Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Extensão
Manual de
Instituto Instituto
Federal deFederal de Educação,
Educação, Ciência eCiência e Tecnologia
Tecnologia de Mato Grosso
de MatodoGrosso
Sul do Sul
 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica
Instituto Federal de Mato Grosso do Sul

Manual de
Extensão

Edição 1
IFMS | julho . 2012
 Sul do Sul

Manual de Extensão - IFMS

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul | IFMS
de MatodoGrosso

Marcus Aurélius Stier Serpe

Reitor
de Mato Grosso

Carla Simone Burdzinski

Pró-Reitora de Extensão e Relações Institucionais | PROEX
e Tecnologia

Isabella Saliba Pereira | Revisão de linguagem

Wilmara Rios | Diagramação
Tecnologia

1. Título: Manual de Extensão | IFMS

2. Editoração: Manual
Ciência eCiência

Publicação 028 | 2012

80 p.
1ª edição
de Educação,

Julho | 2012
Campo Grande | MS
Educação,
Federal

www.ifms.edu.br
Federal de
Instituto Instituto
 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica
Instituto Federal de Mato Grosso do Sul

Manual de
Extensão

Edição 1

IFMS | julho . 2012

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
6
Sumário
O que é Extensão? 9
Dimensões da Extensão nos Institutos Federais 9
Diretrizes da Extensão no IFMS 10
Ações de Extensão no IFMS 10
Competências 11
Normas para a Institucionalização das atividades de Extensão 12
O Encaminhamento 12
Projetos de Servidores 12
Projetos de Discentes 12
Os Prazos 13
A Análise 13
O Apoio 13
Da Emissão e Registro dos Certificados e Declarações de Extensão 13
Termo de Abertura do Livro 16
Termo de Encerramento do Livro 16
Arquivamento 16
Referências para Realizar as Atividades de Extensão 17
Programa 17
Projeto 17
Evento 17
Curso 18
Prestação de Serviços 19
Visita Técnica 19
Modelos
1. Proposta de Programa | Projeto de Extensão 21
2. Proposta de Projeto de Extensão | Modalidade Servidor Técnico-Administrativo 30
3. Proposta de Projeto de Extensão | Modalidade Estudante 37
4. Proposta de Projeto de Realização de Evento 48
5. Formulário de Curso 54
6. Formulário para apresentação de Atividade de Extensão 61
7. Solicitação de Visita Técnica e Viagem 66
8. Termo de responsabilidade e normas para a realização de visitas técnicas e viagens 71
9. Relatório de Visita Técnica 73
10. Relatório Anual de Extensão 74
11. Requerimento para emissão de certificados 77
12. Relatório de Atividade de Extensão 78
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
8
 9

Manual de Extensão

O que é Extensão?

A Extensão é compreendida como o processo educativo, cultural e científico que articula o

Ensino e a Pesquisa de forma indissociável com as demandas da sociedade.

A Lei nº 11.892/2008 que instituiu a Rede Federal de Educação Profissional, Científica e

Tecnológica e criou os Institutos Federais, define em seu art. 7º, inciso V, que um dos ob-
jetivos dos Institutos é o de “desenvolver atividades de extensão de acordo com os princí-
pios e finalidades da educação profissional e tecnológica, em articulação com o mundo do
trabalho e os segmentos sociais, e com ênfase na produção, desenvolvimento e difusão de
conhecimentos científicos e tecnológicos”.

As políticas extensionistas, no âmbito da Rede Federal de Educação Profissional, Científica

e Tecnológica, da qual o IFMS faz parte, são definidas e articuladas a partir do Fórum de Pró-
-Reitores de Extensão, sendo, portanto, bem direcionadas.

1. Dimensões da Extensão nos Institutos Federais

1.1 Programa: conjunto de atividades de caráter orgânico-institucional, associadas e inte-

gradas para o alcance de objetivos comuns;

1.2 Projeto tecnológico: atividade de pesquisa ou desenvolvimento em parceria com insti-

tuições públicas ou privadas, que tenha interface e aplicação tecnológica;

1.3 Prestação de serviços: consultoria, assessoria, laudo e outros serviços tecnológicos;

1.4 Evento: atividade eventual de interesse técnico, social, científico, esportivo, artístico e
cultural, favorecendo a participação da comunidade externa e interna;

1.5 Projeto social: atividade transformadora, desenvolvida ou aplicada na interação com

comunidades e apropriada pelas mesmas, que representem soluções para inclusão social,
geração de oportunidades e melhoria das condições de vida;

1.6 Curso: ação pedagógica de caráter teórico e prático, com critério de avaliação definido
e oferta não regular, voltada especialmente para a educação e qualificação profissional;

1.7 Projeto cultural, artístico e esportivo: cursos, eventos, festivais, competições, etc;

1.8 Empreendedorismo: apoio à formação empreendedora por meio de atividades de capa-

citação, orientação e acompanhamento;

1.9 Relação internacional: intercâmbio e acordos de cooperação internacional, como instru-

mento de melhoria do ensino, da pesquisa e da extensão;
 10

2. Diretrizes da Extensão no IFMS

2.1 Contribuir para o desenvolvimento da sociedade, constituindo um vínculo que estabe-

leça troca de saberes, conhecimentos e experiências para a constante avaliação e vitaliza-
ção da pesquisa e do ensino;

2.2 Buscar interação sistematizada do IFMS com a comunidade por meio da participação
dos servidores nas ações integradas com as administrações públicas, em suas várias instân-
cias, e com as entidades da sociedade civil;

2.3 Integrar o ensino e a pesquisa às demandas da sociedade, seus interesses e necessida-

des, estabelecendo mecanismos que inter-relacionem o saber acadêmico e o saber popular;

2.4 Incentivar a prática acadêmica que contribua para o desenvolvimento da consciência

social, ambiental e política, formando profissionais cidadãos;

2.5 Participar criticamente de projetos que objetivem o desenvolvimento regional sustentá-

vel em todas as suas dimensões;

2.6 Articular políticas públicas que oportunizem o acesso à educação profissional estabe-
lecendo mecanismos de inclusão.
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

3. Ações de Extensão no IFMS

As ações de extensão se caracterizam fundamentalmente por serem práticas que não se

constituem como etapa obrigatória dos currículos das atividades regulares de ensino, sendo,
portanto atividades extracurriculares.

Toda atividade acadêmica, científica, cultural, esportiva, técnica ou tecnológica, que não es-
teja inserida na grade curricular dos cursos regulares de ensino médio, técnico, tecnológico,
superior, especialização e pós-graduação stricto sensu, pode ser entendida como ação de
extensão. A finalidade de uma ação de extensão é a busca pela interação entre a comunida-
de externa e o ambiente acadêmico.

As principais ações de extensão são:

3.1 Cursos de Extensão: ações pedagógicas de caráter teórico e prático, de oferta não
regular, com o objetivo de proporcionar qualificação à comunidade interna e externa;

3.2 Estágio e Emprego: compreende todas as atividades de prospecção de oportunidades de

estágio/emprego e a sua operacionalização administrativa (encaminhamento e documentação);

3.3 Assistência ao Estudante: políticas e programas voltados a prestar assistência aos

estudantes, visando à sua permanência na instituição;

3.4 Visitas Técnicas e Gerenciais: interação das áreas educacionais da instituição com
o mundo do trabalho, visando à complementação da aprendizagem ou à identificação de
transformações tecnológicas;
 11

3.5 Eventos: ações de interesse técnico, social, científico, esportivo, artístico e cultural favore-
cendo a difusão do conhecimento e a interação e participação da comunidade externa e interna;

3.6 Projetos Sociais: projetos que agregam um conjunto de ações, técnicas e metodolo-
gias transformadoras, desenvolvidas e aplicadas na interação com a população e apropria-
das por ela, que representem soluções para inclusão social, geração de oportunidades e
melhoria das condições de vida;

3.7 Projetos Tecnológicos: atividades de pesquisa e desenvolvimento em parceria com

instituições públicas ou privadas que tenham uma interface de aplicação e de solução de
problemas operacionais no mundo do trabalho;

3.8 Serviços Tecnológicos: consultoria, assessoria, prestação de serviços, laudos téc-

nicos com agregado tecnológico para o mundo produtivo, não rotineiros, e que não con-
corram com o mercado;

3.9 Acompanhamento de Egressos: constitui-se no conjunto de ações que visam acom-

panhar o itinerário profissional do Egresso, na perspectiva de identificar cenários junto ao
mundo produtivo e retroalimentar o processo de ensino, pesquisa e extensão da instituição;

3.10 Projetos Culturais, Artísticos e Esportivos: compreendem ações de promoção e difusão

da cultura das artes, bem como ações integradoras de caráter esportivo.

4. Competências

4.1 Compete à Pró-Reitoria de Extensão e Relações Institucionais (PROEX):

4.1.1 Propor ao Conselho Superior (COSUP) normas e políticas sobre as atividades de ex-
tensão no IFMS;

4.1.2 Fomentar, acompanhar, avaliar, articular e divulgar as atividades de extensão no âmbi-

to interno e externo do IFMS;

4.2 Compete aos câmpus:

4.2.1 Executar políticas de extensão;

4.2.2 Acompanhar e avaliar as atividades de extensão dos seus respectivos setores;

4.2.3 Avaliar e emitir parecer sobre os relatórios semestrais das atividades de extensão e
posteriormente encaminhar à PROEX;

4.2.4 Avaliar os produtos gerados (artigos, livros, softwares e outros) das atividades de ex-
tensão, e posteriormente encaminhar à PROEX;

4.2.5 Elaborar o Relatório Anual de Extensão do câmpus e posteriormente encaminhar à PROEX;

4.2.6 Acompanhar e avaliar os eventos de extensão oferecidos;

 12

4.2.7 Divulgar os cursos de extensão no âmbito interno e externo do IFMS, observadas as

disponibilidades de recursos e a legislação em vigor;

4.2.8 Registrar os certificados dos Programas, Projetos e Cursos de Extensão.

4.3 Compete à Coordenação de Extensão, Cultura e Eventos:

4.3.1 Encaminhar à Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão - DIREN do câmpus, anexa-

dos à proposta, os dados necessários para a divulgação das atividades extensionistas;

4.3.2 Fomentar a elaboração do Relatório Anual de Extensão, informando as Direções de

câmpus das atividades de extensão realizadas;

4.3.3 Promover, executar, avaliar e acompanhar, juntamente com a DIREN, suas ativida-
des extensionistas.

Normas para a Institucionalização das atividades de Extensão

1. O Encaminhamento
1.1 - Projetos de Servidores

As atividades de extensão dos servidores deverão:

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

1.1.1 ser apresentadas, em primeira instância, ao coordenador de Extensão, Cultura e Eventos;

1.1.2 ser encaminhadas pelo COEVE à DIREN do câmpus, para cadastramento, análise e
providências;

1.1.3 após, a DIREN deverá encaminhar à PROEX para os encaminhamentos necessários.

Obs.: As atividades de extensão encaminhadas por professores temporários devem prever

prazo de execução total dentro do período de atuação na instituição e vir acompanhadas de
documento comprobatório.

Todas as propostas de atividades de extensão deverão apresentar as informações necessá-

rias ao preenchimento completo do formulário utilizado pela PROEX.

Para certificar a atividade, o coordenador da mesma deve encaminhar o formulário de relató-

rio final e solicitação de certificação à DIREN do câmpus, ambos disponíveis no setor.

1.2 - Projetos de Discentes

As propostas de atividades encaminhadas por discentes, além de seguir os mesmos passos

dos docentes, deverão ter, a convite e de sua escolha, um professor coordenador, que se
responsabilizará pela execução e pelos trâmites legais da documentação.
 13

2. Os Prazos

Todas as atividades podem ser apresentadas à PROEX a qualquer momento. Entretanto,

a apresentação deve ocorrer observando-se o prazo mínimo de 45 (quarenta e cinco) dias
úteis antes do início da atividade.

3. A Análise

A DIREN responderá aos solicitantes após parecer por escrito da PROEX constando deferi-
mento ou indeferimento e possíveis solicitações de adequações.

4. O Apoio

Os projetos da comunidade acadêmica devem esclarecer bem a forma de apoio pretendida.O

apoio poderá ser institucional, financeiro ou logístico.

4.1 Apoio Institucional

A DIREN apoia cadastrando e divulgando a atividade, certificando as participações e emitin-

do documentos que possam contribuir para o fomento da ação junto a outros órgãos, sejam
eles públicos, privados ou do terceiro setor.

4.2 Apoio Logístico

Salas, laboratórios e outros espaços para a realização das atividades deverão ser agenda-
dos pelo coordenador da ação, diretamente com os responsáveis nos respectivos câmpus.

4.3 Apoio Financeiro

A Direção-Geral do câmpus pode contribuir na realização do evento, de acordo com a

disponibilidade orçamentária e os critérios estabelecidos pela instituição para apoio a
atividades de extensão.

5. Da Emissão e Registro dos Certificados e Declarações de Extensão

5.1 As declarações e os certificados de participação em atividades de extensão (eventos,

cursos, seminários, palestras, congressos, etc.) serão registrados e emitidos pela CEREL de
cada câmpus, condicionados à aprovação prévia dos registros destas atividades pela Direto-
ria de Ensino, Pesquisa e Extensão - DIREN;

5.2 Todas as atividades de extensão propostas pelos câmpus deverão ser encaminhadas à DI-
REN para seguir os trâmites legais de registro, aprovação e emissão de certificados de Extensão;
 14

5.3 Somente serão emitidos certificados e declarações a participantes que tiverem pre-
sença mínima de 75% nas atividades de extensão, comprovada por assinatura em lista de
presença enviada à DIREN;

5.4 Serão emitidos CERTIFICADOS para atividades com 8 horas ou mais de duração. Para
atividades cuja duração for menor do que 8 horas, será emitida uma DECLARAÇÃO;

5.5 Os certificados deverão ser confeccionados em modelo padrão, fornecido pela Assessoria
de Comunicação, Imprensa e Eventos (ASCOM) do IFMS;

5.6 As DECLARAÇÕES, emitidas para atividades com menos de 8 horas, serão confeccionadas
pelo próprio câmpus em papel A4 e de acordo com o modelo apresentado neste manual;

5.7 Os certificados devem ser assinados, obrigatoriamente, pelo organizador/coordenador do

evento e pelo Diretor-Geral do câmpus;

5.8 A CEREL é o setor administrativo responsável pelo registro, emissão e controle dos certi-
ficados e das declarações;

5.9 Os documentos de participação deverão constar nos registros das atividades de exten-
são, sendo os referidos registros disponibilizados no Livro de Registro e Emissão de Certifi-
cados, no Livro de Registro e Emissão de Declarações, ou ainda de acordo com a ação em
registro próprio do evento;
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

5.10 O Livro de Registro e Emissão de Certificados, o Livro de Registro e Emissão de Decla-

rações ou o registro próprio são documentos institucionais únicos, que constam de termo de
abertura e fechamento devidamente paginado e rubricado pela autoridade responsável ou a
quem esta delegar, destinados ao controle de emissão de certificados e declarações no âmbito
do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Mato Grosso do Sul;

5.11 O Livro de Registro e Emissão de Certificados e o Livro de Registro e Emissão de Decla-

rações devem ser cadernos sem espiral e com linhas contínuas. O mesmo deve ser numerado
para identificação. Deve conter termo de abertura e termo de encerramento (anexo);

5.11.1 O registro próprio é um instrumento utilizado para eventos ocasionais e que não há ne-
cessidade de utilização de Livros de Registros;
Os livros de Registro e Emissão de Certificados/Declarações deverão ser usados até o final de
suas folhas; não há necessidade de novos livros ata por ano;

5.12 Cada câmpus deverá manter seus respectivos livros de registros sem rasuras ou remen-
dos, preenchidos com caneta de tinta azul, contendo todas as assinaturas e dados requisitados.
Caso ocorram rasuras, o responsável pelo setor de registro escolar/acadêmico deverá proceder
à inutilização do espaço com risco diagonal ponta-a-ponta e fazer constar o carimbo com a res-
pectiva assinatura na linha traçada;

5.13 Os livros deverão ser preenchidos manualmente, com as informações: nome da atividade
de extensão realizada pelo estudante, número do documento, nome do participante, data da
entrega do certificado/declaração e assinatura legível do participante. Não é permitido que ter-
ceiros retirem certificados ou declarações, nem assinem os Livros de Registros;
 15

5.14 O estudante, para recebimento do Certificado/Declaração, deverá assinar o Livro

de Registro e Emissão, conforme documento de identificação constante no processo de
requisição do certificado/declaração;

5.15 Os Livros de Registro deverão ser armazenados em meio físico na CEREL por tem-
po indeterminado;

5.16 A emissão de certificados e declarações será realizada somente com solicitação do

requerente por escrito.
As fontes a serem usadas na confecção dos certificados são:

5.16.1 No corpo do texto: Myriad Pro ou Myriad Regular (na falta destas, substituir por
Arial),/ Variação: Normal/ Tamanhos:11 ou 12/ Alinhamento: justificado.

5.16.2 No nome do concluínte: Myriad Pro ou Myriad Regular (na falta destas, substituir por
Arial),/Variação: itálico,/ Tamanhos:16 a 18 (apenas em uma linha)/ Alinhamento: centrali-
zado.

5.16.3 Nas datas: Myriad Pro ou Myriad Regular (na falta destas, substituir por Arial),/ Va-
riação: Normal,/Tamanhos: 11 ou 12/ Alinhamento: centralizado,/ Espacejamentos após a
última linha.
Ex: Campo Grande, 15 de março de 2012.

Obs: não há necessidade de acrescentar o estado (MS). O mesmo procedimento para

o verso (registro).

5.16.4 Nas assinaturas: Myriad Pro ou Myriad Regular ( na falta destas, substituir por Arial),/
Variação: Normal,/ Tamanho:11/ Distribuição de assinaturas: da esquerda para a direita de
quem lê. Logo, cargos de menor hierarquia são alocados à esquerda e cargos de maior
hierarquia à direita. Exemeplo da ordem das assinaturas:

Coordenador da atividade Diretor-Geral do câmpus Pró-Reitor de Extensão e Rela-

ções Institucionais

5.16.5 No verso: Myriad Pro ou Myriad Regular (na falta destas substituir por Arial), / Varia-
ção: Normal/ Tamanhos 11 ou 12, / Alinhamento: esquerda.

Importante: não utilizar a variação “Bold”. Se houver a necessidade de destacar alguma

palavra, apenas utilize letras maiúsculas.
 16

5.2 Dos Termos de Abertura e Encerramento do Livro de Ata de Registro de

Certificados e Declarações

Termo de Abertura do Livro

Contem o presente Livro (por extenso) ______ páginas numeradas de 001 (um) a ___
(___) e servirá de Livro n° 01 que se destinará ao registro e emissão de certificados
de Extensão do Instituto Federal de Mato Grosso do Sul, Câmpus.___, situado na
(endereço completo)______.

Cidade, Estado, dia, mês e ano.

Assinaturas

Responsável CEREL Diretor-Geral do Câmpus

Termo de Encerramento do Livro

Contem o presente Livro (por extenso)______páginas numeradas de 001 (um) a (por

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

extenso)______e serviu ao registro e emissão de (por extenso)______certificados

de Extensão do Instituto Federal de Mato Grosso do Sul, Câmpus______, situado na
(endereço completo)______.

Cidade, Estado, dia, mês e ano.

Assinaturas

Responsável CEREL Diretor-Geral do Câmpus

6. Arquivamento

Todas as atividades serão protocoladas e arquivadas. Esse material servirá de base para:

6.1 Fazer o levantamento interno das atividades de extensão;

6.2 Elaborar os relatórios de gestão;

6.3 Elaborar o planejamento financeiro;

6.4 Solicitar financiamento junto a outros órgãos ou empresas;

6.5 Subsidiar avaliação institucional quanto à sua atuação junto à comunidade;

6.6 Outros.
 17

7. Referências para Realizar as Atividades de Extensão

7.1 - Programa

Conjunto de ações de caráter orgânico-institucional, de médio a longo prazo, com clareza de

diretrizes e orientadas a um objetivo comum, articulando projetos e outras ações existentes
(cursos, eventos, prestação de serviços e produção acadêmica), inclusive de pesquisa e ensi-
no. Inclui atividades como curso, evento e prestação de serviços, quando realizadas de forma
integrada. Exclui curso, evento e prestação de serviços quando realizados de forma isolada.
O período de duração do programa é definido pelo proponente, podendo o prazo ser prorro-
gado por igual período ou fração, após solicitação do proponente e parecer favorável emitido
em até 45 dias a contar da data de protocolo pela DIREN.
O roteiro para elaboração de Programas consta de formulário próprio anexo a este Manual.

7.2 - Projeto

Conjunto de ações processuais e contínuas de caráter educativo, social, cultural, científico

ou tecnológico, com objetivo bem definido e prazo determinado. Essa definição incorpora e
substitui terminologias anteriormente utilizadas, como projeto de ação social e comunitária,
projeto de integração docente-assistencial, projeto de base tecnológica, projeto cultural e
suas variáveis.
O projeto pode ser vinculado a um Programa (forma preferencial) ou ser registrado como
Projeto sem vínculo. Inclui na proposta do projeto atividades como curso, evento e prestação
de serviços, quando forem realizadas de forma integrada. Exclui curso, evento e prestação
de serviços quando realizados de forma isolada.
Se um projeto se caracteriza por uma relação contratual de prestação de serviços, será re-
gistrado como “prestação de serviço”. Entretanto, se essa prestação é parte de um conjunto
de ações processuais contínuas, pelo menos de médio prazo, a ação será registrada como
“projeto”. O período de duração do projeto é definido pelo proponente, podendo o prazo ser
prorrogado por igual período ou fração, após solicitação do proponente e parecer favorável
emitido em até 45 dias a contar da data de protocolo pela DIREN.
O roteiro para elaboração de Projetos consta de formulário próprio anexo a este Manual.

7.3 - Evento

Ações que implicam na apresentação e exibição pública e livre, ou também com clientela
específica, do conhecimento ou produto cultural, científico e tecnológico desenvolvido, con-
servado ou reconhecido pelo IFMS.
Os eventos podem ser classificados por interesse e quanto ao número de participantes e
metodologia. De acordo com o interesse, os eventos podem ser classificados como de in-
teresse técnico, social, científico, esportivo e artístico e quanto ao número de participantes
e metodologia eles podem ser categorizados como: Assembleia, Campanha de Difusão
Cultural, Campeonato, Ciclo de Estudo, Ciclo de Debates, Circuito, Colóquio, Concerto,
Conclave, Conferência, Congresso, Conselho, Encontro, Escola de Férias, Espetáculo,
Exibição Pública, Feira, Festival, Fórum, Jornada, Jogos Universitários, Lançamento de
Publicações e Produtos, Mesa-redonda, Mostra, Olimpíadas, Palestra, Recital, Reunião,
Semana de Estudos, Seminário, Show, Simpósio, Torneio e outros. A definição de cada
tipo de evento encontra-se no Guia de Eventos, Cerimonial e Protocolo da Rede Federal
de Educação Profissional e Tecnológica, disponibilizado no site do IFMS, link da PROEX.
 18

Para a realização de um evento, o proponente deverá encaminhar um projeto e o Formulá-

rio de Evento. Os projetos da comunidade acadêmica devem deixar bem explícita a forma
de apoio pretendido. Do mesmo modo, a DIREN, em seu parecer (escrito), deve definir de
forma objetiva a participação e que não se responsabiliza por quaisquer tipos de apoio que
não tenham sido previstos no parecer dado à atividade.
O encaminhamento de projetos para a realização de eventos pode ser feito:
a) Por docentes efetivos e substitutos: os professores substitutos deverão realizar o evento
durante o período de atuação no IFMS (anexar ao projeto documento comprobatório do
período de contratação pelo IFMS).
b) Por discente: no caso em que o evento seja organizado por discentes, é necessário que
um professor faça parte da comissão organizadora e, neste caso, ele é o representante le-
gal, sendo responsável pelo encaminhamento da documentação necessária para cadastro
e sobre a execução do evento. Eventos realizados pelos estudantes deverão ter como es-
paço de apoio as dependências dos câmpus para telefonemas, utilização de computador,
elaboração de material de apresentação, etc.

7.4 - Curso

Conjunto articulado de ações pedagógicas, de caráter teórico e prático, presencial

ou a distância, planejado e organizado de maneira sistemática, com carga horária
mínima de 8 horas e processo de avaliação. Estão nesta categoria as oficinas de
caráter técnico, experimental ou de criação de produtos.
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Curso Presencial: curso em que a carga horária computada é referente às atividades reali-
zadas na presença do professor/instrutor. Serão certificados os participantes que estiverem
presentes a, no mínimo, 75% da carga horária total.

Curso a Distância: curso em que a carga horária computada compreende atividades realizadas
sem a presença/supervisão de professor/instrutor (as avaliações podem ser presenciais).

Curso Semi-Presencial: curso em que a carga horária computada compreende atividades

realizadas sem a presença/supervisão de professor/instrutor e carga horária com atividades
realizadas na presença do professor/instrutor.

Quanto à carga horária, os cursos são classificados em duas categorias: cursos com até
30 horas/aula e cursos com mais de 30 h/a. A carga horária mínima é de 8 horas e a máxi-
ma não deve ultrapassar 180 horas para que não haja conflito com os cursos de pós-gra-
duação lato sensu – aperfeiçoamento, que possuem carga horária mínima de 180 horas, e
os cursos de especialização, que possuem 360 horas.

Os cursos com carga horária inferior a 8 horas são classificados como “evento”. Quanto ao
caráter técnico, são descritos como:

Iniciação: curso que objetiva principalmente oferecer noções introdutórias em uma área es-
pecífica do conhecimento.

Atualização: curso que objetiva principalmente reciclar e ampliar conhecimentos, habilidades

ou técnicas em uma área do conhecimento.
Já em relação ao caráter teórico, pode-se relacionar cursos que objetivam principalmente
 19

treinar e capacitar profissionais em atividades específicas como treinamento profissional nas

modalidades presencial ou a distância.
O roteiro para elaboração de Cursos consta de formulário próprio anexo a este Manual.

7.5 - Prestação de Serviços

Atividades de transferência à comunidade do conhecimento gerado e instalado no interior

da Instituição, mediante contrato de terceiros (comunidade ou empresa).
A prestação de serviços caracteriza-se por intangibilidade e inseparabilidade e não resul-
ta na posse de um bem. Devem ser registrados nesta categoria os serviços prestados a
hospitais, clínicas, clínicas de reabilitação de dependentes químicos, laboratórios, hos-
pitais veterinários, centros de psicologia, museus, núcleos de acervos universitários, co-
munidades e propriedades rurais, dentre outros, sejam de caráter permanente ou even-
tual. Quando a prestação de serviços for oferecida como curso ou projeto de extensão
deve ser registrada como tal (curso ou projeto).
A prestação de serviços pode ser classificada a critério de cada curso – por exemplo: con-
sultoria, assessoria, contrato, etc.
A classificação das prestações de serviço apresentada a seguir tem como parâmetro os
formulários dos órgãos externos. Para visualização das ações, são descritas as categorias
e suas definições:
Consultoria: análise e emissão de pareceres, envolvendo pessoal do quadro, sobre
situações e temas específicos;
Assessoria: assistência ou auxílio técnico em um assunto específico, envolvendo pessoal
do quadro com conhecimentos especializados;
Curadoria: organização e manutenção de acervos e mostras de arte e cultura, envolvendo
pessoal do quadro;
Contrato: contratos envolvendo pessoal do quadro, para prestação de serviços não classi-
ficada como consultoria, assessoria ou curadoria. Incluem-se nesta categoria cooperação
técnica, pesquisa encomendada, restauração de bens móveis e imóveis e outras presta-
ções de serviço eventuais.

7.6 - Visita Técnica

Mecanismo de interação escola/empresa caracterizado pelo contato in loco entre os visitan-

tes e o local visitado, objetivando a complementação didático-pedagógica de disciplinas te-
órico/práticas específicas dos cursos técnicos, médio integrado, de qualificação, licenciatura
e bacharelados.

Padronização do processo de visita técnica de estudantes e/ou servidores desde o seu agen-
damento até a concretização da visita em si.

Procedimentos
7.6.1 O contato com a empresa, para marcação de visita, é do organizador/coordena-
dor do curso.

7.6.2 O proponente da visita técnica deverá preencher o formulário “Solicitação de Visita

Técnica e Viagem”, o qual será submetido à apreciação do Diretor de Ensino, Pesquisa e
Extensão que analisará sobre sua viabilidade e aplicabilidade;
 20

7.6.3 Após aprovação da visita pelo Diretor de Ensino, Pesquisa e Extensão ou ainda pelo
Diretor-Geral, o formulário “Solicitação de Visita Técnica e Viagens” será encaminhado à
PROEX, onde será cadastrado.
O período entre a solicitação da visita e sua realização deverá ser de 45 dias para que seja
possível tomar as providências cabíveis. O proponente da visita técnica deverá ir antecipa-
damente ao estabelecimento onde será realizada a atividade a fim de verificar as condições e
normas de permanência no local e assim tomar as providências necessárias antes da visita.
Não serão aprovadas as solicitações com preenchimento incompleto dos dados ou em for-
mulário que não o indicado;

7.6.4 Em princípio, a prioridade no atendimento da solicitação será feita considerando a or-

dem de chegada dos pedidos. Havendo mais de um pedido de visita para a mesma data, a
solicitação será analisada de acordo com a relevância;

7.6.5 Caso a visita técnica, já previamente confirmada, não venha a ocorrer por algum tipo de
problema, caberá ao organizador informar a todos os envolvidos, em tempo hábil, seu can-
celamento ou solicitar seu adiamento. Da mesma maneira, o Diretor de Ensino, Pesquisa e
Extensão deverá ser avisado sobre qualquer problema que inviabilize a realização da visita;

7.6.6 Todo estudante participante da Visita Técnica deverá assinar o Termo de Responsabilidade
e Normas para Realização de Visitas Técnicas e Viagens antes da realização da atividade. Para
o caso de haver menores que irão participar da visita, deverão ser colhidas assinaturas de seus
responsáveis legais. A responsabilidade por este procedimento caberá somente ao responsável
pela solicitação da visita técnica. No caso de viagem técnica com menores de idade o Formulário
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

de Autorização deverá ser preenchido e devidamente assinado pelos pais ou responsáveis. Ain-
da em viagens interestaduais, a assinatura deverá vir acompanhada de reconhecimento de firma
em cartório;

7.6.7 Ao retornar da visita, o responsável deverá entregar em, no máximo, cinco dias, o “Re-
latório de Visita Técnica”, bem como relação dos visitantes presentes, para que a mesma
seja arquivada na DIREN. A entrega desses documentos é de grande importância, pois é por
meio deles que será possível avaliar a relevância das visitas realizadas, como elemento de
formação educacional/profissional. Caso os documentos não sejam entregues, serão blo-
queadas novas visitas para o proponente, até a regularização da pendência.

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Educação. Plano Nacional de Extensão. Ministério de Educação e

Cultura. Plano Nacional de Extensão, Brasília, DF, 2001.
FREIRE, P. Extensão ou comunicação? 5. Ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1980.
 21

Modelos
1. Proposta de Programa | Projeto de Extensão

( ) PROGRAMA

( ) PROJETO

TÍTULO

CATEGORIA DO PROJETO

( ) Novo ( ) Desdobramento de projeto de pesquisa

( ) Já realizado anteriormente ( ) Desdobramento de atividade extensionista

COORDENADOR

Nome:

Curso(s):

Disciplina(s):

Unidade(s) de origem:
 22

ÁREA TEMÁTICA DE EXTENSÃO LINHA DE EXTENSÃO

( ) 1. Alfabetização, leitura e escrita

( ) 1. Comunicação
( ) 2. Cultura
( ) 3. Direitos Humanos e Justiça
( ) 4. Educação
( ) 5. Meio ambiente
( ) 6. Saúde
( ) 7. Tecnologia
( ) 8. Trabalho
( ) 9. Economia e Administração
( ) 10. Outros
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
( ) 2. Artes Cênicas (dança, teatro, técnicas circenses e performance)
( ) 3. Direitos individuais e coletivos
( ) 4. Educação ambiental
( ) 5. Esporte e lazer
( ) 6. Fármacos e medicamentos
( ) 7. Gestão pública
( ) 8. Grupos sociais vulneráveis
( ) 9. Infância e adolescência
( ) 10. Jovens e adultos
( ) 11. Língua, Literatura e Cultura
( ) 12. Metodologias e estratégias de ensino/aprendizagem
( ) 13. Música
( ) 14. Patrimônio cultural, histórico, natural e material
( ) 15. Saúde animal
( ) 16. Saúde da família

( ) 17. Saúde Humana

( ) 18. Tecnologia da informação
( ) 19. Terceira Idade
( ) 20. Turismo e desenvolvimento sustentável
( ) 21. Uso de drogas e dependência química
( ) 22. Outros

VINCULAÇÃO AOS PROGRAMAS

Esta proposta poderá ser vinculada a um dos programas institucionais do IFMS?

( ) Não
( ) Sim

Cite o Programa:

1- ARTICULAÇÃO COM ENSINO E PESQUISA

1.1 A proposta está diretamente ligada a uma disciplina?

( ) Não
( ) Sim

1.2 A atividade é interdisciplinar?

( ) Não
( ) Sim
1.3 A proposta é resultado de algum outro programa ou projeto de pesquisa ?
( ) Não
( ) Sim
 23

Qual(is)?

1.4 A proposta poderá gerar ação de pesquisa futura?

( ) Não
( ) Sim

2 - PROGRAMA / PROJETO

2.1 Duração:

2.2 Público:

2.3 Número de pessoas participantes:

2.4 Previsão de ( ) Declaração ( ) Certificado

3 - EQUIPE

Nome Categoria * Carga horária Unidade de origem

semanal dedicada

* Categorias: professor coordenador, professor colaborador, técnico-administrativo, estudante bolsista, estudante voluntário,
estudante voluntário de outra instituição de educação, professor voluntário de outra instituição de educação.

4- PARTICIPAÇÃO DO PÚBLICO-ALVO / COMUNIDADE NO PROJETO

Fases do projeto em que a comunidade participa

(poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Na concepção ( ) No desenvolvimento/execução das atividades propostas

( ) Na avaliação ( ) No financiamento ( ) Não participa

 24

5 - PARCERIAS

5.1 Existem parceiros externos ao IFMS?

( ) Não ( ) Sim
Quantos?
Identificação da Instituição
Tipo Forma de inserção
parceira
( ) Participa da concepção
( ) Instituição religiosa/assistencial ( ) Gera demanda
( ) Instituição pública ( ) Participa do desenvolvimento
( ) Instituição privada ( ) Recebe estudantes
( ) ONG ( ) Apoio logístico
( ) Participa do financiamento

6 - JUSTIFICATIVA DA ATIVIDADE
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

7- OBJETIVOS

7.1 – Gerais

7.2 - Específicos

8- METODOLOGIA
 25

9- RECURSOS NECESSÁRIOS

Recursos
Item Instituto Federal Parceiros Total
(A) (B) (A+B)
Transporte

Alimentação

Hospedagem

Material de consumo

Material de divulgação

Outro(s) - (discriminar)

Total

Justifique resumidamente a necessidade dos recursos solicitados acima.

 26

10– SISTEMA DE AVALIAÇÃO DO PROGRAMA/ PROJETO

10.1 Tipo de avaliação utilizada:

( ) Qualitativa ( ) Quantitativa ( ) Mista

10.2 Instrumentos/procedimentos utilizados (poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Entrevistas ( ) Seminários

( ) Reuniões ( ) Questionários

( ) Observações ( ) Controle de frequência de atendimento do público

( ) Relatórios ( ) Outro(s), especifique:

10.3 Periodicidade da avaliação (poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Mensal ( ) Semestral
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

( ) Trimestral ( ) Ao final do projeto (paper no final)

10.4 Sujeito(s) que realiza(m) a avaliação (poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Usuário ( ) Técnico-administrativo

( ) Coordenador ( ) Estudante (bolsista/outros)

( ) Professor ( ) Outro : Especificar:

( ) Comunidade Externa
11- CRONOGRAMA

11.1 – CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

Atividades Jan. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez.
27
 28

12- DOCUMENTOS ANEXOS

1 – Cópia digital da proposta;

2 – Carta de aceite de parceiros (se houver);

3 – Currículo Lattes da equipe;

4 – Currículo(s) de estudante(s) envolvidos (se houver).

13- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (DE ACORDO COM AS NORMAS DA ABNT)

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

14– RESPONSÁVEL PELA PROPOSTA

Nome:

Data:

Assinatura

15– COORDENADOR (A) DE EXTENSÃO, CULTURA E EVENTOS (COEVE)

Nome:

Data:

Assinatura

16– DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

Nome:

Assinatura

Data:
 29

17 - DIREÇÃO-GERAL

Nome:

Assinatura

Data

18 - PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E RELAÇÕES INSTITUCIONAIS

( ) APROVADO

( ) NÃO APROVADO

Obs:

Nome:

Assinatura

Data:
 30

2. Proposta de Projeto de Extensão |

Modalidade Servidor Técnico-Administrativo

IDENTIFICAÇÃO
Câmpus:
Ano de execução:
Título do Projeto:
DO(s) PROPONENTE(s)
SERVIDOR:
Cargo:
Setor/lotação:
Telefone:
E-mail:
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

ÁREA TEMÁTICA DE LINHA DE EXTENSÃO

EXTENSÃO

( ) 1. Comunicação ( ) 1. Alfabetização, leitura e escrita

( ) 2. Cultura
( ) 3. Direitos Humanos e Justiça
( ) 4. Educação
( ) 5. Meio ambiente
( ) 6. Saúde
( ) 7. Tecnologia
( ) 8. Trabalho
( ) 9. Economia e Administração
( ) 10. Outros
( ) 2. Artes Cênicas (dança, teatro, técnicas
circenses e performance)
( ) 3. Direitos individuais e coletivos
( ) 4. Educação ambiental
( ) 5. Esporte e lazer
( ) 6. Fármacos e medicamentos
( ) 7. Gestão pública
( ) 8. Grupos sociais vulneráveis
( ) 9. Infância e adolescência
( ) 10. Jovens e adultos
( ) 11. Língua, Literatura e Cultura
( ) 12. Metodologias e estratégias de ensino/aprendizagem
( ) 13. Música
( ) 14. Patrimônio cultural, histórico, natural e material
( ) 15. Saúde animal
( ) 16. Saúde da família
( ) 17. Saúde Humana
( ) 18. Tecnologia da informação
( ) 19. Terceira Idade
( ) 20. Turismo e desenvolvimento sustentável
( ) 21. Uso de drogas e dependência química
( ) 22. Outros

VINCULAÇÃO AOS PROGRAMAS

Esta proposta poderá ser vinculada a um dos programas institucionais do IFMS?

( ) Não
( ) Sim

Cite o Programa:
 31

1 – ARTICULAÇÃO COM ENSINO E PESQUISA

1.1 O Projeto está diretamente ligado a uma disciplina?

( ) Não
( ) Sim

1.2 A atividade é interdisciplinar?

( ) Não
( ) Sim

1.3 O Projeto é resultado de algum outro projeto de pesquisa ?

( ) Não
( ) Sim

Qual (is)?

1.4 O Projeto poderá gerar ação de pesquisa futura ?

( ) Não
( ) Sim

2 – PROJETO
2.1 – Duração:

2.2 – Público :

2.3 – Nº de pessoas participantes:

2.4 – Previsão de ( ) Declaração ( ) Certificado

3 – EQUIPE
Nome Categoria * Carga horária semanal Unidade de
dedicada Origem

* Categorias: professor coordenador, professor colaborador, técnico-administrativo, estudante bolsista, estudante

voluntário, estudante voluntário de instituição de educação, professor voluntário de outra instituição de educação.

4- PARTICIPAÇÃO DO PÚBLICO-ALVO / COMUNIDADE NO PROJETO

Fases do projeto em que a comunidade participa

(poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Na concepção ( ) No desenvolvimento/execução da proposta

( ) Na avaliação ( ) No financiamento ( ) Não participa
 32

5 – PARCERIAS

5.1 Existem parceiros externos ao IFMS?

( ) Não ( ) Sim

Quantos?

Identificação da
Instituição parceira Tipo Forma de inserção

( ) Instituição religiosa/assistencial
( ) Instituição pública
( ) Instituição privada
( ) ONG
6 - JUSTIFICATIVA DA ATIVIDADE
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
( ) Participa da concepção
( ) Gera demanda
( ) Participa do desenvolvimento
( ) Recebe estudantes
( ) Apoio logístico
( ) Participa do financiamento

7- OBJETIVOS

7.1 – Gerais

7.2 - Específicos

8- METODOLOGIA
 33

9- RECURSOS NECESSÁRIOS
Recursos
Item Instituto Federal Parceiros Total
(A) (B) (A+B)
Transporte

Alimentação

Hospedagem

Material de consumo

Material de divulgação

Outro(s) - (discriminar)

Total

Justifique resumidamente a necessidade dos recursos solicitados acima.

10– SISTEMA DE AVALIAÇÃO DO PROJETO

10.1 Tipo de avaliação utilizada:

( ) Qualitativa ( ) Quantitativa ( ) Mista

10.2 Instrumentos/procedimentos utilizados (poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Entrevistas ( ) Seminários
( ) Reuniões ( ) Questionários
( ) Observações ( ) Controle de frequência de atendimento do público
( ) Relatórios ( ) Outro(s), especifique:

10.3 Periodicidade da avaliação (poderá ser marcada mais de uma opção):

 34

( ) Mensal ( ) Semestral
( ) Trimestral ( ) Ao final do projeto (paper no final)

10.4 Sujeito(s) que realiza(m) a avaliação (poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Usuário ( ) Técnico-administrativo
( ) Coordenador ( ) Estudante (bolsista/outros)
( ) Professor ( ) Outro : Especificar:
( ) Comunidade Externa
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
11- CRONOGRAMA

11.1 – CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

Atividades Jan. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez.
35
 36

12- DOCUMENTOS ANEXOS

1 – Cópia digital da proposta;

2 – Carta de aceite de parceiros (se houver);
3 – Currículo Lattes do(s) servidor (es);
4 – Currículo(s) de estudante(s) envolvidos (se houver.)

13– RESPONSÁVEL PELO PROJETO

Nome:
Data:
Assinatura:
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

14–COORDENADOR DE EXTENSÃO, CULTURA E EVENTOS (COEVE)

Nome:
Data:
Assinatura:

15– DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

Nome:
Data:
Assinatura:

16–DIREÇÃO-GERAL
Nome:
Data:
Assinatura:

17–PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E RELAÇÕES INSTITUCIONAIS

( ) APROVADO
( ) NÃO APROVADO
Obs:
Nome:
Data:
Assinatura:
 37

3. Proposta de Projeto de Extensão | Modalidade Estudante

IDENTIFICAÇÃO

Câmpus:

Ano de execução:

Título do Projeto:

DO(S) ESTUDANTE(S) AUTOR(ES) DA PROPOSTA

ESTUDANTE 1:

Curso:

Período/Série/Turma:

Telefone: E-mail:

ESTUDANTE 2:

Curso:

Período/Série/Turma:

Telefone: E-mail:

DO(A) PROPONENTE/ORIENTADOR(A)

Nome:

Cargo/Função:

Telefone:

E-mail:
 38

ÁREA TEMÁTICA DE EXTENSÃO LINHA DE EXTENSÃO

( ) 1. Comunicação ( ) 1. Alfabetização, leitura e escrita

( ) 2. Cultura ( ) 2. Artes Cênicas (dança, teatro, técnicas circenses e
( ) 3. Direitos Humanos e Justiça performance)
( ) 4. Educação ( ) 3. Direitos individuais e coletivos
( ) 5. Meio ambiente ( ) 4. Educação ambiental
( ) 6. Saúde ( ) 5. Esporte e lazer
( ) 7. Tecnologia ( ) 6. Fármacos e medicamentos
( ) 8. Trabalho ( ) 7. Gestão pública
( ) 9. Economia e Administração ( ) 8. Grupos sociais vulneráveis
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

( ) 10. Outros ( ) 9. Infância e adolescência

( ) 10. Jovens e adultos
( ) 11. Língua, Literatura e Cultura
( ) 12. Metodologias e estratégias de ensino/aprendizagem
( ) 13. Música
( ) 14. Patrimônio cultural, histórico, natural e material
( ) 15. Saúde animal
( ) 16. Saúde da família
( ) 17. Saúde Humana
( ) 18. Tecnologia da informação
( ) 19. Terceira Idade
( ) 20. Turismo e desenvolvimento sustentável
( ) 21. Uso de drogas e dependência química
( ) 22. Outros
 39

VINCULAÇÃO AOS PROGRAMAS

Esta proposta poderá ser vinculada a um dos programas institucionais do IFMS?

( ) Não
( ) Sim

Cite o Programa:

1 - ARTICULAÇÃO COM ENSINO E PESQUISA

1.1 O Projeto está diretamente ligado a uma disciplina?

( ) Não
( ) Sim

1.2 A atividade é interdisciplinar?

( ) Não
( ) Sim

1.3 O Projeto é resultado de algum outro projeto de pesquisa?

( ) Não
( ) Sim

Qual (is) ?

1.4 O Projeto poderá gerar ação de pesquisa futura?

( ) Não
( ) Sim

2 PROJETO

2.1 - Duração:

2.2 – Público :

2.3 – Nº de pessoas participantes:

2.4 – Previsão de ( ) Declaração ( ) Certificado

 40

3 - EQUIPE

Nome Categoria * Carga horária Unidade de Origem

semanal dedicada

* Categorias: professor coordenador, professor colaborador, técnico-administrativo, estudante

bolsista, estudante voluntário, estudante voluntário de instituição de educação, professor
voluntário de outra instituição de educação.

4 - PARTICIPAÇÃO DO PÚBLICO-ALVO / COMUNIDADE NO PROJETO

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Fases do projeto em que a comunidade participa

(poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Na concepção ( ) No desenvolvimento/execução da proposta

( ) Na avaliação
( ) No financiamento ( ) Não participa

5 - PARCERIAS

5.1 Existem parceiros externos ao IFMS?

( ) Não ( ) Sim

Quantos?

Identificação da
Instituição parceira Tipo Forma de inserção

( ) Instituição religiosa/assistencial
( ) Instituição pública
( ) Instituição privada
( ) ONG
( ) Participa da concepção
( ) Gera demanda
( ) Participa do desenvolvimento
( ) Recebe estudantes
( ) Apoio logístico
( ) Participa do financiamento
 41

5 - PARCERIAS

5.1 Existem parceiros externos ao IFMS?

( ) Não ( ) Sim

Quantos?

Identificação da
Instituição parceira Tipo Forma de inserção

( ) Instituição religiosa/assistencial
( ) Instituição pública
( ) Instituição privada
( ) ONG
( ) Participa da concepção
( ) Gera demanda
( ) Participa do desenvolvimento
( ) Recebe estudantes
( ) Apoio logístico
( ) Participa do financiamento
 42

6 - JUSTIFICATIVA DA ATIVIDADE

7- OBJETIVOS
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

7.1 – Gerais

7.2 - Específicos

8- METODOLOGIA
 43

9- RECURSOS NECESSÁRIOS

Recursos
Item
Instituto Federal Parceiros Total
(A) (B) (A+B)
Transporte

Alimentação

Hospedagem

Material de consumo

Material de divulgação

Outro(s) - (discriminar)

Total

Justifique resumidamente a necessidade dos recursos solicitados acima.

10– SISTEMA DE AVALIAÇÃO DO PROJETO

10.1 Tipo de avaliação utilizada:

( ) Qualitativa
( ) Quantitativa
( ) Mista

10.2 Instrumentos/procedimentos utilizados (poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Entrevistas ( ) Seminários
( ) Reuniões ( ) Questionários
( ) Observações ( ) Controle de frequência de atendimento do público
( ) Relatórios ( ) Outro(s), especifique:

10.3 Periodicidade da avaliação (poderá ser marcada mais de uma opção):

( ) Mensal ( ) Semestral
( ) Trimestral ( ) Ao final do projeto (paper no final)

10.4 Sujeito(s) que realiza(m) a avaliação (poderá ser marcada mais de uma opção):
 44

( ) Usuário ( ) Técnico-administrativo
( ) Coordenador ( ) Estudante (bolsista/outros)
( ) Professor ( ) Outro : Especificar:
( ) Comunidade Externa
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
11- CRONOGRAMA

11.1 – CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

Atividades Jan. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez.
45
 46

12- DOCUMENTOS ANEXOS

1 – Cópia digital da proposta;

2 – Carta de aceite de parceiros (se houver);
3 – Currículo Lattes do professor;
4 – Currículo(s) de estudante(s) envolvidos.

13 - RESPONSÁVEL PELO PROJETO

_______________________________________________________________
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Estudante 1

_______________________________________________________________
Estudante 2

_______________________________________________________________
Proponente/ orientador

Data:

14 - COORDENADOR (A) DE EXTENSÃO, CULTURA E EVENTOS (COEVE)

Nome:
Data:
Assinatura:

15 - DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

Nome:
Data:
Assinatura:
 47

16 - DIREÇÃO-GERAL

Nome:
Data:
Assinatura:

17 - PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E RELAÇÕES INSTITUCIONAIS

( ) APROVADO

( ) NÃO APROVADO
Obs:
Nome:
Data:
Assinatura:
 48

4. Proposta de Projeto de Realização de Evento

TÍTULO:

Categoria do Evento:

( ) Novo ( ) Desdobramento de projeto de pesquisa

( ) Já realizado anteriormente ( ) Desdobramento de atividade extensionista

COORDENADOR

Nome
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Unidade(s) de origem

ÁREA TEMÁTICA

Área temática principal Linha de extensão (apenas uma).

( ) 1. Comunicação ( ) 1. Alfabetização, leitura e escrita
( ) 2. Cultura ( ) 2. Artes Cênicas (dança, teatro, técnicas circenses e
( ) 3. Direitos Humanos e Justiça performance)
( ) 4. Educação ( ) 3. Direitos individuais e coletivos
( ) 5. Meio ambiente ( ) 4. Educação ambiental
( ) 6. Saúde ( ) 5. Esporte e lazer
( ) 7. Tecnologia ( ) 6. Fármacos e medicamentos
( ) 8. Trabalho ( ) 7. Gestão pública
( ) 9. Economia e Administração ( ) 8. Grupos sociais vulneráveis
( ) 10. Outros ( ) 9. Infância e adolescência
( ) 10. Jovens e adultos
( ) 11. Língua, Literatura e Cultura
( ) 12. Metodologias e estratégias de ensino/aprendizagem
( ) 13. Música
( ) 14. Patrimônio cultural, histórico, natural e material
( ) 15. Saúde animal
( ) 16. Saúde da família
( ) 17. Saúde Humana
( ) 18. Tecnologia da informação
( ) 19. Terceira Idade
 49

( ) 20. Turismo e desenvolvimento sustentável

( ) 21. Uso de drogas e dependência química
( ) 22. Outros

VINCULAÇÃO AOS PROGRAMAS

Esta proposta poderá ser vinculada a um dos programas institucionais do IFMS?

( ) Não
( ) Sim
Cite o programa:

1 – ARTICULAÇÃO COM ENSINO E PESQUISA

1.1 O evento está diretamente ligado a uma disciplina?

( ) Não
( ) Sim
Qual(is) e de que curso(s)?

1.2 A atividade é interdisciplinar?

( ) Não
( ) Sim.
Qual(is) curso(s)/disciplina(s) envolvidas ?

2- EVENTOS

2.1 – Tipo Definição

Evento de grandes proporções, de âmbito regional, nacional ou internacional, em
geral com duração de 3 a 7 dias, que reúne participantes de uma comunidade
científica ou profissional ampla.
Observação: realizado como um conjunto de atividades, como mesas-redondas,
palestras, conferências, apresentação de trabalhos, cursos, minicursos,
oficinas/workshops; os cursos incluídos no congresso, com duração igual ou
( ) Congresso superior a oito horas devem, também, ser registradas e certificadas como curso.
Incluem-se nessa classificação eventos de grande porte, como conferência
nacional de...., reunião anual de...., etc.
Evento científico de âmbito menor do que o congresso, tanto em termos de
duração (horas a 1 ou 2 dias), quanto de número de participantes, cobrindo
campos de conhecimento mais especializados.
( ) Seminário Incluem-se nessa classificação eventos de médio porte, como encontro,
simpósio, jornada, colóquio, fórum, reunião, mesa-redonda, etc.
( ) Ciclo de Encontros sequenciais que visam à discussão de um tema específico.
debates Inclui: Ciclo de...., circuito...., semana de....
 50

( ) Exposição Exibição pública de obras de arte, produtos, serviços, etc. Em geral é utilizada
para promoção e venda de produtos e serviços. Inclui: Feira, salão, mostra,
lançamento.
( ) Espetáculo Demonstração pública de eventos cênicos musicais. Inclui: Recital, concerto,
show, apresentação teatral, exibição de cinema e televisão, demonstração
pública de canto, dança e interpretação musical.
( ) Evento Inclui: campeonato, torneio, olimpíada, apresentação esportiva.
esportivo
Série de ações/eventos ou espetáculos artísticos, culturais ou esportivos,
( ) Festival realizados concomitantemente, em geral em edições periódicas.
( ) Outros Especificar:
Referência: EXTENSÃO Universitária: organização e sistematização. Fórum de Pró-Reitores
de Extensão das Universidades Públicas Brasileiras. Belo Horizonte: coopmed,
2007. p. 39. (Organização: Edison José Corrêa, Coordenação Nacional do
FORPROEX).
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

2.2 - Dados do evento

Local do evento:
Data:
Carga Horária: _______ horas
( ) Declaração ( ) Certificado

2.3 – Público-alvo: (Pode marcar mais de uma opção)

( ) Estudantes ( ) Estudantes ensino médio e fundamental

( ) Professores ( ) Professores de outro IF ou IES
( ) Técnicos administrativos ( ) Professores de ensino médio e fundamental
( ) Estudantes de outro IF ou IES
( ) Comunidade (especificar)

( ) Outros (especificar)

2.4 – Nº de participantes :

3– EQUIPE

Carga horária Unidade

Nome Categoria * semanal dedicada de
ao evento origem

* Categorias: professor coordenador, professor colaborador, técnico-administrativo, estudante

bolsista, estudante voluntário, estudante de outra IES voluntário, professor de outra IES
voluntário.
 51

4- PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE NO EVENTO:

Fases do evento em que a comunidade participa

(poderá ser marcada mais de uma opção):
( ) Na concepção ( ) No desenvolvimento/execução da proposta
( ) Na avaliação ( ) No financiamento ( ) Não participa

5 - PARCERIAS

5.1 Existem parceiros externos ao IFMS?

( ) Não ( ) Sim

Quantos?

Identificação da
Tipo Forma de inserção
Instituição parceira
( ) Participa da concepção
( ) Instituição religiosa/assistencial ( ) Gera demanda
( ) Instituição pública ( ) Participa do desenvolvimento
( ) Instituição privada ( ) Recebe estudantes
( ) ONG ( ) Apoio logístico
( ) Participa do financiamento

6 - JUSTIFICATIVA

7 - OBJETIVOS

7.1 - Gerais

7.2 - Específicos

8- RECURSOS NECESSÁRIOS

Recursos
Item Instituto Federal Parceiros Total
(A) (B) (A+B)
Transporte

Alimentação

Hospedagem
 52

Material de consumo

Material de divulgação

Outro(s) - (discriminar)

Total

Justifique resumidamente a necessidade dos recursos solicitados acima

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

9- DOCUMENTOS ANEXOS

1 - Cópia digital da proposta; 3 - Currículo Lattes da equipe;

2 - Carta de aceite de parceiros (se houver); 3 - Currículo(s) de estudante(s) envolvidos na
organização do evento.

10 – RESPONSÁVEL PELO EVENTO

Nome:

Data:

Assinatura:

11 – COORDENADOR (A) DE EXTENSÃO, CULTURA E EVENTOS (COEVE)

Nome:

Data:

Assinatura:
 53

12 – DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

Nome:

Data:

Assinatura:

13 – DIREÇÃO-GERAL

Nome:

Data:

Assinatura:

14– PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E RELAÇÕES INSTITUCIONAIS

( ) APROVADO

( ) NÃO APROVADO

Obs:
Nome:

Data:

Assinatura:
 54

5. Formulário de Curso

1.TÍTULO

2. UNIDADE PROPONENTE (Curso/Área em que o Curso está relacionado)

3. CÂMPUS OU SETORES ENVOLVIDOS (quais unidades da instituição estão envolvidas)

4. PARCEIROS
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

(marcar apenas um item)

5. CARACTERIZAÇÃO
( ) Iniciação ( ) Treinamento Profissional
( ) Atualização ( ) Aperfeiçoamento

(marcar apenas um item)

6. SUBCLASSIFICAÇÃO
( ) Presencial
( ) Semipresencial
( ) A Distância

7. RESUMO DO CURSO

O resumo deverá limitar-se a 300 palavras, no máximo, contendo a justificativa, sua relevância, o
público envolvido, os objetivos, a metodologia a ser utilizada e a sua relação com o Plano de
Desenvolvimento Institucional do IFMS.

8. EQUIPE DE TRABALHO (todos que estiverem participando diretamente)

Nome: Nome:
Contato: Contato:
E-mail: E-mail:
Unidade: Unidade:
Curso: Curso:
Participação: Participação:
Titulação: Titulação:
 55

Nome: Nome:
Contato: Contato:
E-mail: E-mail:
Unidade: Unidade:
Curso: Curso:
Participação: Participação:
Titulação: Titulação:

Nome: Nome:
Contato: Contato:
E-mail: E-mail:
Unidade: Unidade:
Curso: Curso:
Participação: Participação:
Titulação: Titulação:

Nome: Nome:
Contato: Contato:
E-mail: E-mail:
Unidade: Unidade:
Curso: Curso:
Participação: Participação:
Titulação: Titulação:

9. ÁREA PRINCIPAL
( ) 1. Comunicação
( ) 2. Cultura
( ) 3. Direitos Humanos e Justiça
( ) 4. Educação
( ) 5. Meio ambiente
( ) 6. Saúde
( ) 7. Tecnologia
( ) 8. Trabalho
( ) 9. Economia e Administração
( ) 10. Outros

10. ÁREA SECUNDÁRIA

( ) 1. Alfabetização, leitura e escrita

( ) 2. Artes Cênicas (dança, teatro, técnicas circenses e performance)
( ) 3. Direitos individuais e coletivos
( ) 4. Educação ambiental
( ) 5. Esporte e lazer
( ) 6. Fármacos e medicamentos
( ) 7. Gestão pública
( ) 8. Grupos sociais vulneráveis
 56

( ) 9. Infância e adolescência
( ) 10. Jovens e adultos
( ) 11. Língua, Literatura e Cultura
( ) 12. Metodologias e estratégias de ensino/aprendizagem
( ) 13. Música
( ) 14. Patrimônio cultural, histórico, natural e material
( ) 15. Saúde animal
( ) 16. Saúde da família
( ) 17. Saúde Humana
( ) 18. Tecnologia da informação
( ) 19. Terceira Idade
( ) 20. Turismo e desenvolvimento sustentável
( ) 21. Uso de drogas e dependência química
( ) 22. Outros

11. ÁREA DE REALIZAÇÃO

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

( ) Área Urbana ( ) Área Rural ( ) Área Urbano-Rural

DADOS ESPECÍFICOS

12. LOCAL DE REALIZAÇÃO

13. PERÍODO DE INSCRIÇÃO

14. PERÍODO DE REALIZAÇÃO

15. NÚMERO DE VAGAS

16. CARGA HORÁRIA

17. PÚBLICO-ALVO
 57

18. PALAVRAS-CHAVES

19. DESCRIÇÃO (escrever de forma sucinta: meios de divulgação, seleção de estudantes, previsão de
certificação, justificativa, objetivos, metodologia e avaliação)

20. CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

Anexar ao formulário o Conteúdo Programático

21. PARCERIAS
Existem parceiros externos ao IFMS?
( ) Não ( ) Sim
Quantos?

Identificação da
Tipo Forma de inserção
Instituição parceira
( ) Participa da concepção
( ) Instituição religiosa/assistencial ( ) Gera demanda
( ) Instituição pública ( ) Participa do desenvolvimento
( ) Instituição privada ( ) Recebe estudantes
( ) ONG ( ) Apoio logístico
( ) Participa do financiamento
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
58

22- CRONOGRAMA

Atividades Jan. Fev. Mar. Abr. Maio Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez.
 59

23. ORÇAMENTO
Recursos necessários
Recursos
Item Instituto Federal Parceiros Total
(A) (B) (A+B)
Transporte

Alimentação

Hospedagem

Material de consumo

Material de divulgação

Outro(s) - (discriminar)

Total

Justifique resumidamente a necessidade dos recursos solicitados acima.

24. RESPONSÁVEL DO PROJETO

Nome

Data

Assinatura

25 - COORDENADOR (A) DE EXTENSÃO, CULTURA E EVENTOS (COEVE)

Nome

Data

Assinatura
 60

26–DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

Nome

Data

Assinatura

27–DIREÇÃO-GERAL

Nome
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Data

Assinatura

28–PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E RELAÇÕES INSTITUCIONAIS

( ) APROVADO
( ) NÃO APROVADO
Obs:

Nome

Data

Assinatura
 61

6. Formulário para apresentação de Atividade de Extensão

TÍTULO

IDENTIFICAÇÃO DO(S) COORDENADOR(ES)

Nome(s)

Curso / Instituição

E-mail

Telefone

1.FORMULÁRIO UNIFICADO PARA APRESENTAÇÃO DE ATIVIDADE DE EXTENSÃO

Da origem
1.1. Câmpus/Unidade de lotação:

2. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE DE EXTENSÃO

2.1. Denominação:

O título deve expressar de forma clara e sucinta a natureza da proposta.

2.2. Categoria:

( ) Produção e/ou Publicação (Apostila, anais, artigo, cartilha, manual, revista, jornal, dentre outros).
( ) Prestação de Serviços (Assessoria, assistência, consultoria, pesquisa encomendada, treinamento especializado).
2.3. Indique a área temática de extensão:
( ) 1. Comunicação ( ) 6. Saúde
( ) 2. Cultura ( ) 7. Tecnologia
( ) 3. Direitos Humanos e Justiça ( ) 8. Trabalho
( ) 4. Educação ( ) 9. Economia e Administração
( ) 5. Meio ambiente ( ) 10. Outros
Indique até duas alternativas, numerando-as conforme o grau de aproximação.
2.4. Indique a linha de extensão (apenas uma alternativa):

( ) 1. Alfabetização, leitura e escrita ( ) 12. Metodologias e estratégias de ensino/aprendizagem

( ) 2. Artes Cênicas (dança, teatro, técnicas circenses ( ) 13. Música
e performance) ( ) 14. Patrimônio cultural, histórico, natural e material
( ) 3. Direitos individuais e coletivos ( ) 15. Saúde animal
( ) 4. Educação ambiental ( ) 16. Saúde da família
 62

( ) 5. Esporte e lazer ( ) 17. Saúde Humana

( ) 6. Fármacos e medicamentos ( ) 18. Tecnologia da informação
( ) 7. Gestão pública ( ) 19. Terceira Idade
( ) 8. Grupos sociais vulneráveis ( ) 20. Turismo e desenvolvimento sustentável
( ) 9. Infância e adolescência ( ) 21. Uso de drogas e dependência química
( ) 10. Jovens e adultos ( ) 22. Outros
( ) 11. Língua, Literatura e Cultura

3. VAGAS, CARGA HORÁRIA, DURAÇÃO E LOCAL

(preencher os campos 3.1 a 3.4 apenas em caso de curso)

3.1. Indique o número de vagas

Mínimo:
Máximo:
Número de pessoas que pretende atingir:

3.2. Período de realização das atividades

Início:
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Término:
3.3. Indique a carga horária das atividades:

3.4. Indique os dias e horários de funcionamento da atividade:

4. PARTICIPANTES

4.1.Indique o nome dos envolvidos na execução da proposta em questão, conforme as especificações abaixo:
Nome dos docentes Titulação Telefone E-mail

Nome dos estudantes envolvidos internos e externos (bolsistas E-mail e telefone para contato
e voluntários)

4.2. Indique as instituições externas envolvidas (se aplicável):

Nome da instituição Modalidade da relação (convênio, apoio, etc.)

5. DETALHAMENTO DA PROPOSTA
5.1. Público-alvo:

Informar qual a população a ser envolvida, descrevendo o perfil do grupo.

Caso não seja possível quantificá-lo, apresentar a capacidade de atendimento do projeto ou Curso.
5.2. Justificativa:

a) Corpo teórico relativo ao trabalho proposto: base teórica que fundamenta a proposta; b) Situação - problema que originou a proposição;
c) Delimitação da proposta básica de trabalho e possibilidade de operar mudanças frente à problemática descrita; d) Dados que permitam
verificar a coerência da proposta com as necessidades da comunidade; e) Outros dados que julgar relevantes (ex. Caracterização da
comunidade, experiências anteriores, etc.).
 63

5.3. Objetivo (s) geral (is) e Objetivo (s) específico (s):

a) Explicitar o que se pretende alcançar com a proposta e não as atividades a serem realizadas;
b) Discriminar os objetivos em termos de contribuição esperada para o desenvolvimento da comunidade,
bem como resultados esperados ao aluno, ao ensino e à pesquisa;
c) Assegurar a coerência entre os objetivos e a justificativa da proposta.
5.4. Metodologia:

Discriminar as atividades a serem desenvolvidas e descrever os procedimentos a serem adotados para execução das mesmas.
5.5. Processo de Avaliação :

Descrever detalhadamente como será executada a avaliação do projeto: instrumentos utilizados, o quê será avaliado e em que momento.

6. PRODUÇÃO, AVALIAÇÃO E CERTIFICADOS

6.1. Produção acadêmico-científica, artística ou de outra natureza:

Discriminar as propostas de produções acadêmico-científicas:

artigos, pesquisas, participação em congressos, produtos finais, etc.
6.2. Emissão dos certificados:
( ) Sim
( ) Não

Para cursos, os certificados estarão condicionados à avaliação final do docente.

Para projetos ou outras ações: relação das atividades programadas contendo os conteúdos detalhados.

7- RECURSOS NECESSÁRIOS
Recursos
Item Instituto Federal Parceiros Total
(A) (B) (A+B)
Transporte

Alimentação

Hospedagem

Material de consumo

Material de divulgação

Outro(s) - (discriminar)

Total

Justifique resumidamente a necessidade dos recursos solicitados acima.

 64

8.DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA (somente para propostas de cursos)

8.1. Anexe à proposta curriculum vitae e cópia da última titulação do coordenador do curso e dos docentes.

OBS: O formulário preenchido deverá ser enviado à PROEX em formato impresso e em formato digital via e-mail.

9. COORDENADOR DO PROJETO

Nome:

Data:
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Assinatura:

10. COORDENAÇÃO DE EXTENSÃO, CULTURA E EVENTOS

Nome:

Data:

Assinatura:

11. DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

Nome:

Data:

Assinatura:

12. DIREÇÃO-GERAL

Nome:

Data:

Assinatura:
 65

13. PRO-REITORIA DE EXTENSÃO E RELAÇÕES INSTITUCIONAIS - PROEX

( ) Aprovado

( ) Não aprovado

Obs:

Nome:

Data:

Assinatura:
 66

7. Solicitação de Visita Técnica e Viagem

1. IDENTIFICAÇÃO

Proponente:

Câmpus:

Curso:

Disciplina (s):

Turma (s):

Local e período de realização da visita técnica/viagem:

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

2. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DA ATIVIDADE

2.1Justificativa

2.2. Objetivos

3. PLANO DE VISITA / VIAGEM

3.1 Destino:

3.2 Previsão de quilometragem (em caso de viagem):

3.3 Roteiro (incluir as paradas para refeições):

Local:
Data:
Horário:
Local:
Data:
Horário:

4. PARTICIPANTES (NOME COMPLETO, CATEGORIA (ESTUDANTE OU SERVIDOR) E RG )*

* Incluir o nome e RG dos servidores que acompanharão a atividade

 67

5. ESPECIFICAÇÃO DAS NECESSIDADES (ANEXO I)

( ) ALIMENTAÇÃO

( ) TRANSPORTE

( ) HOSPEDAGEM

6. OBSERVAÇÕES

7. DADOS PARA CONTATO COM O SERVIDOR PROPONENTE

_________________________, ____ de ___________ de 20___.

_________________________
PROPONENTE

COORDENADOR (A) DE EXTENSÃO, CULTURA E EVENTOS (COEVE)

Nome:

Data:

Assinatura:

DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

Nome:

Data:

Assinatura:
 68

DIREÇÃO-GERAL

Nome:

Data:

Assinatura:

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E RELAÇÕES INSTITUCIONAIS

Obs:
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

Nome:

Data:

Assinatura:
 69

ANEXO I

ESPECIFICAÇÕES DAS NECESSIDADES

( ) ALIMENTAÇÃO

QUANTIDADE VALOR POR UNIDADE VALOR TOTAL

( ) TRANSPORTE

ORIGEM / DATA / HORÁRIO / NÚMERO DE DATA / HORÁRIO /

DESTINO LOCAL DE SAÍDA PASSAGEIROS LOCAL DE VOLTA

( ) HOSPEDAGEM

CIDADE DA NÚMERO DE QUANTIDADE DE DATA / HORÁRIO DE

HOSPEDAGEM HÓSPEDES DIÁRIAS CHECK IN E CHECK OUT
 70

ANEXO II

DADOS BANCÁRIOS – ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL***

NOME/CPF BANCO AGÊNCIA CONTA OPERAÇÃO

***Apenas estudantes que possuem conta corrente como titular no Banco do Brasil ou Caixa Econômica
Federal estão aptos a receber assistência estudantil.
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
 71

8. Termo de responsabilidade e normas

para a realização de visitas técnicas e viagens

Estudante:
Data de nascimento:
Câmpus:
Curso:
RG:
CPF
Telefone Res:
Cel.:
E-mail:
Endereço:
Bairro:
CEP:
Cidade:
Estado:
Local da visita:
Cidade:

Estado:

Informações adicionais

Grupo sanguíneo:
Faz uso de medicamentos? ( ) Não ( ) Sim
Qual (is)?
Possui alergias? ( ) Não ( ) Sim
Especificar:

As visitas técnicas são instrumentos de interação escola/empresa caracterizado pelo contato in loco entre os
visitantes e o local visitado, objetivando a complementação didático-pedagógica de disciplinas teórico/práticas
específicas dos cursos técnicos, médio integrado, de qualificação, licenciatura e bacharelados. Para o bom
andamento das mesmas, todo estudante participante concordará em cumprir as normas abaixo, assinando o
presente termo:

1. Portar documento de identificação;

2. Ser pontual quanto aos horários estabelecidos na programação da atividade;
3. Levar roupa de cama e banho, colchonete e objetos de uso pessoal, se for necessário;
4. Usar calça comprida, camisa de mangas e calçado fechado de couro em visitas técnicas realizadas em
empresas;
5. Não fazer uso de quaisquer substâncias nocivas à saúde (bebida alcoólica, etc.) durante todo o período de
realização da visita, inclusive o percurso de ida e volta;
6. Atender às solicitações e normas da empresa ou instituição durante a visita;
7. Não tocar em máquinas e equipamentos nas áreas da empresa, quando não autorizado;
9. Zelar pela conservação e limpeza do meio de transporte que for utilizado na atividade;
10. Contribuir para a tranquilidade do motorista na realização do seu trabalho;
 72

Atenção!
11. Não será tolerado nenhum tipo de indisciplina durante a atividade;
12. O estudante não poderá separar-se do grupo durante a visita técnica para realizar atividades particulares;
13. O estudante será responsável pela reposição ou pagamento de qualquer objeto quebrado, danificado ou
desaparecido do ônibus, alojamento, estabelecimento hoteleiro ou local visitado;
14. O IFMS não se responsabilizará por objetos pessoais dos estudantes (aparelhos celulares, máquinas
fotográficas, etc.);
15. O estudante desistente da atividade se compromete a devolver ao IFMS o auxílio financeiro que porventura
tenha recebido;
16. Não será permitido participar da visita técnica/viagem aqueles que não sejam estudantes do IFMS ou que
não tenham se inscrito na atividade;
17. A condução de quaisquer decisões que tenham que ser tomadas diante de algum transtorno será feita
pelo(s) servidor(s) acompanhante(s) da visita/viagem.
18. O cumprimento das normas acima estipuladas será observado com rigor pelo(s) servidor(s)
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

acompanhante(s) da visita/viagem. O estudante estará sujeito às sanções previstas no Regulamento Disciplinar

Discente do IFMS, no caso de desacato às normas ou aos servidores acompanhantes.

Declaro ter lido todas as normas com atenção, comprometendo-me a respeitá-las.

Local e data

Assinatura do estudante

Nome do responsável pelo estudante (em caso de menor de idade):

Grau de parentesco:

Assinatura:
 73

9. Relatório de Visita Técnica

Responsável pela visita:

Curso(s) participante (s):

Local de realização da atividade:

Data da Visita:

Horário da Visita:

Duração da Visita:

Quantidade de estudantes:

1) O objetivo programado para a visita técnica foi alcançado?

( ) sim, totalmente ( ) sim, parcialmente ( ) não

1.1) Caso não tenha sido alcançado, relacionar os motivos:

2) Os estudantes demonstraram interesse pela visita? De qual(is) maneira(s) o interesse foi

demonstrado?

3) A forma com que a empresa recebeu os estudantes contribuiu para que a visita atingisse os objetivos?

4) Quais fatores organizacionais e/ou técnicos observados na visita serão de importância para o
aprendizado dos estudantes e para a Instituição?

5) Dê sugestões para melhoria do atividade “Visita Técnica”.

Local e data

Assinatura do responsável

Coordenador (a) de Extensão, Cultura e Eventos (COEVE)

Nome
Data
Assinatura

OBS: o relatório deverá ser entregue para a Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão do câmpus até 72
horas após o retorno da visita técnica.
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
74

10. Relatório Anual de Extensão

75
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul
76
 77

11. Requerimento para emissão de certificados

( ) CERTIFICADO
( ) DECLARAÇÃO

Nome completo

RG

CPF

Câmpus

Curso

Período

Documento

Título da atividade

Típo da atividade

Descrição do evento
Data do evento
Carga horária
Local

Local e data

Assinatura do solicitante
 78

12. Relatório de Atividade de Extensão

1.IDENTIFICAÇÃO

Título da atividade
extensionista :
Modalidade:

Curso ( ) Produtos Acadêmicos ( )

Evento ( ) Programa / Projeto ( )

Prestação de Serviços ( )
Nome do coordenador :
Curso:
2.A ATIVIDADE EXTENSIONISTA ALCANÇOU SEU OBJETIVO?
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

( ) Sim. Totalmente ( ) Sim. Parcialmente ( ) Não

Se a atividade não alcançou ou só alcançou parcialmente seu objetivo, identifique a(s) razão(ões) abaixo (Poderá
ser marcada mais de uma opção):
Insuficiência de tempo ( ) Falta de planejamento ( ) Aumento da demanda ( )

Falta de recurso ( ) Problemas com o público alvo ( ) Problemas de infraestrutura ( )

Acúmulo de atividades ( ) Limites institucionais ( ) Problemas na equipe ( )

Outra(s) – Qual(is)?

3. ANÁLISE DA EXECUÇÃO

3.1. Aspectos Positivos

3.2. Aspectos críticos

4. RESULTADOS ALCANÇADOS

5. DESDOBRAMENTOS POSSÍVEIS
 79

6. OBSERVAÇÕES ADICIONAIS

7. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

8. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA ATIVIDADE EXTENSIONISTA

8.1 Na sua opinião:

Em que medida, numa escala de 0 a 5, a atividade alcançou os seus objetivos?
(Marcar com um X na escala abaixo)

0 1 2 3 4 5

0 – Não alcançou
5 – Alcançou totalmente
Justificativa:

9. RESPONSÁVEL PELO RELATÓRIO

Nome

Data

Assinatura
 80

10. COORDENADOR(A) DE EXTENSÃO, CULTURA E EVENTOS (COEVE)

Nome

Data

Assinatura

11 - DIRETORIA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

Nome

Data

Assinatura
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Mato Grosso do Sul

12. DIREÇÃO-GERAL

Nome

Data

Assinatura
www.ifms.edu.br