X

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN L DENGAN KASUS TRAUMA ABDOMEN

PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis : 0028060 Diagnosa Medis : syok kardiogenik

Nama : Ny. A Jenis Kelamin : perempuan Umur

: 54 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Sumber informasi : Wawancara dan Observasi

Alamat : Jalan Kupu-kupu, Mawar Selatan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4

Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

Keluhan Utama :

Klien mengatakan jika mengalami sakit kepala mual dan nyeri pada rahang kiri
dan lengan

Mekanisme Cedera :

Klien mengatakan sakit kepala mual dan nyeri pada rahang kiri dan lengan. Klien
mengeluhkan sesak nafas dan berkeringat

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas: Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak

ada

Keluhan Lain:

Tidak ada tanda sianosis sentral maupun perifer

BREATHING

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Retraksi otot dada : Ada N/A tre444

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 24 x/mnt

Keluhan Lain :
Pasien mengeluhkan sesak nafas dan berkeringat , O2 : 87%
CIRCULATION

Nadi : Teraba Tidak teraba

Sianosis : Ya Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Pendarahan: Ya Tidak ada

Keluhan Lain :

Pasien tidak ada keluhan lain pada circulation, JVD hadir tetapi pasien tampak pulsa radial
tidak ada

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ... ...

GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Keluhan Lain :

Klien mengalami kecemasan dan Kebingungan parah

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak

Keluhan Lain:

Pasien tidak ada keluhan lain pada Exposure, pasien terlihat

deformitas pada bagian dada depan bawah kiri, abrasi pada bagian
dada depan bawah kiri, sisi kiri tampak hyperinflated dan tidak
bergerak

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Klien mengatakan sakit kepala mual dan nyeri di bagian rahang kiri dan lengan ,
sesak nafas dan berkeringat

P : akibat kan tekanan darah meningkat

Q : sudah tidak tertahankan

R : rahang kiri dan lengan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

S : skala 7

T : 30 menit pertama

Alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, minuman, debu, ataupun obat

Medikasi :

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat obatan sebelumnya. Saat ini pasien
diberikan obat asam mefenamat 500mg sesudah makan untuk meredakan nyeri yang parah.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mengatakan ada riwayat hipertensi

Makan Minum Terakhir:

Pasien tidak memiliki masalah makan minum terakhir sebelum kecelakaan yaitu

Makan : 3 kali sehari satu porsi sayur dan lauk

Minum : lebih dari 8 gelas air putih

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

Tetapi setelah kecelakaan sedikit sulit untuk makan dan minum karena menahan nyeri yang
parah.

Makan : setengah porsi sayur hanya untuk minum obat

Minum : kurang dari 8 gelas air putih

Peristiwa Penyebab:

Pasien mengatakan mengalami diare dan muntah selama seminggu belum kunjung sembuh

Tanda Vital :

BP : 188/101mmHg N : 106x/menit S: 36,7C RR :

24x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi : nyeri di rahang kiri

Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran di kepala dan leher pasien,

Dada:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

Inspeksi : Tidak ada luka parah pada dada, hanya abrasi di bagian dada bawah depan kiri,
ekspansi dada asimetris, penggunaan otot aksesori tetapi tidak paradox, tidak ada
perdarahan, tidak ada luka terbuka

Palpasi : Nyeri tekan parah di bagian dada bawah depan kiri skala 9 dari 10, tidak ada
pembesaran dada, sisi kiri hiperinflated dan tidak bergerak, adanya deformitas di
dada bawah depan kiri

Perkusi : Dada resonan, tidak ada kelainan suara ketuk, airway paten

Auskultasi : Suara vesikuler, pernapasan cepat yaitu 24 x/menit, suara napas tidak ada di kiri,
berkurang di kanan, tidak ada suara memukau, Palpitasi 116x/menit

Abdomen:

Inspeksi : Simetris, tidak ada luka terbuka, tidak ada abrasi, tidak ada pembesaran

Palpasi : Nyeri tekan pada perut kanan depan atas karena nyeri dari dada yang menjalar,
tidak ada benjolan dan pembesaran

Perkusi : Suara timpani

Auskultasi : Suara bising usus normal yaitu 20x/menit

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

Pelvis:

Inspeksi : Tidak ada pembesaran, tidak ada luka, tidak ada masalah berkemih

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Ektremitas Atas/Depan bawah:

Inspeksi : nyeri bagian lengan

Palpasi : terdapat nyeri tekan dengan skala nyeri 7

Punggung :

Inspeksi : Tidak ada pembesaran, tidak ada luka, tidak ada abrasi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan tidak ada kelainan

Neurologis :

Pasien merasakan kecemasan dan kebingungan yang parah saat menahan nyeri yang parah
yaitu skala 7 .
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Hasil :

EKG pasien menunjukan ST elevasi

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1. DS : klien mengatakan Trauma (kecelakan) Deformitas Pola napas

mual dan sakit kepala dinding dada tidak efektif
serta nyeri pada rahang

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

kiri dan lengan serta sesak Organ intrabdomen

nafas bengkak

P : akibat kan tekanan

darah meningkat
Deformitas dinding
Q : sudah tidak dada
tertahankan

R : rahang kiri dan lengan

Ekspansi paru tidak
S : skala 7 efektif

T : 30 menit pertama

Pola Napas Tidak

Efektif

DO : klien tampak
cemas dan
kebingungan dan
tampak menahan nyeri

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

dan klien tampak

kesulitan bernafas

TD : 188/101 mmHg

N : 106 x/m

RR : 24 x/m

S : 36,7 ° C

Diagnosa Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Ja Dx. Kep Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Para

m hasil f

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

1 Kamis, 9 Deformitas Setelah dilakukan tindakan a. Pantau kecepatan, irama, a. Untuk

November dinding dada keperawatan selama 1x30 kedalaman, dan upaya mnegetahui
2017 b.d Pola napas menit. Pasien diharapkan : pernapasan kecepatan,
b. Perhatikan pergerakan dada,
tidak efektif irama,
Jam 13.00 WIB a) Menunjukkan amati kesimetrisan,
kedalaman
pernapasan optimal penggunaan otot-otot
b) Mempunyai kecepatan dan upaya
aksesoris serta retraksi otot
dan irama pernapasan pernapasan
supraklavikular dan b. Untuk
dalam batas normal
c) Mempunyai fungsi interkosta megetahui
c. Informasikan kepada pasien
paru dalam batas pergerakan
dan keluarga bahwa mereka
normal dada,
d) Meminta bantuan harus memberi tahu perawat
kesimetrisan
pernapasan saat pada saat terjadi
, dan otot
dibutuhkan ketidakefektifan pola napas
bantu
d. Kolaborasikan dengan
c. Untuk
dokter dengan pertahankan
diberitahuka
oksigen aliran rendah
n kepada
dengan nasal kanula,
pasien dan
masker atau sungkup (nasal
keluarga
kanul 2L/m)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

d. Untuk
mengetahui
dengan
pertahanan
oksigen
aliran
rendah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Para
f

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

1 Kamis, 9 November a. Memantau kecepatan, irama, Ds :

2017 kedalaman, dan upaya pernapasan Klien mengatakan nyeri bagian dada bawah depan kiri
dan sulit bernafas.
Jam 14.00 WIB
Do :

a. Vital sign ;
BP : 188/ 101 mmHg
P : 106 x/menit
R : 24 x/menit
b. Sesak
b. Memperhatikan pergerakan dada, c. Tidak ada suara tambahan pernapasan cepat
amati kesimetrisan, penggunaan Ds :
otot-otot aksesoris serta retraksi otot
Klien mengatakan sulit bernapas, mata spontan,
supraklavikular dan interkosta waspada.

Do :

a. Klien bernafas dengan otot aksesori tapi tidak

paradok.
b. Klien tampak penggunaan otot bantu pernapasan
c. Klien tampakpernapasan pursep lip dibantu

c. Menginformasikan kepada pasien cuping hidung

dan keluarga bahwa mereka harus

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

memberi tahu perawat pada saat

terjadi ketidakefektifan pola napas Ds :

Klien dan keluarga mengatakan telah mengerti jika

terjadi ketidakefektifan pola napas pasien akan memberi
tahu perawat

Do :
d. Mengolaborasikan dengan dokter
dengan pertahankan oksigen aliran a. Klien tampak pasien dan keluarga telah
memahami penjelasan perawat
rendah dengan nasal kanula, masker b. Pulsa karotis cepat
atau sungkup. c. Kondisi lemah.

Ds :

Klien mengatakan mau diberikan terapi oksigen supaya

tidak sulit bernapas

Ds :

a. Klien diberikan terapi Oksigen 2 L/menit dengan

nasal kanul
b. Pola napas abnormal (takipnea)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Hari/tgl/jam Evaluasi Para

f

1 Kamis, 9 November S:
2017
Klien mengatakan nyeri bagian dada skala 9 dari 10 waktunya 30 menit pertama, sulit
Jam 14.00 WIB bernafas, mata spontan, waspada, telah mengerti jika terjadi ketidakefektifan pola napas
pasien akan memberi tahu perawat dan mau diberikan terapi oksigen

O:

a. Klien bernafas dengan otot aksesori tapi tidak paradok

b. Tidak ada suara tambahan pernapasan cepat
c. Pulsa karotis cepat
d. Kondisi lemah.
e. Vital sign ;
BP : 85/60 mmHg

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

P : 115 x/menit
R : 24 x/menit
f. Klien tampak penggunaan otot bantu pernapasan
g. Pola napas abnormal (takipnea)
h. Klien tampakpernapasan pursep lip dibantu cuping hidung
i. Klien tampak pasien dan keluarga telah memahami penjelasan perawat
j. Klien diberikan terapi Oksigen 2 L/menit dengan nasal kanul

A:
Masalah belum teratasi karena
a. Pasien belum menunjukkan pernapasan optimal
b. Pasien belum mempunyai kecepatan dan irama pernapasan dalam
batas normal
c. Pasien belum mempunyai fungsi paru dalam batas normal

P:
Lanjutkan intervensi dengan cara :
a. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan upaya pernapasan
b. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
bantu
c. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus
memberi tahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola napas

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

X

Kolaborasikan dengan dokter dengan pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal
kanula, masker atau sungkup.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I