2.

2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

a. Biodata

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Bayi baru lahir mengalami bradipneu, denyut jantung dan tekanan darah bayi menurun,

sianosis, gerakan ekstremitas fleksi sedikit, dan gerakan reflexs sedikit.

2. Riwayat keluhan utama

Seorang ibu prepartum masuk rumah sakit diantar oleh suaminya pada tanggal 22 mei 2011,

sebelum melahirkan ibu tersebut pernah melakukan pemeriksaan kehamilan dan anamnese

didaptkan hasil bahwa ibu memiliki riwayat anemia pada trimester ke 3. Setelah diberikan

tindakan pengobatan berupa pemberian tablet zat besi namun ibu tersebut kurang menunjukkan

perbaikan akan kondisi keadaannya. Kemudian pada tanggal 23 mei 2011 tepat pukul. 19.00

WITA ibu tersebut melahirkan seorang bayi laki-laki dengan kondisi bradipneu: 25x/m, denyut

jantung menurun: 90x/m, tekanan darah: 70/40mmHg, sianosis dan gerakan ekstremitas dan

reflexs sedikit.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Bayi baru lahir mengalami bradipneu, denyut jantung bayi dan tekanan darah menurun, bayi

nampak sianosis dan gerakan ekstremitas fleksi sedikit dan gerakan reflexs sedikit segera

setelah bayi tersebut dilahirkan.

4. Riwayat Kesehatan masa lalu:

A. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali

b. Keluhan selama hamil : sering pusing, cepat lelah, mata berkunang-kunang, dan

malaise.
 c. Kenaikan BB selama hamil : 5 Kg

B. Natal

a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit Umum Provinsi

b. Jenis persalinan : Normal

c. Penolong persalinan : Bidan

d. Kesulitan lahir normal : Ibu kesulitan mengedan karena ibu cepat lelah

C. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 2.400 gram, PB: 40 cm

b. Bayi mengalami nafas lambat, denyut jantung bayi menurun

c. Bayi tidak mengalami kemerahan dan nampak pucat.

d. Gerakan reflex sedikit dan tonus otot bayi menurun

c. Riwayat Tumbih Kembang

Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan Lahir : 2400 gr

2. Tinggi Badan : 40 cm

3. Lingkar kepala : 30 cm

4. Lingkar dada : 28 cm

5. Lingkar lengan atas : 12 cm

6. Lingkar perut : 50 cm

d. Reaksi Hospitalisasi

Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Orang tua mengatakan merasa cemas dan kawatir mengenai keadaan bayinya.

2. Orang tua selalu menanyakan apakah sakit bayinya dapat sembuh.

3. Orang tua berharap agar anaknya cepat sembuh.

e. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum Klien : klien nampak bradipneu, denyut jantung dan tekanan darah menurun,

tampak sianosis, gerakan ekstremitas dan reflexs sedikit.

1. Sistem Pernapasan

a. Hidung: Simetris kiri – kanan,

b. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tomor

c. Dada :

- Bentuk dada : tidak simetris

- Gerakan dada : dada dan abdomen tidak bergerak secara bersamaan,

- Ekspansi dada berkurang

- Suara napas melemah

2. Sistem Cardio Vaskuler

a. Capillary Refilling Time: >2deti

b. Denyut jantung : 110x/m

c. Tekanan darah menurun: 70/40mmHg

3. System Syaraf

a. Bayi mengalami penurunan kesadaran

4. System Muskulo Skeletal

a. Terjadi penurunan tonus otot bayi

b. Gerakan ekstremitas fleksi pada bayi sedikit

c. Bayi nampak lemas dan lemah

5. System Integumen

a. Bayi mengalami sianosis pada kulit dan kuku

b. CRT: > 3 detik

c. Bayi nampak pucat

6. System Endokrim
 a. Kelenjar Thyroid : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid

7. System Perkemihan

a. Tidak ada edema

b. Tidak ada bendungan kandung kemih

8. System Reproduksi

a. Penis : Bersih

b. Tidak ada kelainan pada area genetalia

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

a. Analisa Data

Symptom Etiologi Problem

DS : Bersihan jalan tidak
Paralisis pusat
DO : efektif
pernafasan
- Bayi tampak sesak

Asfiksia

Paru-paru terisi
cairan

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
DS : Pola nafas tidak efektif
Janin kekurangan O2
DO :
dan kadar CO2
- Bayi mengalami
meningkat
bradipneu : 25x/m
- Suara nafas
melemah Nafas cepat
- Ekspansi dada
berkurang
Apneu
 b. Rumusan

DJJ dan TD menurun Diagnosa

1. Bersihan
Pola nafas tidak efektif
jalan nafas tidak
DS : Resiko cedera
Janin Kekurangan
DO : efektif b.d
O2 dan kadar CO2
meningkat produksi mukus

banyak.

Suplai O2 ke paru 2. Pola nafas

tidak efektif b.d

Kerusakan Otak hipoventilasi/

hiperventilasi
Resiko cedera
3. Risiko

cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen

infeksius.

2.1.3 Intervensi

No
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

1 Klien memperlihatkan 1.Kaji tanda vital – 1.Sebagai

bersihan jalan nafasnya pernafasan, nadi, indicator adanya
efektif, dengan kriteria : tekanan darah. gangguan dlm
1.Nafas Bayi kembali system pernafasan
normal
2.Bayi aktif.
3.Pada pemeriksaan 2.Kaji frekwensi, 2.Berguna dalam
auskultasi tidak kedalaman evaluasi derajat
ditemukan lagi bunyi pernafasan dan distress
tambahan pernafasan pernafasan
tanda-tanda sianosis adan/atau
setiap 2 jam. kronisnya proses
penyakit. Sianosis
mungkin perifer
(terlihat pada
kuku) atau sentral
(terlihat sekitar
3.Dorong bibir dan atau
pengeluaran telinga). Keabu-
sputum, pengisapan abuan dan
(suction) bila sianosis sentral
diindikasikan. mengindikasikan
beratnya
hipoksemia.

3.Kental, tebal
4.Lakukan palpasi dan banyaknya
fokal fremitus sekresi adalah
sumber utama
5.Observasi tingkat gangguan
kesadaran, selidiki pertukaran gas
adanya perubahan pada jalan nafas
kecil, pengisapan
dibutuhkan bila
batuk tidak
efektif.
4.Penurunan
6.Kolaborasi getaran vibrasi
dengan tim medis diduga ada
pemberian O2 pengumpulan
sesuai dengan cairan atau udara
indikasi terjebak.
 5.Gelisah dan
ansietas adalah
manifestasi umum
pada hipoksia,
GDA memburuk
disertai
bingung/somnolen
menunjukkan
disfungsi serebral
yang berhubungan
dengan
hipoksemia.
6.Dapat
memperbaiki
/mencegah
memburuknya
hipoksia.

2 Klien memperlihatkan 1.Kaji frekwensi, 1.Kecepatan

pola nafas yang efektif, kedalaman biasanya
dengan Kriteria hasil : pernafasan dan meningkat apabila
1. Frekwensi dan ekspansi dada. terjadi
kedalaman pernafasan peningkatan kerja
dalam rentang normal 2.Catat upaya nafas
2. Bayi aktif pernafasan, 2.Penggunaan otot
termasuk bantu pernafasan
penggunaan otot sebagai akibat
bantu pernafasan dari penigkatan
kerja nafas
3.Auskulatasi bunyi 3.Bunyi nafas
nafas dan catat menurun/tak ada
adanya bunyi nafas bila jalan nafas
obstruksi dan
 seperti mengi, adanya bunyi
krekels,dll nafas ronki dan
mengi
menandakan
adanya kegagalan
4.Tinggikan kepala pernafasan
bayi dan bantu 4.Untuk
mengubah posisi memungkinkan
ekspansi paru dan
5.Berikan oksigen memudahkan
tambahan pernafasan.
5.Memaksimalkan
bernafas dan
menurunkan kerja
nafas

3 Klien tampak kooperatif 1. Cuci tangan 1.Upaya untuk

dengan kriteria: setiap sebelum dan menghindari dari
1. Bebas dari cidera/ sesudah merawat kuman dari luar
komplikasi. bayi. agar tidak terjadi
2.Aktivitas yang tepat 2.Pakai sarung infeksi
dari level perkembangan tangan steril.
anak 3.Lakukan 2.Upaya agar
3.Mendeskripsikan pengkajian fisik tidak terjadi
teknik pertolongan secara rutin cedera
pertama. terhadap bayi baru
lahir, perhatikan
pembuluh darah tali
pusat dan adanya
anomali. 3.Memandirikan
4.Ajarkan keluarga pasien dan
tentang tanda dan keluarga dalam
gejala infeksi dan hal merawat bayi
 melaporkannya
pada pemberi
pelayanan 4.Memberikan
kesehatan. pertahanan yang
5.Berikan agen lengkap pada bayi
imunisasi sesuai sesuai dengan
indikasi waktu yang telah
(imunoglobulin di tetapkan
hepatitis B dari
vaksin hepatitis B
bila serum ibu
mengandung
antigen permukaan
hepatitis B (Hbs
Ag), antigen inti
hepatitis B (Hbs
Ag) atau antigen E
(Hbe Ag).

2.2.4 Implementasi
Pada tahap implementasi atau pelaksanaan dari asuhan keperawatan meninjau kembali

dari apa yang telah direncanakana atau intervensi sebelumnya, dengan tujuan utama pada

pasien dapat mencakup pola napas yang efektif, peredaan nyeri, mempertahankan pola

eliminasi yang baik, pemenuhan istirahat tidur yang adekuat, pengurangan kecemasan,

peningkatan pengetahuan

2.2.5 Evaluasi
a. Klien tampak rileks dalam bernafas
b. Jalan nafas klien kembali lancar
c. Kesadaran klien kembali membaik.
DAFTAR PUSTAKA
A. Aziz Alimul Hidayat, Pengantar Ilmu Keperawatan 1, Jakarta, 2009, Salemba Medika
Anik Maryunani, Asuhan Bayi Baru Lahir Normal, Jakarta, 2008, Trans Info Media, Jakarta
Ai Yeyeh Rukiah dan Lia Yulianti, Am. Keb,MKM, Asuhan Neonatus, Bayi dan Anak Balita,
Jakarta, 2007, Trans Info Media Jakarta
Doenges E Marilynn. Rencana Asuhan Keperawatan; Jakarta, 1993. Penerbit Buku

Kedokteran ECG.

Wong Donna L, dkk. Buku Ajar Keperawatan Pediatri, Edisi 6 vol 2; Jakarta, 2009. Penerbit

Buku Kedokteran ECG.