Pabellón 8: Cirugía Cardiaca

Cirugía de revascularización Miocárdica

Introducción: ¿ Qué es una Cirugía de Revascularización Miocárdica?

La CRM o CABG (Coronary Artery Bypass Graft) es un procedimiento quirúrgico
invasivo realizado usualmente mediante una Esternotomía media y la detención del corazón
(cardioplejia) junto al uso de CEC (circulación extracorpórea)*. Su objetivo es asegurar la
perfusión del tejido miocárdico desprovisto de sangre debido a una oclusión de las arterias
coronarias por la arteriopatía coronaria. La idea de la cirugía es encauzar el flujo sanguíneo
rodeando las estenosis o lesión, para mejorar o preservar la irrigación del miocardio, aliviar los
síntomas y disminuir los episodios de angina e isquemia, y prolongar la supervivencia. 1,2,3
​

Pasos de la Cirugía

1. Invasión del paciente e Inducción anestésica:

a. Al paciente en el preoperatorio se le administra alguna benzodiacepina para calmarlo

previa entrada al pabellón. Ya en pabellón y con el paciente despierto, se instalan
electrodos para monitorización de ritmo y frecuencia cardiaca. La monitorización
estándar de pacientes de cirugía cardíaca mediante electrocardiografía (ECG) implica el
uso del sistema de electrodos de cinco derivaciones. Se coloca un electrodo en cada
extremidad y se sitúa un electrodo precordial en la posición V 5 (en la línea axilar
anterior izquierda en el quinto espacio intercostal). La detección de la isquemia es
máxima (75%) con la derivación V5 . Esta sensibilidad aumenta al 80% cuando la
derivación II se acopla con una derivación V 5 21 . La inclusión de una segunda
derivación precordial, V 4 , incrementa la sensibilidad, lo que hace posible detectar casi
el 100% de los episodios isquémicos

b. Luego se procede a instalar la línea arterial con el paciente despierto y una vía
venosa ​periférica para la administración primaria de anestésicos y heparina. También
se instalan los parches de BIS para la monitorización de actividad electroencefalográfica.

El BIS se ha estudiado como un medio de monitorizar la consciencia intraoperatoria, de

reducir el consumo global de anestésicos y de suministrar información sobre la perfusión
cerebral. Sin embargo, la utilidad de la monitorización con el BIS en la reducción de la
consciencia intraoperatoria está sujeta a controversia

La ​monitorización invasiva ​es regla básica en el paciente de cirugía cardiaca. Las

enfermedades coexistentes de los pacientes se incluyen a menudo hipertensión lábil, ECV
ateroescleróticas o ambas. Por otra parte, la técnica quirúrgica cardíaca origina con frecuencia
cambios rápidos y repentinos de la presión arterial derivados de factores tales como la
compresión directa del corazón, el deterioro en el retorno venoso producido por retracción y la
canulación de los grandes vasos y las arritmias resultantes de estimulación mecánica . Además,
una pérdida importante y súbita de sangre puede inducir hipovolemia e hipotensión.

Durante la CEC no pulsátil, los trazados no invasivos de presión arterial no son precisos.
La monitorización intraarterial proporciona una evaluación continua en tiempo real y por
latidos de la forma de onda y la presión de perfusión arterial durante toda la intervención
quirúrgica cardíaca. Al entrar a CEC la morfología de las ondas se pierden, pero se mantiene
una curva amorfa de PAM.

La presencia de un catéter arterial interno facilita, asimismo, la extracción frecuente de

sangre arterial para análisis de laboratorio. Durante la cirugía se toman al menos dos exámenes
de gases en sangre, función renal y coagulación. Además de la constante medición de glucemia y
del ACT (Tiempo de coagulación activado).

c. Inducción de anestesia: ​Al preparar la inducción, el clínico debe tener en disposición

inmediata los siguientes fármacos: vasopresores (p. ej., fenilefrina, efedrina, cloruro de
calcio, vasopresina rápidamente disponible), uno o varios inótropos (p. ej., efedrina,
adrenalina, noradrenalina rápidamente disponible, dopamina o dobutamina), uno o
varios vasodilatadores (p. ej., nitroglicerina, nitroprusiato, nicardipino), un fármaco
anticolinérgico (atropina), medicamentos antiarrítmicos (p. ej., lidocaína, esmolol,
magnesio, amiodarona, adenosina) y heparina. Por otra parte, el antibiótico elegido
debería estar listo para su administración de acuerdo con las directrices del Surgical Care
Improvement Project (SCIP). La STS recomienda una cefalosporina como antibiótico
profiláctico primario para cirugía cardíaca; el fármaco debe administrarse en el plazo de
1 h antes de la incisión 161 . En pacientes alérgicos a la penicilina, se administra
vancomicina en un plazo de 2 h desde la incisión. Por último, normalmente se utilizan
antifibrinolíticos para reducir al mínimo la hemorragia y la necesidad de transfusión
durante la cirugía cardíaca.

​La anestesia suele inducirse ​con un opioide y un sedante-hipnótico (etomidato, tiopental,

propofol* o midazolam). Todos los anestésicos reducen la presión arterial al disminuir el tono
simpático y la resistencia vascular sistémica (RVS), inducir bradicardia o directamente deprimir
la función miocárdica.
● *En el HGGB se usa propofol, entre o,7-1 mg/kg para la inducción anestésica y el
Sevoflurano para la mantención de la anestesia con gases volátiles.
 Los relajantes musculares se suministran, por lo general, pronto en la secuencia de la
inducción de la anestesia, sobre todo si se administran dosis relativamente elevadas de opioides,
para reducir la rigidez de la pared torácica. Con el uso rutinario de técnicas anestésicas de alta
precoz, incluida la tendencia a una extubación temprana, a menudo se escogen ​anestésicos
volátile​s como los fármacos de mantenimiento principales.

El efecto predominante del isoflurano, el desflurano y el ​sevoflurano es una

vasodilatación dependiente de la dosis con descensos consiguientes en la RVS y la presión
arterial. Estos anestésicos volátiles pueden ofrecer la ventaja de inducir un
preacondicionamiento, especialmente importante en pacientes sometidos a un IDAC con CEC o
DCSB, en los que son probables los ataques isquémicos miocárdicos. A los anestésicos volátiles
se les asocian varios efectos cardioprotectores, como la activación de la cascada de
preacondicionamiento y la mitigación de las lesiones por reperfusión

d. Una vez inducida la anestesia se procede a instalar el CVC. El ​acceso venoso central
es también una norma básica de atención durante la cirugía cardíaca.. Además de
monitorizar la presión venosa central (PVC), el acceso venoso central proporciona una
entrada para la sustitución de volumen intravascular, farmacoterapia e inserción de
otros dispositivos de monitorización invasiva, como catéteres en la arteria pulmonar
(AP). Por otra parte, puede utilizarse un catéter de PVC para medir la presión de llenado
del ventrículo derecho (VD) y estimar el estado del volumen intravascular. Se ha de tener
en cuenta que la PVC no necesariamente refleja los volúmenes de llenado izquierdos,
sobretodo en pacientes con disfunción ventricular, una FEV baja o acinesia derecha y/o
izquierda.

e. No todos los pacientes son invadidos con CAP (catéter de arteria pulmonar). En
situaciones donde se conoce que el paciente es lábil hemodinámicamente, y que posee
insuficiencia ventricular o alguna cardiopatía asociada, u otros factores de riesgo
cardiovascular, se invade al paciente con CAP. ​Recordemos que el CAP puede medir la
presión de la AP (arteria pulmonar) (PAP), la PVC y la presión de enclavamiento capilar
pulmonar (PECP). Sin embargo, la PECP podría evaluar con exceso o con defecto la
presión de llenado del VI​2​. Los CAP pueden medir la FEV, y comparar los datos con el
ecocardio transesofágico. También puede hacerse uso de un catéter de la AP para valorar
el estado del volumen intravascular, medir el GC, determinar el valor de la SvO2 mixta y
obtener los parámetros hemodinámicos

En la actualidad, se tiende a ser selectivo a la hora de decidir los pacientes que pueden
beneficiarse de un catéter de la AP, en especial con el uso extendido de ecocardiografía
transesofágica (ETE). Entre las contraindicaciones absolutas para la colocación de un catéter de
este tipo figuran estenosis de la válvula tricúspide o pulmonar, masas en la AD o el VD y
tetralogía de Fallot. Algunas contraindicaciones relativas son arritmias graves y cables de
marcapasos recién introducidos (que podrían ser desalojados por el catéter durante la
inserción). Claramente, los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas cardiacas de bajo
riesgo pueden ser tratados con seguridad sin colocación de un catéter de AP

2. Preparación de la piel, y del campo quirúrgico

a. Durante este periodo el perfusionista tiene preparadas las soluciones de priming para
cebar la máquina de CEC, posteriormente la ceba con el volumen adecuado según la
volemia del paciente (7 ml/kg). También tiene preparada la solución de cardioplejía y de
reperfusión, y las soluciones heparinizadas para el recuperador de glóbulos rojos.
Durante este periodo previo a la esternotomía y extracción de la vena safena, el
perfusionista debe tener todo el circuito preparado para entrada a CEC de emergencia si
fuese necesario. Los circuitos de la CEC se revisarán más adelante en detalle.

b. Una vez anestesiado e invadido el paciente, la enfermera de Pabellón, prepara la piel del
paciente con un aseo completo con povidona yodada en solución jabonosa. También le
corresponde la instalación de la SVP que dispone de un termómetro para monitorizar la
 temperatura central. Dentro de sus tareas también se encuentra el posicionar al paciente
en la mesa quirúrgica y de asegurar que el colchón inflable antiescaras funcione y esté
bien posicionado. La enfermera también se asegura de que la placa neutra esté lista para
su uso y es ella quien la instala.
Se debe mantener al paciente en normotermia con una manta térmica si fuese
necesario. Luego la Arsenalera pincela al paciente con povidona yodada y se terminan de
instalar los campos estériles.

“Después de inducir la anestesia y colocar las líneas de acceso y monitorización

necesarias, se coloca al paciente en decúbito supino con un rollo bajo los omóplatos. Se colocan
los brazos a los costados del paciente, con un almohadillado adecuado para limitar el riesgo de
lesión nerviosa. Normalmente, se coloca una manta calefactora bajo el paciente para
recalentarlo tras la hipotermia controlada que se utiliza durante la derivación cardiopulmonar.
Seguidamente, se prepara todo el tórax, el abdomen y las extremidades inferiores.
Es importante preparar todo el perímetro de las extremidades inferiores, ya que puede
que haya que manipular la pierna durante la extracción del segmento de vena safena. Si se ha
previsto utilizar la arteria radial, hay que preparar también todo el perímetro del brazo y
colocarlo sobre una tabla de apoyo, perpendicular al borde de la cama. Dado que la mayoría de
los pacientes tienen una línea central de varias luces en la vena yugular interna o un catéter de
Swan-Ganz, el anestesiólogo debe disponer de acceso ininterrumpido a la línea central de la
vena yugular interna o al catéter de Swan-Ganz, pero sin interferir en el territorio del cirujano.
Los paños quirúrgicos disponen de puntos de anclaje diseñados específicamente para poder fijar
las líneas del circuito de derivación cardiopulmonar sin comprometer su esterilidad.”​1

c. Durante el período anterior a la derivación, el objetivo principal del anestesiólogo es

mantener la estabilidad hemodinámica y metabólica del paciente a la vez que realiza los
preparativos para la CEC. El grado de estimulación quirúrgica es muy variable durante
este período. La colocación del paciente, la introducción de monitores adicionales, la
preparación de la piel y la extracción de la vena o venas safenas provocan una
estimulación simpática mínima. Por tanto, durante estos períodos los pacientes
hipovolémicos o con una función ventricular deficiente pueden ser propensos a
hipotensión. En cambio, la incisión torácica, la separación esternal y la extracción de la
AMI implican una estimulación quirúrgica más intensa. Estos episodios pueden
ocasionar hipertensión, taquicardia y arritmias, incluso en pacientes previamente
hipotensos. Sin embargo, justo antes de iniciar la CEC, durante la canulación de los
grandes vasos, la estimulación quirúrgica es nuevamente mínima, y la manipulación del
corazón y los grandes vasos puede reducir temporalmente el retorno venoso y provocar
un descenso abrupto en la presión arterial.
3. Esternotomía y extracción de vena Safena
a. Una incisión de esternotomía convencional comienza en el punto medio del
manubrio y desciende hasta la apófisis xifoides. Seguidamente, se divide el
esternón por la mitad con una sierra esternal. Una incisión de esternotomía
convencional comienza en el punto medio del manubrio y desciende hasta la
apófisis xifoides. Seguidamente, se divide el esternón por la mitad con una sierra
esternal.
b. Mientras el Primer Cirujano realiza la esternotomía, el enfermero de cirugía o el
segundo cirujano, procede a extraer el injerto de vena safena, usualmente de la
pierna derecha. El cirujano procede a desviar la arteria torácica interna o arteria
mamaria interna izquierda para la realización de los otros puentes. Una vez listos
y preparados los injertos, se prepara para la cardioplejia y la entrada a CEC.
c. Una vez hecha la esternotomía y la extracción del vaso (también se pueden
utilizar arterias radiales, aunque es poco común) se procede a ​canular al
paciente​, previa heparinización. (3-4 mg/kg peso) = (300 U heparina/Kg) hasta
alcanzar un ACT de 480 segundos.

4. Canulación, Entrada en Bomba y Cardioplejia.

La canulación para establecer la DCP comienza una vez que se ha obtenido y preparado
el conducto vascular, se ha abierto el pericardio y se ha dividido el timo por el plano de fusión
embrionaria. Se hepariniza totalmente al paciente con una dosis de 3 mg/kg.

Esta canulación se realiza en una o más grandes venas o en la AD de manera que toda la
sangre venosa sistémica se desvíe al oxigenador de la bomba. Por otra parte, también se realiza
canulación de una gran arteria, por lo general la aorta ascendente, con lo que la sangre
oxigenada es devuelta a la circulación arterial. La heparina se administra siempre antes de la
canulación. En general, la canulación arterial se establece antes de la venosa para facilitar una
rápida reposición de sangre o del volumen intravascular si fuera necesario. Entre las
complicaciones de la canulación de la aorta se incluyen la disección arterial, la hemorragia con la
consiguiente hipotensión, la canulación inadvertida de los vasos del arco aórtico y fenómenos
embólicos originados por la placa ateroesclerótica desalojada o por aire introducido o arrastrado
con la cánula aórtica.

Se crea una sutura en bolsa de tabaco en la superficie anterior de la aorta ascendente

distal, en el lugar de la canulación. La bolsa de tabaco aórtica debe abarcar solo una parte del
espesor de la aorta, incorporando la adventicia y la media pero evitando totalmente la íntima. Es
muy importante que el punto de canulación esté libre de placas calcificadas o ateromas, para
limitar el riesgo de embolización y hemorragias en el lugar de canulación
 1. Inducción de la anestesia y establecimiento de las medidas complementarias de
monitorización intraoperatoria
2. Colocación del paciente y de los paños quirúrgicos
3. Esternotomía media u otra técnica apropiada
4. Extracción y evaluación de conductos vasculares
5. Heparinización y canulación para la derivación cardiopulmonar
6. Establecimiento de la derivación cardiopulmonar
7. Parada y protección del miocardio
8. Identificación de objetivos vasculares y elaboración de anastomosis distales
9. Restablecimiento de la actividad electromecánica del miocardio
10. Creación de las anastomosis proximales
11. Desconexión de la derivación cardiopulmonar
12. Evaluación y establecimiento de las medidas complementarias necesarias:
inotrópicos, balón de contrapulsación intraaórtica, cables de marcapasos
13. Inversión de la anticoagulación y establecimiento de la hemostasia
14. Evaluación de las heridas quirúrgicas y establecimiento del drenaje quirúrgico
15. Cierre de la esternotomía.

Principales fases deuna intervención de injerto de derivación arterial coronaria con circulación extracorpór

*En los textos puede aparecer como DCP: Derivación cardiopulmonar

¿A quiénes se les realiza una CRM?

En las décadas de los setenta y ochenta se llevaron a cabo varios estudios clínicos
prospectivos aleatorizados con el objeto de evaluar los efectos beneficiosos del IDAC (Injerto de
derivación de arteria coronaria) sobre la supervivencia en pacientes con angina estable crónica.
Los más influyentes fueron el Veterans Administration Study of Chronic Stable Angina (estudio
VA), el European Coronary Surgery Study (ECAS) y el Coronary Artery Surgery Study (CASS).
Estos estudios han demostrado que el IDAC tiene importantes efectos beneficiosos, lo que ha
favorecido el uso generalizado de los IDAC para tratar a los pacientes con AC.

También han ayudado a identificar determinadas categorías de pacientes con angina que
tienen ​más probabilidades de beneficiarse de un IDAC​: pacientes con problemas en la
arteria coronaria principal izquierda, con lesiones en uno, dos o tres vasos incluyendo la DAI, y
con lesiones en tres vasos y deterioro de la función ventricular izquierda.

Por lo general, los pacientes sometidos a IDAC han sido objeto de una extensa valoración
preoperatoria de su cardiopatía . Debe apreciarse la anatomía de la arteria coronaria, en especial
una lesión de grado alto en la ACPI o la arteria coronaria DAI proximal coronaria, o enfermedad
de triple vaso .​2

1. Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston textbook of Surgery.

28th Ed. Philadelphia: Elsevier;
2017https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B978849022065800060
X?scrollTo=%23hl0000860
2. Miller R, Cohen N, Eriksson L, Fleisher L, Weiner-Kronish J, Young W. Miller
Anestesia. 8va ed. Barcelona: Elsevier; 2016. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788490229279000676?sc
rollTo=%23hl0003585
3. Goldman L. Schafer A. Goldman-Cecil Tratado de Medicina Interna. 25va Ed.
Barcelona: Elsevier; 2017.
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B978145575017700074X?sc
rollTo=%23hl0000194
4. .Mann D, Zipes D, Libby P, Bonnow R. Brunwald Tratado de cardioliología. 10ma
Ed. Barcelona: Elsevier; 2016. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788490229118000548?sc
rollTo=%23hl0003251