ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas
1. Nama : Tn. D
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 60 tahun
4. Agama : Islam
5. Ststus pernikahan : Menikah
6. Pendidikan terakhir : SD
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat tinggal :
9. Tanggal pengkajian :
B. Keluhan Utama
Tn. D mengatakan kepalanya terkadang terasa sakit.
C. Riwayat Kesehatan saat ini
1. P: Hipertensi.
2. Q: Sakit kepala muter-muter.
3. R: Sakit pada kepala.
4. S: Skala nyeri 6 yang termasuk nyeri sedang (1-10).
5. T: Nyeri sering muncul saat setelah beraktivitas berat.
6. Tn. D mengatakan sudah memeriksakan kondisinya ke puskesmas dan
mendapat obat. Akan tetapi, sakit kepalanya terkadang masih muncul.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir
ini,.
E. Health Promotion & Management
Klien mengatakan masih sering merokok, minum kopi, terkadang makan
makanan asin dan gorengan.
F. Nurtrition
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan
menhabiskan 2 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang
makan tampa garam, klien juga mengatakan makan makanan yang sama dengan
keluarganya tampa adanya perbedaan makanan, klien minum 7-8 gelas per hari..
IMT = 20,3 (normal)
G. Elimination
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK. Klien mengatakan
kebiasaan BAK 3-5x/hari dengan warna kuning jernih dan bau khas. Sedangkan
kebiasaan BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lunak, warna kecoklatan, dan bau
khas.
H. Activity & Exercise
1. KATZ indeks
 Klien mampu melakukan makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas, berpindah, serta ambulasi secara mandiri.
2. Modifikasi dari Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan Frekuensi: 3 x sehari
- 10 Jenis: nasi, lauk pauk, sayur,
buah
2 Minum - Frekuensi: 7-8 gelas/hari
10
Jenis: air putih/kopi
3 Berpindah dari kursi roda ke -
15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, - Frekuensi: 2x/hari
5
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci - Mencuci pakaian setiap hari.
pakaian, menyeka tubuh, 10
menyiram)
6 Mandi - 15 Frekuensi : 2 x sehari
7 Jalan dipermukaan datar - 5
8 Naik turun tangga - 10
9 Mengenakan pakaian - 10
10 Control bowel (BAB) - Frekuensi: 1 hari sekali
10 Konsistensi: lunak, warna
kecoklatan
11 Control bladder (BAK) - Frekuensi: lebih kurang 3-5x
10
sehari Warna: kuning
12 Olah raga/latihan - Kegiatan rutinitas sehari di
10
rumah.
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu - Jenis: berkumpul dengan
luang keluarga, mengikuti kegiatan
10
dilingkungan tempat tinggal,
berkunjung ke tetangga.
Jumlah 130 (Mandiri)

3. Pengkajian keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Bangun dari kursi bernilai 0
2) Duduk ke kursi bernilai 0
3) Menahan dengan dorongan pada sternum bernilai 1
4) Mata tertutup bernilai 1
5) Perputaran leher bernilai 0
6) Gerakan menggapai sesuatu bernilai 0
7) Membungkuk bernilai 0
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan bernilai 0
2) Ketinggian langkah kaki (memegang kaki saat melangkat) bernilai 0
3) Kontinuitas langkah kaki bernilai 0
4) Kesimetrisan langkah bernilai 0
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan bernilai 0
6) Berbalik bernilai 0
Interpretasi hasil adalah 2 (Resiko jatuh rendah)
I. Sleep
 Klien mengatakan biasa tidur 6-8 jam sehari. Klien mengatakan tidak ada masalah
dalam tidur dan istirahat.
J. Persepsi-Sensori & Kognisi
Pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik. Indera penglihatan, pendengaran,
dan penciuman masih befungsi. Pasien tidak menggunakan kacamata dan alat
bantu komunikasi lainnya. Pasien mampu memberikan jawaban dari setiap
pertanyaan yang diberikan.
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan Jawaban
√ 01 Tanggal berapa hari ini? 24 November 2014
√ 02 Hari apa sekarang ini? Senin
√ 03 Apa nama tempat ini? Rumah
√ 04 Dimana alamat Anda Sumbang
√ 05 Berapa umur Anda? 60 tahun
√ 06 Kapan Anda lahir (minmal tahun lahir)? 19-6-1954
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY
√ 09 Siapa nama ibu Anda? Suwarni
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
√ pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
∑= ∑=0 Fungsi intelektual utuh
10

K. Konsep Diri
Klien menyadari bahwa dirinya semakin bertambah tua. Seiring berjalannya
waktu kondisi fisiknya pun semakin menurun. Klien berharap walaupun
kondisinya semakin lemah, tetapi tidak terlalu menyusahkan keluarganya.
Geriatric depression scale
No. Pertanyaan Skor
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? 0
2. Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktifitas Anda? 0
3. Merasa bahwa kehidupan Anda hampa? 0
4. Sering merasa bosan? 0
5. Penuh pengharapan akan masa depan? 0
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? 0
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang dapat diungkapkan? 0
8. Merasa bahagia di sebagian besar waktu? 0
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? 0
10. Sering kali merasa tidak berdaya? 0
11. Sering merasa gelisah dan gugup? 0
12. Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan sesuatu 0
yang bermanfaat?
13. Seringkali merasa khawatir akan masa depan? 0
 14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat 0
dibandingkan orang lain?
15. Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? 0

Interpretasi hasil adalah 0 (tidak depresi)

L. Pola Hubungan
Klien mengatakan masih berhubungan dengan anak dan saudara-saudaranya.
Terkadang anak atau saudaranya menjenguknya.
M. Seksualitas
Klien mengatakan tidak masalah pada genetalia dan di area sekitarnya. Klien
sudah tidak aktif berhubungan seksual.
N. Pola Koping
Klien mengatakan apabila ada masalah dengan dirinya atau anggota keluarganya,
selalu dibicarakan secara musyawarah supaya dapat memecahkan masalah
bersama-sama.
O. Pola Nilai-Keyakinan
Klien beragama Islam dan rajin menjalankan ibadah. Rumah pasien dekat dengan
Mushola sehingga pasien sering ibadah di Mushola untuk berjamaah.

P. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
Pasien tampak bersih dan rapi.
2. Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Suhu : 36,6 oC
d. Nadi : 88 x/menit
e. Tekanan darah : 170/100 mmHg
f. Pernafasan : 20 x/menit
g. Tinggi badan : 166 cm
h. Berat badan : 56 kg
3. Head to toe
a. Kepala
Mesocephal, bersih, rambut sudah mulai beruban, tidak ada lesi.
1) Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
sekret.
2) Hidung
Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip hidung, tidak ada napas
cuping hidung.
3) Telinga
Simetris, tidak ada serumen, bersih, tidak ada lesi.
4) Mulut
Bibir, simetris, bersih, tidak ada stomatitis, lidah bersih dan tidak pucat.
 5) Leher
Tidak ada pembesaran kelnjar tiroid.
b. Dada
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi atau jejas.
Palpasi : tidak ada krepitasi.
Perkusi : sonor pada bagian paru, dullness pada bagian jantung.
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
c. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi.
Auskultasi : bising usus 8x/menit.
Perkusi : timpani.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa.
d. Genitalia
Tidak ada keluhan.
e. Ektremitas
Kekuatan otot:

5 5
5 5
Q. Informasi Penunjang
Obat yang dikonsumsi: nuralgin dan captopril.
R. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
1. DS: Agen injuri biologis Nyeri Akut
- Tn. D mengatakan kepalanya terkadang terasa sakit.
- Kakinya terkadang terasa kaku.
- P: Hipertensi.
- Q: Nyeri terasa muter-muter.
- R: Nyeri terasa pada bagian kepala.
- S: Skala nyeri 6 yang termasuk nyeri sedang (1-10).
- T: Nyeri muncul apabila setelah aktivitas berat.

DO:
- Klien memegang kepalanya.
2. DS: Kurang pengetahuan Ketidakefektifan
- Klien mengatakan masih sering meroko, minum kopi, makan makanan manajemen
asin dan gorengan. kesehatan diri pada
Tn. D
DO:
- Klien tampak baru saja merokok.
- TD: 170/100 mmHg.

S. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi.
2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan kurang pengetahuan.

T. Rencana Tindakan Keperawatan

 Diagnosa Tujuan
No Rencana Tindakan
Keperawatan Umum Khusus
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Mengenali lamanya Managemen nyeri:
injury biologis tindakan (onset) sakit (skala, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
(hipertensi) keperaw intensitas, frekuensi dan durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik dan faktor presipitasi.
atan tanda nyeri). 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
selama 2 2. Menggunakan metode 3. Gunakan komunikasi teurapeutik untuk mengetahui pengalaman
x 24 jam non-analgetik untuk nyeri pasien.
nyeri mengurangi nyeri. 4. Bantu pasien untuk mencari dan menemukan dukungan.
pasien 3. Melaporkan bahwa nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
berkuran berkurang dengan 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
g. menggunakan farmakologi, dan interpersonal).
manajemen nyeri. 7. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam dan
4. Menyatakan rasa relaksasi otot progresif).
nyaman setelah nyeri 8. Tingkatkan istirahat
berkurang.
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Menyatakan pemahaman Teaching: desease proses
manajemen tindakan tentang diet hipertensi. 1. Kaji pengetahuan klien tentang diet hipertensi.
kesehatan diri pada keperawatan 2. Mengetahui makanan diet 2. Monitor tekanan darah.
Tn. D b.d. kurang selama 2 x 24 jam, hipertensi yang mudah 3. Diskusikan dengan keluarga cara menangani masalah hipertensi
pengetahuan klien mampu dijangkau. dengan pengaturan diet makanan (diet rendah garam).
memahami tentang 4. Motivasi keluarga melakukan pengaturan diet makanan terutama
pengaturan diet makanan rendah garam/natrium.
untuk penderita 5. Motivasi klien untuk mencoba pengaturan diet makanan
hipertensi. hipertensi.
6. Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai.

U. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 Dx. Kep Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Nyeri akut ] 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
berhubungan (PQRST). - Tn. D mengatakan saat kepalanya tidak terasa sakit.
dengan agen 2. Mengukur tanda-tanda vital. O:
injury 3. Mengobservasi reaksi non verbal dari TD: 150/100 mmHg, RR 18x/menit, Nadi: 82x/menit.
biologis nyeri. A:
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
dalam dan relaksasi otot progresif. P:
5. Menganjurkan untuk istirahat. Intervensi dilanjutkan :
- Monitor skala nyeri
- Anjurkan klien melakukan relaksasi otot progresif
setiap hari.
- Anjurkan klien untuk istirahat.
Ketidakefekti 1. Menkaji nyeri. S:
fan 2. Memonitor tekanan darah. - Klien mengatakan kemarin sore kepalanya terasa
manajemen 3. Mendiskusikan dengan keluarga cara pusing dengan skala 5.
kesehatan diri menangani masalah hipertensi dengan - Klien mengatakan sudah menggunakan ROP.
pada Tn. D pengaturan diet makanan (diet rendah - Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3
b.d. kurang garam). setelah menggunakan ROP.
pengetahuan 4. Memotivasi keluarga melakukan - Klien mengtakan sudah memahami tentang diet
pengaturan diet makanan terutama makanan untuk penderita hipetensi.
makanan rendah garam/natrium. O:
5. Memotivasi klien untuk mencoba - Klien tampak memahami apa yang sudah dijelaskan.
pengaturan diet makanan hipertensi. - Klien mampu menjelaskan kembali materi yang
6. memberi pujian atas keberhasilan diberikan.
yang telah dicapai. - 150/90mmHg.
A:
masalah teratasi sebagian.
P:
- Anjurkan klien mencoba pengaturan diet hipetensi.
- Anjurkan klien menggunakan terapi ROP secara rutin
untuk mencegah hipertensi.