Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1) FOLIO
4) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 5) CÓDIGO POSTAL 6) ESTADO
7) ACTIVIDAD O GIRO
17) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 18) CÓDIGO POSTAL 19) ESTADO
TIPO DE DICTAMEN
22) TRABAJADOR O TRABAJADORA
23) MATRÍCULA DE TRABAJADOR O TRABAJADORA IMSS
EMPRESA IMSS
25) DESCRIPCION DE LOS ANTECEDENTES, PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES) Y 26) FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO
EXPLORACIÓN FÍSICA EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S) 27) FECHA DE PRIMERA CITA PARA DICTAMINACIÓN CON EXPEDIENTE COMPLETO
28) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE QUE ESTEN EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)
29) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LAS INTERCONSULTAS QUE ESTEN EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)
30) NOSOLÓGICO(S)
31) ETIOLÓGICO(S)
DIAGNÓSTICOS
32) ANATOMOFUNCIONAL(ES) (LIMITACIONES QUE INTERFIEREN CON LAS ACTIVIDADES LABORALES)
BUENO MALO
PRONÓSTICO 33) PARA DESEMPEÑAR UN TRABAJO IGUAL
34) ANTECEDENTES LABORALES, FACTORES DE RIESGO, AGENTES A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO Y REQUERIMIENTOS DE SUS PUESTOS DE TRABAJO ANTERIORES
35) DESCRIPCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS, ACTIVIDADES, CONTAMINANTES DEL AMBIENTE LABORAL O FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES Y ERGONÓMICOS A LOS QUE ESTÁ
ESTUDIO LABORAL
EXPUESTO(A)
(PERFIL DEL PUESTO)
36) OBSERVACIONES
48) DÍAS DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL PREVIOS AL DICTAMEN 49) 75% O MÁS DE INVALIDEZ SI NO
53) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO O MÉDICA QUE ELABORÓ EL DICTAMEN MATRÍCULA
54) APROBACION DEL(LA) COORDINADOR(A) 55) APROBACION DEL(LA) JEFE(A) DE LA 56) AUTORIZACIÓN DEL(LA) COORDINADOR(A)
RESPONSABLES CLÍNICO(A) DE SALUD EN EL TRABAJO DIVISIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DELEGACIONAL DE SALUD EN EL TRABAJO