza progresiv sau brusc, pot
dura saptamani, luni sau ani. La ora actuala marea majoritate a bolilor psihice se pot
remite total sau partial, in urma tratamentului psihiatric. Episoadele pot reapare. In
cazul remisiunilor partiale raman stari defective psihice de lunga durata cu persistenta
simptomelor din cursul episodului sau se poate produce o modificare a personalitatii,
sau doar un defct energetic, astenic, sau deficit in planul relatiilor si performantelor
sociale

Definirea conceptelor de normalitate si anormalitate psihica reprezinta un demers


util si necesar psihiatriei si principiilor psihiatrice comunitare.
Structurarea acestora a permis crearea cadrului necesar unei profilaxii primare,
secundare si tertiare psihiatrice cat mai eficiente.
Doctrina psihiatrica comunitara promoveaza dezinstitutionalizarea si
transinstitutionalizarea, cu scaderea duratei spitalizarii si dezvoltarea retelei de
suport social, munca in echipa multidisciplinara formata si din personal
nonmedical si subdivizata in grupe de activitate centrate pe activitati sociale
specifice.
In acelasi context se inscrie- 1.monitorizarea cazuisticii, -2.asigurarea
conditiilor de continuitate a asistentei, -3.stimularea adresabilitatii la reteaua
serviciilor psihiatrice cu accent pe categorii sociale defavorizate.
In esenta obiectivele psihiatriei comunitare vizeaza atitudinea profilactica si
ingrijirea extraspitaliceasca a pacientului psihic .
Intre persoana si lume exista fie armonie, fie dezacord sau conflictualitate, la
un moment dat.
Factorii social-istorici, culturali, etnici si religiosi indeplinesc un rol predispozant,
declansant sau patoplastic.
Binomul normalitate-anormalitate, abordabil statistic dupa “generalitatea” unor
norme si legi il depaseste in complexitate pe cel sanatate-boala, mai dependent
de “concretul” cazuisticii. Psihiatria poate apela la trei categorii de norme care
stau la baza normalitatii: norma statistica care implica evidentierea
particularitatilor atitudinale si expresive aferente elementului social cultural si
istoric; norma valorica, intangibila, corespunzand idealului individual si colectiv in
sensul in care comunitatea considera ca acesta “ar trebui sa fie”: norma
functionala care reflecta masura in care o componenta isi indeplineste rolul
atribuit si asumat in cadrul unei optime functionalitati a ansamblului.
Normalitatea presupune deci – cu inerenta referire la persoana umana –
apartenenta simultana la norma statistica si la cea ideala intr-un anumit context
socio-cultural, individual, indeplinandu-si corespunzator functiile in cadrul
comunitatii.
Anormalitatea sau din punct de vedere patologic, indepartarea de la
norma in sens negativ, inseamna un deficit de integritate si de integrare a
persoanei in ambianta. Ea se realizeaza in toate acceptiunile mentionate ale
normei.
Intr-o perspectiva comunitara, aferent careia individul constient sau/si
constientizat devine parte integranta a unui sistem cu valente dominant
preventive si reabilitative, abordarea conceptelor de referinta poate fi facuta
pornindu-se de la inegalitatea de principiu a persoanelor din punctul de vedere al
diversitatii si nivelului valoric existential. Aceasta diversitate individuala care se
interconditioneaza reciproc cu complexitatea compozitionala a ambiantei trebuie
sa constituie, in context comunitar, un factor optimizant al sociabilitatii si nu unul
perturbator al acesteia.
Astfel, conditia de normalitate este asigurata atunci cand in cadrul unui
demers constient persoana reuseste ca prin cunoastere, comunicare si
creativitate sa-si asigure starea de echilibru contribuind simultan la echilibrul
colectiv. “Surplusul” de implicare personala in problematica existentiala
comunitara trebuie dirijat in mod responsabil spre compensarea dezechilibrului
semenilor aflati la periferia sau in afara existentei comunitare. Normalitatea
presupune o adaptare, conformism dar si implicare, initiativa, originalitate
creatoare, o doza de non-conformism distantata insa de sensurile sale
peiorative.
In acest context anormalitatea inseamna intr-o prima instanta un deficit de
empatie in raporturile interpersonale si unul de angajare dezinteresata in
asistarea si reabilitarea destinelor individuale perturbate in sens psihopatologic.
Ea poate reprezenta deasemenea un deficit de informatie medicala cu ignorarea
sau evitarea consecutiva a situatiilor existentiale potential stresante.
Alaturi de carentele educative deficientele activismului profesional,(cu
toate consecintele lui, de la cel de natura materiala pana la cele morale),
contribuie la plasarea intr-o pozitie extracomunitara. In acelasi context se
situeaza nesubordonarea scopurilor personale celor colective cu alterarea
atributelor de reciprocitate si solidaritate interumana.
Conceptul de anormalitate in sens comunitar poate fi discutat si prin
prisma mentalitatii colective care dezavantajeaza si rejeteaza deseori bolnavul
psihic chiar aflat in faza remisionala. Perturbarea si sub acest aspect a reabilitarii
care insemna in perspectiva abordata un deficit de socializare, insotit de
modalitati de reactie si de expresie dezavantajante augmenteaza vulnerabilitatea
individuala. Socializarea ondulanta ca si izolarea de lume sunt intotdeauna
factori majori psihopatogenetici.
Coordonatele preventiva si reabilitativa ale asistentei de tip comunitar isi
pot pierde din continut si in cazul deficientei resurselor tehnico-materiale ca si
aferent scepticismului asupra statutului stiintific sau tensiunilor interdisciplinare.
Faptul ca, in sens comunitar, boala nu mai este privita ca o problema
personala ci ca una colectiva, trebuie sa se rasfranga in mod pozitiv asupra
discrepantei dintre aspiratiile individuale si cele colective pana la identificarea lor,
modelele culturale si experienta grupului social fiind mereu implicate.
Saracirea lumii valorilor si perturbarea categoriilor morale individuale
completeaza conditia de anormalitate care in contextul de referinta si intr-unul
antropologic depaseste rolul dintre prioritatea biologica si suprematia
psihologica.
Cele doua concepte abordate nu sunt net delimitate deseori si datorita
faptului ca anormalitatea nu este mereu neobisnuita, in afara tiparelor comunitare
sau mereu imorala. Ea ramane in permanenta mai dificil de definit decat
normalitatea, faptul pledand pentru geniul comuniunii si pentru aspiratiile de bine,
frumos si adevar care anima persoana umana.

[Prelipceanu, 23,40]
Normalitatea este pentru psihiatrie un “calcai al lui Ahile”. Ea ii releva, pe
de o parte, limitele propriilor instrumente (nu exista criterii pentru normalitate, asa
cum exista pentru afectiunile psihice) si, pe de alta parte, recursul la metoda altor
stiinte (psihiatria este interdisciplinara in multe dintre domeniile sale aplicative).
Acest fapt a fost evidentiat si la noi in ultimii ani, datorandu-se in buna masura si
unei supralicitari a menirii sociale a psihiatriei. Mai in gluma, mai in serios, se
solicita de exemplu psihiatriei – in diverse circumstante cu impact public
considerabil – sa precizeze competenta psihica a unei persoane publice sau
chiar sa se sesizeze din oficiu in unele cazuri. Dincolo de provocarea teribilista a
unor astfel de solicitari, ramane intrebarea daca stim unde incepe si unde se
termina normalitatea psihica. Inainte de a da un raspuns transant la o intrebare
ce se cere atent nuantata, ne propunem, in paginile urmatoare, sa trecem in
revista cateva acceptiuni traditionale ale psihiatriei clasice asupra problemei, fara
pretentia de a o epuiza.
Normalitatea este o notiune limita a psihiatriei si psihologiei. Ancorandu-se
conceptual in axiologie ea trimite la referinte din sfera stiintelor normative, de la
etica la drept si sociologie. Psihiatrul resimte cel mai acut nevoia unei definitii a
normalitatii cand se afla in ipostaza de expert judiciar si trebuie sa convinga
instanta de judecata/procurorul/anchetatorul ca o persoana in conflict cu legea
sufera/ sau nu sufera de o afectiune psihica. Alte situatii in care starea de
normalitate (sau sanatate) psihica face parte din inventarul diagnostic al
psihiatrului sunt: participarea unei capacitati specifice a unei persoane (de a
satisface serviciul militar, de a incheia un act/ o casatorie, de munca, de port-
arma etc.), de a exercita o anumita profesiune (mecanic de locomotiva, pilot
etc.). Demersul de a o evalua pare insa de-a dreptul sisific, avand in vedere
dificultatile metodologice ce-si au sorgintea in contradictia “originara” a
conceptului insusi, ambivalent si abstract pentru ca incearca sa defineasca omul
(fiinta “biologica”, dar si “spirituala”) in limitele (sau din perspectiva) idealului
normativ, etic, axiologic. Pe de alta parte exista o permanenta si implicita
raportare la normalitate in existenta curenta care ne obliga sa-i cautam repere in
sfera imediatului. Ne referim la normalitate pentru a intelege lumea in care traim
si pe noi insine, pentru a alege sau a ne lasa alesi. Aceasta permanenta
“aspiratie” spre normalitate este pana la urma un proces pe care il parcurgem de-
a lungul istoriei noastre individuale si de specie printr-o continua “ajustare,
armonizare la evolutiile spatiului si timpului in care existam, la rigorile culturii,
logosului caruia ii apartinem, proces ce poate fi generic denumit adaptare.
“Cine poate spune unde inceteaza normalul si unde incepe anormalul?
Poti tu insuti sa definesti aceste concepte de normalitate si anormalitate? Nimeni
nu a rezolvat aceasta problema inca, medical sau filosofic. Ar trebui sa stii asta”.
(E. Ionescu, 1960, cit. de Offer, Sabshin, 1966, p.IX).
Intr-adevar medicina, si mai ales psihiatria au descoperit dupa o intreaga
istorie a descriptiilor si clasificarilor, ca nu au o definitie a normalitatii. Medicina
somatica a evoluat multe secole, psihiatria mult mai putin, bazandu-se pe traditia
definirii sanatatii ca echivalentul implicit al normalitatii, si ambele ca absenta a
bolii, a simptomelor. Fiind un demers indelungat, dezvoltat din nevoia imperativa
de a face bine, ceea ce a presupus un lung sir de descoperiri, unele epocale
(Harwey, Koch, Pasteur, Fleming s.a.), normalitatea sau sanatatea au ramas si
chiar raman deziderate tangibile, usor de afirmat atata vreme cat patologicul
poate fi anihilat, vindecat. Asa cum vom putea constata, odata cu schimbarea
paradigmei medicinii moderne de la obiectivul, prioritar si focalizat pe individ, de
a trata, la strategia sanatatii publice de a prevenii, dihotomia boala – sanatate
(dupa modelul antinomic boala – normalitate) a devenit insuficienta. Modelul
medical ideal (si confortabil pentru a raspunde intrebarii unde inceteaza normalul
si unde incepe patologicul) a fost cel al bolii infectioase, conform caruia normalul
(sanatosul) inseamna absenta bacteriemiei, viremiei sau a unui focar infectios
sau eradicarea lui. Aceasta definitie negativa a normalitatii/sanatatii, transanta si,
de aceea, confortabila este _ asa cum vom vedea – insuficienta pentru sfera
normalitatii psihice/sanatatii mintale in care, pe langaafectiunile majore, exista
stari aflate in zona de granita dintre normalul si patologicul psihic (tulburarile de
dezvoltare a personalitatii sau tulburarile de adaptare).
De ce este greu de definit normalitatea psihica? Din mai multe tipuri de
motive.
In primul rand datorita multitudinii de perspective din care poate fi privita
persoana: psihologica (inzestrare cognitiva, aptitudinala, emotionala, volitionala,
comportamentala), socio-educationala, socio-culturala, interrelationala. Se poate
vorbi de normalitate din fiecare dintre aceste perspective; ele nu sunt insa
congruente la un individ decat intr-o eventualitate a unui ins uman armonios
inzestrat, cultivat si integrat social. Ar fi atunci de precizat ca de fiecare data cand
evaluam normalitatea cuiva trebuie precizata perspectiva din care privim,precum
si criteriile adecvate: “din punct de vedere al comportamentului in societate X
este perfect normal” sau “Y are niste obiceiuri absolut normale” etc.
In al doilea rand, fie ca este vorba de o definitie soft, de uz curent, fie ca
incercam o definitie bazata pe o evaluare mai riguroasa, aceasta va fi incarcata
de subiectivitatea celui care o face, incat normalul astfel definit nu este altceva
decat normalul asa cum il concepe cel care face aprecierea. S-a spus in repetate
randuri de catre multi autori ca normalul comportamental (psihic) este saturat de
conotatii valorice. Rezulta de aici ca evitarea aprecierii valorice in definirea
normalului psihic ar fi calea ce trebuie urmata. Numai ca, asa cum vom vedea,
acest lucru nu este posibil.
In al treilea rand, asa cum vom putea constata pe parcursul paginilor care
urmeaza, oricare perspectiva din care normalitatea poate fi abordata se
intersecteaza cu celelalte.
Normalitatea este un “concept relativ” (Laughlin, Levine), o “fictiune
ideala” (Freud; citati de Cavenar si Walker, 1983) pe care sociologia, medicina in
general si psihiatria in special, psihologia, stiintele normative, dar si opinia
comuna incearca sa il defineasca si al carui sens denotativ implica delimitarea de
anormalitate, de devianta, de boala, de urat si rau, de nefiresc. Fatalmente
fragmentata conceptual (se poate vorbi de normalitate la nivelul morfologiei si
fiziologiei, de una a grupurilor mici sau mari, de una etno-culturala, a unei epoci
sau a unei perioade a vietii individului sau de alta legata de sex, de cea statistica
si valorica etc.) normalitatea se leaga de problematica libertatii umane (Ey,1979)
si defineste in sens filozofic “ceva care este cum trebuie sa fie” constituind un
“sinonim atenuat” al lui “bun si just” (Haynal,1980). Anormalitatea, genul proxim
al normalitatii, se constituie pentru A. Comte (ibid.) din variatiile superioare si
inferioare ale acesteia. Se poate vorbi de mai multe sensuri conotative ale
normalitatii derivate din sensul general filozofic, dupa perspectiva din care este
conceputa. Un prim sens conotativ trimite in medicina la normalitatea somatica si
psihica. Numai ca despre normalitatea biologica se poate vorbi azi “in termeni
relativ rigurosi, ceea ce, deocamdata, nu putem spune despre normalitatea
psihica” (Stossel, Ogodescu, 1972, p.38). Pentru psihiatrie, mai mult decat in
restul disciplinelor medicale, normalitatea este un concept dificil, intrucat se
confrunta cu variabilitatea infinita a formelor individuale ale psihismului, a
tipologiilor si variantelor normalului si a formelor de tranzitie spre marginal,
variabilitatea fiind definitorie naturii umane, “concept biologic fundamental” al
acesteia (Ryle, cit. de Cavenar si Walker, 1983). Diversitatea asigura culoarea,
nota particulara a fiecarui individ si rezulta din confruntarea echilibrata a
tendintelor individuale cu ambianta sa sociala si cu un “ideal al normei (K.
Hildebrandt, cit. de Kolle,1961) pe care si acesta il promoveaza, depinzand – asa
cum spunea Kolle (ibid.) – de forta si structura persoanei fiecaruia in parte.
Individul ideal, “eroul” teoretizat de Hildebrandt, nu este o medie a diverselor
temperamente existente, ci o sinteza a unor functiuni psihice si extreme,
temperamental-caracteriale sudate prin “puterea de creatie”, esenta a “normei
ideale”. Aceasta “putere de creatie” care traverseaza si unifica diferitele trasaturi
temperamentale si de caracter ale “eroului” lipseste – asa cum comenteaza
polemic K. Kolle (ibid.) – “tocmai nenorocitului asa – zis normal de care fac caz
multi psihiatri”. Daca aceasta afirmatie a fost vreodata adevarata, ea necesita azi
oricum un corectiv care tine de o epoca istorica si de o anumita distantare
obiectiva fata de realitatea umana, a psihiatriei si psihiatrilor: “puterea de creatie”
este astazi demitizata, ea exercitandu-se cotidian de un foarte mare numar de
oameni in diferite ipostaze, de la laboratoarele si mesele de lucru ale laureatilor
premiului Nobel la plansetele inventatorilor, iar “omul normal” privit mai putin ca
“o medie, o mediocritate sau un conformism mecanic” (Ey,1979) si mai mult ca o
celula vie, functionala a unui sistem social. Pentru psihiatru, anormalitatea nu
este doar o variatie, o “indepartare” pur cantitativa de normalitate ca medie
statistica: un individ nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru ca este
vehementin apararea i ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin
creativitatea sa, raufacator prin comportamentul sau delictual sau scandalos, prin
pervesiunile sale (Ey, ibid.). Daca aceste comportamente pot insa uneori apartine
si unui individ bolnav, ele se pot inscrie de cele mai multe ori in zonele
marginalitatii psihice, dar pot fi si rezultatul unei variatii comportamentale mai
mult sau mai putin intampltoare in existenta individului (ca de exemplu comiterea
unui delict) sau al probabilitatii unui mod de existenta (ca genialitatea). Daca, asa
cum observa K.Kolle (1961,1963), la majoritatea oamenilor exista o dorinta, mai
mult sau mai putin constienta, de a tinde spre si de a se conforma unui standard
al normalului, si acesta mai mult sau mai putin vizibil sau exprimabil, dependent
pana la un punct de mode, este tot atat de adevarat ca “normalul” in general
exercita asupra opiniei comune o adevarata fascinatie, care tine probabil de
aceasta aspiratie intima a fiecaruia spre un prototip al perfectiunii, ca si de
anumite proiectii inconstiente in cazul “evaluarii” normalitatii altuia, in cadrul
careia o autoimplicare narcisista nu poate fi totdeauna exclusa. Pe aceasta curba
ascendenta, care se aproprie asimptomatic de ideal, se inscrie normalitatea
statistica, zona maximei probabilitati de a exista in cadrul normei unui individ.
Aceasta norma constituie latura obiectiva si definitorie din punct de vedere social
(dar si psihologic, comportamental) al normalitatii. Individul aflat in zona
normalitatii statistice se va raporta, sau nu, la un “tip normo-ideal” catre care
tinde eventual in plan intim, subiectiv. Acest tip depinde de “Weltanschauung-ul
fiecaruia” (Hildebrandt, cit. de Kolle,1961), parametru subiectiv al normalitatii,
prin care filtreaza tipul “normo-ideal”, raportandu-se la acesta si delimitandu-se
pe sine. De aceea, medicul va concepe diferenta normal-anormal la nivelul
“umanitatii, si nu la cel al vitalitatii umane” (Beorhave, cit. de Ey,1979), iar
diferenta specifica dintre normalitatea-anormalitatea psihica nu va putea fi
definita decat prin intermediul disocierilor conotative multiple ale primei.
Aceste sensuri realizeaza o definire a normalitatii drept atibut al integritatii
organismului si al adaptarii homeostazice a acestuia la mediu(Haynal, 1989),
singura orientare operanta si in cadrul careia norma functionala ocupa pozitia
privilegioata, asa cum vom vedea.
Formulari diferite elaborate de autori diferiti converg catre un aparent
consens al acceptiunilor normalitatii. Offer si Sabshin (1966) inventariaza careva.
Edwards (1935) enumera patru categorii de indivizi umani (mediu, normal,
adaptat si eficient) care par a fi, de fapt, unul si acelasi. Wolff (1950) accepta trei
sensuri ale normalitatii: media statistica, sensul normativ (bazat pe principii
morale) si cel clinic sau functional (“normalul” este individul care functioneaza
adecvat in propriul sau mediu). Ruesch si Bateson (1951) enumera trei
acceptiuni care stau la baza conceptului psihiatric de “patologie”, normalitatea
fiind deci derivata conotativ din patologic: acceptiunea statistica (deviatia de la
normal), functionarea optima si clasificarea diagnostica dupa criterii prestabilite.
Normalul ar fi astfel dedus ipotetic ca o medie opusa patologicului evaluat cu
mijloace clinice. Offer si Sabshin (1966) stabilesc ca nota comuna, pe buna
dreptate, perspectiva functionala, propunand propria lor clasificare: “normalitatea
ca sanatate”, “normalitatea ca utopie”, “normalitatea ca medie” si ca “proces”. Sa
le examinam pe scurt pe fiecare.
“Normalitatea ca sanatate” reprezinta, pentru autorii citati, abordarea
medicala traditionala, medicina fiind perceputa ca definirea patologiei, ceea ce
ramane nedefinit fiind un “reziduu aproape universal de normalitate sau
sanatate”. Normalitatea ocupa asadar “portiunea majoritara a unui continuum in
cadrul caruia patologicul este portiunea minoritara” (ibid., p.99). Sanatatea
devine mai curand ceva “rezonabil” decat “starea optimala de functionare” (ibid.,
p. 100), iar aceasta perspectiva ar fi premisa medicinei preventive, interesata de
prevenirea aparitiei simptomelor care “interfereaza cu functionarea optima a
pacientului” (ibid.). Individul sanatos ar fi acela care este liber de dureri
neobisnuite, disabilitati si nu ar trai o senzatie majora de disconfort (Romano,
1950).
Aceasta abordare a “normalitatii ca sanatate” ofera avantajul metodologic
al obiectivitatii pentru ca patologicul poate fi mai usor definit decat “starea
pozitiva de sanatate”, observa cei doi autori citati.
S-au invocat doua argumente pentru a sustine “normalitatea ca utopie”.
Primul ar fi relativismul cultural (un ins clasificabil ca bolnav mintal de un
psihiatru dintr-o tara din cultura vestica, ar putea fi normal pentru o societate
tribala) si al doilea psihanaliza (conform careia armonia ego-ului,
“selfactualizarea” raman idealuri, intrucat nu exista ins fara defense nevrotice).
Normalitatea ideala pare sa fie astfel idealul platonic, de neatins al “psihoterapiei
optimale” (Rogers, 1959) prin care s-ar realiza “persoana pe deplin functionala”
la finele curei terapeutice. Abordarea de catre medicina preventiva a sferei
patologicului di stadiile sale precoce, inainte chiar ca boala sa se declare, prin
reducerea factorilor de risc, a facut ca unele boli sa se manifeste atenuat ceea ce
inseamna, dupa Offer si Sabshin (1966) ca “normalitatea ca utopie” poate deveni
in viitor mai putin utopica. Este o viziune ce trebuie nuantata dupa mai bine de un
sfert de secol, pentru ca civilizatia naste boli noi in locul celor eradicate (asa
numitele “boli ale civilizatiei”, dependenta de TV, sedentarismul, sindromul post-
Vietnam si mai nou, post razboiului din Golf).
“Normalitatea ca medie” este perspectiva cel mai larg acceptata in stiintele
biologice si sociale, intrucat variatiile individuale ale unui numar mare de subiecti
respecta distributia normala a oricarui fenomen statistic. Aceasta este redata de
curba normal configurata descrisa de Gauss si care are bine cunoscuta forma de
clopot. Spre deosebire de primele doua perspective enuntate, pentru care
normalitatea – anormalitatea formau un continuum, perspectiva “mediei” situeaza
normalitatea spre partea medie a clopotului, ambele extreme ale sale situandu-
se in afara mediei, adica in zona rangurilor joase si constituand cele doua zone
ale normalitatii, cea de sub si respectiv de deasupra rangului mediu statistic.
Daca se evalueaza QI la un numar semnificativ statistic de indivizi, spre
exemplu, vom avea doua zone deviante, cea inferioara stanga a indivizilor
subanzestrati si cea inferioara dreapta a celor supradotati, ambele continand un
numar scazut, relativ egal, de indivizi. Evident ca si aceasta perspectiva isi are
criticii sai. Cohen (1959) cit. de Offer si Sabshin (1966) atrage atentia asupra
pericolului “etichetarii” ca devianti a celor care se situeaza sub rangul mediei intr-
o anumita societate si cand se considera ab initio ca aceasta medie reprezinta
normalul, ipostaza de neignorat in cazul unei societati nedemocratice. Mai mult,
am adauga noi, o evaluare statistica se face urmarind un set limitat de variabile,
iar normalitatea psihica nu poate fi evaluata decat printr-o multitudine de criterii,
de naturi diferite (teste de inteligenta si personalitate, scoruri pe scale, valori
simbolice neevaluabile cantitativ) daca dorim sa nu cadem in pacatul
etichetarilor. In mod curent insa, normalitatea nu se masoara, ci se apreciaza, se
aproximeaza. Chiar in ipostaza de expert, psihiatrul nu pune diagnosticul de
normalitate, ci de absenta a ei si chiar si asta cu rezervele de rigoare, sugerate
explicit de formula cel mai des uzitata: “fara tulburari psihice clinic manifeste in
momentul examinarii”. Simpla evaluare cantitativa nu spune pana la urma mare
lucru, nici in materie de normalitate si nici de devianta, ci doar stabileste niste
prime conditii obligatorii. Este evident ca nu poti fi normal cu un QI mic, dar nici
genial cu unul foarte mare. Este nevoie de inca ceva pe care scalele si testele nu
l-au precizat pentru ca, printre altele, de multe ori umanitatea isi descopera
geniile dupa ce acestea dispar! Iata deci, ca nici “idealizarea” normalului statistic
nu pare sa ne duca prea departe pe calea definirii normalitatii.
“Normalitatea ca proces” (sau ca interactiune sistemica) incearca sa
rezolve imperfectiunile celorlalte trei perspective punand normalitatea sub
semnul devenirii personalitatii ca o “progresie in timp” care ar antrena o crestere
progresiva a capacitatii de adaptare a individului. Comportamentul uman ar
interactiona sistemic de-a lungul existentei individului cu mediul social si cultural
in care individul traieste. Orientarile recente care integreaza teoria vulnerabilitate
– stres cu datele de dezvoltare socio – educationala si familiala pledeaza fara
doar si poate pentru o viziune sistemic – integrativa asupra bolii psihice si deci a
“non-bolii”, a normalitatii. De altfel, individul trebuie sa ramana “normal” de-a
lungul intregii biografii, chiar si atunci cand in jurul lui totul se schimba. Un ins
care in 1990 avea 65 de ani si traia in estul Europei a trebuit sa se adapteze in
decursul biografiei sale la vreo 3 – 4 tipuri de regimuri economico – politice,
istoria oferindu-I ocazia sa parcurga distante imense pe scara sociala (de la
conditia de cetatean respectabil la cea de detinut politic si in final, la varsta a
treia, de inalta notabilitate in stat). La sfarsitul unei astfel de cariere biografice,
daca supravietuiesti si nu innebunesti, poti eventual deveni intelept (un calificativ
posibil al normalitatii).
De altfel, conceptul de epigeneza a dezvoltarii personalitatii (Erikson,
1959) sustine chiar aceasta evolutie prin cele 7 stadii de dezvoltare pe care
individul la parcurge pana la cel de maturitate, adica de functionare optima.
Intreaga existenta constituie un proces adaptativ pe parcursul caruia
personalitatea se autoconstruieste integrandu-se in “nisa” sa ecologica printr-un
lung sir de crize de viata pe care individul invata sa le rezolve.
Vom trece in revista in paginile urmatoare principalele abordari ale
conceptului de normalitate pornind de la modelul etiologic bio-psiho-social
(Branzei, 1974, Engel, 1977) acceptat astazi in literatura psihiatrica. Demersul
descriptiv, analog celui din nosografie, poate fi criticabil intr-o discutie despre
normalitate (care este altceva decat boala), dar ofera totusi beneficiul de a fi o
cale sistematica de apropriere a unui subiect controversat.

Perspectiva psihologica

Aceasta perspectiva comporta acceptiunea normalitatii individuale si a


celei colective (definita prin norma statistica). Prima vizeaza individul ca entitate
unica si irepetabila, a doua aproximeaza, cu mijloacele psihometriei, limitele mai
mult sau mai putin obiective ale unei normalitati general valabile pentru o
anumita populatie.
Normalitatea individuala are drept limita inferioara norma statistica si drept
limita superioara normalitatea ideala. Individul normal este individul nonbolnav,
fara simptome si care corespunde unor criterii cantitative (inteligenta si trasaturi
de personalitate ce pot fi evaluate), dar si valorice (ale normei sau mediei
statistice). Dincolo de aceasta limita inferioara se afla domeniul iluzoriu al
normalitatii ideale definibila prin grila psihanalitica (ego armonios, echilibrat) si
superpozabil peste modele cultural-simbolice (“idealul clasic al omului”). Numai
ca in conformitate cu preceptele psihanalitice nu exista individ liber de defense
nevrotice, deci nici normalitate ideala (Freud, 1937 cit. Offer, Sabshin, 1980).
Sunt autori care implica procesul de socializare in construirea normalitatii
ideale. Rogers (1963) evoca “personalitatea pe deplin functionala” pe care o
asociaza, pe langa conditii ce tin de “self-actualizarea” atat de draga
psihanalistilor (capacitatea de a simboliza experientele cu acuratete in constiinta,
nevoia de apreciere si autoapreciere pozitiva, congruenta propriei experiente cu
pripria parere despre sine etc.) si unor conditii de sorginte mai curand socio-
genetica. Acestea ar fi: “self-structura” personalitatii sa fie flexibila, predispusa
schimbarii prin asimilarea de noi experiente, individul sa aiba capacitate de
“adaptare creativa” la noutatea fiecarei situatii si de testare efectiva a realitatii,
chiar atunci cand nu are date suficiente despre acea realitate sau ii este chiar
nefavorabila, sa atraga aprecierea pozitiva a semenilor si sa aiba relatii
armonioase cu aestia etc.
Maslow (1970, pag. 98) afirma, pe de alta parte, ca “o trebuinta este cu
atat mai specific umana, cu cat este mai inalta” si situeaza in bine cunoscuta sa
piramida, la nivelele superioare, trebuintele de armonie interioara, de simetrie si
autorealizare, de a sti, a intelege, a invata si a descoperi, care sunt in stransa
interrelatie cu dimensiunea sociala si culturala a omului.
Normativitatea constituie suma conditiilor care asigura libertatea unui
individ de a exista in normalitate si nu poate fi cuantificata, ea neavand o limita
superioara, ci doar una inferioara(Ey, ibid.), statistic definibila prin Q.I. de
exemplu, caci conditia individuala cea mai generala a libertatii de a fi normal este
prezumtia unei inteligente acceptabile.
Dupa Ey (ibid.) analiza clinica pe care o efectueaza psihiatrul este o
evaluare a normativitatii. Norma ideala, norma-valoare sau axiologica definita de
stiintele normative (etica, estetica, logica, epistemologie) este pentru K.
Schneider ceea ce corespunde idealului subiectiv personal. Individul opteaza
pentru un model normo – ideal conform aspiratiilor sale. K. Schneider (1950)
spune: “pentru unul este normal Goethe, pentru altul Bismark, pentru al treilea
Sf. Francisc”. Anormalul valoric va fi pentru individ tot ce contrazice figura ideala.
Mezger (cit. Petrilowitch, 1966) sesizeaza infiltrarea invariabila a judecatii de
valoare si in norma statistica, fapt care dovedeste relativitatea oricarei
absolutizari in materie de definire a normalitatii, chiar si norma statistica
ingloband in mod necesar valente ale normei sociale (care este preponderent
valorica). O rezolvare a acestei situatii dilematice o poate oferi conceptul de
norma responsiva (Grote, cit. de K. Kolle, 1961) corespunzatoare definitiei
normei functionale (Hollingsworth, ibid.). Norma responsiva se referea la modul
in care inima, de exemplu, corespunde sau nu necesitatilor functionale
homeostazice ale individului si nu la faptul daca ea este sau nu normala din
punct de vedere statistic. Obiectia de principiu a acestui model normativ este ca
el poate conduce la dizolvarea conceptului de normalitate, inlocuindu-l cu
normalul particular al unui individ dat. Se poate insa presupune sau chiar postula
ca, in general, toate inimile care satisfac cerintele homeostazice circulatorii ale
posesorilor lor vor avea caracteristici morfo-functionale apropiate, fiind distribuite
in cadrul unei multimi suficient de omogene pentru a putea caracteriza un model
unitar bine definit al inimii normale. Ceea ce in ultima instanta se va referi tot la o
norma statistica. Tinand seama de determinismul mult mai complex al persoanei,
I se poate extrapola acest rationament pentru a ingloba norma statistica
perspectivei responsivitatii adaptative (in cadrul unui context socio-cultural
definitiv). Se poate ajunge in acest fel la o definire sistemica si cu atat mai
operanta a normei conceputa ca norma functionala (Hollingswort, cit. Kolle,
1961), deziderat spre care tind “multiplele intrebari nerezolvate” legate de
normalitate si care va depinde de modelul conceptual al functionarii
organismului, ca si de telenomia pe care I-o atribuim (Haynal, 1989).
Mentinandu-se in perspectiva unei integralitati a organismului si a homeostaziei
acestuia cu mediul sau, norma functionala trimite la un model regresiv al bolii
psihice, fie ca vorbim de o disolutie a unor functii ierarhizate (Sherrington,
Jackson, Ey), de regresiunea in sens freudian, sau de “defectul de comunicare”
(Pamfil, Ogodescu, 1974).
Normalitatea, ca notiune, ramane insa la fel de indefinibila, chiar daca
acceptam norma functionala. Presupunand “coexistenta echilibrata a identitatii vii
si a metarmofozei persoanei” (ibid.), ea se sustrage de la definirea valida din
punct de vedere practic, dar lasa loc elaborarii unor suficient de precise cadre
nosologice pentru ca acestea sa fie utile in domeniul actiunii practice a
psihiatrului.

Perspectiva trans-culturala

Aceasta abordare incearca sa defineasca normalitatea sub aspectul


modului de viata sincronic si diacronic al unui popor, determinismul cultural fiind
implicit celui social. Remanenta culturilor este mult mai mare insa decat a
structurilor si fenomenelor sociale care le genereaza. Societatile se schimba
periodic, puterea, controlul social si sistemul normativ-valoric modificandu-se
consecutiv, dar folclorul, obiceiurile religioase, spiritualitatea unei populatii sau
ale unui popor persista nenumarate generatii, alcatuind o veritabila “ereditate”
socio-culturala a acelui popor, o mostenire culturala internalizata de individ prin
enculturatie. Trebuie precizat ca enculturatia este in antropologie procesul analog
socializarii din sociologie. Pentru E.F. Tylor (1871) citat de I. Badescu (1993,
p.150), cultura este “ansamblul complex al cunostintelor, credintelor religioase, al
artei, moralei, obiceiurilor si al tuturor celorlalte capacitati si obisnuinte, pe care le
dobandeste omul ca membru al societatii”.

Acceptiunea sociologica

Aceasta perspectiva este esentiala pentru tentativa de a defini


normalitatea psihica. S-a reprosat, totusi, acestei abordari subiectivismul ce
decurge din judecata valorica pe care o implica, care ar duce in extremis la
echivalarea imoralitatii cu anormalitatea sau cu boala, ceea ce conduce inevitabil
la etichetarea bolnavului, si -in consecinta - la segregarea si marginalizarea sa
sociala.
Nu este de fapt vorba de a defini exclusivist normalitatea din perspectiva
sociologica, ci doar de a-i recunoaste aceste abordari ceea ce nu-I poate fi
negat, anume conotatia valorica din orice definitie a normalitatii psihice, care
rezida din chiar relatia dintre cel care defineste si obiectul de definit: cine
defineste in fond si ce defineste? Este definit un set de comportamente si
atitudini ale unui individ sau mai multi (de catre un grup). Reperul la care se va
raporta definitia normalitatii va fi chiar modul de a o concepe al acestui grup de
oameni, intrucat orice colectivitate isi impune regulile si controleaza respectarea
lor. Grupul sau societatea exercita astfel o presiune asupra individului, care, in
decursul procesului de socializare, isi insuseste modul de viata, normele si
valorile grupului caruia-I apartine pentru a fi acceptat de acesta, pentru a I se
integra. Aceste reguli sunt insusite prin invatare, proces indelungat ce incepe in
copilarie si dureaza toata existenta individului, atata timp cat el respecta si
accepta regula jocului. Vorbim de conformism (acceptarea, subsumarea si
urmarea de catre individ a prescriptiilor si normelor sociale) sau nonconformism
(inlocuirea regulilor sociale cu peopriile criterii si opinii si atitudinea critica fata de
presiunea sociala externa).

Normalitate, comunicare si adaptare

Stossel si Ogodescu (1972) afirma: “Una dintre cele mai promitatoare si


esentiale perspective de a surprinde normalitatea sau patologia psihica, cu cota
lor parte de ordine si dezordine este studiul comunicarii umane” (p. 30).
Propagand o abordare interdisciplinara, autorii discuta problema normalitatii de
pe pozitia aplicativa a teoriei comunicarii. Pentru autorii citati normalitatea “se
largeste astfel spre internormalitate”, ea fiind “interindividuala si, prin definitie…
<contagioasa>”. Modalitatea de a trata in acest fel normalitatea presupune
acceptarea caracterului ei sistemic, de proces (asa cum au propus si Offer si
Sabshin, 1976), ceea ce presupune continua elaborare, “construire” prin “inductia
reciproca la toate nivelele dintre indivizi” (ibid.).
Normalitatea ar fi asadar armonia homeostazica a sistemului constituit din
diferite nivele de subsisteme (individuale, familiale, gupale etc.). Fluxul input-
urilor si output-urilor informationale ar oscila si interactiona dinamic si permanent
mentinand o homeostazie care ar fi, dupa Enatescu (1987), chiar normalitatea
sau sanatatea. Prin opozitie, boala este dezechilibrul care produce dezordinea,
dezorganizarea sistemului. Prin comunicare, “filon al contagiunii normalitatii”
(Pamfil, 1972), aceasta normalitate homeostazica se disipeaza pana devine un
“ocean de normalitate” care se automentine si se autogenereaza. Astazi se
vorbeste atat de feed-back, mecanismul de autoreglare al oricarui sistem, ca si
de feed-forward, care genereaza un proces homeoretic (Waddington, 1970), ce
permite ca sistemul sa recupereze ceea ce a pierdut prin diversele perturbari, si
sa ajunga finalmente acolo unde ar fi facut-o daca nu ar fi fost perturbat.

De la normalitatea psihica la sanatatea mintala

Definitiile functionale sunt singurele operationale pentru evaluarea


normalitatii unei persoane. Ele depasesc polarizarea transanta, simplificatoare a
definitiei negative (normalitatea echivaleaza cu starea de bine, satisfactie, fericire
etc.). Astfel, Menninger (1945, p.2) defineste normalitatea prin capacitatea de
“ajustare a fiintei umane la lumea in care traieste, dar si la ceilalti, cu maximum
de eficienta, satisfactie si fericire, prin acceptarea regulilor jocului, prin atitudine
si dispozitie calma, inteligenta alerta si comportament socialmente acceptabil”.
Pentru Glover (1956) cit. de Offer si Sabshin (1966, p.42), persoana normala
este “libera de simptome si conflicte psihice, demonstreaza capacitate de munca
si este capabila sa-I iubeasca si pe altii, in afara de sine”.
Pentru aceste evaluari se utilizeaza in prezent conceptul de sanatate
mintala, echivalent cu definitiile functional-adaptative ale normalitatii. Klineberg
(1954), citat de Enachescu (1996) crede ca sanatatea mintala este o stare de
dezvoltare intelectuala si emotionala optima care face individul compatibil cu
semenii sai. Ruesch (1980) enumera premisele sanatatii mintale: capacitate de
percepere si cunoastere a realitatii, de a lua decizii si a le implementa in actiuni,
de autoexprimare prin limbaj verbal si nonverbal, de a raspunde la mesajele
altora. Definitia binecunoscuta a OMS afirma ca sanatatea mintala este o “stare
pozitiva de bine, credinta in propria valoare a individului, in demnitatea si
valoarea celorlalti, abilitatea individului de a0si gestiona lumea interioara de
gandiri si sentimente, de a-si organiza viata si asuma riscuri, de a initia, dezvolta
si sustine relatii personale mutuale satisfacatoare si capacitatea psihismului de a
se adapta si de a-si reveni dupa socuri si stresuri” (Jenkins, Culloch, Parker,
1998, p. 1).

Tulburările psihice au următoarele cinci dimensiuni :


o dimensiunea organică, care se poate extinde de la alterări fine metabolice
şi morfologice, biochimice-fiziologice, până la leziuni macroscopice, foarte diferite
de la un pacient la altul ;
o dimensiunea funcţională şi fiziologică ese caracterizată prin modificări
neuro-vegetative, senzoriale, senzitive, motorii, ale reflexelor şi ale altor organe şi
aparate cu elemente disfuncţionale ;
o dimensiunea psihologică, exteriorizată prin perturbări ale funcţiilor psihice,
conduitelor comportamentale ce pot fi evaluate prin psiho-texte şi scale ;
o dimensiunea personală, exprimată prin faptul că tulburările psihice sunt
foarte strâns legate de ; structura personalităţii trecute şi prezente împreună cu
ansamblu istoriei sale longitudinale şi transversale, individuale, sociale şi chiar de
inconştientul său, Altfel spus, icterul sau hernia inghinală sunt independente de
situaţiile sociale, educaţie, mentalitate şi de caracterul pacientului,nu acelaş lucru se
poate afirma despre maladiile psihice care se află într-o dependenţă semnificativă de
elementele mai sus menţionate. Majoritatea bolilor psihice sunt tranzitorii ,
prezentându-se sub forma unor episoade : psihotice,
depresive,nevrotice,discomportamentale etc. şi alteori, sub forma unor tulburări cu
evoluţie de lungă durată (schizofrenia), sau definitive (demenţa), iar simptomatologia
şi desfăşurarea bolii se leagă atât de predispoziţiile şi structura personalităţii
pacientului cât şi de condiţiile ambientale calitatea procesului terapeutic şi a
suportlui social ;
o dimensiunea socială se caracterizează prin faptul că tulburările psihice se
exprimă doar în cadrul unor termeni de relaţie ale pacientului cu ceilalţi şi chiar
cu el însuşi ( anorexia – bulimia). În cadrul acestei patologii socio-relaţionale
pacientul devine un fel de a fi particular în societate motiv pentru care societatea
nu-l acceptă, şi astfel boala psihică poate fi considerată ca tranziţia unei patologii
personale de conflict la o patologie de relaţie socială.