Sunteți pe pagina 1din 2

FORMULAR STANDARD

Nume/Prenume……………………………….
Data nasterii…………………………………..
Adresa……………………………………………
Telefon……………………………………………..
CNP………………………………………

VA RUGAM SA BIFATI DATELE CARE VI SE POTRIVESC:


Va aflati in Da Din ce cauza? Nu
tratament
medical general?
Luati Da Ce medicamente luati? Nu
Medicamente? Scrieti-le……………
Boli Angina pectoris
cardiace Infarct miocardic
Hipertensiune/hipotensiune
Aveti un stimulator cardiac?
Altele: mentionati
Boli Hemoragie prelungita
Suferiti ori ati sanguine Anemie
suferit de Medicamente anticoagulante
urmatoarele Boli trombocitare
boli? Altele
Alergii Aveti un carnet de alergic?
Alergie la penicilina
Alergie la medicamente? care?
Alergie la anestezice?care?
Alergie la materiale dentare? Care?
Altele de consemnat
Boli Tuberculoza
infectioase Hepatita B, C
Boli venerice
SIDA
Altele de consemnat
Luati Da Nu
medicamente
linistitoare,
tranchilizante?
Consumati Da Nu
medicamente
antialgice
Suferiti de boli Da Nu
ale aparatului
respirator
Suferiti de astm Da Nu
bronsic?
Suferiti de Da Nu
diabet?
Suferiti de boli Da Nu
gastrointestinale?
Suferiti de Da Nu
atacuri
epileptice?
Suferiti de boli Da Nu
neurologice?
Suferiti de Da Nu
apoplexie?
Suferiti de boli Da Nu
tiroidiene
Suferiti de boli Da Nu
renale
Suferiti de Da Nu
reumatism?
Suferiti de Da Nu
migrena?
Frecvente
cefalgii?
Alte Da Nu
imbolnaviri? Care
Care?
Accidente ori Da Nu
operatii cranio- Cand?
faciale? Cand?
Radiografii in Da Nu
regiunea Cand?
craniana?
Graviditate Da Nu
Cate luni?
Mai aveti ceva Da Nu
de declarat? Declarati

Data……………….. Semnatura pacient………………