CAPITULO 7

HISTOPLASMOSIS
Dr. Orlando Nava

ESQUEMA

I. Introducción VI. Diagnóstico de laboratorio

II. Etiología VII. Tratamiento
III. Epidemiología VIII. Seguimiento
IV. Patogénesis IX. Bibliografía
V. Manifestaciones clínicas
I. INTRODUCCION:

Histoplasma capsulatum fue descrito por primera vez en 1905 por S. Darwing en un
paciente en Panamá, supuestamente muerto por Kala-Azar encontrándose en el interior de
los macrófagos parásitos semejantes a un plasmodium encapsulado, siendo denominado H.
capsulatum. En 1912 da Rocha-Lima sugirieron que el organismo era un hongo y no un
protozoario. En 1926 Riley y Watson describen una nueva infección y en 1929 Dodd y
Tonkins diagnostican el primer caso. DeMonbreum cultivó el organismo en fase micelial en
1932. Desde 1940 se ha ido acumulando literatura de las características clínicas causadas por
este hongo así como herramientas terapéuticas y diagnósticas.

El término histoplasmosis es utilizado para describir dos enfermedades diferentes

pero relacionadas: la forma clásica o pequeña de histoplasmosis y la histoplasmosis africana.
La primera es la más común y mas ampliamente diseminada y es una enfermedad cuya
principal característica es la afección pulmonar y/o del sistema retículo endotelial. Su agente
causal Histoplasma capsulatum, característicamente se presenta en los tejidos como pequeñas
levaduras ovoideas de 2-4 micras de diámetro. La histoplasmosis africana tiene un rango más
restringido, estando confinada al continente africano. Sus formas clínicas predominantes son
infecciones cutáneas y óseas y su agente causal Histoplasma capsulatum var. duboisii, aunque es
idéntico al H. capsulatum en cultivo, produce levaduras más grandes en los tejidos (8 a 15
micras de diámetro). Sin embargo, el término histoplasmosis es utilizado para describir la
forma pequeña más común de la enfermedad.

II. ETIOLOGIA:

H. capsulatum var. capsulatum, es un hongo dimórfico que cambia de moho a levadura

según la temperatura. En su hábitat natural, el suelo, así como en cultivos a temperatura
ambiente, el hongo se comporta como un moho, provisto de micelios septados que dan lugar
a micro y macroconidias, las cuales son asexuadas; las microconidas miden < 5 micras
mientras que las macroconidias son mas grandes (8-15 micras), esféricas y la parte externa de
la pared aparece recubierta por pequeñas proyecciones tubulares conocidas como
macroconidias tuberculadas (Fig. 1). Las colonias de la fase micelial son de crecimiento lento
(2-3 semanas) y presentan diferencias en su aspecto, A (albina) y B (oscura o "brown"),
diferencia que se basa en la mayor o menor abundancia de conidias y posiblemente también
en la producción de melanina.
 Fig. 1

En la casi totalidad de los casos, la inhalación de fragmentos de micelio y

especialmente de microconidias, da lugar a la infección. En su fase tisular y en cultivos a
37°C, el hongo es una levadura pequeña (2-5 micras) que se reproduce por gemación simple y
es uninucleada. La colonia a 37°C es inicialmente dura, plegada pero con pases sucesivos se
vuelve suave, y es de color blanco-crema. El hongo tiene una fase sexuada o teleomorfo
Ajellomyces capsulatus, que lo clasifica en la clase de los Ascomycetos.

III. EPIDEMIOLOGIA:

Las condiciones climáticas que favorecen el desarrollo del organismo en el medio

ambiente son: Temperatura entre 22°C a 29° C, precipitación: aproximadamente 1200 mm. de
precipitación anual y humedad relativa entre 67 a 87%, además de un suelo de alto contenido
de nitrógeno, generalmente asociado a excrementos de pájaros y murciélagos, siendo estas
las condiciones mas favorables en el medio ambiente "abierto" y propio de las áreas
endémicas donde también pueden darse condiciones especiales para el desarrollo del H.
capsulatum denominados "nichos ecológicos", generalmente asociados a cuevas habitadas por
pájaros y/o murciélagos, bosques y parques con árboles que sirven de sitio de anidaje,
gallineros abandonados, silos, árboles huecos, riberas de ríos y otros.

Por lo anteriormente expuesto podemos deducir que Venezuela esta ubicada en un

terreno apto para el desarrollo del H. capsulatum y por ende de la histoplasmosis. Nuestro
país se encuentra en plena zona tropical con un clima ligado directamente a la altura y a la
pluviometría; alta humedad relativa y nutrientes naturales ricos en nitrógeno.

Las aves son resistentes a la histoplasmosis y su relación con el hongo es indirecta. En

el caso de los murciélagos, algunos animales pueden estar infectados con H. capsulatum y
desarrollar la enfermedad por lo que podrían depositar el hongo en el suelo con sus
excrementos.

Los hombres y los animales se infectan al disturbar los micro-focos donde se

encuentra el hongo. La fuerza de los aerosoles producidos durante el disturbio, así como la
concentración de las formas infectantes en el substrato contaminado, determinan la
intensidad y la extensión de la contaminación aérea, la cual es mayor cuando se emplean, por
ejemplo, máquinas retroexcavadoras. Las anteriores circunstancias explican el porque la
histoplasmosis es más frecuente en ciertas ocupaciones (agricultores, granjeros, constructores,
exploradores) en las que las oportunidades de contacto son mayores. Las epidemias y los
brotes limitados de histoplasmosis son frecuentes; algunas de estas han sido muy extensas y
han comprometido no solo a los individuos en contacto directo con el microfoco, sino
también a los habitantes cercanos a la zona de trabajo.

Si bien existen microfocos de H. capsulatum en muchas partes del mundo, la micosis es

mas recuente en las Américas (45° norte a 30° sur); además, en ciertas regiones la endemia es
de grandes proporciones como por ejemplo, en los valles de los ríos Ohio y Misisipi, donde
mas del 70% de la población adulta ha tenido ya una primo-infección. La histoplasmosis es
también frecuente en otros países centre y suramericanos, entre ellos México, Argentina,
Brasil, Colombia y Venezuela.

En Venezuela se conoce la enfermedad desde 1949 por encuestas epidemiológicas

realizadas por diferentes autores. En 1953 se efectúa el primer aislamiento de un paciente
que muere a causa de una histoplasmosis diseminada. Posteriormente se realizan nuevos
aislamientos de pacientes y se comunica una epidemia en escolares que entran en la Cueva
de la Vieja en Sanare (Edo. Lara) aislándose en el suelo de la misma al H. capsulatum por
primera vez en Venezuela, posteriormente fueron comunicados otros aislamientos de los
alrededores de Caracas, Cueva del Guácharo y Edo. Miranda.

Los lactantes y los niños de poca edad así como los ancianos, son más propensos a
desarrollar primo-infecciones clínicamente manifiestas y con tendencia a la diseminación. La
enfermedad es ligeramente mas frecuente en hombres que en mujeres (4:1). Curiosamente, la
proporción de infecciones subclínicas es igual en ambos sexos. Debe destacarse que en
pacientes VIH positivos o con SIDA, los factores edad y sexo varían notoriamente de los
anteriores (más jóvenes, más hombres). No hay diferencias marcadas en cuanto a la raza, si
bien los negros muestran tendencia a presentar formas diseminadas con manifestaciones
bizarras. La histoplasmosis se asocia frecuentemente con enfermedades malignas del sistema
reticuloendotelial y con estados de inmunosupresión, especialmente el SIDA. Se calcula que
en los Estados Unidos, solamente, ocurren anualmente 500.000 infecciones nuevas, de las
cuales 200.000 son asintomáticas y 4.000 son suficientemente severas como para requerir la
hospitalización de los pacientes. En el SIDA, la morbilidad y la mortalidad son mucho más
altas.

La enfermedad no es contagiosa de persona a persona, salvo en rarísimos casos

(transmisión durante autopsias). Pueden ocurrir accidentes de laboratorio tanto por
inhalación de elementos infectantes presentes en cultivos en fase micelial así como por la
inoculación accidental de levaduras.

IV. PATOGENESIS:
 Las microconidias y los fragmentos de hifas pequeñas de H. capsulatum son inhalados
hacia los pulmones, donde alcanzan los espacios alveolares, dentro de os cuales se
transforman en levaduras. Se produce entonces una alveolitis caracterizada por gran
actividad fagocitaria de los neutrófilos y macrófagos alveolares. En una interrelación
inmunológica de gran complejidad que apenas ahora empieza a comprenderse, el hongo se
adhiere a los macrófagos alveolares y a los neutrófilos polimorfonucleares (PMN), gracias a
un sistema de receptores de superficie (integrinas), y es fagocitado. Así, los macrófagos
alveolares y neutrófilos constituyen la primera línea de defensa englobando a los organismos
y conteniéndolos dentro de ellos. Los neutrófilos son más activos contra el hongo que los
macrófagos. Los primeros ejercen su actividad antimicótica después de la fagocitosis por un
proceso no bien conocido que involucra mecanismos intracelulares de destrucción. Los
macrófagos ejercen una actividad antifúngica menos eficiente; después de la fagocitosis por
los macrófagos las levaduras se multiplican en aproximadamente 15-18 horas. A pesar de la
fusión con los lisosomas, la multiplicación continua dentro de los fagosomas y las levaduras
pueden multiplicarse dentro de ellos produciendo su destrucción e infección de nuevas
células. Se ha sugerido que las levaduras pueden producir proteínas que inhiben la actividad
de las proteasas lisosoma les. Cumplida la fagocitosis, la reacción inflamatoria local facilita la
dispersión de los macrófagos alveolares, ya cargados con el microorganismo, hacia lugares
distantes del pulmón, de preferencia a hígado y bazo.

Una vez que se desarrolla la respuesta inmune, el crecimiento de la levadura cesa 1-2
semanas luego de la exposición. El principal mecanismo de defensa involucra la respuesta
inmune mediada por linfocitos T específicos. Principalmente los linfocitos T ayudadores
(CD4) y en mucho menor grado, linfocitos T citotóxicos (CD8). Cuando la respuesta celular
especifica, comandada por los linfocitos CD4, se establece, ocurre la activación de los
macrófagos gracias al IFN gamma y se liberan IL-12 y TNF alfa; los procesos anteriores llevan
a la destrucción de las levaduras, a la formación de granulomas con áreas de necrosis y con el
tiempo, a la calcificación de las lesiones, deteniéndose allí el proceso.

Tres a seis semanas después de la exposición, aparece la respuesta celular de tipo

hipersensibilidad tardía (tipo IV) hacia los antígenos de histoplasma. Aproximadamente 85-
90% de los individuos inmunocompetentes producen una prueba positiva al antígeno
cutáneo de especies de Histoplasma.

En el hospedero inmunocomprometido VIH+, el escaso número de linfocitos CD4

activos favorece la invasión micótica, la cual resulta en compromiso de varios órganos y
sistemas, especialmente en aquellos del SRE y la piel. Los linfocitos CD8 son mucho menos
importantes en la defensa y además, la presencia de anticuerpos circulantes no se considera
un factor de buen pronóstico.

Las manifestaciones clínicas aparecen con exposiciones continuas a grandes inóculos.

La infección pulmonar inicial puede diseminarse por vía hematógena y producir
manifestaciones extrapulmonares. La forma progresiva diseminada es rara en adultos
inmunocompetentes por lo general afecta individuos con alteración de la inmunidad celular y
típicamente afecta hígado, bazo, SNC y sistemas reumatológicos, hematopoyético y ocular.
V. MANIFESTACIONES CLINICAS:

El riesgo de infección está relacionado fundamentalmente a la exposición ambiental y

el estado del sistema inmunológico de base:

 Áreas endémicas: vivir en un área endémica con suelos contaminados incrementa el

riesgo de exposición.
 Tamaño del inóculo: Individuos inmunocompetentes expuestos a un inóculo
pequeño, usualmente son asintomáticos. Inhalación de un inóculo grande, puede
causar síntomas pulmonares difusos que pueden tener un curso prolongado.
 Estado inmunológico y enfermedades coexistentes: En los individuos
inmunosuprimidos usualmente ocurre reactivación, reinfección o complicaciones de
la infección. En individuos con enfermedades de base (enfisema) es más frecuente la
histoplasmosis pulmonar crónica.

Formas clínicas:
Actualmente se cataloga la histoplasmosis en asintomática, aguda primaria, diseminada
progresiva y pulmonar crónica. Además, se reconocen ciertas formas residuales como el
histoplasmoma y la fibrosis mediastinal como parte del espectro de la enfermedad.

1. Histoplasmosis Pulmonar asintomática o sub-clínica: Más del 95% de las personas

infectadas por H. capsulatum son asintomáticas. Es la forma más frecuente de
histoplasmosis y la regla en los residentes de áreas endémicas. En personas
inmunológicamente competentes suele ser asintomática y no ocasiona,
aparentemente, ningún problema clínico. Es detectada por la hipersensibilidad
cutánea retardada a la histoplasmina y por calcificaciones residuales en pulmón u
otros órganos. En estos casos se presume que el inoculo infectante fue pequeño y que
las defensas celulares especificas fueron efectivas en el control del microorganismo
inhalado.

2. Histoplasmosis Aguda Primaria: Pocas personas hacen primo infecciones

sintomáticas, entre ellas los lactantes y niños pequeños, las personas de edad, así
como los pacientes inmunocomprometidos, especialmente los VIH+. Particularmente
severas son las formas diseminadas que ocurren en estos pacientes.
Síntomas: Aparecen 3-14 días luego de la exposición. Siendo la duración de la
enfermedad de pocos días en casos discretos, hasta varias semanas en casos severos
generalmente la recuperación es completa en la mayoría de los casos. Las
manifestaciones clínicas son diversas pero predomina la sintomatología tipo influenza
(decaimiento, malestar general, cefalea, fiebre, escalofríos, mialgias, tos no productiva,
diarrea). Algunos pacientes experimentan malestar subesternal, relacionado con
hipertrofia de los ganglios linfáticos mediastinales. Los individuos expuestos a un
inóculo grande pueden experimentar disnea severa como resultante de la afectación
pulmonar difusa. En 5-6% de los pacientes, particularmente mujeres, puede aparecer
dolor articular y lesiones cutáneas. Ocasionalmente, las adenopatías hiliares y
mediastinales son suficientemente importantes para causar síndromes obstructivos
locales como: síndrome de vena cava superior, con alteración del drenaje venoso que
puede producir síntomas como dolor de cabeza, alteraciones visuales, tinitus y
 alteración de la conciencia. En caso de ocurrir una reinfección por una nueva
exposición erógena (generalmente masiva), el paciente tiene ya elementos específicos
de defensa que le permiten controlar efectivamente el agente.
Examen físico: Usualmente los hallazgos son mínimos. Las manifestaciones
reumatológicas, cuando están presentes, consisten en eritema multiforme, artritis y
eritema nodoso. Auscultación puede revelar crepitancias o sibilantes. En casos de gran
inóculo, los pacientes pueden presentar severa hipoxemia asociados con crepitantes
que simulan un síndrome de distress respiratorio agudo. El 10% de los individuos
tienen derrame pleural asintomático. En 5% de los pacientes, puede estar presente
pericarditis y asociarse a frote y de los pacientes que presentan pericarditis el 40%
experimenta taponamiento cardíaco. Ocasionalmente puede observarse hepato-
esplenomegalia.
Radiografía de Tórax: Usualmente es normal. Los hallazgos más comunes son
aumento de tamaño de ganglios hilares o mediastinales. También ocasionalmente,
infiltrados alveolares en parches, predominantemente de los lóbulos inferiores. En
casos de exposición a inóculos grandes puede observarse patrón retículo-nodular o
miliar difuso. Derrames pleurales se observan en menos del 10% de los casos no
complicados. Cavitaciones raramente se presentan. Las lesiones pulmonares regresan
en 2-3 meses pero las nodulaciones suelen calcificarse con el tiempo y dar la imagen
de los "perdigones" con que se reconoce la histoplasmosis cicatrizada. La
diseminación hematógena es frecuente, como lo demuestran las lesiones residuales
calcificadas del bazo y del hígado. En todos los estadios de la afección su apariencia es
esencialmente idéntica a la tuberculosis y solamente puede ser diferenciada por
pruebas serológicas apropiadas y procedimientos de cultivo.

3. Histoplasmosis Pulmonar Crónica: Ocurre casi exclusivamente en pacientes que

padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como enfisema y
bronquitis crónica; el crecimiento posterior del microorganismo ocurre con mayor
facilidad en espacios aéreos anormales. Es decir, se trata de una enfermedad
oportunista que se implanta en defectos estructurales. Generalmente se observa en
pacientes del sexo masculino entre la tercera y cuarta década de la vida v
residenciados en áreas endémicas. Es una forma poco diagnosticada pues es
fácilmente confundida con tuberculosis. La historia natural de la enfermedad no esta
bien definida, pero en general parece ser consecuencia de la infección en un objeto
pulmonar anormal el cual interfiere con la respuesta inmunológica de tipo
mononuclear y poca reproducción del organismo.
Síntomas: Se puede acompañar de tos productiva, hemoptisis, dolor toráxico, fiebre
discreta intermitente, disnea de esfuerzo, malestar general y pérdida de peso. Los
síntomas de la histoplasmosis pulmonar crónica son similares a los de la tuberculosis,
pero menos marcados. En la forma neumónica simple hay malestar, fiebre y sudoración
nocturna, fatiga y tos con producción mínima de esputos. El síntoma más
característico pero que no ocurre siempre y que es diferente al de la TBC, es el dolor
toráxico persistente. En un 20% de los pacientes no hay síntomas aparentes y la lesión
pulmonar se descubre al tomar una placa de tórax con otro propósito. La enfermedad
crónica cavitaria exhibe síntomas específicos, entre ellos la tos, la expectoración y la
hemoptisis que ocurre en la tercera parte de los casos. Además, se presentan los
signos constitucionales ya descritos. La histoplasmosis pulmonar crónica conlleva una
 alta mortalidad, aun en presencia de tratamiento especifico. Lentamente aparecen
signos de insuficiencia respiratoria, los que suelen asociarse con enfermedad
cardiovascular. Los pacientes con EPOC experimentan con más intensidad los
síntomas correspondientes, ya que la infección histoplásmica agrava el problema de
base. La diseminación secundaria es rara en esta forma clínica.
Radiografía de Tórax: se pueden observar imágenes trabéculo--nodulares y
condensantes con o sin cavernas, estas principalmente a nivel de regiones apicales, así
como extensas fibrosis y enfisema marcado. En casos de larga duración se presentan
cicatrices fibrosas progresivas. También pueden observarse nódulos calcificados
formados de infecciones curadas con anterioridad.

4. Histoplasmosis Diseminada: Se desarrolla en individuos con algún grado de defecto

en su inmunidad celular, puede ocurrir en muy jóvenes (1/3 de los casos), en
pacientes con enfermedades malignas del sistema linfático y hematopoyético,
síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, pacientes en terapia inmunosupresiva
y/o esteroidea e incluso condiciones no definidas y/o transitorias como pudieran ser
las enfermedades virales, últimamente sugeridas por algunos autores quienes refieren
que la histoplasmosis diseminada es una enfermedad del sistema macrófago-
mononuclear. La diseminación puede ocurrir a partir del foco pulmonar primario o
por reactivación endógena de un foco latente. La histoplasmosis progresiva
diseminada esta caracterizada por la intensa fagocitosis del parásito por los
macrófagos del hospedero, la que a pesar de su intensidad, no conduce a la
destrucción del hongo. Algunos pacientes logran expresar un cierto grado de
inmunidad celular, manifiesta en la formación de granulomas bien organizados y en
la adquisición de hipersensibilidad cutánea, mientras que otros son incapaces de
responder al germen invasor. En estos últimos ocurre compromiso severo de varios
órganos y sistemas, los que muestran mínima reacción granulomatosa. La severidad,
manifestaciones clínicas y el pronóstico dependen del grado de parasitación de los
macrófagos del huésped.

El sello principal es la úlcera orofaríngea en el 75% o más de los pacientes, que

puede afectar mucosa bucal, lengua, encías y laringe. El curso es lento con síntomas
de bajo grado, con fiebre intermitente, pérdida de peso y fatiga. Episodios recurrentes
han sido documentados durante 10 a 20 años antes de hacerse el diagnostico con focos
migratorios de infección a nivel de cerebro, suprarrenales, corazón (endocarditis),
ulceraciones intestinales. Hepatomegalia ocurre en el 50% de los pacientes, así como
la esplenomegalia en el 30%. Esta forma de enfermedad frecuentemente presenta un
solo órgano atacado, como puede ser una meningitis, endocarditis, nódulos
subcutáneos y lesiones cutáneas. En esta forma los hallazgos radiológicos no revelan
ninguna enfermedad pulmonar activa.

5. Histoplasmosis Residual: En algunos casos la reacción tisular evocada por la

presencia del hongo en el organismo es intensa y da lugar a lesiones secundarias,
independientes del crecimiento mismo del agente en los tejidos. Entre tales lesiones
están el histoplasmoma, los bronquiolitos, la fibrosis pulmonar y el granuloma
mediastinal. Histoplasmoma: es una forma residual de aspecto nodular, casi siempre
calcificada, localizada de preferencia en la periferia pulmonar. Generalmente la lesión
 presenta una zona central necrótica, donde aparentemente el microorganismo ya no
es viable, y varias zonas periféricas como láminas concéntricas, formadas de tejido
colágeno impregnado de calcio y que constituyen una reacción defensiva del
hospedero. La lesión aumenta de tamaño con el tiempo, lo que hace pensar en un
proceso neoplásico y lleva a la resección quirúrgica. La persona hipersensible
reacciona con fibrosis trata de encapsular el nódulo causando así problemas al
mediastino. El proceso anterior puede efectuarse sobre un grupo de nódulos linfáticos
mediastinales infectados anteriormente por H. capsulatum, en este caso la reacción
tisular es mas severa y el proceso se conoce como "granuloma mediastinal".
Los bronquiolitos formados a partir de nodulaciones peritraqueales o peribronquiales
que se calcifican ya que pueden penetrar a los conductos vecinos, perforando las
estructuras aéreas vecinas.

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

1. Hematología:
- Anemia leve puede estar presente en histoplasmosis pulmonar crónica.
- En 70-90% de los pacientes con histoplasmosis diseminada aguda se observa
pancitopenia, con contaje plaquetario menor de 70.000. Lo mismo que en
histoplasmosis diseminad crónica pero en menor proporción.
- Fosfatasa alcalina: niveles elevados en histoplasmosis diseminada aguda e
histoplasmosis pulmonar crónica.
- La enzima convertidota de angiotensina puede estar elevada en el suero de
algunos pacientes con histoplasmosis aguda. Esto puede causar confusión
diagnóstica con sarcoidosis, particularmente si el paciente con histoplasmosis
también presenta adenopatías.

2. Micológico:
- Microscopia: Las muestras para diagnóstico son obtenidas de biopsias muco
cutáneas, nódulos linfáticos, lesiones hepáticas, pulmonares, médula ósea,
esputo, lavado bronquial, L.C.R, etc., deben ser mantenidas en forma estéril en
solución salina isotónica para estudio micológico y en formol al 10% para
estudio histopatológico.
Al examen micológico directo (Fig. 2) la muestra es extendida sobre una
lámina v fijada por 10 minutos en alcohol metílico y luego teñido con Wright
o Giemsa. El organismo es visto principalmente intracelular en forma de
cuerpos ovales de 2-5 micras de diámetro; con Giemsa se aprecia el núcleo
teñido y rodeado por un material casi translúcido, representando
protoplasma y membrana; con Grocott se aprecia la levadura en su forma
completa, tiñéndose bien la membrana celular e incluso las gemas o brotes.
 Fig 2

- Cultivo: El material sembrado en Sabouraud, Lactrimel, Extracto de levadura-

fosfato agar, Extracto de levadura de Hidróxido de Amonio. Agar sangre con
o sin antibióticos. Va a desarrollar colonias que a 37grados crece en forma de
levadura y a temperatura ambiente a 25 grados crece en forma filamentosa.
Microscópicamente observándose hifas tabicadas y la presencia de micro y
macroconidias tuberculadas. Los cultivos de esputo son positivos en
aproximadamente 10-15% de los pacientes con histoplasmosis pulmonar
aguda y en 60% de los casos de histoplasmosis pulmonar crónica. Los cultivos
de sangre son positivos en 50-90% de los pacientes con histoplasmosis
diseminada aguda y rara vez positivos en otros tipos de histoplasmosis.

3. Inoculación animal: Es posible aislar H. capsulatum de muestras patológicas

contaminadas, así como de suelos, por medio de la inoculación i ntraperitoneal en
ratones. Aunque la técnica es simple, requiere de 6 a 8 semanas.

4. Histopatología: Se hace a través de biopsia y coloraciones especiales como

metenamina de plata. Usualmente se observa un infiltrado linfocitario, intensa
fagocitosis y en ciertos pacientes (formas crónicas) células epitelioides y formación e
granulomas.

5. Inmunología y serología: La prueba cutánea con Histoplasmina se hace positiva 2-3

semanas después de la primoinfección, siendo la lectura positiva cuando a las 48
horas se aprecia una pápula mayor de 5 mm. Esta prueba es usada frecuentemente en
estudios epidemiológicos y un alto porcentaje de individuos sanos de las zonas
endémicas presentan la prueba positiva.

Esta prueba es de poco valor diagnóstico o pronóstico excepto en la forma

diseminada, en la cual la negatividad es sinónimo de anergia, siendo por lo tanto de
mal pronóstico. Una Histoplasmina positiva traduce desde el solo contacto con el
hongo, hasta una enfermedad activa o residual. En el caso de una enfermedad activa
el cuadro debe acompañarse de la presencia de anticuerpos circulantes en el paciente.
 Si la enfermedad es residual puede no haber la presencia de anticuerpos circulantes,
pero el paciente debería de presentar lesiones residuales pulmonares compatibles con
histoplasmosis (calcificaciones, nódulos etc.).

En niños los cuales han tenido menos oportunidad de ponerse en contacto con
el hongo, una Histoplasmina positiva, en presencia de lesiones pulmonares, es una
indicación precisa para descartar por cualquier otro método (serología, estudio
micológico) una histoplasmosis activa. Por el contrario una Histoplasmina negativa en
un niño con buen estado general, casi descartaría una histoplasmosis activa.

En las pruebas serológicas los anticuerpos circulantes detectados contra

antígenos de H. capsulatum, pueden ser del tipo inmunoglobulinas G y/o M pudiendo
ser detectados por diferentes pruebas inmunológicas como aglutinación en Látex,
precipitación en tubo, Fijación de Complemento (FC), lnmunodifusión (ID),
Inmunoelectrotoresis (IEF), Contrainmunoelectroforesis y ELISA, que detectan lgG.
Entre nosotros las más frecuentemente usadas como rutina son: ID, IEF, FC. Los
títulos de anticuerpos fijadores de complemento son considerados positivos a
diluciones mayores de 1:8, títulos con diluciones mayores de 1:32 sugieren
histoplasmosis activa (reacciones cruzadas con antígenos de Coccidioides immitis
pueden producir resultados falsos positivos). Estos anticuerpos se hacen positivos en
un 75-95% de los pacientes luego de 6 semanas de evolución de la enfermedad y se
normalizan en meses con la resolución de la infección.
Por ID e IEI se pueden detectar 2 anticuerpos a dos glicoproteínas,
representados por 2 bandas de precipitación denominadas H y M, que tienen relación
con el tipo de enfermedad. La banda H se observa en casos activos, mientras que la
banda M puede observarse en casos activos y/o residuales e incluso es inducida por
la Histoplasmina y permanece elevada por años. En ID cuantitativa se pueden
cuantificar los anticuerpos e igualmente que la FC en los casos activos se mantienen
por encima de 16/dil., aunque en ocasiones, casos activos presentan diluciones hasta
de 1/8.

La detección de antígenos séricos y urinarios son útiles en individuos

inmunocomprometidos, quienes presentan una producción de anticuerpos
deteriorada. En casos de histoplasmosis diseminada aguda pueden detectarse en un
50% en suero y en un 90% en orina.

6. Estudios de Imágenes:
- Radiografía de Tórax: Ya descrita para cada una de las formas clínicas de
histoplasmosis.
- Tomografía computarizada: La tomografía de cráneo es útil para detectar la
presencia de histoplasmosis cerebral antes de practicar la punción lumbar. La
tomografía de abdomen es útil cuando se sospecha afección adrenal,
especialmente en histoplasmosis diseminada subaguda, la cual produce
afectación adrenal en un 80% de los pacientes. Usualmente se detecta aumento
bilateral de las adrenales.
 - Ecocardiograma: transesofágico o transtoráxico puede ser muy útil si se
sospecha compromiso valvular; la endocarditis por histoplasma rara vez está
asociada con cultivos sanguíneos positivos.

VII. TRATAMIENTO:

1. Manejo Médico: La mayoría de las infecciones en individuos inmunocompetentes son

autolimitadas y no requieren tratamiento, en casos de infecciones prolongadas,
infecciones sistémicas o aquellas que involucran individuos inmunocomprometidos,
se recomienda tratamiento médico.
- Histoplasmosis Pulmonar Aguda: no requiere tratamiento en individuos
asintomáticos. Se deben monitorizar síntomas leves (sin tratamiento). En
pacientes con síntomas prolongados o afección pulmonar importante, se debe
iniciar terapia médica.
- Histoplasmosis Pulmonar Crónica: Los individuos inmunocompetentes
asintomáticos sin enfermedad subyacente importante, no necesitan
tratamiento. Aquellos individuos con neumonitis intersticial leve y/o
cavidades con grosor de pared menor de 3 mm con persistencia de lesiones en
Rx por 2-4 meses, requieren tratamiento. También deben recibir tratamiento
aquellos pacientes con cavidades con grosor de pared mayor de 3 mm o
inmunocomprometidos. La persistencia de cavitaciones a pesar de múltiples
cursos de tratamiento médico tienen consideración quirúrgica.
- Histoplasmosis Diseminada: Iniciar tratamiento en todos los pacientes. En
casos severos de infección del SNC, se debe administrar tratamiento intratecal
o intraventricular, además de la terapia antimicótico intravenosa.
- El compromiso hemodinámico o respiratorio debido a afección pericárdica o
pleural debe sugerir la realización de pericardiocentesis o toracocentesis en
presencia de derrames pleurales severos o tamponamiento cardíaco.
- Lesiones cutáneas y reumatológicas son autolimitadas. El tratamiento se indica
solo en casos de episodios prolongados o en individuos
inmunocomprometidos.
- En casos de histoplasmosis ocular con maculopatía extensiva se deben indicar
esteroides.

La droga de elección es el Itraconazol, a dosis de 400 mg/d inicialmente, luego

200 mg/d durante 6 meses, en pacientes no VIH e indefinidamente en pacientes VIH.
Fluconazol es también efectivo pero menos potente que el itraconazol. Ketoconazol
puede ser usado en pacientes no VIH, a dosis de 400 mg/d durante 6 meses. En
pacientes con enfermedad severa Anfotericina B es el mejor tratamiento. Tiene un
porcentaje de respuesta de más del 75% tanto en pacientes VIH y no VIH,
observándose una rápida respuesta en menos de 1 semana. La dosis recomendada es
1 mg/kg/d ó 50 mg/d. En casos no VIH con histoplasmosis pulmonar aguda severa
son SDRA, los esteroides deben utilizarse como terapia complementaria. Las
manifestaciones reumatológicas responden a drogas antiinflamatorias sin
antimicóticos.
 El pronóstico es excelente para la enfermedad pulmonar aguda en el paciente
inmunocompetente. La enfermedad diseminada aguda es fatal si no es tratada. La
mediastinitis fibrosante es lentamente progresiva y usualmente fatal. El porcentaje de
recaídas en histoplasmosis crónica es del 20%.

2. Manejo Quirúrgico: Los procedimientos quirúrgicos se requieren para fines

diagnósticos cuando los otros métodos son ineficaces o cuando la terapia médica es
insuficiente para aliviar los efectos de la fibrosis progresiva, calcificación y
cicatrización.

- Cirugía Toráxica: Puede realizarse toracoscopia o biopsia pulmonar a cielo

abierto cuando no se tiene un diagnóstico definitivo. En casos de recaídas
repetitivas o progresión e la enfermedad a pesar de terapia médica intensa,
puede requerirse resección quirúrgica de las lesiones cavitarias pulmonares.
La fibrosis progresiva del mediastino puede producir tracción o invadir
estructuras adyacentes y producir distorsiones en la anatomía; en estos casos
puede estar indicada la cirugía para tratar el síndrome de vena cava asociado a
mediastinitis fibrosante.
- Cirugía Cardíaca: Cuando la pericardiocentesis es insuficiente para aliviar el
tamponamiento cardíaco, puede requerirse realización de ventana pericárdica.
La histoplasmosis endovalvular puede resultar en válvulas infectadas y
formación de aneurismas, las cuales requieren escisión quirúrgica de válvulas
infectadas y reparación de aneurisma.
- Cirugía Ocular: El tratamiento con fotocoagulación con láser se requiere en
pacientes con formación de membranas neovasculares debido a coroiditis.

Cuando las complicaciones de la infección histoplásmica compromete órganos y

sistemas, se hace necesario buscar especialistas para que practiquen
procedimientos diagnósticos, si otras estrategias no proporcionan adecuada
información para hacer el diagnóstico.
 Neumonología: Para propósitos diagnósticos puede ser necesaria:
broncoscopia, lavados bronquiales y aspirados, biopsia
transbronquial de tejido pulmonar.
 Cardiología: Aproximadamente el 10% de los pacientes sintomáticos
desarrollan pericarditis y tamponamiento pericárdico requiriendo
perericardiocentesis para restaurar la estabilidad hemodinámica.

VIII. SEGUIMIENTO:

Para garantizar la resolución de la enfermedad, se debe monitorizar periódicamente a

todos los pacientes con infección histoplásmica en forma ambulatoria.
 Histoplasmosis Pulmonar Crónica: Se deben observar periódicamente las cavidades
de paredes delgadas con Rx. Si los síntomas o las cavitaciones persisten por un
período mayor de 2 a 4 meses, se debe iniciar tratamiento médico. Todas las cavidades
requieren monitoreo estricto. El 20% de los pacientes con cavidades de paredes
gruesas experimentan recaídas. Aquellos con enfermedad progresiva o con recaídas
 frecuentes a pesar del tratamiento médico, son candidatos a resección quirúrgica. Para
monitorear la progresión de la enfermedad se practican pruebas de función
pulmonar.
 Histoplasmosis Diseminada: El 90% de los casos crónicos y subagudos se resuelven
con tratamiento. Si aparecen recaídas, deben realizarse evaluación de los sistemas
cardiovascular, neurológico, adrenal y gastrointestinal. La forma diseminada aguda
está asociada a un alto porcentaje de recaídas (hasta 50% en pacientes VIH). Con
terapia de mantenimiento antimicótica prolongada, el porcentaje de recaídas cae a 10-
20%.
 Histoplasmosis Ocular sospechada: Se deben realizar evaluaciones oftalmológicas
rutinarias para monitorizar la progresión de la maculopatía y considerar láser o
prednisona en casos de enfermedad progresiva.

IX. BIBLIOGRAFIA:

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