CORPORACIÓN PUERTA DEL LLANO

NIT. 901229866-4

Código de matrícula: 201961703

Foto
FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN A PROGRAMAS
LÚDICOS

DATOS PERSONALES

Departamento Municipio o ciudad

_____________________________________ _____________________________________

Nombre Apellido
_____________________________________ _____________________________________

Tipo de documento No.

_____________________________________ _____________________________________

Genero Edad
_____________________________________ _____________________________________

Teléfono Celular
_____________________________________ _____________________________________

Dirección de residencia Email

_____________________________________ _____________________________________

En caso de emergencia llamar a

Nombre completo Teléfono y/o Celular
_____________________________________ _____________________________________

ESTADO DE SALUD

Grupo sanguíneo y Rh
______________________________________________________________________________________

¿Sufres de asma o alguna enfermedad respiratoria?

Si___No_____ ¿Cual?____________________________________________________________________

¿Has tenido alguna fractura?

Si___No_____ ¿En Queparte?______________________________________________________________

¿Tienes conocimiento de alguna enfermedad que puedas haber heredado?

Si___No_____ ¿Cual?____________________________________________________________________
 CORPORACIÓN PUERTA DEL LLANO
NIT. 901229866-4

Código de matrícula: 201961703

Si tienes alguna complicación de salud, es el momento de decirnos y especificarnos.

Explica tu complicación o tratamiento médico:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

INTERES

¿A cuál programa desea ingresar?

______________________________________________________________________________________

¿En qué nivel consideras que estas?

Principiante_____Medio______Avanzado_____Otro ¿Cuál?_______________________________________

Costos:
1. Matricula $ 100.000
2. Mensualidad $ 60.000
3. Seguro $ 15.000
4. Afiliación SodeartMeta $ 7.000
5. Aporte Casa Club del Artista $ 10.000

Total: $ 192.000

Nota. Después cancelada la matricula el integrante solo cancelara lo que es costo de mensualidad.

Anexo a este formulario de inscripción, anexar fotocopia del documento, Sisben, Fosyga y la consignación de
la matricula a la cuenta de ahorros N° 0942011483 del banco Colpatria, la corporación otorgara un certificado
de matrícula y mes a mes otorgará paz y salvo.

Si eres menor de edad no olvides que debe firmar tu acudiente o representante legal.

________________________________________
Nombre:
C.C
Firma del solicitante y/o Representante legal