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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DICTAMEN DE INVALIDEZ ST-4

1) FOLIO

DATOS DEL(A) PATRON(A) O DE LA EMPRESA


2) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 3) REGISTRO PATRONAL IMSS

4) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 5) CÓDIGO POSTAL 6) ESTADO

7) ACTIVIDAD O GIRO

DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA


8) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 9) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

10) CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACION (C.U.R.P.) 11) SE IDENTIFICA CON

12) OCUPACIÓN 13) ANTIGUEDAD 14) EDAD 15) SEXO


HOMBRE MUJER 16) UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

17) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 18) CÓDIGO POSTAL 19) ESTADO

20)TELÉFONO(S) 21) CORREO ELECTRÓNICO

TIPO DE DICTAMEN
22) TRABAJADOR O TRABAJADORA
23) MATRÍCULA DE TRABAJADOR O TRABAJADORA IMSS
EMPRESA IMSS

24) DICTAMEN INICIAL REVALORACIÓN

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DÍA MES AÑO

25) DESCRIPCION DE LOS ANTECEDENTES, PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES) Y 26) FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO
EXPLORACIÓN FÍSICA EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S) 27) FECHA DE PRIMERA CITA PARA DICTAMINACIÓN CON EXPEDIENTE COMPLETO

28) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE QUE ESTEN EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)

29) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LAS INTERCONSULTAS QUE ESTEN EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)
30) NOSOLÓGICO(S)

31) ETIOLÓGICO(S)

DIAGNÓSTICOS
32) ANATOMOFUNCIONAL(ES) (LIMITACIONES QUE INTERFIEREN CON LAS ACTIVIDADES LABORALES)

BUENO MALO
PRONÓSTICO 33) PARA DESEMPEÑAR UN TRABAJO IGUAL

34) ANTECEDENTES LABORALES, FACTORES DE RIESGO, AGENTES A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO Y REQUERIMIENTOS DE SUS PUESTOS DE TRABAJO ANTERIORES

35) DESCRIPCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS, ACTIVIDADES, CONTAMINANTES DEL AMBIENTE LABORAL O FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES Y ERGONÓMICOS A LOS QUE ESTÁ
ESTUDIO LABORAL
EXPUESTO(A)
(PERFIL DEL PUESTO)

36) OBSERVACIONES

37) SE TRATA DE UN RIESGO DE TRABAJO SI NO 38) PROVOCÓ INTENCIONALMENTE SU ESTADO PATOLÓGICO SI NO


EXCLUYENTES 40) EL ESTADO DE INVALIDEZ ES PREVIO AL ASEGURAMIENTO
39) ES RESULTADO DE LA COMISIÓN DE UN DELITO SI NO SI NO
(ARTICULO 123 FRACCIÓN III DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL)
41) NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES) 42) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

44) PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE


43) EXISTE UN ESTADO DE INVALIDEZ SÍ NO %
LA CAPACIDAD PARA EL TRABAJO
45) ARTICULO 140 DE LA LEY DEL SEGURO 46) LA PENSIÓN DEBE CON LETRA
SI NO %
DICTAMEN SOCIAL (AYUDA ASISTENCIAL) MEJORARSE CON ________
DÍA MES AÑO
47) FECHA DE INICIO DEL ESTADO DE INVALIDEZ

48) DÍAS DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL PREVIOS AL DICTAMEN 49) 75% O MÁS DE INVALIDEZ SI NO

DÍA MES AÑO


50) FECHA DE ELABORACION 51) DELEGACIÓN (CLAVE) 52) UNIDAD MÉDICA

53) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO O MÉDICA QUE ELABORÓ EL DICTAMEN MATRÍCULA

54) APROBACION DEL(LA) COORDINADOR(A) 55) APROBACION DEL(LA) JEFE(A) DE LA 56) AUTORIZACIÓN DEL(LA) COORDINADOR(A)
RESPONSABLES CLÍNICO(A) DE SALUD EN EL TRABAJO DIVISIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DELEGACIONAL DE SALUD EN EL TRABAJO

TEMPORAL FECHA DE VENCIMIENTO DEL DICTAMEN TEMPORAL DEFINITIVO


57) CARÁCTER DEL DIA MES AÑO
DICTAMEN

Interese conexe