Sunteți pe pagina 1din 9

AFTE BUCALE CRONICE RECIDIVANTE

Aftele bucale sunt poate cea mai frecventã afectiune a mucoasei orale. De cele mai multe ori, simptomatologia putin
deranjantã si caracterul trecãtor al leziunilor minore face ca cea mai mare parte din pacienþi sã nu se prezinte pentrutratament.
Dimpotrivã, aftoza recidivantã(recurrent aphthous stomatitis – RAS), prin suferintele de lungã duratã, necesitã tratament
medical. Trebuie avut în vedere cã uneori aftelebucale pot reprezenta semnele unor afectiuni generale grave, fapt ce impune ca
maladia aftoasã sã fie privitã cu seriozitate. Este de subliniat cã aftele nu sunt leziuni elementare ci sunt leziuni ulcerative în
cadrul unor afectiuni generale cu manifestãri bucale sau în cadrul aftozei propriu zise.

Etiopatogenie

Cu toate eforturile depuse în vederea elucidãrii etiopatogeniei bolii, aceasta rãmâne încontinuare neclarã, fãrã sã fie evidenþiatã
existenþa unui singur factor etiologic. În prezent este acceptatã teoria etiologiei multifactoriale,constând într-o varietate de factori
predispozanþiºi componente imunologice. Reacþiile imunologicecare se pare cã stau la baza declanºãrii bolii suntprovocate ºi
întreþinute de unul sau mai mulþifactori diferiþi, asociaþi cu aceastã afecþiune.

Factori favorizanþi
Factorii care pot juca un rol declanºator sauprofilactic în apariþia aftelor, cunoscuþi pânã în
prezent sunt reprezentaþi de:
Traume fizice - incidentele traumatice minore,cum ar fi mestecarea unor alimente dure, rãnireaaccidentalã în timpul spãlãrii pe
dinþi, sau un altfactor iatrogenic (incluzând injecþiile anestezicelocale), pot provoca ulceraþii aftoase. Este
interesant cã, în pofida traumatizãrii continue a
mucoasei la pacienþii cu proteze dentare, la
aceºtia apar foarte rar manifestãri de RAS. Acest
fapt poate fi explicat prin vârsta avansatã a
acestor pacienþi ºi la care ar exista un grad
avansat de keratinizare, datorat microtraumelor
continue provocate de protezele dentare. Este de
asemenea interesant ºi surprinzãtor sã se constate
cã traume majore - cum ar fi procedurile
chirurgicale intraorale - nu sunt urmate de
apariþia ulceraþiilor aftoase, spre deosebire de
traumele minore.
Stressul - la pacienþii cu istoric de RAS,
tulburãrile emoþionale ºi stressul sunt asociate cu
declanºarea episoadelor de RAS. Cu toate cã
anumiþi pacienþi pot beneficia de terapia
antidepresivã, mecanismul exact prin care
stressul acþioneazã ca factor stimulator pentru
afte este neclar.
Factori virali ºi microbieni - de mulþi ani se
considerã cã agenþii microbieni ar fi implicaþi în
etiopatogenia RAS. A fost emisã o ipotezã conform
cãreia ulceraþiile aftoase sunt cauzate de reactivarea
unui virus latent, probabil din familia herpes
virusurilor (2). Aproximativ o treime dintre
pacienþii cu RAS prezintã anticorpi anti-HSV, dar
cu toate acestea antigenul virusului herpes simplex
nu s-a gãsit în biopsiile prelevate de la pacienþii cu
RAS. Virusurile precum herpes tip 6, herpes zoster,
adenovirusuri, citomega-lovirus ºi altele, bacterii –
Streptococul de tip 2A, Streptococul sangvis ºi
Streptococul mitis (izolat de Graykowski et al. în
1966 din ulceraþiile orale de RAS) - pot avea o
anumitã legãturã cu RAS. S-a speculat ideea
conform cãreia, mucoasa oralã ar poseda un
antigen comun cu microorganisme cum ar fi S.
sangvis, cu formare consecutivã de autoanticorpi
împotriva mucoasei orale. Tehnicile moleculare
recente pot sã detecteze Streptococul oralis (3), care
este înrudit îndeaproape cu S. sangvis. Detectat în
placa dentarã ºi în saliva voluntarilor sãnãtoºi,
Helicobacter pylori poate fi considerat ca o cauzã
posibilã a ulceraþiilor orale din RAS (4).
Trebuie menþionat totuºi cã pânã în prezent
nu existã date clinice suficiente pentru validarea
implicãrii factorilor infecþioºi în RAS. Folosind
tehnici citologice sau microscopia electronicã, nu
s-a putut izola nici un virus din leziunile RAS.
Totuºi, în sprijinul etiologiei virale stau nivelurile
de limfocite CD8+ crescute ºi CD4+ scãzute în
RAS active.
Un argument împotriva etiologiei infecþioase
este faptul cã leziunile ulcerative aftoase nu
rãspund la tratamentul antibacterian sau
antiviral, dar rãspund la steroizi sistemici, topici
sau la alþi agenþi imunomodulatori (ex.
thalidomida, pentoxifilin etc.), aceasta fiind o
dovadã a faptului cã ulceraþiile aftoase sunt
rezultatul unui mecanism inflamator neinfecþios.
Factorul heredo-colateral - existã probe care stau
în sprijinul teoriei conform cãreia factorul genetic
joacã un rol important în etiopatogenia RAS. Pe
de altã parte, bazele componentei genetice par a fi
mai mult în legãturã cu personalitatea pacienþilor
ºi cu profilul psihologic decât cu predispoziþia
geneticã ca atare.
Alimentaþia - existã studii care au corelat
hipersensibilitatea la anumite alimente sau
conservanþi cu ulceraþiile aftoase. S-a evidenþiat o
incidenþã crescutã în mod semnificativ a
anticorpilor alimentari la pacienþii cu RAS faþã de
cei sãnãtoºi (5). Principalii alergeni incriminaþi au
fost acidul benzoic ºi aldehida cinamicã (din
scorþiºoarã), folosiþi adesea ca aditivi alimentari.
Printre alimentele asociate cu apariþia ulceraþiilor
orale se numãrã: ciocolata, cafeaua, alunele,
cerealele, migdalele, cãpºunile, mierea, brânza,
roºiile, precum ºi fãina (care conþine gluten).
Sensibilitatea alimentarã ar trebui consideratã ca
un factor precipitant la pacienþii cu RAS, altfel
sãnãtoºi, ºi nu ca un factor etiologic al RAS.
Reacþii medicamentoase - recent, o publicaþie din
Franþa a supus spre atenþie o listã cu 8 substanþe
sau clase medicamentoase incriminate drept cauzã
a ulceraþiilor aftoase (6). Principalele medicamente
incriminate sunt: antitiroidiene, Nicorandil,
Hidroxiureea, Alendronat, blocante de canale de
calciu, Captopril, AINS - (Piroxicam, Indometacin,
Ibuprofen), Metotrexat, Doxorubicina.
Dereglãri imunologice - prezenþa de ulceraþii
aftoase (minore si majore) s-a observat la 60%
dintre pacienþii cu deficienþe imune variabile,
HIVnegativi. Ulceraþii orale de mari dimensiuni,
asemãnãtoare aftelor majore, se întâlnesc frecvent
la subiecþii într-un stadiu avansat de
imunosupresie, cu limfocite CD4+ sub 100
celule/ml. Pacienþii HIV pozitivi prezintã cele
mai severe tipuri de ulceraþii orale în stadiile
manifeste ale bolii. În prezent, este acceptatã
ideea conform cãreia forma severã de RAS
asociatã cu SIDA este cauzatã de dereglãrile
imunitare severe la aceºti pacienþi (7).
Dereglãrile hormonale - s-a raportat o posibilã
asociere între ciclul menstrual ºi debutul
episoadelor de RAS, acest lucru indicând cã
nivelul de estrogen ºi progesteron are un
potenþial rol etiologic (8). Creºterea incidenþei
RAS pe parcursul celor 7 zile post-ovulaþie, care
preced debutul menstrei a fost observatã în
special la subiecþii cu RAS severã. O legãturã între
RAS ºi ciclul menstrual, s-ar putea explica prin
producþia scãzutã de estrogen în faza lutealã, care
poate induce o diminuare a stratului cornos, la
nivelul mucoasei orale.
Afecþiuni carenþiale - carenþele de fier, acid
folic, zinc, vitamina B1 (tiamina), vitamina B2
(riboflavina), vitamina B6 (piridoxina) si vitamina
B12 par a favoriza apariþia RAS, explicat prin
posibila afectare a sistemul imun (9). Astfel de
deficite se raporteazã la aproximativ 28% dintre
pacienþii cu RAS, comparativ cu 8% la populaþia
generalã.
Fumatul - de acest obicei se leagã o influenþã
de tip preventiv/profilactic. Cu toate cã fumatul
în sine poate constitui o formã de traumã (fizicã,
chimicã), a fost depistatã o legãturã invers
proporþionalã între fumat ºi RAS. Într-un studiu
recent, doar 8,8% dintre pacienþii cu RAS erau
fumãtori activi ºi fumau cel puþin 10 þigarete/zi,
comparativ cu o mai mare ºi semnificativã
prevalenþa - 25,2% - a grupului de nefumãtori
(10). Aceste argumente privind rolul preventiv al
fumatului în apariþia RAS, pot fi corelate cu o
keratinizare crescutã a mucoasei orale la
fumãtori. Stratul keratinizat acþioneazã probabil
ca o barierã mecanicã ºi chimicã împotriva
oricãror agenþi etiologici pãtrunºi transmucos,
incluzând traumatismele sau invazia bacterianã a
mucoasei. O altã explicaþie a recidivelor poate fi
explicatã ºi de stressul emoþional, care la unii
pacienþi poate fi controlat prin fumat. Pe de altã
parte, fumul de þigarã conþine multe substanþe
care se pot absorbi sistemic. Este posibil ca una
sau mai multe din aceste substanþe sã exercite o
activitate protectoare cu rol preventiv în apariþia
ulceraþiilor aftoase.
Afecþiuni sistemice asociate
Clasic, RAS este consideratã o afecþiune
limitatã la locul de apariþie. Numeroase afecþiuni
sistemice, printre alte manifestãri specifice, pot
prezenta ºi ulceraþii aftoase severe. Acest tip de
manifestãri reprezintã forma „complexã“ a RAS:
Boala Behçet, sindromul Reiter, afecþiuni
gastrointestinale (malabsorbþia asociatã cu boala
celiacã - gluten-sensitive enteropathy, boala
Crohn, colita ulcerativã); sindromul cartilajului
inflamat (sindromul MAGIC - mouth and genital
ulcers with inflamed cartilage); sindromul febrei
periodice stomatitei aftoase, faringitei ºi adenitei
(11); sindromul Sweet (dermatoza neutrofilicã
febrilã acutã); neutropenia ciclicã. Astfel, toate
aceste afecþiuni trebuie avute în vedere în cazul
pacienþilor cu aftozã.
Imunopatogeneza
Cu toate cã etiopatogenia RAS este incomplet
elucidatã, studiile recente sugereazã cã este o
afecþiune inflamatorie multifactorialã neinfecþioasã
cu localizare la nivelul mucoasei bucale.
RAS este o afecþiune mediatã de limfocitele T ca
rãspuns imunologic la antigenul asociat epitelial,
ce are ca rezultat pierderea adeziunii între
keratinocite ºi liza apoptoticã a celulelor
epiteliale. Iniþierea procesului se face probabil
printr-un mecanism neidentificat de stimulare
antigenicã exogenã sau endogenã a keratinocitelor,
care la rândul lor rãspund prin secreþia de
citokine activatoare ale celulelor T (citokine
proinflamatorii, factor de necrozã tumoralã TNFa
ºi chemokine leuco-atractante). Limfocitele T
citotoxice activate induc citotoxicitate la nivelul
celulelor epiteliale orale, cu distrugerea
epiteliului prin liza directã a keratinocitelor. În
procesul distructiv imunologic sunt implicate
celulele mononucleare fagocitare ºi neutrofilele.
Imunitatea umoralã este implicatã ºi ea în
fiziopatologia leziunilor. S-a observat cã anumite
complexe imune circulante ºi fracþiuni de
complement vin sã se fixeze la nivelul capilarelor
terminale din epiteliu, declanºând astfel un
proces de vasculitã imunã (12). Ca urmare a
creºterii permeabilitãþii vasculare, o serie de
imunoglobuline ºi complement vor extravaza sau
se vor depune la nivelul vaselor. Acest fapt atrage
dupã sine prezenþa polimorfonuclearelor, care
vor extravaza la nivelul lor, eliberând o serie de
enzime citoplasmatice foarte active, care prin
distrucþii tisulare vor agrava leziunile iniþiale,
produse de activitatea citotoxicã celularã.
Leziunile vasculare sunt urmate de microtromboze,
ischemie localã ºi necroza epiteliului
supraiacent.
Numeroase studii au evidenþiat prezenþa
localizatã a anticorpilor anti-keratinocite la
pacienþii cu RAS. Sursa acestor anticorpi poate fi
pusã în legãturã cu rãspunsul la un antigen
exogen sau la un autoantigen endogen. Întregul
proces imunologic în RAS poate fi un rãspuns
imunologic la un antigen încã neidentificat.
Acesta poate fi un antigen exogen asociat
epiteliului sau un antigen ce declanºeazã o reacþie
încruciºatã faþã de fracþiuni streptococice,
antigeni alimentari sau alt antigen microbian.
O schemã a mecanismului fiziopatologic
presupus în afte este prezentatã în Fig. 1.
Aspect clinic
Debutul leziunii are loc sub forma unei mici
zone eritematoase, însoþitã de senzaþie de arsurã
sau usturime. Dupã 12-14 ore, la nivelul respectiv
apare o ulceraþie cu aspect tipic: prezintã un contur
net, formã rotunjitã sau ovalarã, marginile
nereliefate, fundul plat acoperit cu depozite de
fibrinã alb-gãlbui. Împrejur prezintã un halou roºu
congestiv, iar mucoasa vecinã este edemaþiatã.
Ulceraþiile nu sunt precedate de vezicule sau bule.
Dimensiunile ulceraþiilor sunt variabile de la 2-3 la
10 mm diametru. Sunt dureroase ºi produc
tulburãri funcþionale (13). Fig. 2.
Localizarea în ordinea frecvenþei este:
mucoasa labialã, jugalã, marginile ºi faþa
inferioarã a limbii, fundul de sac vestibular,
planºeul bucal, palatul moale ºi pilierii
amigdalieni. Foarte rar apar pe gingia fixã, aceasta
fiind un element de diagnostic diferenþial cu
ulceraþiile herpetice.Când apar în fundul de sac
vestibular pot prezenta o formã de fisurã. Fig. 3.
La palpare leziunea este suplã, elasticã în
cazul leziunilor majore, nu prezintã adenopatie
satelitã.
Durata leziunilor este de 1-2 sãptãmâni, iar
vindecarea se face fãrã cicatrici.
Evoluþia leziunii se face în pusee mai rare sau
mai dese, separate de intervale de timp variabile;
sãptãmâni, luni, ani. Uneori aceste intervale sunt
foarte scurte chiar de câteva zile, iar erupþiile se
succed continuu.
Forme clinice
a. Afte minore - forma clinicã cea mai
frecventã (75-85%) (13). Se caracterizeazã prin
una sau câteva afte, bine delimitate de 4-8 mm în
diametru. Sunt dureroase, dureazã 7-10 zile, se
vindecã fãrã cicatrici. Fig. 4.
b. Afte majore – pot apãrea încã de la o vârstã
tânãrã, intereseazã cam 10-15% din pacienþii cu
afte. Apar ca ulceraþii de peste 1 cm diametru, au
aspect crateriform, cu contur în general neregulat,
cu marginile reliefate din cauza edemului de
vecinãtate. Sunt înconjurate de un halou
congestiv, nu sângereazã, iar fundul este acoperit de depozite de fibrinã alb-gãlbui sau alb cenuºii.
Fig 5.
Pot apãrea în diferite zone ale cavitãþii bucale,
cu precãdere pe limbã, palat, pilieri amigdalieni,
luetã, mucoasa labialã. Fig 6. Sunt în general
unice deºi uneori pot persista chiar 2-3 leziuni.
Sunt foarte dureroase, generând tulburãri
funcþionale importante, dar starea generalã nu
este afectatã. Pot evolua sãptãmâni sau chiar luni,
fãrã tendinþã de vindecare spontanã. Conco-mitent pot coexista ºi afte minore. O altã
caracteristicã importantã a acestor leziuni este
faptul cã se vindecã dând naºtere uneori la
cicatrici retractile sau chiar mutilante.
Aftele majore atipice sunt leziuni relativ
frecvent întâlnite. Ele diferã de aftele majore
tipice prin faptul cã au contur neregulat, iar
marginile nu sunt reliefate. Haloul este redus sau
absent. Apar mai ales în cazul pacienþilor cu
imunodeficienþe sau la leziunile cu evoluþie
îndelungatã (14). Fig 7.
c. Afte herpetiforme – apar la circa 10 % din
pacienþii cu afte. Se caracterizeazã prin erupþii de
mici ulceraþii de 1-3 mm diametru, grupate (de la
10 la 100 de elemente), foarte dureroase, care
dispar spontan dupã 1-2 sãptãmâni. Sunt
localizate de cele mai multe ori pe mucoasa
mobilã. Spre deosebire de erupþia herpeticã nusunt precedate de vezicule ºi nu conþin particule
virale. Fig 8.
Aftoza acutã (14, 19) – reprezintã o formã
particularã de manifestare a bolii, cu erupþii
întinse de leziuni aftoase, cel mai des de tip
herpetiform sau minor, cu debut brutal însoþite de
tulburãri funcþionale importante ºi adinamie.
Adenopatia este în general absentã. Apare numai
în cazul suprainfectãrii leziunii. Fig 9, 10, 11.
Dupã aceiaºi autori, gravitatea afecþiunii se
apreciazã dupã urmãtoarele criterii:
- numãrul de leziuni pe unitatea de
suprafaþã;
- mãrimea aftelor:
- numãrul de zone ale cavitãþii bucale
interesate;
- forma clinicã de aftozã (majorã, minorã,
herpetiformã);
- durata fiecãrui puseu;
- perioada de latenþã între douã pusee;
- importanþa tulburãrilor funcþionale.
RAS este o afecþiune cronicã ce debuteazã de
obicei în perioada copilãriei sau adolescenþei,
având tendinþa de a diminua ca frecvenþã ºi
severitate odatã cu înaintarea în vârstã. Diagnosticul
diferenþial include maladii buloase,
afecþiuni granulomatoase, carcinoame spinocelulare
sau maladia Behçet. Apariþia unor leziuni
aftoase la adulþi poate sugera dezvoltarea unor
boli sistemice complexe. Tratamentul presupune
corectarea bolii de fond sau a factorilor favorizanþi
ºi utilizarea topicã sau sistemicã a unor agenþi
antiinflamatori sau imunomodulatori.