Sunteți pe pagina 1din 5

Eritroblastopeniile

Sunt un grup de anemii congenitale sau dobandite caracterizate prin diminuarea


pana la disparitie a precursorilor seriei eritrocitare in maduva osoasa (deficit
primar de eritroblasti in maduva osoasa). Se mai numesc anemii hipoplazice.
Pot fi congenitale - anemia Blackfan-Diamond; dobandite idiopatice -
eritroblastopenia tranzitorie sau secundare unor timoame, boli autoimune.
Anemia Blackfan-Diamond
Epidemiologie: incidenta rara 7/1.000.000; debut la 2-3 luni;
transmitere autozomal dominanta; mai frecvent la baieti.
Patogenie: se datoreaza unei ribozomopatii - proteina ribozomala S19.
Mutatile genetice in ABD afecteaza capacitatea proteinei de a fi incorporata in
pre-ribozomi, blocand maturarea ribozomilor
Tabloul clinic: Paloare marcata in primele luni de viata; varsta de
diagnostic este de 2 luni; nu are hepatosplenomegalie; are insuficienta cardiaca,
deces prin anemie progrsiva in absenta tratamentului. Se asociaza cu: nanism,
anomalii ale policelui, anomalii scheletice; MCC; malformatii renale; dismorfism
cranio-facial.
Tablou paraclinic:
- Sangele periferic: anemie severa, normocroma, macrocitara (6,5g/dl<2luni;
4g>2luni); reticulocite scazute, leucocite si trombocite normale; sideremie
crescuta; eritrocite cu caractere fetale. Apare activitate crescuta a enzimelor
eritrocitare - adenozindeaminaza; concentratie crescuta HbF; antigen eritrocitar
crescut; concentratie crescuta a eritropoietinei in sange si in urina.
- maduva osoasa: reducere marcata a precursorilor eritrocitari; celelalte serii
normale; hemosiderina medulara crescuta
- cariotip normal; testare gena RPS19.
- la microscop: absenta totala a precursorilor eritroizi nucleati
Diagnostic pozitiv:
- Criterii de diagnostic: anemie severa, normocroma, macrocitara cu debut
precoce, fara alte citopenii; Reticulocitopenie; Maduva normocelulara cu depletia
selectiva a precursorilor eritroizi; varsta sub 1 an
- Criterii suportive: malformatii caracteristice; HbF; activitate enzimatica
eritrocitara crescuta; mutatie genica; istoric familial
Diagnostic diferential: anemia din perioada de convalescenta a bolii
hemolitice neonatale; eritroblastopenia tranzitorie a copilului; sindroame
ereditare de insuficienta a maduvei osoase: anemia Fanconi, sd Schwachman-
Diamond, diskeratoza congenitala
Tratament:
- transfuzii de ME la Hb<7g pana la 6-12 luni apoi
- corticoterapia: creste sensibilitatea celulelor stem la factorii de crestere. La 4-6
saptamani apare reticulocitoza si se normalizeaza Hb. Se administreaza zilnic
- tratament transfuzional cronic - corticorezistenti; la 4-8 saptamani. Pot face
hemosideroza
- transplant de maduva osoasa
20% din cazuri pot prezenta remisiune spontana
Evolutie: 60-70% remisiuni sub corticoterapie si ramand dependenti de
o doza minima; 5-10% ating remisiunea si ramand dependenti de doze mari;
10% corticorezistenti; 20% remisiuni spontane la 7 ani. Deces prin
hemosideroza, infectii, mielofibroza, malignitati (LAM, LAL)

1
Eritroblastopenia tranzitorie a copilului
Este o anemie hiporegenerativa severa, reversibila, cu evolutie autolimitata, care
afecteaza copii intre 6 luni si 5 ani, anterior normali dpdv hematologic.
Etiopatogenie: exista in general un istoric de boala virala care precede
debutul cu 1-2 luni; nivelul seric de eritropoietina este crescut; in 60% din cazuri
au fost demonstrate IgG inhibitoare ale precursorilor eritrocitari normali; in
25% din cazuri au fost demonstrate celule mononucleare inhibitorii
Clinic: mai frecvent la baieti; anemie severa progresiva
Paraclinic:
- Sange periferic: anemie severa, normocroma, normocitara; Hb 3-8g; reticulocite
absente; leucocite; trombocite normale; sideremie crescuta; eritrocite cu
caractere adulte; HbF normal, AgI normal, activitate scazuta a enzimelor
eritrocitare, realizand un profil de celule imbatranite
- Maduva osoasa: scaderea marcata a precursorilor eritrocitari
Tratament: transfuzii de masa eritrocitara pana la obtinerea remisiunii;
corticoizii indicati doar in formele cu insuficienta cardiaca
Evolutie: remisiune spontana in decurs de saptamani-luni; recurente
foarte rare
Eritroblastopeniile secundare:
- infectioase: parvovirus, VEB, urlian, mycoplasma
- toxic-medicamentoase: cloramfenicol, penicilina, fenobarbital, difenilhidantoin
- autoimune
- dobandita asociata cu timom - exceptionala la copil

Aplaziile medulare
Sunt un grup de boli congenitale sau dobandite caracterizate prin pancitopenie
periferica si insuficienta globala a hematopoiezei, prin afectarea tuturor
precursorilor din maduva osoasa. Pot fi congenitale - Fanconi sau dobandite.
Anemia Fanconi
Este cea mai frecventa dintre aplaziile medulare congenitale, mai frecventa la
evreii Ashekanzi; afectiune familiana; transmitere X linkata; frecventa crescuta la
sexul masculin. Este implicat un deficit ereditar al mecanismelor de reparare a
ADN la nivelul tuturor celulelor care ar explica aplazia medulara, anomaliile
asociate, anomaliile cromozomiale caracteristice. In celula umana, reactiile
metabolice si factorii de mediu determina lezari ale moleculei de ADN. Proteinele
codificate de genele AF au rol in mentinerea stabilitatii genomice, in controlul
apoptozei, sensibilitatea la stres oxidativ, raspunsul la stimuli apoptotici ca IFN
gama, TNF alfa; o celula care a acumulat un numar mare de leziuni ale ADN sau
una care nu le mai poate repara intra in senescenta, apoptoza sau diviziune
anarhica. Defectul functional sau cantitativ al uneia dintre proteinele implicate
determina insuficienta sau blocarea mecanismului de reparare a ADN.
Clinic:
- Pancitopenia: debut la 4-12 ani cu trombocitopenie (purpura, echimoze),
complicatii infectioase; sindrom anemic instalat in timp
- Anomalii nonhematologice asociate: retard al cresterii prin deficit de STH;
microcefalie, hidrocefalie; facies triunghiular, cu micrognatie, epicantus; Zone
depigmentate, pete cafe au lait; coloratie bruna piele; anomalii schelet (radius
absent; police absent; anomalii vertebrale); hipogonadism; malformatii cardiace,
renale.

2
Paraclinic
Grade severitate pancitopenie:
- usoara: Neutrofile <1500; Trombocite 50k-150k; Hb normal
- moderata: Neutrofile 500-1000; Trombocite 30k-50k; Hb<8
- severa: neutrofile <500; trombocite<30k; Hb<8
a. Sange periferic: anemie macrocitara, HbF crescuta; reticulocite scazute;
trombocitopenie, neutropenie
b. Maduva osoasa - hipocelularitate: toate seriile hematopoietice slab
reprezentate; tesut gras in cantitate crescuta
c. Cariotip - rupturi cromozomiale: au valoare pentru diagnostic; anomaliile
cromozomiale preced in general aplazia medulara
Diagnostic pozitiv: pancitopenie in sangele periferic; aplazie medulara la
biopsia maduvei osoase; anomalii asociate de schelet etc; anomalii cromozomiale
in celulele sangelui periferic si ale maduvei osoase - element esential diagnostic
Diagnostic diferential
- cu alte aplazii medulare congenitale-sindroame de insuficienta maduva osoasa:
diskeratoza congenitala (displazie ectodermala, hipostatura, aplazie medulara cu
debut peste 15 ani); sindrom Schawachman-Diamond (insuficienta pancreatica
exocrina, aplazie medulara); Trombocitopenia amegacariocitara (debut la
nastere, anomalii scheletice severe, trombocitopenie, megacariocite absente sau
anormale in maduva, absenta aberatiilor cromozomiale
- aplazii medulare dobandite
- leucemii
Tratament:
- Suportiv: transfuzii de masa eritrocitara daca exista simptome de anemie
severa cu dispnee, fatigabilitate, afectarea cresterii; masa trombocitara daca
exista sindrom hemoragici; pacientii neutropenici tratati cu ANB spectru larg.
- Transplant medular: de celule stem, este singurul tratament eficace, in cazul in
care exista donator inrudit HLA compatibil. Pacientii cu anemie fanconi sunt mai
sensibili la toxicitatea terapiei citostatice asociate transplantului, care va fi mai
putin agresiva in cazul lor.
- Androgenii: pentru cei care nu au donator compatibil. Cresc sensibilitatea
celulelor stem la factorii care inflenteaza diferentierea. Amelioreaza anemia,
trombocitopenia si neutropenia. Sunt mai eficienti daca se administreaza inainte
de instalarea aplaziei medulare complete. Se da Oxmetholone 2-5mg/kg/zi; daca
raspunde, doza se scade progresiv, daca nu se intrerupe dupa 3 luni.
- Factori de crestere hematopoietica: factorul stimulator al coloniilor
granulocitare si factorul stimulator al coloniilor granulocito-macrofagice
amelioreaza neutropenia, dar eritrocitele si trombocitele sunt neafectate.
Evolutie: complicatii terapie transfuzionala cronica (hemosideroza,
infectii); Frecventa crescuta a leucemiilor acute mieloblastice, sindroame
mielodisplazice; Frecventa crescuta cancere la varsta de adult: epidermice,
hepatice, gastrice

Aplazii medulare dobandite
Se caracterizeaza prin pancitopenie periferica si maduva osoasa hipocelulara in
absenta unor infiltrate anormale. Au debut clinic cu sangerari datorate
trombocitopeniei, urmate de sindrom anemic, apoi complicatiile neutropeniei.
Absenta hepatosplenomegaliei este argument de diagnostic diferential cu
neoplaziile hematologice. Apare anemie normocroma normocitara.

3
Maduva osoasa are celularitate foarte scazuta cu continut crescut de tesut gras,
uneori zone de necroza hemoragica; cariotip normal, atat periferic cat si
medular; HbF usor crescuta >2%. Se descriu 2 mecanisme de producere:
1. Toxicitate directa: scaderea numarului de celule stem pluripotente ca rezultat
al lezarii directe a ADN, prin: radiatii, agenti alchilanti, cloramfenicol,
fenilbutazona; saruri de aur; parvovirus B19
2. Mecanism imun: celulele stem pluripotente sunt crutate, dar sunt afectate
celulele progenitoare, prin: antimetaboliti, boli autoimune, infectii virale;
cloramfenicol. Determina activarea limfocitelor cu raspuns hematopoietic
inhibitor mediat de IFNgama sau de cascada de citokine.
Etiologie: toxice/medicamentoase; posthepatitice (VHB); postvirale;
autoimune in contextul unei boli cunoscute dar si in absenta unui context definit
de boala autoimuna - justifica terapia imunsupresoare in orice aplazie medulara
idiopatica.
Tratament:
- Suportiv: Indepartarea cauzei; evitarea riscului de hemoragii intracerebrale,
retiniene prin administrare de concentrate trombocitare, in scopul de a mentine
o valoare de min 20k. Evitare infectii prin temporizare spitalizare, igiena piele,
igiena dentara. La pacient febril se fac culturi sange, sputa, urina, scaun, leziuni
cutanat, LCR, maduva osoasa; Tratament antiinfectios cu spectru larg,
antimicotic. Se poate administra factor de stimulare a coloniilor granulocitare;
transfuzii de masa eritrocitara saraca in leucocite pentru mentinere nivel
hemoglobina. Sunt interzise medicamente cu potential de toxicitate medulara;
derivate de sange de la membrii familei.
- Transplant de maduva osoasa: de electie, rata de supravietuire 90%.
- Terapie imunosupresiva (cei fara donator): aplazii posthepatitice, autoimune,
idiopatice severe. Se dau ciclosporina, globulina antitimocitara, factor de crestere
hematopoietica si terapie cu metilprednisolon. Esec - ciclofosfamida doze mari.
Prognostic: grav chiar cu terapie suportiva adecvata; 70% mor in primul
an daca nu sunt tratati; 10-20% au vindecari spontane. Au risc crescut de
malignitati tardive: sindroame mielodisplazice, leucemii (imunosupresive).

Sindroamele mielodisplazice
Sunt un grup de afectiuni in care maduva osoasa este activa dar ineficienta, una
sau mai multe linii hematopoietice prezentand anomalii ale maturarii; elemente
celulare displazice prolifereaza si se diferentiaza anormal, distrugandu-se apoi
intramedular, rezultand anemie, neutropenie si trombocitopenie
Patogenie: Anomalie clonala dobandita a unei celule stem
hematopoietice, pluripotenta sau multipotenta. E caracterizata prin citopenie
absoluta si functionala cu maduva osaoasa hiper/normocelulara cu 1-20% blasti.
Populatia de celule displazice derivata dintr-o asemenea celula stem ramane
stabila pentru un timp uneori cativa ani. Ea poate genera la randul sau noi clone
celulare ducand la accentuarea hematopoiezei ineficiente; accentuarea
anomaliilor functionale ale celulelor mature; aparitia de caractere evidente de
malignitate; in 10-60% din cazuri se transforma in leucemie acuta mieloida.




4
Clasificare:
- primare: la un copil anterior sanatos
- secundare: chimio/radioterapie, sindroame ereditare de insuficienta maduva;
sindroame familiale, aplazii medulare dobandite
- pediatrice: mai rare ca la adult; evolutie clinica agresiva; pot fi overlap
(trasaturi displazice si proliferative); remisiuni de scurta durata; raspuns
nesatisfacator la tratament; rata mare a mortalitatii
Clinic: Anemie (slabiciune, astenie, paloare), Neutropenie (infectii),
Trombocitopenii (hemoragii cutaneo-mucoase)
Evaluarea initiala arata modificari morfologice si anomalii cantitative ale liniilor
celulare sanguine.
Paraclinic:
- frotiu - pancitopenie: anemie macrocitara, neutrofile cu numar scazut de
granule sau nucleu bilobat; trombocite mari
- maduva osoasa: disertropoieza, disgranulopoieza, dismegacaripoieza;
eritropoieza tip megaloblastic; sideroblasti inelari; eritroblasti cu nucelu
neregulat cu 2 nuclei; blasti medulari sub 30% din totalul celulelor nucleate din
maduva osaoa
- cariotip medular: anomal cu monosomie 5, monosomie 7, trisomie 8
Clasificare FAB:
- Anemia refractara: anemie si reticulocitopenie; maduva osoasa
normala/hipercelulara cu hiperplazie ertroida si sau diseritropoieza; evolutie
cronica
- Anemie refractara cu sideroblasti inelar: trasaturi AR si sideroblasti inelari;
evolutie spre transformare leucemica sau aplazie medulara severa; pacientii cu
dismielopoieza au prognostic mai prost ca cei care au doar diseritropoieza
- AR cu exces de blasti: bi/pancitopenie; blasti circulanti sub 5%; maduva osoasa
hipercelulara cu disgranulopoieza, diseritropoieza si sau dismegacariopoieza
- AR cu exces de blasti in transformare: pacientii care nu indeplinesc criteriile
pentru vreuna din categoriile anterioare dar nici pentru una din formele de
leucemie acuta; blasti in sange periferic si in maduva osoasa; sub 20%
supravietuire la 5 ani. 50% supravietuitori dupa transplant medular cu donator
familial.
- Leucemia mielomonocitara cronica: adenohepatosplenomegalie + noduli
cutanati infiltrativi, paloare, echimoze, febra persistenta. In sangele periferic
sunt prezenti sub 5% blasti, leucocitoza 15-85000, eritroblastoza, monocitoza
peristenta peste 3 luni. Maduva osoasa e hipercelulara cu hiperplazie mieloida,
monocitoza cu frevente celule atipice; hiperplazie megacariocitara. Sunt
prezente caractere de eritropoieza fetala: HbF, enzime eritrocitare si AgI crescut
Tratament: Transplantul medular asigura supravietuire de peste 3 ani in
45% din cazuri; se recomanda ca transplantul sa se efectueze imediat dupa
stabilirea diagnosticului, evolutia fiind extrem de nefavorabila daca SMD se
transforma in LMC. Folosirea factorului de stimulare a coloniilor granulocitare si
granulocitomacrofagice are risc de accelerare spre leucemie acuta mieloida.
Prognostic: in SMD nu exista remisiuni spontane, desi faza prodromala
poate fi lunga. In SMD reprezinta stari preleucemice - ele evolueaza catre o
leucemie cu prognostic sever.

S-ar putea să vă placă și