Sunteți pe pagina 1din 11

CAP.

I ANATOMIA CANALULUI INGHINAL

Cavitatea abdominală este spațiul cuprins între pereții abdomenului. Ea este


despărțită, superior, de cavitatea toracică prin mușchiul diafragm și comunică larg în partea
inferioară cu cavitatea pelviană.

Cavitatea abdominală este subîmparțită, la rândul său în cavitatea peritoneală și


spațiul extraperitoneal.

Cavitatea peritoneală este spațiul virtual cuprins între foițele parietală și viscerală
ale membranei seroase, purtând denumirea de peritoneu. Aceasta este subîmpărțită în două
regiuni: una supramezocolică și alta inframezocolică.

În regiunea supramezocolică se află ficatul, stomacul și splina, fiecare situată în


câte o lojă viscerală.

În spațiile regiunii inframezocolice se află ansele intestinului subțire, respectiv ale


jejunului și ileonului.

Intestinul subțire se întinde de la sfincterul piloric până la valvula ileocecală, unde se


continuă cu intestinul gros. Intestinul subțire prezintă două porțiuni și anume: duodenul care
este fixat de peretele posterior al abdomenului si jejuno-ileonul care este mobil.

Duodenul este cuprins între sfincterul piloric și unghiul duodenojejunal și are o


lungime de 25-30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, în care este cuprins capul
pancreasului. Duodenului i se descriu 4 porțiuni: 1. Superioară sau bulbul duodenal; 2.
Descendentă, 3. Porțiunea orizontală sau prevertebrală, 4. Porțiunea ascendentă sau
lateroaortică.

Structura duodenului este reprezentată de cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv:


seroasă, musculară, submucoasă și mucoasă.

Vascularizația duodenului este de două feluri: arterială și venoasă.


Inervația duodenului este dată de ramuri din plexul celiac și plexul mezenteric.

Jejuno-ileonul reprezintă porțiunea mobilă a intestinului subțire. Este cuprins între


flexura duodeno-jejunală și flexura ileocecală care corespunde valvulei ileocecale. Are o
lungine de 6-8m din care cauză este cudat, formând ansele intestinale. Prezintă două
porțiuni: jejunul care continuă dudenul și ileonul care continuă cu intestinul gros.

Mezenterul este o dependință peritoneală care alcătuiește organul de susținere,


nutriție și mobilitate a jejuno-ileonului.

Jejuno-ileonul ocupă etajul inferior al cavității abdomino-pelviene. Extremitatea


superioară se proiectează în epigastru, iar cea inferioară în fosa iliacă dreaptă.

Ansele intestinale sunt acoperite de epiploonul mare.

Structura intestinului subțire este alcătuită din cele 4 tunici (seroasă, musculară,
submucoasă, mucoasă), adaptată funcțiilor motorie, secretorie și de absorție. Tunica
musculară este formată din 2 straturi de fibre musculare netede: longitudinal extern și circular
intern. Acesta formează la cele 2 extremități ale intestinului subțire: a) sfincterul piloric, la
capătul superior al abdomenului; b) valvula ileo-cecală, cu rol de sfincter, care face
comunicarea cu intestinul gros. Aceste formațiuni sfincteriene asigură evacuarea ritmică și
fracționată a conținutului digestiv în intestinul subțire și mai departe în colon.

Tunica mucoasă reprezintă aparatul secretor și de absorție al intestinului subțire.


Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. Se intinde de la nivelul valvulei ileo-
cecale până la orificiul anal. Intestinul gros are o lungime de aproximativ 1,60m și se
deosebește de intestinul subțire prin: dimensiuni, lunigime și calibru pe de o parte și fixitate
pațială la peretele trunchiului pe de altă parte.

Mușchii abdomenului sunt mușchi lați și participă la formarea pereților antero-


laterali și posterior ai abdomenului, întinzându-se între baza toracelui și marginea superioară
a bazinului. Mușchii abdomenului sunt dispuși în trei starturi: extern, mijlociu și intern. Stratul
extern este format din oblicul extern și continuă direcția fibrelor intercostalilor esterni. Stratul
mijlociu este format din oblicul intern și contunuă direcția intercostalilor interni. Între cele
două foițe de deblare a aponevrozei sale anterioare este cuprins mușchiul drept abdominal,
cu fibre verticale, dublat în partea inferioară de mușchiul piramidal. Stratul intern este format
din tranversalul abdomenului și pătratul lombelor. Acesta din urmă completează spațiul
dintre ultima coastă și creasta iliacă și participă la formarea peretelui posterior al
abdomenului. Acești doi mușchi corespund planului mușchilor subcostali și transvers ai
sternului.

În constituția mușchilor abdominali intră o porțiune musculară și alta aponevrotică.


Aponevrozele lor anterioare formează teaca mușchilor drepți ai abdomenului și linia albă. În
porțiunea mijlocie a liniei albe se află ombilicul.

Mușchii antero-laterali ai abdomenului sunt: oblicul extern, oblicul intern,


transversalul abdomenului, dreptul abdominal si piramidalul. Toți acești mușchi sunt inervați
de ultimele șase perechi de nervi intercostali și de primele două ramuri ale plexului lombar
(nervii ilioinghinal și iliohipogastric).

Mușchiul oblic extern este un mușchi lat și superficial, cu originea pe fața


externă a ultimelor 7-8 coaste. El se inserează pe buza externă a crestei iliace, de unde, prin
ligamentul inghinal, situat la limita dintre coapsă și abdomen, merge în jos până la tuberculul
pubic, iar în sus, printr-o aponevroză largă, care participă la formarea foiței anterioare a tecii
dreptului abdominal, își încrucișează fibrele cu cea de partea opusă, formînd linia albă.
Ligamentul inghinal trece ca o punte de la spina iliacă antero-superioară la tuberculul pubic,
iar pe sub el trec spre coastă, în partea laterală, mușchiul iliopsoas și nervul femural; această
regiune se numește lacuna musculară; în partea medială trec artera femurală, vena femurală
și limfatice, iar regiunea se numește lacuna vasculară. Cele două lacune sunt despărțite de
ligamentul iliopectineu, care se desprinde din ligamentul inghinal și merge la eminența
iliopectinee a coxalului.

Mușchiul oblic intern este acoperit de oblicul extern și își are originea pe aponevroza
lombodorsală, pe creasta iliacă și pe ligamentul inghinal, în treimea lui externă; se inserează
pe marginea inferioară a ultimelor 3-4 coaste și, printr-o aponevroză largă anterioară, pe linia
albă. Fibrele inferioare ale aponevrozei oblicului intern se unesc cu fibrele inferioare ale
aponevrozei mușchiului transvers al abdomenului și formează tendonul conjunct, care se
inserează pe creasta pubelui și pe linia pectineală, în partea ei medială.
Aponevroza oblicului intern, în cele două treimi superioare, ajunsă la marginea
laterală a dreptului abdominal se dedublează în două foițe, una anterioară și alta posterioră,
care participă la formarea tecii acestuia. În treimea inferioară, aponevroza oblicului intern nu
se dedublează și trece în totalitate anterior de mușchi. Marginea inferioară a foiței
posterioare a aponevrozei descrie o curbură cu concavitatea în jos, denumită linia arcuată
sau semicirculară (arcada Douglas).

Mușchiul transvers al abdomenului este acoperit de primii doi și își are


originea pe fața internă a ultimelor 6 coaste, pe aponevroza lombară, pe buza internă a
crestei iliace și pe treimea externă a ligamentului inghinal. El se inserează, printr-o largă
aponevroză anterioară, pe linia albă. Locul unde fibrele musculare se continuă cu cele
aponevrotice este marcat de o linie curbă, cu concavitatea situată medial, denumită linia
semilunară. Fibrele inferioare ale aponevrozei transversului se unesc cu cele
corespunzătoare ale aponevrozei oblicului intern și formează tendonul conjunct, care se
prinde pe creasta pubelui și linia pectineală.

Aponevroza transversului în cele două treimi superioare trece posterior de


mușchiul drept, formând împreună cu foița posterioară a oblicului intern peretele posterior al
tecii dreptului abdominal. În treimea inferioară trece anterior de mușchi și participă la
formarea peretelui anterior al tecii dreptului abdominal. Fața profundă a mușchiului tranvers
al abdomenului este învelită de o membrană fibroasă denumită fascia tranversalis.

Mușchiul drept abdominal este un mușchi lung al peretelui anterior, cu fibre


verticale, situat de o parte și de alta, a liniei mediene, într-o teacă fibroasă formată, din
aponevrozele mușchilor lați ai abdomenului. El își are originea pe fața anterioară a cartilajelor
costale al V-lea și al VII-lea și pe apendicele xifoid, iar inserția, pe osul pubis și simfiza
pubiană. În traiectul său este întretăiat de 3-4 inserții tendinoase, care îl împart în 4-5
pântece pântece musculare. Inserțiile tendinoase aderă strâns de teaca mușchiului și au
semnificația unor coaste abdominale.

Mușchiul piramidal este un mușchi mic, triunghiular, situat în teaca mușchiului


drept abdominal, în partea inferioară, pe plan anterior de mușchiul drept abdominal. El își
are originea pe fața anterioară a pubelui și simfiza pubiană și se inserează pe linia albă, la
jumatatea distanței dintre ombilic și pubis.
Teaca dreptului abdominal are peretele anterior format de aponevroza oblicului
extern pe toată lungimea ei, la care se adaugă foița anterioară a aponevrozei oblicului intern
în cele două treimi superioare, iar în treimea inferioară, întreaga aponevroză a oblicului intern
și cea a tranversului. Perete posterior al tecii este format în cele două treimi superioare de
foița posterioară a oblicului intern și aponevroza tranversului, iar în treimea inferioară, sub
linia arcuată, de fascia transversalis. Cele două teci ale mușchilor drepți abdominali sunt
separate de linia albă- sternul fibros al abdomenului- formată prin întretăierea fibrelor
aponevrozelor care formează tecile drepților.

Mușchii posteriori ai abdomenului

Mușchii care formează peretele posterior al abdomenului (între ultima coastă și


creasta iliacă) sunt: pătratul lombelor, psoasul și iliacul. Dintre aceștia, mușchiul propriu al
peretelui abdominal posterior este numai mușchiul pătrat al lombelor. Mușchiul iliopsoas
aparține funcțional membrului inferior.

Mușchiul pătrat al lombelor își are originea pe buza internă a crestei iliace și
ligamentul iliolombar și inserția pe coasta a 12-a și apofizele transverse ale primelor 3-4
vertebre lombare. Acest mușchi are și el fibre verticale, ca și dreptul abdominal. Prin
contracția unilaterală, pătratul lombelor produce flexia laterală a coloanei vertebrale și
trunchiului, asemănându-se din acest punct de vedere cu acțiunea mușchilor scaleni asupra
coloanei cervicale. Mușchiul pătrat al lombelor este inervat de a XII-a pereche de nervi
intercostali și de ramuri din plexul lombar.

Acțiunea mușchilor abdominali. Prin acțiunea lor, mușchii abdominali participă la


statica și mișcările trunchiului, la mișcările respiratorii (auxiliar) și la realizarea presiunii
abdominale. Acționând asupra articulațiilor coloanei vertebrale, când își iau punct fix pe
bazin, ei contribuie la menținerea echilibrului corpului și la producerea tuturor mișcărilor
trunchiului, cu excepția extensiei.

Flexia trunchiului o produc în special mușchii drepți abdominali și oblici, când se


contractă bilateral. La flexia laterală participă mușchiul pătratul lombelor și mușchii oblici,
când se contractă unilateral și de aceeași parte cu mișcarea.
La mișcarea de rotație participă mușchii oblici, când se contractă de partea opusă
mișcării; de exemplu mușchii oblici din stânga fac rotația la dreapta și invers. Prin tracțiunea
asupra coastelor și sternului, ei intervin în mișcarea de expirație, fiind antagoniști ai
diafragmului. Datorită tonusului și contracției mușchilor abdomenului, se realizează
presiunea abdominală. Ea contribuie la menținerea poziției organelor abdominale,
favorizează funcția tubului digestiv (mobilitatea) și ajută la realizarea actelor de defecație și
micțiune.

Canalul inghinal este un interstițiu muscular, situat în grosimea peretelui abdominal,


la nivelul regiunii inghinale, prin care trece funiculul spermatic la barbat, respectiv, ligamentul
rotund al uterului, la femeie.

Filogenetic, apariția canalului inghinal se datorează stațiunii bipede, ceea ce a dus


la modificarea bazinului și a dispoziției structurilor musculo-aponevrotice ale peretelui
abdominal anterior, cu decalarea consecutivă a orificiilor din planul musculo-aponevrotic,
străbătute de funiculul spermatic. Această decalare a orificiilor a dus la apariția acestui
interstițiu muscular, ce poartă numele de canal inghinal.

Ontogenetic, canalul inghinal se formează pe traiectul unui diverticul edomic, canal


peritonco-vaginal, ce însoțește ligamentul inferior al mezonefrosului, care se inseră la nivelul
plicii labio-scrotale.

La bărbat:

-din plicile labio-scrotale, fuzionate, se formează busele scrotale

-ligamentul inferior al mezonefrosului se scurtează, având rol în coborârea testiculului și va


forma ligamentul scrotal al testicului

-odată cu coborârea testicului în scrot, canalul peritoneo-vaginal formează, prin obliterare


ligamnentul peritoneo-vaginal (ligamentul Cloquet). Obliterarea se face progresiv, prin
apariția unor plici care fuzionează.

-Ocazional fuzionarea nu este completă, situație în care apar chistele de funicul spermatic.

-Persistența canalului periteo-vaginal predispune la apariția herniilor congenitale.

La femeie:
-din plicile labio-scotale se formează labiile mari

-ligamentul inferior al mezonefrosului va genera:

1.ligamentul utero-ovarian (segmentul din ligamentul inferior al mezonefrosului situat


proximal de intersecția cu canalul Muller)

2.ligamentul rotund al uterului (segmentul din ligamentul inferior al mezonefrosului situat


distal de intersecția cu canalul Muller). Ligamentul rotund al uterului se fixează prin tracturile
sale conjunctive pe periostul pubelui și în dermul labiei mari.

-canalul peritoneo-vaginal formează, prin obliterare, ligamentul Nuck.

Canalul inghinal are o lungime de 4-5 cm și traiect oblic, spre medial și inferior.
Prezintă patru pereti (anterior, posterior, inferior și superior) și două orificii (profund și
superficial). Canalul inghinal este mai îngust la femeie, iar orificiile sunt mai mici.

Pereții canalului inghinal

Peretele anterior este format de porțiunea inferioară a ponevrozei mușchiului oblic extern,
acoperită de fascia superficială de care aderă puternic, între următoarele limite:

-inferior- ligamentul inghinal, care aderă la derm prin tracturi conjunctive, ce determină
apariția plicii inghinale

-superior- linia orizontală ce trece tangent la proiecția orificiului profund

-lateral- linia verticală ce trece tangent la protecția orificiului profund (verticala ridicată prin
jumătatea ligamentului inghinal)

-medial-marginea laterală a dreptului abdominal.

Peretele inferior este format din ligamentul inghinal, alcătuit din:

-fibre ale aponevrozei mușchiului oblic extern, care între spina iliacă antero-superioară și
tuberculul pubic, se curbează spre posterior și superior, formând un jgheab, pe care se
sprijină funiculul spermatic (la bărbat), respectiv ligamentul rotund al uterului (la femeie).

Pe buza posterioară a ligamentului inghinal, lateral de orificiu profund al canalului


inghinal se inseră fibrele inferioare ale mușchiului oblic intern și transvers abdominal și fascia
transversalis, iar medial de orificiul profund, doar fascia transversalis. Cu cât originea acestor
fibre musculare este mai întinsă, cu atât distanța dintre peretele superior al canalului și
ligamentul inghinal este mai mică, iar rezistența peretelui posterior este mai mare.

-fibre proprii ilio-pubice, descrise de Thompson, care întăresc acest ligament, solidarizând
fibrele aponevrozei oblicului extern.

La marginea medială a mușchiului iliopsoas, fibrele aponevrozei mușchiului oblic


extern aderă la fascia sa și se inseră pe eminența iliopectinee. Aceste fibre formează arcul
iliopectineu, ce separă lacuna neuro-musculară de lacuna vasculară.

Medial de vena femurală, fibrele aponevrozei mușchiului oblic extern se inseră pe


creasta pectineală, acoperită de ligamentul pectineal Cooper. Aceste fibre formează
ligamentul lacunar Gimbernat, de formă triunghiulară, cu vârful la tuberculul pubic și care
plachează unghiul medial al lacunei vasculare.

Peretele superior este format de marginile inferioare a mușchilor transvers abdominal


și oblic intern. Între cei doi mușchi se găsesc un interstițiu, prin care trec vase și nervi.

Orificiile canalului inghinal

Orificiul inghinal superficial este un orificiu al aponevrozei mușchiului oblic extern. Este
situat superior și lateral de tuberculul pubic (la 7-8 mm). Are formă ovalară, cu axul mare
paralel cu direcția fibrelor aponevrozei mușchiului oblic extern. Are dimensiuni de 2-2,5/0,8-
1,2 cm (mai mare la bărbat)

Orificiul superficial al canalului inghinal este subcutanat si apare ca o spărtură în


aponevroza mușchiului oblic extern. Are forma ovalară și este dispus oblic spre lateral. Ca
punct de reper este cam la 2 cm lateral și superior de tuberculul pubic. Are 2-2,5 cm în axul
longitudinal și este mai mare la bărbați decât la femei.

Este delimitat inferolateral de stâlpul lateral superior și medial de stâlpul medial.


Fibrele stâlpului medial pot trece de partea opusă spre lateral; cei 2 stâlpi sunt solidarizați
de niște fibre arcuate numite fibre intercrurale. Ele provin atât din aponevroza oblicului
extern de aceeasi parte, cât și din cel de partea opusă (cele ce ancorează stâlpul lateral).
La nivelul fibrelor intercrurale este zona cea mai slabă a acestui orificiu. În hernii inghinale,
ce trec de orificiul superficial aceste fibre se rup. Într-un plan posterior de orificiu se mai află
și stâlpul posterior (ligament reflex) ce e format din fibre din aponevroza oblicului extern de
partea opusă ce se inseră pe tuberculul pubic și creasta pubisului.
Orificiul profund al canalului inghinal este ovalar, cu diametrul mare vertical de
aproximativ 1 cm. Este delimitat superior de marginea inferioară a mușchiului transvers
abdominal și medial de marginea laterală a ligamentului interfaveolar al lui Hesselbach (o
condensare de fibre ale transversului cu origine pe ligamentul inghinal împreună cu niște
fibre din fascia transversalis. Acest ligament întărește peretele posterior al canalului inghinal
în partea lui laterală). La acest nivel, în țesutul conjunctiv preperitoneal, trec vasele
epigastrice inferioare (risc de lezare a vaselor cu ocazia preparării sacului hernial, în vederea
ligaturii și rezecției lui). Orificiul inghinal profund se proiectează pe peretele anterior al
abdomenului la 1-1,5 cm superior de ligamentul inghinal, la jumătatea distanței dintre spina
iliacă anterosuperiaoră și tuberculul pubic și pe fața profundă a peretelui abdominal- la
nivelul fosetei inghinale laterale. La acest nivel, peritoneul parietal anterior prezintă o
depresiune, con peritoneal, vestigiu rămas după obliterarea canalului perioneo-vaginal.
Inferior și medial de orificiu trec vasele epigastrice inferioare ce fac o crosă concavă spre
lateral în drumul lor pe fața posterioară a peretelui anterior al abdomenului. Raportul cu
aceste vase este important în cura chirurgicală a herniilor inghinale angajate prin orificiul
profund (ele nu trebuie sectionate). Lateral de orificiul profund și la distanță este fascia
mușchiului iliac.

Conținutul canalului inghinal


La bărbat conține elementele funiculului spermatic:
-canalul deferent , situat posterior și medial de celelate elemente și însoțit de artera ductului
deferent
-artera testiculară, însoțită de plexul testicular situată anterior de canalul deferent
-venele: testiculară, epididimară, comitante din plexul pampiniform, toate formând grupul
anterior de vene
-vene deferențiale și cremasterice, care formează grupul posterior
-ligamentul peritonovaginal situat între elementele precedente, anterior de canalul deferent
și posterior de artera testiculară
-vasele limfatice, în număr de 4-6 trunchiuri colectoare care se încrucișează în jurul celorlalte
elemente fără a se anastomoza între ele. Aceste elemente sunt învelite de tunicile funiculului
spermatic;
-fascia spermatică internă (impropriu numită de chirurgi tunica vaginală comună) derivată
din fascia transversalis
-mușchiul cremaster, derivat din fibrele inferioare și mediale ale mușchiului oblic intern și ale
mușchiului transvers al abdomenului
-fascia cremasterică, derivată din aponevrozele acelorași mușchi.
Fascia spermatică externă înconjură numai porțiunea scrotală a funicului. Posterolateral de
elementele funicului se află artera cremasterică, ramură a arterei epigastrice inferioare, iar
posterior de funicul ramura genitală a nervului genitofemural.
Ramura cutanată anterioară a nervului iliohipogastric perforează de regulă
aponevroza mușchiului oblic extern superior și lateral de orificiul inghinal superficial, pe când
cea a nervului ilioinghinal iese prin acest orificiu anterolateral de funicul.
La femeie conține:
- ligamnetul rotund al uterului
- o ramura a arterei epigastrice inferioare
- ramura genitală a nervului genitofemural
- vase limfatice
Spațiul delimitat între vena femurală, ligamentul inghinal, ligamentul lacunar și marginea
anterioară a coxalului poartă numele de inel femural, închis de septul femural.
Herniile care se produc la acest nivel și al căror sac hernial ajunge în trigonul femural Scarpa,
medial de vasele femurale, poartă numele de hernii femurale.

Herniile ale căror baze de implantare se situează superior de ligamentul inghinal sunt
hernii inghinale, spre deosebire de cele care au baza se implantare inferior de ligamentul
inghinal și care sunt hernii femurale.

Orientativ, marimea unghiului dintre linia bispinoasă și ligamentul inghinal (unghi Radevics)
arată predispoziția spre unul din tipurile de hernie:

-unghiul mare, indică predispoziția spre hernie inghinală. Datorită înălțimii bazinului, unghiul
este întotdeauna mai mare la bărbați, deci și herniile inghinale sunt mai frecvente la bărbați.

-unghiul mic, indică predispoziția spre hernie femurală. La femei, unghiul radevics este mai
mic, aria inelului femural este mai mare, explicând frecența mai mare a herniilor femurale.

-Herniile inghinale care se produc prin foseta ombilicală medială, care corespunde peretelui
posterior al canalului inghinal, sunt hernii inghinale directe, de slăbiciune. Se întâlnesc
frecvent la copii, la care mușchii nu s-au dezvolat încă și la bătrâni, la care acești mușchi
sunt slab dezvoltați, sau tonusul lor a scăzut mult.

-Herniile inghinale care se produc prin foseta ombilicală laterală sunt hernii inghinale oblice
externe. Herniile inghinal oblice externe sunt herniile congenitale, care se produc prin canalul
peritoneo-vaginal neobliterant. Hernia inghinală congenitală este mai frecventă la băieți, mai
ales la prematuri și apare mai des pe dreapta decât pe stânga.

- Herniile inghinale care se produc prin foseta supravezicală sunt hernii inghinale oblice
interne.