Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 06 March 2019 001342 3315162604850002 Sutart P

2 06 March 2019 000126 3215161304980002 Alfiatur P
3 06 March 2019 001296 3315160108970002 Erma Agustna P
4 06 March 2019 001292 3315046210950005 Rizky Widi Lestari P
5 06 March 2019 000996 3315166710820001 Sri Yat P
6 06 March 2019 000091 3315162512750002 Sarinah P
7 06 March 2019 001990 3315162712960002 Diana Sari P
8 06 March 2019 001961 3315166801000006 Novita Wulandari P
9 06 March 2019 001276 3315165709850008 Muryani P
10 06 March 2019 000101 3315164608880003 Sit Rusminah P
11 09 March 2019 3315162705900002 Nurul Hidayah P
12 09 March 2019 000062 3315166712670001 Nasiah P
13 09 March 2019 001531 3315163112620026 Suwignyo L
14 09 March 2019 000223 3315164203740002 Jumirah P
15 09 March 2019 001948 3315162101640001 Budi Setyanto L
16 09 March 2019 000073 3315167512700003 Sit Mariyam P
17 09 March 2019 002030 3315166804810009 Nurhidayah P
18 09 March 2019 002028 3315165604900003 Sri Wulan P
19 09 March 2019 000401 3315160107630001 Sumiyat P
20 09 March 2019 001078 3315166005730001 Sri Hastutk P
21 09 March 2019 002034 3315166801760005 Suwart P
22 09 March 2019 002035 3315161901630002 Kawi P
23 09 March 2019 3315160107860003 Siswadi L
24 09 March 2019 3315160209820002 Heri Setawan H L
25 09 March 2019 3315162505900007 Saropah P
26 09 March 2019 3315162004950001 Elika Indah P
27 09 March 2019 001945 3315167112600024 Marmi P
28 09 March 2019 000781 3315165407910004 Eka Yuliana P
29 09 March 2019 001195 3315165305860007 Jarwat P
30 09 March 2019 002039 3315163112630001 Rumini P
31 09 March 2019 3315162702940002 Tri Pujiono L
32 09 March 2019 3315160912950001 Tri Supriyanto L
33 09 March 2019 000248 3315160902790001 Busri L
34 09 March 2019 007742 3315164506770001 Munawaroh P
35 09 March 2019 3315167112630032 Harni P
36 11 March 2019 000209 3315165004720001 Rindiyat P
37 11 March 2019 002045 3315160109030002 Wahyu Sejat L
38 11 March 2019 002050 3315162307850004 Alip Suwanto L
39 11 March 2019 001229 3315186209810002 Anik Sugiyatun P
40 11 March 2019 002042 3315160802860002 Uswatun Hasanah P
41 11 March 2019 002051 3315165902950004 Rahmandani P
 42 11 March 2019 002040 3315163112670084 Karjono L
43 11 March 2019 002056 3315160802830001 Sit Juriyah P
44 11 March 2019 002055 3315162004910002 Lina Purnawat P
45 11 March 2019 000749 3315161012610001 Suwardi L
46 11 March 2019 002058 3315165703660003 Suntari P
47 11 March 2019 000620 3315165504660003 Imronah P
48 11 March 2019 002059 3315162402880001 Kiswant P
49 11 March 2019 001015 3315162004710001 Purwaningsih P
50 11 March 2019 001382 3315165209730002 Kurniat P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Grobogan 26 April 1985 Werdoyo rt 01/02 Kec. Godong

Grobogan 13 April 1998 Werdoyo rt 04/04 Kec. Godong
Grobogan 01 August 1997 Kemloko rt 04/02 Kec. Godong
Grobogan 22 October 1995 Sambung rt 08/03 Kec. Godong
Grobogan 27 October 1982 Sambung rt 02/02 Kec. Godong
Grobogan 25 December 1975 Dorolegi rt 05/01 Kec. Godong
Grobogan 27 December 1996 Tungu rt 13/02 Kec. Godong
Grobogan 28 January 2000 Tungu rt 13/02 Kec. Godong
Grobogan 17 September 1985 Sambung rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 06 August 1988 Kopek rt o5/01 Kec. Godong
Grobogan 27 May 1990 Sumurgede rt 01/01 Kec. Godong
Grobogan 27 December 1967 Sambung rt 04/03 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1962 Sumurgede rt 04/03 Kec. Godong
Grobogan 02 March 1974 Werdoyo rt 03/03 Kec. Godong
Grobogan 21 January 1964 Sumberagung rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 11 December 1970 Latak rt 02/05 Kec. Godong
Grobogan 28 April 1981 Dorolegi rt 06/03 Kec. Godong
Grobogan 16 April 1990 Sambung. Kec. Godong
Grobogan 01 July 1963 Dorolegi rt 06/01 Kec. Godong
Grobogan 20 May 1973 Sambung rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 28 January 1976 Latak rt 05/02 Kec. Godong
Grobogan 19 January 1963 Kopek rt 07/02 Kec. Godong
Grobogan 01 July 1986 Kemloko rt 10/03 Kec. Godong
Grobogan 21 September 1986 Kemloko rt 08/03 kec. Godong
Grobogan 25 May 1990 Sambung rt 03/02 Kec. Godong
Grobogan 20 April 1995 Sambung rt 09/03 Kec. Godong
Grobogan 01 December 1960 Sambung rt 06/03 kec. Godong
Grobogan 14 July 1991 Kemloko rt 13/04 kec. Godong
Grobogan 13 May 1986 Sambung rt 06/03 kec. Godong
Grobogan 31 December 1963 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 27 December 1994 Ketangirejo rt 05/01 kec. Godong
Grobogan 09 December 1995 Sambung rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 09 February 1979 Latak rt 02/06 Kec. Godong
Grobogan 05 June 1977 Latak rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1963 Sumurgede rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 19 April 1972 Sambung rt 05/03 Kec. Godong
Grobogan 01 September 2003 Latak rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 23 July 1985 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 22 September 1981 Sambung rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 08 February 1986 Sumurgede rt 01/04 Kec. Godong
Grobogan 19 February 1995 Sambung rt 05/03 Kec. Godong
 Grobogan 31 December 1967 Sumurgede rt 06/03 Kec. Godong
Grobogan 08 February 1983 Sambung rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 20 April 1991 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong
Grobogan 01 December 1961 Sambung rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 17 March 1966 Kemloko rt 06/02 kec. Godong
Grobogan 15 April 1966 Latak rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 24 February 1988 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong
Grobogan 20 April 1971 Sambung rt 08/03 Kec. Godong
Grobogan 12 September 1973 Tungu rt 05/01 Kec. Godong
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pendidik Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Janda/Duda Pedagang Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Ya
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 147 50.8 120 70

Tidak Tidak Tidak 151 60.5 90 60
Tidak Tidak Tidak 152 50.1 90 60
Tidak Tidak Tidak 153 64.6 120 80
Tidak Tidak Tidak 151 61.5 110 70
Tidak Tidak Tidak 150 53.8 100 60
Tidak Tidak Tidak 145 38 100 60
Tidak Tidak Tidak 155 94 120 70
Tidak Tidak Tidak 152 73.7 90 60
Tidak Tidak Tidak 161 69.9 80 60
Tidak Tidak Tidak 151 58 100 70
Tidak Tidak Tidak 152 67 120 80
Tidak Tidak Tidak 167 60 120 80
Tidak Tidak Tidak 151 53 100 70
Tidak Tidak Tidak 168 65 110 70
Tidak Tidak Tidak 150 53 100 70
Tidak Tidak Tidak 153 54 140 100
Tidak Tidak Tidak 146 55 110 80
Tidak Tidak Tidak 150 62 150 90
Tidak Tidak Tidak 154 53 130 90
Tidak Tidak Tidak 154 64 120 80
Tidak Tidak Tidak 150 48 110 70
Tidak Tidak Tidak 174 70 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 78 110 70
Tidak Tidak Tidak 152 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 165 65 100 70
Tidak Tidak Tidak 145 48 110 70
Tidak Tidak Tidak 156 59 110 70
Tidak Tidak Tidak 152 65 110 80
Tidak Tidak Tidak 151 60 130 90
Tidak Tidak Tidak 166 50 120 80
Tidak Tidak Tidak 170 63 100 70
Tidak Tidak Tidak 162 105 130 90
Tidak Tidak Tidak 155 52 140 90
Tidak Tidak Tidak 145 45 120 80
Tidak Tidak Tidak 154 55 140 90
Tidak Tidak Tidak 168 50 100 70
Tidak Tidak Tidak 175 71 120 80
Tidak Tidak Tidak 146 62 110 70
Tidak Tidak Tidak 149 64 170 100
Tidak Tidak Tidak 154 41 110 70
 Tidak Tidak Tidak 168 68 120 80
Tidak Tidak Tidak 156 69 100 70
Tidak Tidak Tidak 165 49 110 70
Tidak Tidak Tidak 169 68 120 80
Tidak Tidak Tidak 146 52 140 90
Tidak Tidak Tidak 159 55 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 49 110 70
Tidak Tidak Tidak 145 41 100 70
Tidak Tidak Tidak 158 68 110 70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Obesitas

Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2019-03-06 001342 3315162604850002 Sutart 1985-04-26 Werdoyo rt 01/02 Kec. Godong P
2019-03-06 000126 3215161304980002 Alfiatur 1998-04-13 Werdoyo rt 04/04 Kec. Godong P

2019-03-06 001296 3315160108970002 Erma Agustna 1997-08-01 Kemloko rt 04/02 Kec. Godong P

2019-03-06 001292 3315046210950005 Rizky Widi Lestari 1995-10-22 Sambung rt 08/03 Kec. Godong P

2019-03-06 000996 3315166710820001 Sri Yat 1982-10-27 Sambung rt 02/02 Kec. Godong P

2019-03-06 000091 3315162512750002 Sarinah 1975-12-25 Dorolegi rt 05/01 Kec. Godong P

2019-03-06 001990 3315162712960002 Diana Sari 1996-12-27 Tungu rt 13/02 Kec. Godong P

2019-03-06 001961 3315166801000006 Novita Wulandari 2000-01-28 Tungu rt 13/02 Kec. Godong P

2019-03-06 001276 3315165709850008 Muryani 1985-09-17 Sambung rt 02/03 Kec. Godong P

2019-03-06 000101 3315164608880003 Sit Rusminah 1988-08-06 Kopek rt o5/01 Kec. Godong P

2019-03-09 3315162705900002 Nurul Hidayah 1990-05-27 Sumurgede rt 01/01 Kec. Godong P

2019-03-09 000062 3315166712670001 Nasiah 1967-12-27 Sambung rt 04/03 Kec. Godong P

2019-03-09 001531 3315163112620026 Suwignyo 1962-12-31 Sumurgede rt 04/03 Kec. Godong L

2019-03-09 000223 3315164203740002 Jumirah 1974-03-02 Werdoyo rt 03/03 Kec. Godong P

2019-03-09 001948 3315162101640001 Budi Setyanto 1964-01-21 Sumberagung rt 03/01 Kec. Godong L
2019-03-09 000073 3315167512700003 Sit Mariyam 1970-12-11 Latak rt 02/05 Kec. Godong P

2019-03-09 002030 3315166804810009 Nurhidayah 1981-04-28 Dorolegi rt 06/03 Kec. Godong P

2019-03-09 002028 3315165604900003 Sri Wulan 1990-04-16 Sambung. Kec. Godong P

2019-03-09 000401 3315160107630001 Sumiyat 1963-07-01 Dorolegi rt 06/01 Kec. Godong P

2019-03-09 001078 3315166005730001 Sri Hastutk 1973-05-20 Sambung rt 04/01 Kec. Godong P

2019-03-09 002034 3315166801760005 Suwart 1976-01-28 Latak rt 05/02 Kec. Godong P

2019-03-09 002035 3315161901630002 Kawi 1963-01-19 Kopek rt 07/02 Kec. Godong P

2019-03-09 3315160107860003 Siswadi 1986-07-01 Kemloko rt 10/03 Kec. Godong L

2019-03-09 3315160209820002 Heri Setawan H 1986-09-21 Kemloko rt 08/03 kec. Godong L

2019-03-09 3315162505900007 Saropah 1990-05-25 Sambung rt 03/02 Kec. Godong P

2019-03-09 3315162004950001 Elika Indah 1995-04-20 Sambung rt 09/03 Kec. Godong P

2019-03-09 001945 3315167112600024 Marmi 1960-12-01 Sambung rt 06/03 kec. Godong P

2019-03-09 000781 3315165407910004 Eka Yuliana 1991-07-14 Kemloko rt 13/04 kec. Godong P
2019-03-09 001195 3315165305860007 Jarwat 1986-05-13 Sambung rt 06/03 kec. Godong P

2019-03-09 002039 3315163112630001 Rumini 1963-12-31 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong P

2019-03-09 3315162702940002 Tri Pujiono 1994-12-27 Ketangirejo rt 05/01 kec. Godong L

2019-03-09 3315160912950001 Tri Supriyanto 1995-12-09 Sambung rt 02/03 Kec. Godong L

2019-03-09 000248 3315160902790001 Busri 1979-02-09 Latak rt 02/06 Kec. Godong L

2019-03-09 007742 3315164506770001 Munawaroh 1977-06-05 Latak rt 03/01 Kec. Godong P

2019-03-09 3315167112630032 Harni 1963-12-31 Sumurgede rt 03/01 Kec. Godong P

2019-03-11 000209 3315165004720001 Rindiyat 1972-04-19 Sambung rt 05/03 Kec. Godong P

2019-03-11 002045 3315160109030002 Wahyu Sejat 2003-09-01 Latak rt 02/01 Kec. Godong L

2019-03-11 002050 3315162307850004 Alip Suwanto 1985-07-23 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong L

2019-03-11 001229 3315186209810002 Anik Sugiyatun 1981-09-22 Sambung rt 04/01 Kec. Godong P

2019-03-11 002042 3315160802860002 Uswatun Hasanah 1986-02-08 Sumurgede rt 01/04 Kec. Godong P
2019-03-11 002051 3315165902950004 Rahmandani 1995-02-19 Sambung rt 05/03 Kec. Godong P

2019-03-11 002040 3315163112670084 Karjono 1967-12-31 Sumurgede rt 06/03 Kec. Godong L

2019-03-11 002056 3315160802830001 Sit Juriyah 1983-02-08 Sambung rt 03/04 Kec. Godong P

2019-03-11 002055 3315162004910002 Lina Purnawat 1991-04-20 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong P

2019-03-11 000749 3315161012610001 Suwardi 1961-12-01 Sambung rt 02/03 Kec. Godong L

2019-03-11 002058 3315165703660003 Suntari 1966-03-17 Kemloko rt 06/02 kec. Godong P

2019-03-11 000620 3315165504660003 Imronah 1966-04-15 Latak rt 03/04 Kec. Godong P
2019-03-11 002059 3315162402880001 Kiswant 1988-02-24 Werdoyo rt 06/01 Kec. Godong P
2019-03-11 001015 3315162004710001 Purwaningsih 1971-04-20 Sambung rt 08/03 Kec. Godong P

2019-03-11 001382 3315165209730002 Kurniat 1973-09-12 Tungu rt 05/01 Kec. Godong P

telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
7 2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
4 2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 147 50.8 120 70
2 151 60.5 90 60
2 152 50.1 90 60
2 153 64.6 120 80
2 151 61.5 110 70
2 150 53.8 100 60
2 145 38 100 60
2 155 94 120 70
2 152 73.7 90 60
2 161 69.9 80 60
2 151 58 100 70
2 152 67 120 80
2 167 60 120 80
2 151 53 100 70
2 168 65 110 70
2 150 53 100 70
2 153 54 140 100
2 146 55 110 80
2 150 62 150 90
2 154 53 130 90
2 154 64 120 80
2 150 48 110 70
2 174 70 110 70
2 165 78 110 70
2 152 50 110 70
2 165 65 100 70
2 145 48 110 70
2 156 59 110 70
2 152 65 110 80
2 151 60 130 90
2 166 50 120 80
2 170 63 100 70
2 162 105 130 90
2 155 52 140 90
2 145 45 120 80
2 154 55 140 90
2 168 50 100 70
2 175 71 120 80
2 146 62 110 70
2 149 64 170 100
2 154 41 110 70
2 168 68 120 80
2 156 69 100 70
2 165 49 110 70
2 169 68 120 80
2 146 52 140 90
2 159 55 110 70
2 155 49 110 70
2 145 41 100 70
2 158 68 110 70
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Janda/Duda
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta
Pendidik
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Pendidik
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
Pedagang
Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp