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Objetivos del capítulo

Al terminar este capítulo, el lector


deberá ser capaz de:

/ Definir los distintos tipos de quemaduras.


/ Definir las zonas de las lesiones por quemadura.
/ Comprender por qué ei hielo profundiza las quemaduras.
/ Estimar eí tamaño de las quemaduras con la «regla de ¡os nueves».
/ Calcular la reanimación con líquidos usando la fórmula Parkland.
/ Definir las necesidades adicionales de líquidos en los niños
quemados.
/ Describir los vendajes adecuados para la asistencia prehospitalaria
de las quemaduras.
/ Analizar los aspectos propios de las quemaduras eléctricas.
/ Comentar el tratamiento en pacientes con quemaduras
circunferenciales.
/ Analizar los tres elementos de la inhalación de humos.
/ Aplicar los principios de las diversas zonas en los incidentes con
materiales peligrosos.
/ Analizar los criterios para el traslado de los pacientes a centros de
quemados.
334 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

CASO CLÍNICO
Su unidad recibe un aviso para acudir a un f u e g o en una vivienda c o m o refuerzo. M i e n t r a s están en c a m i n o , el jefe de la bri-
gada de bomberos les informa de q u e dos adultos han e s c a p a d o del f u e g o inicial m e n t e . S e g ú n los vecinos, un v a r ó n volvió a
entrar al edificio para tratar de rescatar a dos niños q u e estaban en el s e g u n d o piso atrapados. Al llegar, los b o m b e r o s están
asistiendo a tres víctimas del incendio delante de la vivienda.

Víctima 1:
Varón de 34 a ñ o s q u e tose y tiene sibilancias. U n a g r a n parte de sus ropas se han q u e m a d o hasta desaparecer. La respiración
es espontánea, a u n q u e dificultosa. La frecuencia cardíaca es 118 latidos/min, la presión arterial es 148/94 mm Hg, respira a 22 res-
piraciones/mili y tiene una lectura del p u l s i o x í m e t r o de 9 2 % . Parece que el paciente ha sufrido q u e m a d u r a s de e s p e s o r parcial
y c o m p l e t o en )a cara, los brazos y las m a n o s y la parte anterior del tórax.

Víctima 2:
Niña de 11 años, que no responde y tiene respiraciones superficiales. La frecuencia cardíaca es 140 latidos/min, la presión ar-
terial 88/48 mm Hg, la frecuencia ventilatoria 26 respiraciones/min y la lectura del p u l s i o x í m e t r o 9 2 % . Muestra quemaduras de
espesor completo en todo el brazo derecho y zonas menos extensas en el izquierdo. Los responsables de la primera asistencia
le han empezado a administrar oxígeno mediante una mascarilla sin sistema de rerrespiración.

Víctima 3:
Niña de 2 años. Está cubierta de ceniza y no parece tener quemaduras evidentes. Se encuentra en parada cardiopulmonar y
los responsables de la asistencia han comenzado la reanimación cardiopulmonar.

¿Cuál es la e x t e n s i ó n de las q u e m a d u r a s en cada caso? ¿Cuáles d e b e n ser los pasos iniciales en el t r a t a m i e n t o de estos p a -
cientes? ¿ C ó m o p u e d e reconocer el profesional p r e h o s p i t a l a r i o las heridas por inhalación? •

uchas personas consideran las quemaduras la lesión más importante de la asistencia de las quemaduras trata de revertir

M terrible y temida de todas. Casi todo el mundo ha sufri-


do alguna quemadura y ha percibido el intenso dolor y
la ansiedad asociados a una quemadura incluso de pequeño ta-
maño, Las quemaduras son frecuentes en los países industriali-
este shock inicial.
Tener en consideración la etiología de las quemaduras evi-
tará que el responsable del rescate sufra lesiones innecesarias y
le permitirá dar e) cuidado óptimo a la víctima. Los profesiona-
zados y también en los agrícolas y afectan a pacientes civiles y les prehospitalarios deben tener también en cuenta las circuns-
militares. Las quemaduras pueden ser lesiones pequeñas o catas- tancias en las que se produjo la quemadura, porque un gran por-
tróficas con afectación de extensas regiones corporales. centaje de estas lesiones se producen de forma intencionada
Un error de concepto frecuente sobre las quemaduras es que tanto en niños como en adultos.
estas se limitan a la piel. Por el contrario, las quemaduras ex- La inhalación de humo es peligrosa y amenaza la superviven-
tensas pueden ser lesiones multisistémicas capaces de compro- cia, siendo a menudo más peligrosa que la propia quemadura. La
meter la función cardíaca, pulmonar, renal, digestiva e iiimuni- inhalación de humos tóxicos producidos por el fuego es un pre-
taria. La causa de muerte más frecuente en un paciente víctima dictor más importante de la mortalidad por las quemaduras que
de un incendio no son las complicaciones directas de la herida, la edad del paciente o el tamaño de la quemadura 1 . Una vícti-
sino las derivadas de la insuficiencia respiratoria. ma no necesita inhalar una gran cantidad de humo para predis-
Aunque se consideran un tipo de traumatismo, las quemadu- ponerse a sufrir graves lesiones y a menudo las complicaciones
ras presentan una serie de diferencias significativas que deben con riesgo vital no se manifiestan en varios días.
ser analizadas. Tras un traumatismo, como una colisión con Aproximadamente un 20% de todos los quemados son niños y
vehículo motorizado (CVM) o una caída, la respuesta fisiológi- un 20% de ellos son víctimas de lesiones intencionadas o malos tra-
ca de la víctima será poner en marcha una serie de mecanismos tos infantiles23 211. La mayor parte de los profesionales sanitarios se
de adaptación para conservar la vida. Estas respuestas pueden sorprenden al enterarse de que las quemaduras intencionadas son
incluir derivación de la sangre, aumento del gasto cardíaco y la segunda Forma de violencia ejercida sobre los niños tras la violen-
aumento de la producción de diversas proteínas séricas protec- cia física. Las quemaduras como forma de mal trato no se limitan a
toras. Por el contrario, en los quemados el organismo trata fun- los niños. Es frecuente encontrarse mujeres quemadas en casos de
damentalmente de apagarse, entrar en sAoci y morir. Una parte violencia doméstica y también en personas ancianas maltratadas.
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 335

Anatomía Zona de coagulación

La piel cubre aproximadamente 1,5-2 metros cuadrados de un Zona de estasis


adulto promedio. Está constituida por dos capas: la epidermis Zona de
y la dermis. La epidermis mide unos 0,05 mm de espesor en re-
giones como los párpados, pero puede alcanzar 1 mm en la plan-
ta del pie. La parte más profunda o dermis es unas 10 veces más
gruesa como media que la epidermis.
La piel de los varones es más gruesa que la de las mujeres y
la piel de niños y ancianos es más delgada que en los adultos pro-
medio. Estos datos explican porque un individuo puede sufrir F1GURA 13-1 Tres zonas de las lesiones por quemaduras.
quemaduras de espesor variable cuando se expone a un sólo res-
ponsable y porque un niño puede presentar quemaduras más
profundas cuando un adulto con la misma exposición solo de- do, este produce vasoconstricción e impide que se restablezca el
sarrolla lesiones superficiales. flujo de sangre. En la actualidad se argumenta que el paciente ex-
La piel tiene varias funciones complejas, incluida la protec- perimenta cierto alivio del dolor cuando so aplica hielo; sin em-
ción del entorno externo, la regulación de los líquidos, la ter- bargo, esta analgesia se consigue a expensas de una destrucción
morregu(ación, la sensibilidad y la adaptación metabólica. adicional de tejido. Por estos motivos, las quemaduras se deberían
detener usando agua a temperatura amhiente y la analgesia se de-
bería obtener con medicamentos orales o parenterales.
La zona más externa se llama zona de hiperemia. En ella exis-

Características ten lesiones celulares mínimas y se caracteriza por un aumenta


del flujo secundario a una reacción inflamatoria iniciada por la
de las quemaduras quemadura.

La aparición de una quemadura se parece a freír un lluevo. Cuan-


do se rompe el huevo sobre la sartén caliente, inicialmente será Profundidad de las quemaduras
transparente y líquido, pero cuando se expone a las elevadas tem- Puede resultar muy difícil estimar la profundidad de una que-
peraturas, se toma opaco y se solidifica con rapidez. En tos pacien- madura. Con frecuencia una que parece de segundo grado re-
tes que se queman el proceso es virtualmente idéntico. En el caso sulta de tercer grado en 24-4H horas. La superficie de una que-
del huevo las proteínas que contiene sufren un cambia de forma y madura puede parecer de primer o segundo grado a primera
se destruyen en IUI proceso denominado desnaturalización. Cuan- vista, pero al debridarla la epidermis superficial se desprende y
do el paciente se quema, la temperatura elevada o de congelación, queda una escara blanca correspondiente a una quemadura de
la radiación o la sustancia química condicionan graves daños en tercer grado. Por tanto, es prudente retrasar el juicio final sobre
las proteínas de la piel, con desnaturalización de las mismas. la profundidad de uua quemadura basta 48 horas después de la
En una quemadura de espesor completo se reconocen tres zo- lesión. Con frecuencia es mejor informar al paciente de si la le-
nas de lesión tisular1 (Figura 13-1). La zona central se llama zona sión es superficial o profunda y de que se necesita un tiempo
de coagulación y se trata de la región de máxima destrucción ti- para determinar la profundidad real de la quemadura.
sular. Esta zona está necrótica y no puede sufrir reparación.
Adyacente a la zona de necrosis está una región con menos Quemaduras de primer grado
lesionas, la zona de estasis. Las células de esta zona están daña- Las quemaduras de primer grado sólo afectan a ta epidermis y
das, aunque no de forma irreversible. Si se quedan sin aporte de se caracterizan por ser rojas y dolorosas (figura 13-2). No suelen
oxígeno o sangre, estas células morirán y sufrirán necrosis. Esta tener repercusión clínica, salvo las áreas de quemaduras sola-
zona se denomina de estasis porque inmediatamente después de res extensas, en las que el paciente sufre un dolor intenso y tie-
producirse la lesión, se produce estasis del flujo sanguíneo hacia ne riesgo de deshidratarse si no recibe la adecuada rehidratación
ella. Una asistencia de las quemaduras adecuada y en el momen- oral. Estas heridas se curan típicamente en una semana y no se
to justo conservará el flujo y el aporte de oxígeno a estas células desarrollan cicatrices.
dañadas. La reanimación del paciente eliminará esta estasis y re-
cuperará el aporte de oxígeno a estas células lesionadas y suscep- Quemaduras de segundo grado
tibles. No reanimar al paciente de forma adecuada determinará Las quemaduras de segundo grado, llamadas también quema-
la muerte ele las células del tejido lesionado y una quemadura de duras de espesor parcial, afectan a la epidermis y a un porcen-
espesor parcial se convertirá en una de espesor completo. Un error taje variable de la dermis subyacente (figura 13-3). Las quema-
frecuente que se traduce en lesiones de esta zona es la aplicación duras de segundo grado se pueden subclasificar en superficiales
de hielo por parte de un profesional o transeúnte bien intencio- y profundas. Estas lesiones forman ampollas y causan dolor. Las
nado. Cuando se utiliza hielo para detener el proceso de quema- quemaduras de segundo grado aparecen como ampollas o como
336 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

~L Espesor superficial
Primer grado
Espesor completo
Quemadura solar Tercer grado

- Roja
• Caliente • Aspecto parecido al cuero
• Dolorosa - - Blanca a carbonizada
* Tejido muerto
• Los lesionados tienen dolor

FIGURA 13-4 Quemadura de tercer grado.


FIGURA 13-2 Quemadura de primer grado.

Espesor parcial
Segundo grado

• Ampoilosa
• Dolorosa
• Lecho de la herida brillante

FIGURA 13-3 Quemadura de segundo grado.

zonas denudadas quemadas, con una base brillante o húmeda.


Estas heridas son dolorosas. Como sobreviven restos de la der-
mis, estas lesiones se suelen curar en 2-3 semanas. En las que-
maduras de espesor parcial la zona de coagulación afecta a toda
la epidermis y a una profundidad variable de la dermis superfi-
cial, Sin una buena asistencia, la zona de estasis de estas lesio-
nes puede evolucionar hasta la necrosis, lo que aumenta la ex-
tensión de estas quemaduras y puede convertirlas en lesiones de
tercer grado. Una quemadura de segundo grado superficial se cu-
rará en general con una vigilancia cuidadosa de la lesión, mien-
tras que las profundas suelen necesitar una cirugía.

Quemaduras de tercer grado


Las quemaduras de tercer grado pueden adoptar varios aspec-
tos (figura 13-4). Con mayor frecuencia se trata de quemaduras
gruesas, secas, blanquecinas y coriáceas, independientemente de
la raza o el color de la piel (figura 13-5). En los casos graves la
piel adoptará un aspecto chamuscado con trombosis visible de FIGURA 13-5 Este paciente ha sufrido una quemadura de
tercer grado (espesor completo) que se caracteriza por su
los vasos sanguíneos (figura 13-6). La mayor parte de los pacien-
aspecto blanquecino coriáceo.
tes sufren dolor porque las áreas de quemadura de tercer grado
se suelen rodear de otras quemaduras de segundo grado. Las que-
maduras de esta profundidad pueden ocasionar discapacidad y
poner en riesgo la vida. Es precisa una resección quirúrgica rá-
Ampollas
pida y una rehabilitación intensiva en un centro especializado. Se ha discutido mucho sobre las ampollas abordando aspectos
como la necesidad de debridarlas y el abordaje de una ampolla
Quemaduras de cuarto grado asociada a una quemadura de espesor parcial. Se produce una
Las quemaduras de cuarto grado son las que no sólo afectan a ampolla cuando la epidermis se separa de la dermis subyacente
todas las capas de la piel, sinn también a la grasa, los músculos, y se produce fuga de líquido desde los vasos vecinos que llena la
el hueso o los órganos internos (figura 13-7). ampolla. La presencia de proteínas con actividad osmótica en el
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 337

FIGURA 13-6 Ejemplo de quemadura de espesor completo


profunda con piel carbonizada y trombosis vascular visible.

líquido de la ampolla atrae más líquido hacia ella, lo que determi-


na que siga aumentando de tamaño. Conforme lo hace, la ampolla
genera presión sobre los tejidos lesionados del lecho de la herida,
lo que agrava el dolor del enfermo. Muchos autores piensan que
la piel de la ampolla se comporta como un vendaje e impide la con-
taminación de la herida. Sin embargo, la piel de la ampolla no es
normal y no se comporta como una barrera de protección. Además,
mantener la ampolla intacta impide la aplicación de antibióticos
tópicos directamente sobre la herida. Por estos motivos, la ampo-
lla se debería abrir y debridar, aunque no sobre el terreno4.

Estimación del tamaño de las quemaduras FIGURA 13-7 Quemaduras de cuarto grado en el brazo, con
quemaduras no sólo de la piel, sino también del tejido
Es preciso estimar el tamaño de las quemaduras para reanimar subcutáneo, el músculo y el hueso.
bien al paciente y evitar las complicaciones asociadas al shock
hipovolémico secundario a las quemaduras. El método más apli-
cado se denomina «regla de los nueves» y considera que las prin-
cipales regiones del cuerpo suponen un 9% de la superficie cor- Adulto
poral total (figura 13-8). El periné o la región genital suponen
un 1%. La palma de la mano, sin incluir los dedos extendidos, Pediátrica
también supone un 1%.
Los niños tienen porcentajes distintos que los adultos. La
cabeza del niño resulta proporcionalmente mayor que en los Frontal
adultos y las piernas son más cortas en relación. Por este moti- 18%
vo en niños se modifica la regia de los nueves.
El diagrama de Lund-Browder es un diagrama que conside-
ra los cambios que se producen en los niños con la edad. Usan-
do este tipo de diagramas, el profesional puede representar la
quemadura y posteriormente determinar su tamaño con la tabla
de referencia que viene con el diagrama (figura 13-9).
Se ha desarrollado un nuevo método para determinar el ta-
maño de las quemaduras y la reanimación con líquidos, que pue-
de aplicarse con facilidad a nivel prehospítalario. Este método
es una alternativa a la regla de los nueves y aplica lo que su autor
denomina «regla de los unos» o «escala del tamaño de la quema-
dura».
Usando los métodos tradicionales, el tamaño de la quemadu-
ra se estimaría con la regla de los nueves seguido de un cálculo FIGURA 13-8 Regla de los nueves.
Área EdadO 1 5 10 15 Adulto

A - 1 / 2 de la cabeza 9V2% SV2% 6Va% 5V2% 4V2% 3V2%

B - V2 de un muslo 2 3/ 4 % 3V4 % 4% 4V4% 4V2% 41/4%

C - 1 / 2 de una pierna 2 V a % 2V2% 23/4% 3% 31/4% 3V2%

FIGURA 13-9 Tabla de Lund-Browder.

matemático de la cantidad de volumen necesaria en la reanima-


ción. Para realizar este cálculo se deben emplear dos multipli-
caciones y dos divisiones. En una situación con frecuencia caó-
tica, como es la asistencia de un paciente crítico, este cálculo se
debe considerar de baja prioridad.
En comparación la regla de los unos utiliza un índice de re-
animación con referencia a una tabla para la determinación com-
pleta de las necesidades de líquidos mediante una operación más
simplificada 5 . La reanimación con líquidos se calcula con rapi-
dez sumando pocos números (figura 13-10) y consultando una
sencilla tabla [tabla 13-1).
El primer paso es emplear ¡a escala de tamaño de las quema-
duras (BSS). Utilizando las mismas regiones anatómicas que la
regla de los nueves, se asigna una puntuación de 1 si se ha que-
mado más de un 50% de esta región y de medio punto si se ha
quemado menos del 50%. Se suman todos estos puntos para cal-
cular la SSS y se redondea el resultado total al alza. Se consul-
ta entonces según el peso del paciente y la BSS para determinar
la velocidad del líquido.
Planteamos el siguiente ejemplo:
índice quemado.
Una persona de 70 kg se quema las dos piernas, la parte anterior del tó-
rax y el abdomen y la mitad del brazo izquierdo. En primer lugar calcu-
lamos la BSS: Parte anterior del tórax, 1
Pierna derecha, 2 Medio brazo izquierdo. 0,5
Pierna izquierda, 2
Parte anterior del abdomen, 1 B S S = 2 + 2 + 1 + 1 + 0,5 = 6,5 (redondeamos a 7 la BSSl
CAPÍTULO 13 Traumatismos por quemaduras 339

TABLA 13-1 Determinación de la reanimación con líquidos utilizando el índice de reanimación de las quemaduras

Peso del Velocidad inicial de la reanimación intravenosa (lactato de Ringer en ml/h)


Paciente Escala del tamaño de la quemadura (BSS)
kg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
40 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990
50 113 225 338 450 563 675 788 900 1013 1125 1238
60 135 270 405 540 675 810 945 1080 1215 1350 1485
70 158 315 473 630 788 945 1103 1260 1418 1575 1733
SO 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 1980
90 203 405 608 810 1013 1215 1418 1620 1823 2025 2228
100 225 450 675 900 1125 1350 1575 1800 2025 2250 2475
110 248 495 743 990 1238 1485 1733 1980 2228 2475 2723
120 270 540 810 1080 1350 1620 1890 2160 2430 2700 2970
130 293 585 878 1170 1463 1755 2048 2340 2633 2925 3218
140 315 630 945 1260 1575 1890 2205 2520 2835 3150 3465
150 338 675 1013 1350 1688 2025 2363 2700 3038 3375 3713

Se mira en la tabla 13-1 en la fila de los 70 kg y en la colum-


na de la BSS de 7 y se puede determinar una velocidad de apor- CUADRO 13-1 Reanimación de un paciente quemado
te de líquidos de 1103 ml/h. Existe una tabla similar para los
pacientes pediátricos. Reanimar a un paciente quemado se puede comparar con
tratar de rellenar un cubo agujereado. Et cubo pierde agua a
una velocidad constante. El cubo tiene una línea dibujada en
su interior cerca de su baca. Su objetivo serla mantener

Reanimación con líquidos el agua a nivel de esta línea. Inicialmente cuando se coge el
cubo, la profundidad del agua será muy baja. Cuanto más
La administración de grandes volúmenes de líquidos intraveno- tiempo haya estado el cubo sin cuidados, menor será este
sos (IV) es necesaria para evitar que el paciente quemado entre en nivel de agua y más volumen se necesitará para recuperarlo.
un shock hipovolémico. Tras una quemadura, la víctima pierde El contenedor seguirá teniendo fugas, de forma que tras
una cantidad importante de líquido intravascular en forma de conseguir rellenarlo hasta el nivel deseado, se deberán seguir
edema en todo el cuerpo y también por la evaporación en el lecho administrando líquidos a una velocidad constante para
de la quemadura. Se producen desplazamientos masivos de líqui- mantenerlo.
dos, aunque no haya cambios en la cantidad total de agua cor- Cuando más tiempo se deje al quemada sin reanimarlo o
poral. Las pérdidas por evaporación pueden ser enormes. cuando la reanimación aplicada resulte insuficiente, más
La reanimación de un shock por quemadiu'as trata no sólo de re- hipovolémico estará. Por tanto, se necesitan unas grandes
cuperar la pérdida de volumen intravascular, sino también de cantidades de líquidos para conseguir la «homeostasia». Tras
reponer las pérdidas intravasculares esperadas a una velocidad si- reanimar al paciente, el espacio vascular sigue teniendo
milar a la que se espera que ocurran (cuadro 13-1), En los pacien- fugas, Igual que el cubo. Para conseguir mantener el
tes traumatizados puede ser necesario reponer el volumen que el pa- equilibrio homeostástico, se deberán aportar más líquidos
ciente ya haya perdido por una hemorragia debida a una fractura para reponer ías pérdidas continuadas.
abierta o un sangrado visceral. Por el contrario, en los pacientes que-
mados el objetivo será calcular y reponer los líquidos que se espe-
ra que el paciente pierda en las primeras 24 horas tras las lesiones.
El uso de líquidos IV, sobre todo solución de lactato de Rin- las 24 horas. Es importante administrar esta mitad del líquido en
ger (LR), es la mejor forma de tratar ínicialmente a un quema- las primeras 8 horas desde que el paciente sufrió las lesiones,
do. La cantidad de líquidos que se administra en las primeras no desde que el profesional empezó a reanimarlo. Esto resulta es-
24 horas posteriores a la lesión es típicamente de 2 a 4 ml/kg/% pecialmente importante en las fronteras y en ambientes milita-
de quemaduras. La mitad de estos líquidos se deben adminis- res, en los que se pueden producir retrasos iniciales en el trata-
trar en las primeras 8 horas tras la lesión y el resto desde las 8 a miento. Si el paciente se presenta en urgencias a ías 3 horas de
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ia lesión y durante este período se le han administrado pocos o


ningún líquido, será preciso administrar la mitad del volumen CUADRO 13-2 Prevención del flujo de aire sobre
calculado en 5 horas. De esta forma, el paciente conseguirá te- la quemadura de un paciente
ner el volumen deseado a las 8 horas de la lesión.
La mayoría de las personas han tenido la vivencia del dolor
asociado a una cavidad dental. El dolor se intensifica cuando
Paciente pediátrico se inhala aire sobre el nervio expuesto. En las quemaduras de
Los niños necesitan volúmenes mayores de líquidos IV que los espesor parcial se produce ¡a exposición de miles de nervios
adultos para quemaduras de tamaños similares. Además, los ni- y las corrientes de aire del entorno producen dolor al paciente
ños tienen menos reservas melabólicas de glucógeno en el híga- cuando entran en contacto con los nervios expuestos en el
da pera mantener una glucemia adecuada durante los períodos lecho de la herida. Por eso, si se mantienen las quemaduras
de reanimación de las quemaduras. Por este motivo, los niños tapadas, el paciente referirá menos dolor.
deberían recibir líquidos glucosados al 5% (LR glucosado al 5%)
a una velocidad de mantenimiento convencional además de los
líquidos necesarios para la reanimación de las quemaduras.

Inhalación de humos
El paciente que tiene quemaduras térmicas y ha inhalado humo
necesitará una cantidad significativamente superior de líquidos
que el quemado que no ha inhalado humoB. La inhalación de
humo provoca una quemadura química en los pulmones. A me-
nudo se suele administrármenos líquido del calculado en un in-
tento de «proteger al pulmón», aunque en realidad ia falta de ad- FIGURA 13-11 Vendaje Acticoat
ministración de líquidos agrava las lesiones pulmonares. (Por cortesía de Smith & Nephew WoUnd Management.}

de la quemadura. La protección con un vendaje estéril seco es


el primer paso. Estos ungüentos y antibióticos tópicos se elimi-

Cuidados iniciales nan cuando se ingresa al paciente en un centro de quemados pa-


ra poder visualizar directamente la lesión y determinar su grave-

de las quemaduras dad. Además, algunos medicamentos tópicos pueden complicar


la aplicación de los productos fabricados mediante ingeniería ge-
El primer paso para la asistencia de un paciente quemado es nética para contribuir a la cicatrización.
interrumpir el proceso de combustión. Detener el proceso no Los vendajes con una cubierta antimicrobiana muy concentra-
implica enfriarla quemadura. Se deben realizar dos acciones dis- da se han convertido en la base del tratamiento en los centros de
tintas. El método más eficaz y adecuada para terminal' la com- quemados (figura 13-11). Estos vendajes están recubiertos de for-
bustión es irrigar con volúmenes abundantes de agua a tempe- ma salpicada de plata, que se libera con el tiempo durante unos
ratura ambiente. Está contraindicado el uso de agua fría o hielo. días tras aplicarlos en una herida abierta por quemaduras, La pla-
Como se ha comentado antes, la aplicación de hielo detendrá la ta liberada consigue una cobertura antibiótica rápida frente a los
combustión y aportará analgesia, pero también incrementará gérmenes frecuentes que contaminan e infectan estas heridas. Re-
la extensión del daño lisular en la zona de estasis. Retire toda la cientemente estos vendajes se han adaptada en los centros de que-
ropa y las joyas, ya que estos objetos conservan el calor residual mados para utilizarlos en la asistencia prehospi tal aria. Estas gran-
y seguirán quemando al enfermo, des sábanas de antimicrobianos pueden aplicarse con rapidez sobre
IJna atención eficaz de la herida por una quemadura recien- la herida por quema dura y erradicar los gérmenes contaminantes.
te es la sencilla aplicación de vendajes estériles, secos, no adbe- Este método de cuidado de la herida permite la aplicación de un
rentes de forma directa. Cubra la zona con una sábana limpia y dispositivo no farmacéutico, que reduce en gran medida la conta-
seca. Si no dispone de una, sustitúyala por una bata quirúrgica minación de la quemadura a los 30 minutos de aplicarlo7'0. Una
estéril, paños o toallas. Los vendajes secos impedirán la conta- ventaja de estos vendajes en su aplicación en fronteras y en usos
minación ambiental, al tiempo que evitarán que el paciente per- militares es su tamaño compacto y su ligereza. Es posible cubrir a
ciba dolor por el flujo del aire sobre las terminaciones nervio- todo un adulto con vendajes antibióticos que se pueden almace-
sas expuestas [cuadro 13-2). nar en el volumen de un mantón de Manila con un peso mínimo.
Los profesionales prehospitalarios con frecuencia se han
mostrado insatisfechos y frustrados por la aplicación simple de
sábanas estériles sobre la herida por quemadura. Sin embargo, Evaluación primaria y reanimación
los ungüentos tópicos y los antibióticos tópicos convencionales El objetivo de la evaluación primaria es valorar de forma sistemá-
no se deberían aplicar porque impiden una inspección directa tica y tratar los procesos que amenazan la vida del paciente en or-
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 341

den de importancia para salvarla. El método ABCDE del trauma opción puede ser adecuada si no se dispone de más sitios alter-
se aplica al tratamiento de los pacientes quemados, aunque estos nativos. Cuando se coloca el catéter en o cerca de una quemadu-
plantean algunos retos únicos en todos los pasos de la reanimación. ra, se deben adoptar medidas especiales para asegurarse de que
no se cae de forma inadvertida. Las cintas adhesivas y vendajes
Vía aérea que se utilizan en general para asegurar los catéteres IV resultan
La conservación de la permeabilidad de la vía aérea es la máxi- ineficaces cuando se aplican sobre o cerca de un tejido quemado.
ma prioridad en la asistencia de un paciente quemado. El calor Ütra Dpción es asegurarlos con un vendaje circunferencial de la
producido en el fuego puede causar edema de la vía aérea por en- zona con rollos de Kerlix o Coban. Si se espera un transporte pro-
cima de las cuerdas vocales y ocluirla. Por tanto, se debe reali- longado, se puede suturar el catéter IV en su posición.
zar lina evaluación cuidadosa y continuada. Para evitar una oclu-
sión catastrófica de la vía aérea, es prudente conseguir un control Evaluación de la función cerebral
precoz de la vía, A menudo resulta difícil y peligroso intubar a Los pacientes quemados son enfermos traumatizados y muchos
estos pacientes y la vía aérea debe ser controlada por el perso- han sufrido otras lesiones además de las térmicas. Las quemadu-
nal más experto que esté presente. Con frecuencia los propios ras son lesiones evidentes y que a veces causan temor, pero es
pacientes son los más adecuados para este control. Las inter- fundamental descartar otras lesiones que pueden poner en ma-
venciones farmacológicas suprimen la capacidad del paciente de yor riesgo la supervivencia de forma inmediata que la propia que-
controlar su vía aérea, lo que obliga a la intervención sobre ella madura. En los intentos de escapar del fuego, los pacientes sal-
y el mantenimiento por parte de los profesionales. tan desde las ventanas de los edificios; los elementos de la
Si el paciente está intubado, se deben adoptar medidas de pre- estructura que está ardiendo pueden colapsarse y caer sobre el
caución especiales para asegurar el tubo eudotraqueal (ET) y preve- paciente y en ocasiones el enfermo queda atrapado en los res-
nir su descolocación accidental o la extubación. Cuando se produ- tos de una CVM. Valore al paciente para descartar lesiones neu-
cen quemaduras en la cara, las cintas adhesivas no resultan rológicas o deficiencias motoras. Identifique e inmovilice posi-
adecuadas para asegurar el tubo ET. Es posible asegurar el tubo con bles fracturas de los huesos largos. Realice una inmovilización
dos cintas umbilicales o con trozos de tubos IV que se atan alre- vertebral si se sospechan posibles lesiones medulares.
dedor de la cabeza. Uno de los fragmentos se debe adherir sobre
la oreja y el segundo por debajo de esta. También resultan ade- Exposición/ambiente
cuados los parios y dispositivos de velero que se comercializan. La siguiente prioridad debe ser exponer por completo al pacien-
te. Se deberá exponer cada centímetro cuadrado de la superfi-
Respiración cie del enfermo para inspeccionarlo. Se debería retirar toda la
Igual que sucede en cualquier paciente trau mato lógico, la res- ropa y las joyas, como se ha descrito antes, porque pueden seguir
piración puede verse afectada de forma negativa por costillas produciendo lesiones al paciente. Una exploración detenida de
rotas, neumotorax o heridas torácicas abiertas. Si se produce lina todas las superficies corporales puede poner de manifiesto lesio-
quemadura de todo el perímetro de la pared torácica, se observa- nes que no resultaban aparentes con anterioridad.
rá una reducción progresiva de la distensíbilidacl pulmonar has- Resulta esencial controlar el entorno. Los pacientes quema-
ta que el paciente pierde la capacidad de inspirar. En estos ca- dos son incapaces de conservar el calor corporal y resultan ex-
sos la escarntomía precoz de la pared permitirá recuperar la tremadamente sensibles a la hipotermia. Debe realizar todos los
ventilación. esfuerzos posibles para conservar la temperatura corporal. Apli-
que varias capas de sábanas. Mantenga el compartimento del pa-
Circulación sajero de la ambulancia o el fuselaje del avión caliente, sea cual
La valoración de la circulación incluye la determinación de la sea la época del año. Como regla general, si el profesional prehos-
presión arterial, la valoración de las quemaduras circunferencia- pitalario no está incómodo, la temperatura ambiental no será su-
les y la colocación de catéteres IV. Medir de forma precisa la ficientemente elevada.
presión arterial es difícil e incluso imposible en pacientes con
quemaduras en las extremidades y si es posible medirla, el va-
lor puede no reflejar de forma correcta la presión arterial sisté- Evaluación secundaria
mica por las quemaduras de espesor completo y el edema de los Tras completar la evaluación primaria, el siguiente objetivo será
miembros. Aunque el paciente tenga una presión arterial adecua- completar la secundaria. La valoración secundaria de un pacien-
da, la perfusión dista! de los miembros puede estar reducida de te quemado no es distinta de la que se realiza en cualquier pa-
forma crítica por las lesiones circunferenciales. Las extremida- ciente que ha sufrido un traumatismo. El profesional debería
des quemadas deben mantenerse elevadas duraute el traslado completar una valoración de los pies a la cabeza, tratando de re-
para reducir el edema del miembro afectado. conocer las lesiones o procesos médicos adicionales.
Colocar dos catéteres IV de gran calibre capaces de aportar el
alto flujo necesario para la reanimación con gran volumen es un Vendajes
requisito en las quemaduras que cubren más de mi 2 0 % de la su- Antes del traslado, se deben vendar las heridas. El objetivo del
perficie corporal total. Idealmente estos catéteres fV no se debe- vendaje es prevenir la contaminación y el flujo de aire sobre las
rían poner cerca o encima del tejido quemado; sin embargo, esta mismas.
342 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

Los vendajes estériles secos en forma de una sábana o toalla American Burn Association y el American College of Surgeonshai\
estéril resultan suficientes antes de trasladar al paciente. Poste- descrito los criterios para trasladar a un paciente con quemaduras
riormente se colocan varias capas de mantas sobre la cubierta a un centro de quemados, según se describe en el cuadro 13-3.
estéril de la quemadura. No se deberían aplicar antibióticos tó-
picos hasta que el paciente sea valorado en el centro para que-
mados, como se comentó antes. Reanimación con líquidos
La determinación de las necesidades de líquidos y el inicio de la
reanimación con líquidos resultan importantes para evitar que el
Traslado enfermo entre en shock hipovolémico. El tamaño de las quemadu-
Los pacientes quemados con lesiones múltiplos deberían ser tras- ras se estima con la regla de los nueves o un método alternativo.
ladados en primer lugar a un centro de atención a los traumatismos, Como se comentó antes, se debe determinar la cantidad total
en el que se pueden identificar y tratar quirúrgicamente las lesio- de líquidos en 24 horas y la velocidad de administración por hora
nes que ponen en riesgo de Forma inmediata la vida del paciente. usando la fórmula de Falkland. Distintos centros utilizan diver-
Tras estabilizarlo en un centro de este tipo, el enfermo con que- sos algoritmos para la reanimación, pero la fórmula de Parkland
maduras debería ser trasladado a un centro para quemados para re- es la más aceptada a nivel universal para la reanimación de los
cibir el tratamiento definitivo de las mismas y rehabilitación. La quemados. Para determinar la velocidad de los líquidos de rea-
nimación, el profesional debe saber el tamaño de la quemadura,
el peso del enfermo en kilogramos y el tiempo transcurrido des-
de que sufrió las lesiones. La cantidad de líquido que se debe ad-
CUADR013-3 Lesiones que exigen asistencia ministrar en las primeras 24 horas después de la quemadura de-
en la unidad de quemados bería ser 4 ml/kg/% de superficie corporal quemada. La mitad
de este volumen se debe administrar en las primeras 8 horas tras
Los pacientes con quemaduras graves deberían recibir la lesión y la segunda mitad entre las 16 horas restantes.
asistencia en centros con experiencia y recursos especiales. Por ejemplo, consideremos que un varón de 80 kg ha suFri-
E! transporte inicial o un traslado precoz a una unidad de do unas quemaduras de tercer grado en un 3 0 % del cuerpo y que
quemados debería reducir la mortalidad y las complicaciones. usted llegó a la escena poco después de la lesión. La velocidad
Una unidad de quemados puede tratar a niños, adultos o de la reanimación se debería calcular de la siguiente forma;
ambos. El Committee on Trauma del American College of
Surgeons recomienda trasladar a este tipo de unidades de Total de líquidos en 24 horas = 4 ml/kg/% de SCT quemada
quemados a los enfermos que cumplan los siguientes criterios: = 4 x 80 x 30
= 9600 mi
1. Lesiones por inhalación.
2. Quemaduras de espesor parcial en más de 10% de la Tras estimar el volumen total, divídalo entre 2:
superficie corporaltotal (SCT).
Líquido administrado en las primeras 8 horas = 9600 ml/2
3. Quemaduras de espesor completo (tercer grado) en
- 4800 mi
cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras con afectación de la cara, las manos, los pies, Para determinar la velocidad horaria durante las primeras 8 ho-
los genitales, el periné o las articulaciones grandes. ras, divida el total entre 8:
5. Quemaduras eléctricas, incluidas las lesiones por rayos.
Velocidad de líquidos durante las primeras 8 horas
6. Quemaduras químicas.
= 4800 ml/8 h = 600 ml/h
7. Cualquier quemadura en pacientes con trastornos médicos
Velocidad de los líquidos durante las horas 8-24
previos que pudieran complicar el tratamiento, prolongar la
= 9600 ml/2 = 4800 mi
recuperación o aumentar la mortalidad.
8. Cualquier enfermo quemado con un traumatismo simultáneo Para determinar la velocidad horaria en las 16 horas siguientes,
(p. ej., fracturas) en el que las quemaduras supongan el divida esta cifra entre 16:
máximo riesgo de morbimortalidad. Si el traumatismo supone
un riesgo inmediato mayor, el paciente se podría llevar
Velocidad de líquidos en las últimas 16 horas
inicialmente a un centro traumatológico para estabilizarlo y = 4800 mi/16 h = 300 ml/h
luego trasladarlo a la unidad de quemados.
9. Niños quemados en hospitales sin personal cualificado o
equipo para cuidar niños.
10. Lesiones por quemadura en pacientes que necesitan Consideraciones especiales
intervenciones sociales, emocionales o rehabilitación a
largo plazo especiales. Quemaduras eléctricas
Las lesiones eléctricas son lesiones devastadoras que los profe-
Tomado del American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources sionales prehospitalarios infraestiman con facilidad. En muchos
for the optimal care of the injured patient; 2006, Chicago, 2006, ACS. casos la extensión aparente de las lesiones tisulares lio refleja de
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 343

FIGURA 13-12 Paciente tras una lesión eléctrica por cables de


alta tensión.

forma precisa la magnitud de las lesiones. La destrucción tisular


y la necrosis son excesivas en comparación con el trauma aparen- FIGURA 13-13 Orina de un paciente tras una lesión eléctrica
te porque la mayor parte de la destrucción se produce en el inte- por cables de alta tensión. El paciente tenía mioglobinuría tras
rior porque la electricidad se conduce a través del paciente. El en- una extensa destrucción muscular.
fermo presentará quemaduras eléctricas en los puntos de contacto
con la fuente eléctrica además de en los puntos de toma de tierra.
Conforme la electricidad atraviesa el cuerpo del paciente, las ca- en la que se ha colocado una sonda urinaria. Estos enfermos ne-
pas profundas del tejido quedarán destruidas a pesar de que las cesitan una diuresis agresiva superior a 100 ml/h en los adultos
lesiones superficiales parezcan menores (figura 13-12). o 1 ml/kg en niños para evitar el fracaso renal. En algunos casos
Las lesiones eléctricas y por aplastamiento comparten mu- se administra bicarbonato sódico para hacer más soluble la mio-
chos rasgos. En ambos casos se produce una destrucción masi- globina en la orina y reducir el riesgo de lesiones renales.
va de grandes grupos musculares con liberación de potasio y mio- Los pacientes con quemaduras eléctricas pueden tener otras
globina (véase capítulo 12). La liberación del potasio muscular lesiones asociadas. Se pueden romper los tímpanos, con difi-
determina un incremento significativo de su concentración sé- cultades auditivas. Una contracción muscular intensa manteni-
rica, que puede determinar arritmias cardíacas. La hiperpotase- da (fetanio) puede originar fracturas a múltiples niveles de la
mía puede condicionar que la administración del fármaco rela- columna y en los huesos largos. En los enfermos con daños eléc-
jante muscular despolarizante succinilcolina tenga un peligro tricos debe inmovilizarse la columna vertebral. Las fracturas de
inaceptable. La mioglobina es una molécula presente en el múscu- los huesos largos se deben inmovilizar cuando se detectan o sos-
lo que ayuda al tejido muscular a transportar el oxígeno. Cuan- pechan. También se puede producir una hemorragia intracraneal
do se libera hacia la corriente sanguínea en cantidades importan- o arritmias cardíacas.
tes, la mioglobina es tóxica para los ríñones y puede ocasionar Las quemaduras eléctricas son consecuencia del aire sobre-
un fracaso renal. Este proceso, denominado mioglobinuría, cur- calentado. Sin embargo, dada la naturaleza catastrófica y oculta
sa con orina de color te o coca-cola [figura 13-13), de las lesiones por conducción, el profesional prehospitalario
En el ambiente militar o en los traslados entre hospitales pue- debe mantener un alto índice de sospecha de la posibilidad de
de ser necesario trasladar a una víctima de lesiones eléctricas que existan lesiones de este tipo.
344 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

aire seco calentado hasta 300 °C, el aire estaré ya a SO °C cuan-


do llega a la tráquea10. Las cuerdas vocales aportan una protección
adicional al moverse de forma refleja a la posición de aducción".
La excepción sería la inhalación de vapor, ya que el vapor tiene
una capacidad de transportar el calor 4000 veces superior al ca-
lor seco y puede quemar las vías aéreas distales y los bronquío-
los ,u . Por fortuna, las lesiones por vapor son infrecuentes.

Asfixiantes
Dos productos gaseosos con importancia clínica por originar as-
fixia son el monóxido de carbono (CO) y el gas cianuro (CN). Am-
bas moléculas se clasifican como asfixiantes, porque producen
muerte celular por hipoxia o asfixia. Los pacientes que sufren as-
fixia por humo que contiene una o estas dos sustancias tendrán
FIGURA 13-14 Se realizan escarotomías para fiberar el efecto mi aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos a pesar de que la
constructor de ías quemaduras circunferenciales.
presión arterial sea adecuada o la lectura del pulsioxímetro no
refleje alteraciones. CO se liga a la hemoglobina con mayor afi-
nidad que el oxígeno. Los síntomas de la inhalación de CO de-
Quemaduras circunferenciales penden de la duración o la gravedad y de las concentraciones sé-
Las quemaduras circunferenciales en el tronco o Jos miembros ricas alcanzadas por este compuesto. Los síntomas varían desde
pueden ocasionar un cuadro que amenace la vida o la conser- cefaleas al coma.
vación de un miembro. Las heridas circunferenciales determi- El tratamiento de la toxicidad del CO es alejarse de la fuen-
nan un efecto parecido a un torniquete, que puede condicionar te y administrar oxígeno. Cuando se respira aire ambiental [21%
que el brazo o la pierna se queden sin pulso. Las quemaduras cir- de oxígeno), el organismo elimiuará la mitad del CO en 250 mi-
cu nferenciales del tronco pueden constreñir en tal medida ia pa- nutos". Cuando se administra al paciente oxígeno al 100%, la se-
red torácica que el paciente se asfixia porqué os incapaz de res- mivida de) complejo CO-hemoglobina se reducirá a 4G-R0 mi-
pirar. Por tanto, todas las quemaduras circunferenciales se deben nutos13.
tratar corao urgencias y se debe traslada)' a los enfermos a un cen- El gas cianuro se produce al arder los plásticos o el poliure-
tro de quemados. Las escarotomías son incisiones quirúrgicas tano. El cianuro envenena la maquinaria celular, impidiendo a
realizadas a través de la escara de una quemadura para permitir las células del organismo emplear el oxígeno. El enfermo pue-
que se expandan los tejidos más profundos y la descompresión de fallecer por asfixia aunque tenga un contenido de oxígeno en
de los tejidos previamente comprimidos y de las estructuras vas- la sangre adecuado. Los síntomas de la toxicidad por cianuro
culares con frecuencia ocluidas [figura 13-14). incluyen alteraciones del nivel de conciencia, mareo, cefaleas y
taquicardias o taquipnea. El tratamiento de la intoxicación por
cianuro es trasladar con rapidez a) paciente a un centro de ur-
Inhalación de humo gencias capaz de administrarle el antídoto. Se dispone de un an-
La principal causa de muerte en los incendios no son las lesio- tídoto comercializado, cuyo objetivo es conseguir que se forme
nes térmicas, sino la inhalación del humo tóxico. Cualquier pa- un segundo veneno en la sangre del paciente. Este segundo ve-
ciente con antecedentes de exposición al humo en un espacio neno inducido de forma terapéutica se liga al cianuro y permite
cerrado debe considerarse en riesgo de haber sufrido lesiones por al cuerpo detoxificar lentamente este compuesto. Se debe tener
inhalación. Cualquier enfermo con quemaduras en la cara o pre- un cuidado extremo cuando se administra el antídoto 1,1 ' 6 .
sencia de hollín en el esputo está en claro riesgo de tener lesio- El !<kit Lilly» es el empleado para la toxicidad por cianuro
nes por inhalación de humo, pero la ausencia de estos signos en EE. UU. Este método de tratamiento de la intoxicación por
no descarta el diagnóstico de inhalación de tóxicos. Mantener un cianuro se desarrolló en los años treinta del siglo XX y se demos-
elevado índice de sospecha tiene importancia vital porque los tró su eficacia para detoxificar animales que habían recibido do-
signos y síntomas pueden no ponerse de manifiesto durante días sis hasta 21 veces superiores a las letales de cianuro 1 ". En este
tras la exposición. kit se incluyen varios agentes. Los primeros medicamentos ad-
Los tres elementos de la inhalación de humo son las lesio- ministrados son nitrato de amilo y nitrito sódico. El nitrito de
nes térmicas, la asfixia y las lesiones pulmonares tardías indu- amilo se inhala y el nitrito sódico se administra por via intra-
cidas por las toxinas. El aire seco es un mal conductor del ca- venosa. Los nitritos modifican la hemoglobina del enfermo
lor; la inhalación de aire calentado asociada a un fuego de una para generar methemoglobina. El cianuro ejerce su toxicidad
estructura no suele inducir lesiones térmicas en la vía aérea dis- mediante la unión a una molécula de la maquinaria celular res-
tales a las cuerdas vocales. La gran superficie de la uasofaringe ponsable de la energía, el citocromo aa3. La molécula de cia-
le permite comportarse como un eficaz intercambiador de calor nuro se atrae más por la methemoglobina que por el citocro-
y enfriar el aire caliente inhalado hasta alcanzar la temperatura mo aa3, de forma que se separa de este último y se liga a la
corporal cuando llega a las cuerdas vocales. Cuando se inhala metahemoglobina. Cuando el citocromo aa3 queda libre del cía-
CAPÍTULO 13 Traumatismos por quemaduras 345

nuro, la célula puede reiniciar la producción de energía normal.


Sin embargo, la methemoglobina no lleva oxígeno a los tejidos
periféricos igual de bien que la hemoglobina. La reducción del
aporte de oxígeno por la mctahemoglobinemia inducida puede
tener un efecto pernicioso en pacientes con una concentración
de CO en sangre elevada o que tienen anemia como consecuen-
cia de una pérdida aguda de sangre 18 . El tercer agente del kit
antídoto del cianuro es tiosulfato. Tiosalfato actúa mediante la
estimulación del metabolismo del cianuro a un producto menos
tóxico, el tiocianato, que se excreta en la orina. El tratamiento
utilizado en este kit puede agravar la hipoxia celular en enfer-
mos con toxicidad por CO.
Un antídoto alternativo para la toxicidad por cianuro es usar
medicamentos que se unan de forma directa a la molécula de cia-
nuro, consiguiendo que resulte inocua. Cianncobalaminci es una
sustancia muy empleada en Europa, pero que actualmente no
se comercializa en EE, UU. La única forma disponible en EE. UU.
de este compuesto es una forma diluida de un preparado de vi-
tamina B ) : . El uso del compuesto norteamericano obligaría a la
infusión de unos 5 litros de volumen' 51 ". Otro quelante que se ha
usado en la toxicidad por cianuro es EDTA dicobalto. Si se ad-
ministra este compuesto cuando no existe toxicidad por cianu-
ro, existen riesgos derivados de la toxicidad por cobalto.

Lesiones pulmonares inducidas por toxinas


Los componentes asfixiante y térmico de las lesiones por inha-
lación suelen ser evidentes en el momento del rescate. Por el con-
trario, los signos y síntomas de las lesiones pulmonares induci- FIGURA 13-15 Escaldadura en calcetín en un pie de un niño
das por las toxinas pueden ¡10 resultar obvios durante varios días. sugestiva de quemaduras intencionadas por inmersión
Los primeros días tras la lesión por inhalación de humo se sue- compatibles con malos tratos.
len describir como el «período de la luna de miel», durante el
cual el paciente aparece engañosamente estable con poca o nula
disfunción pulmonar. La gravedad de esta lesión pulmonar de-
penderá en gran medida de dos factores: los componentes del Malos tratos infantiles
humo y la duración de la exposición 21 . Aproximadamente un 2 0 % de todos los casos de malos tratos in-
Se puede decir que el humo es producto de la combustión in- fantiles corresponden a quemaduras provocadas de forma inten-
completa, es decir, un polvo químico. Las sustancias químicas cionada. La mayoría de los niños que sufren este tipo de agresión
del humo reaccionan con el revestimiento de la tráquea y los pul- tienen entre 1 y 3 años de edad2S,
mones y causan lesiones en las células de las vías aéreas y los La forma más frecuente de quemadura por malos tratos in-
pulmones"' 24 . Algunos compuestos, como el amoniaco, el cloru- fantiles es la inmersión forzada. Estas lesiones se producen tí-
ro de hidrógeno y el dióxido de sulfuro, forman ácidos y álcalis picamente cuando un adulto introduce al niño en agua calien-
corrosivos cuando se inhalan 25 . te, a menudo como castigo durante el entrenamiento de control
de los esfínteres. Los factores que determinan la gravedad de las
Tratamiento prehospitalario lesiones incluyen la edad del paciente, la temperatura del agua
El elemento inicial y más importante de la asistencia de un pa- y la duración de la exposición. El niño puede sufrir quemadu-
ciente expuesto al humo es determinar la necesidad de intuba- ras de segundo grado profundas o de tercer grado en las manos
ción oro traqueal. Si se duda de la permeabilidad de la vía aérea del o los pies, que siguen una distribución en guante o calcetín. Es-
enfermo, se puede asegurar mediante intubación orotraqueaPs'27. ta distribución resulta especialmente sospechosa cuando las que-
La continua revaloración de la permeabilidad de la vía es fun- maduras son simétricas y no se reconocen patrones de salpi-
damental, Un cambio en las características de la voz, las difi- cadura 25 (figuras 13-15 y 13-16]. En los casos de escaldadura
cultades para manejar las secreciones o el babeo son signos de intencionada, el niño flexionará con fuerza los brazos y piernas
oclusión inminente de la vía aérea. para adoptar una postura defensiva por el temor al dolor. El pa-
Los pacientes deberían ser traslad ados a centros para quema- trón de quemadura resultante respetará los pliegues de flexión
dos aunque no tengan quemaduras superficiales. Los centros de de la fosa poplítea, la fosa antecubital y la ingle. Se verán tam-
quemados tratan un mayor volumen de pacientes que han inha- bién unas líneas de separación nítidas entre los tejidos quema-
lado humo y ofrecen modos únicos de ventilación mecánica. dos y respetados, lo que indica la inmersión 30,31 (figura 13-17}.
346 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

FIGURA 13-16 El patrón en líneas rectas de la quemadura y la ausencia de marcas de salpicadura indican que las quemaduras son
consecuencia de los malos tratos.

objeto responsable se apretará contra su piel y la lesión mostra-


rá un margen neto entre el tejido quemado y respetado, así como
una profundidad uniforme 31 .
Muchas jurisdicciones obligan a los profesionales prohospíta-
larios a notificar los casos sospechosos de malos tratos infantiles.

Quemaduras por radiación


La gravedad de las quemaduras producidas por diversos tipos de
radiación es producto de la cantidad de energía que absorbe el te-
jido diana. Las diversas formas de radiación incluyen electromag-
nética, rayos X, rayos gamma y partículas radiactivas. Estos tipos
de radiación pueden transferir diversos grados de energía al teji-
do. Además, algunas formas de radiación (p. ej., la electromagné-
tica) pueden atravesar el tejido o al individuo sin ocasionarle le-
siones. Por el contrario, otras (p. ej., la exposición a los neutrones)
FIGURA 13-17 El respeto de las áreas de flexión y las líneas de
se absorben en el tejido diana y causan lesiones significativas. La
delimitación netas entre las zonas de pie! quemadas y no
quemadas indican que el niño se encontraba en una posición absorción de la radiación es la responsable de las lesiones en el
defensiva, en flexión extrema antes de la lesión. Esta postura tejido. La capacidad de absorción de la radiación es más dañina
indica que la escaldadura no es accidental. que la dosis real. Dosis equivalentes de distintas formas de radia-
ción tendrán efectos radicalmente distintos en un individuo.
En las escaldaduras accidentales, las quemaduras tendrán La exposición típica a la radiación se produce durante los in-
una profundidad variable, márgenes irregulares y se reconoce- cidentes profesionales o industriales. Sin embargo, dada la cre-
rán pequeñas quemaduras lejos de las grandes, correspondien- ciente amenaza del terrorismo global, existe un riesgo real de de-
tes a salpicaduras 3 '. tonación de un dispositivo nuclear pequeño híbrido (es decir una
«bomba sucia»),
Quemaduras por contacto La detonación de un arma nuclear en una zona metropolitana
Las quemaduras por contacto son el segundo tipo más frecuen- mataría y lesionaría a las personas por tres mecanismos: quema-
te en los niños, tanto de forma accidental como intencionada. To- duras térmicas por la corriente de fuego inicial, la explosión des-
das las superficies corporales tienen cierto grado de curvadura. tructiva supersónica y la producción de radiación. La mortalidad
Cuando se produce una quemadura por contacto accidental, la de la combinación de lesiones por quemaduras térmicas y de radia-
sustancia quemante contactará con la superficie corporal cur- ción supera a la observada en ambos tipos de lesiones de igual mag-
vada. El instrumento quemante se separará de esta zona curva o nitud, pero por separado. La combinación de quemaduras térmicas
la víctima tratará de alejarse de él, lo que determinará que el mar- y por radiación tiene efecto sinérgico sobre la mortalidad33.
gen y la profundidad de la lesión causada sean irregulares. Cuan- Un ataque nuclear determinaría la pérdida masiva de vidas
do el niño sufre una quemadura por contacto intencionada, el y un número de lesionados capaz de superar las capacidades de
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 347

los profesionales médicos. Un ataque en una población destrui- Quemaduras químicas


ría los centros médicos, mataría a los profesionales sanitarios y Independientemente del lugar o tipo de práctica, todos los pro-
destrozaría las vías de suministros. Los profesionales prehospi- fesionales prehospitalarios deben conocer los fundamentos del
talarios posiblemente serían necesarios para atender a las vícti- tratamiento de las quemaduras químicas. Los profesionales ur-
mas durante mucho tiempo. banos pueden ser avisados por incidentes químicos a nivel in-
La radiación es un material peligroso y muchas de ¡as priori- dustrial, mientras que los rurales pueden tener que acudir a ac-
dades iniciales serían iguales que en la asistencia de pacientes cidentes de tipo agrícola. Se transportan toneladas de materiales
con una exposición química. Las iniciales son retirar a¡ pacien- peligrosos cada día en los entornos urbanos y rurales, por carre-
te de la fuente de contaminación, quitarle las ropas contami- tera o ferrocarril. Los militares pueden tratar lesiones químicas
nadas e irrigarlo con agua. Cualquier ropa que se quite a estos por ataques con armas, dispositivos incendiarios, sustancias quí-
pacientes debería considerarse contaminada y manipulada con micas empleadas para mantener un equipo o fugas químicas tras
cuidado. La irrigación se hace de forma detenida para eliminar accidentes en instalaciones civiles.
cualquier resto radiactivo o partículas de las zonas contamina- Las lesiones provocadas por las sustancias suelen ser con-
das sin extenderla lesión a regiones del cuerpo no contaminadas. secuencia de una prolongada exposición al agente responsable,
La irrigación se sigue hasta que la contaminación se reduce a un lo que contraste con las lesiones térmicas, en las que la exposi-
estado estacionario, según puede medirse con un contador ción suele ser muy breve. La gravedad de la lesión química de-
Geiger". Los pacientes con quemaduras deben someterse a una pende de cuatro factores: naturaleza de la sustancia; concentra-
reanimación con líquidos igual que cualquier enfermo quema- ción de la misma; duración del contacto; y mecanismo de acción
do. Los enfermos irradiados pueden sufrir vómitos y diarrea, de la sustancia química.
que obligarán a aumentar el volumen de líquidos en la reani- Los agentes químicos se clasifican como ácidos, base, orgá-
mación. nicos e inorgánicos. Los ácidos son sustancias químicas con un
Las consecuencias fisiológicas de la radiación de todo el cuer- pH entre 7 (neutro) y 0 (ácido fuerte). Las bases son sustancias
po se denominan síndrome de radiación agudo (SRA). Los sín- con pH entre 7 y 14. Los ácidos ocasionan daños en los tejidos
tomas iniciales del SRA aparecen de forma típica a las horas de por un proceso denominado necrosis de coagulación, que trans-
la exposición. Las células de! organismo más sensibles a los efec- forma al tejido en una barrera para la penetración en profundi-
tos de la radiación son las que sufren divisiones rápidas. Estas dad del ácido. Por el contrario, las quemaduras por álcalis des-
células se encuentran en la piel, el aparato digestivo y la médu- truyen el tejido mediante una necrosis por licuefacción. de forma
la ósea, por lo que son estos tejidos los que sufren los primeros que la base convierte e) tejido en líquido y esto permite que la
signos del SRA. A las pocas horas de la exposición a la radiación, sustancia penetre en profundidad y ocasione más lesiones.
el enfermo presentará náuseas, vómitos y dolores cólicos abdo- El profesional prebospitalario puede tratar heridas causadas
minales. Se necesita un tratamiento agresivo con líquidos para en los ojos por un álcali. Una pequeña exposición acular pue-
evitar el fracaso renal. Durante los días siguientes el paciente de causar lesiones con riesgo para la visión. Se debe irrigar el
puede desarrollar una diarrea sanguinolenta, isquemia intestinal ojo con abundantes cantidades de soluciones de irrigación. Si
y una infección galopante, que le lleven a la muerte. La médula se puede, se deberá realizar una descontaminación ocular me-
ósea resulta extremadamente sensible a los efectos de la radia- diante irrigación continua con una lente de Morgan, La aplica-
ción y detiene la producción de células blancas necesarias para ción de un anestésico oftálmico tópico, como proparacaína, sim-
combatir las infecciones y de plaquetas para la coagulación. Las plificará el tratamiento del paciente por parte del profesional
infecciones y las hemorragias suelen ser mortales. [figura 13-18).
TVas un accidente nuclear, los dispositivos IV, las bombas de
infusión y los centros médicos serían escasos. Si no se pudiera Tratamiento
realizar la reanimación IV en un paciente, el profesional prehos- La máxima prioridad en el tratamiento de los pacientes con una
pílalario podría reanimarlo con líquidos orales. Los pacientes co- exposición a sustancias químicas, como en cualquier urgencia,
laboradores deberían ser animados a beber una solución salina es la seguridad del personal y e) lugar. Siempre debe protegerse
equilibrada para mantener la diuresis elevada: otra opción sería usted el primero. Sí existe la menor duda por un posible riesgo
administrar líquidos mediante una sonda nasoentérica o naso- químico, asegure el lugar y determine si se necesitan ropas o apa-
gástrica. Las soluciones de sales equilibradas orales disponibles ratos para respirar especiales. Evite ía contaminación del equi-
incluyen la solución de Meyer (5 mi de cloruro sódico y 1 cucha- po y los vehículos de urgencias; un vehículo contaminado es un
radita de bicarbonato sódico en 1 1 de agua) y la solución derehi- peligro de exposición para los demás individuos de los lugares
dratación oral de la Organización Mundial de la Salud (SRO a los que vaya. Trate de identificar con la mayor brevedad posi-
OMS). Las investigaciones con animales han demostrado resul- ble el agente responsable.
tados prometedores ríe este tipo de estrategias de reanimación en Quite toda la ropa al paciente. La ropa estará contaminada
pacientes con quemaduras tan extensas como hasta un 4 0 % de por líquido o polvos de la sustancia química implicada. Se de-
la superficie corporal total. La administración de soluciones sa- be eliminar la ropa contaminada con cuidado. Si se reconocen
linas equilibradas por vía digestiva a una velocidad de 20 ml/kg partículas sobre la piel, se deberán cepillar. A continuación se
consigue reanimar a los pacientes igual que la reanimación IV realiza un lavado con grandes cantidades de agua. El lavado di-
convencional 35 . luirá la concentración de la sustancia lesiva y también cualquier
348 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

recer el lavado en el entorno prehospita!ario es colocar al enfer-


mo en una tabla larga y posteriormente inclinarla mediante cual-
quier método que eleve uno de sus extremos. En el extremo in-
ferior de la tabla se debe colocar una gran bolsa de basura de
plástico para que se acumule el líquido de drenaje contaminado.
Los agentes neutralizantes para las quemaduras químicas se
deben evitar. Con frecuencia durante el proceso de neutraliza-
ción los agentes generan calor en una reacción exotérmica. Un
profesional prehospitalario bien intencionado puede ocasionar
así una quemadura térmica, además de la química. La mayor par-
te de las soluciones de descontaminación que se comercializan
sirven para equipos, pero no para descontaminar a las personas.

Exposiciones a sustancias químicas específicas


El comenta es un álcali que se puede retener en las ropas. El ce-
mento en polvo reaccionará con el sudor de la víctima en una
reacción que genera calor y seca de forma excesiva, o deseca, la
piel. Estas lesiones se presentan como una quemadura horas o
un día después del contacto con el cemento.
Los combustibles, como la gasolina o el queroseno, pueden
ocasionar quemaduras por contacto tras una exposición prolonga-
da. Estos hidrocarburos orgánicos pueden disolver las membranas
celulares y ocasionar necrosis cutánea1". Una exposición de mag-
nitud o duración suficiente puede ocasionar toxicidad sistémíca.
La descontaminación del paciente cubierto de combustible se con-
sigue mediante la irrigación con grandes voUlmenes de agua.
El ácido fluorhídrica es una peligrosa sustancia muy emplea-
da en usos domésticos, industriales y militares. El verdadero pe-
ligro de esta sustancia es el ión flúor, que produce profundas al-
teraciones en los electrólitos expuestos, sobre todo el calcio y
el magnesio35. Sin tratamiento, el ácido fluorhídrico producirá ía
licuefacción de los tejidos y la salida de calcio de los huesos. El
tratamiento inicial de 1a exposición del ácido fluorhídrico es la
irrigación con agua seguida de la aplicación de un gel de gl neo-
nato calcico en la urgencia. Los pacientes con quemaduras por
este compuesto deben ser trasladados con. urgencia a un centro
de quemados para recibir tratamiento adicional.
Las lesiones por fósforo son frecuentes en ambientes milita-
res. El fósforo blanco (FBJ es un potente agente incendiario uti-
lizado en la fabricación de municiones. El FB quema intensamen-
te cuando se expone al aire, determinando llamas brillantes. El
FB seguirá ardiendo hasta que se queme todo o se quede sin oxí-
FIGURA 13-18 Los ojos que han sufrido una lesión química geno. El tratamiento inicial consiste en eliminar el acceso de)
deben ser irrigados con rapidez con abundante salino. Se puede oxígeno al FB. Se deben retirar todas las ropas con rapidez por-
colocar una lente de Morgan sobre el ojo para conseguir una
que pueden contener restos de fósforo que pueden hacerlas ar-
irrigación adecuada.
der. Las zonas afectadas se sumergen en agua o vendas empapa-
reactivo que no haya reaccionado todavía. La clave de! lavado das en salino y estas vendas se van mojando durante el traslado.
es emplear una gran cantidad de agua. Una práctica habitual es Si las vendas se secan, cualquier resto de FB retenido empezará
enjuagar con 1-2 1 de agua a todo el paciente e interrumpir el a arder y podría quemarlas y seguir quemando al paciente.
proceso cuando el agua se empieza a estancar o acumularse en Las soluciones de bípoclorito se utilizan mucho para los blan-
el suelo. Si sólo se lava con pequeñas cantidades de líquidos, el queadores domésticos y limpiadores industriales. Estas soluciones
agente responsable se difundirá por toda la superficie del pacien- son potentes álcalis; las soluciones que suelen estar disponibles es-
te, pero no se lavará315,37. No conseguir un flujo y drenaje ade- tán disueltas al 4%-6% y no suelen resultar mortales salvo que se
cuados del líquido de lavado determinará lesiones en áreas pre- afecten extensas regiones corporales. En concentraciones más al-
viamente no expuestas ni lesionadas del organismo, ya que se tas, un volumen pequeño puede causar la muerte. Unos 30 mi de
acumulará el lavado contaminado. Una forma sencilla de favo- una solución al 15% se considera una exposición de riesgo vital.
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 349

El azufre y la mostaza nitrogenada son compuestos clasifi- situación antes de dejar al enfermo acceder al centro de trata-
cados como inductores déla formación de ampollas. Se han em- miento. Nunca se debería asumir que un paciente expuesto a un
pleado estos compuestos como armas químicas y se reconocen material químico o radiológico está bien descontaminado sin
como una amenaza del terrorismo internacional. Estas sustan- confirmar que se han adoptado las medidas apropiadas. Trasla-
cias queman y provocan ampollas en la piel cuando se produce dar a un paciente contaminado a la urgencia tendrá consecuen-
la exposición. Estos compuestos no sólo son irritantes para la cias desastrosas. Todas las personas del área, incluidos los demás
piel, sino que también irritan la piel y los ojos. Tras la exposi- pacientes y ei personal sanitario, tendrán que ser descontami-
ción. los pacientes referirán una sensación de ardor en la gargan- nados y esto se traducirá en una alteración importante del cui-
ta y los ojos. La afectación cutánea se produce varias horas des- dado. Salvo que existan circunstancias excepcionales, los pacien-
pués porque tras e) enrojecimiento aparecen ampollas en las tes se deberían descontaminar antes del traslado.
axilas e ingles. Tras una exposición intensa, las victimas sufrirán
una necrosis de espesor completo e insuficiencia respiratoria40"4-.
El principal tratamiento de estos pacientes en el contexto prehos-
pitalario es la descontaminación.
A la hora de atender a las víctimas de una exposición a sus-
Traslado prolongado
tancias inductores de la formación de ampollas, los profesiona- El haslado prolongado de las víctimas de quemaduras plantea
les deberán llevar' guantes, batas y equipo respiratorio adecua- numerosos retos a los profesionales prehospitalarios. Una preo-
dos. Los enfermos deben ser descontaminados e irrigados con cupación importante es la monitorización continuada para valo-
salino o agua. Otros compuestos empleados en la descontami- rar el desarrollo de síntomas por quemaduras en las vías aéreas,
nación, sobre todo por parte de personal [orinado, son la solu- Vírtualmeute todos los pacientes con lesiones térmicas, sobre
ción de hipoclorito diluida y el polvo de tierra de Fuller. Se nece- todo los que tienen quemaduras en cabeza y cuello o anteceden-
sitan tratamientos adicionales especializados cuando el enfermo tes de atrapamiento en un espacio cerrado, están en peligro de
llega a un centro especializado. sufrir quemaduras en la vía aérea y lesiones por inhalación. An-
El gas lacrimógeno y las sustancias químicas parecidas se lla- tes de iniciar un traslado prolongado, los pacientes con máxi-
man «agentes de control de masas». Estos agentes incapacitan mo riesgo de tener quemaduras en las vías aéreas y los que tie-
con rapidez y durante un período breve de tiempo a las personas nen amenaza inminente de insuficiencia respiratoria deberían
expuestas porque producen irritación de la piel, los pulmones ser valorados para someterse a una intubación endotraqueal pre-
y los ojos. La magnitud de las lesiones viene determinada por ventiva. Sí se realiza una intubación de secuencia rápida, se con-
la intensidad de la exposición. l,a duración de la irritación típi- sidera en general que succinilcolina está contraindicada de for-
ca son 30-60 minutos. El tratamiento pasa por eliminar a las per- ma relativa en los pacientes quemados. Es posible emplear este
sonas expuestas de la fuente de exposición, quitai la ropa con- compuesto en los pacientes sin destrucción muscular y sin la
taminarla e irrigar los ojos y la piel. hiperpotasemía que genera, pero con frecuencia el profesional
p rehospital ario tiene dificultades para determinar este aspecto.
Si no se dispone de un método para determinar la toxicidad por
Control de la contaminación monóxido de carbono, los pacientes deberán mantenerse con oxi-
La exposición a contaminantes químicos representa un riesgo im- geno al 100% hasta poder medir las concentraciones de monóxi-
portante para los profesionales prehospitalarios y equipos de pri- do de carbono. Tras descartar una concentración elevada de car-
mera respuesta. Como se comentó en el capítulo 4, ía EPA (En- boxihemoglobina, los pacientes quemados deberían recibir oxígeno
vironmental Prateado n Agency) y el NíOSH (National ¡nstitute suplementario para mantener una Spo2 ^ 9 5 % y asistir la ventila-
of Occupational Safety and HealthJ han desarrollado y defen- ción cuando sea preciso. La permeabilidad de la vía aérea puede
dido el uso de zonas de control con el fin de reducir los riesgos sufrir modificaciones constantes tías una quemadura. Después de
de diseminar 1a contaminación y exponer a los equipos de res- una lesión térmica, la mucosa de la vía aérea alta desarrollará ede-
puesta a agentes químicos o radiológicos peligrosos. Nadie pue- ma con el tiempo y también con la reanimación con líquidos. Por
de entrar en la zona caliente sin un equipo de protección perso- tanto, una vía aérea que estaba permeable puedo obstruirse duran-
nal |EPP] adecuado. Los enfermos contaminados deberían ser te el traslado. La clave para un tratamiento exitoso es una asisten-
descontaminados cuando pasan de la zona caliente a la templa- cia agresiva precoz en función de la sospecha clínica.
da. En la zona fría, la más externa de las zonas de control, el tra- Los enfermos con quemaduras químicas y exposición a sus-
tamiento puede ser aplicado por personal sin necesidad de EPP. tancias peligrosas deben someterse a una descontaminación an-
Las mismas consideraciones se pueden aplicar para los pro- tes del traslado. La falta de descontaminación adecuada se tra-
fesionales hospitalarios. Un paciente que se ba expuesto a ma- ducirá en lesiones mantenidas y también en posibles danos al
terial químico o radiológico y todavía no sido descontaminado profesional. Los humos que se originan en un paciente mal des-
se puede considerar una «zona roja» en movimiento. Si este pa- contaminado pueden contaminar el compartimento del paciente
ciente acude a un hospital o centro de asistencia con síntomas en la ambulancia, representando un riesgo para el profesional
o molestias relacionadas con una posible contaminación y to- prehospita!ario y generando un peligro de sufrir un accidente.
davía no ha sido descontaminado, el personal receptor deberá Cuando se sospeche que un paciente puede sufrir una toxicidad
proceder a la descontaminación con el EPP apropiado para la por cianuro, se debería plantear el tratamiento con un kít dis-
350 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

ponible a nivel comercial, si lo permite el control médico. To- ne una prioridad máxima, mientras que la de una quemadura cir-
das las quemaduras se deben cubrir con vendas estériles secas. cunferencial de un miembro puede esperar varias horas. Los en-
Los enfermos quemados pierden la capacidad de regular la tem- fermos con posibles lesiones medulares deben ser inmovilizados
peratura corporal (termorregulación), por lo que se debe garan- en una tabla larga almohadillada.
tizar que el enfermo se mantiene templado. Resulta esencial una reanimación adecuada con líquidos pa-
Los enfermos quemados pueden tener otras lesiones adicio- ra tratar a los pacientes con lesiones térmicas importantes. Se
nales y se deberá realizar una exploración exhaustiva para des- deben calcular las necesidades de volumen e iniciar la reposi-
cartarlas, Estos problemas se deben priorizar y tratar si el tiem- ción intravenosa. El volumen calculado sirve como la única guía
po lo permite. La valoración continuada debe incluir una para la reposición y se deberían ajustar las velocidades de in-
exploración circulatoria de todos los miembros lesionados, so- fusión según los signos vitales y la diuresis. Por eso tiene gran
bre todo cuando existen quemaduras circunferenciales. Si lo utilidad poner una sonda urinaria. Una diuresis que se debe bus-
autoriza el control médico y se cuenta con personal entrenado, car como objetivo son 0,5-1 ml/kg. Una orina teñida de rojo in-
se puede plantear la realización de una escarotomía cuando se dica la liberación de mioglobina en el músculo esquelético que-
aprecie dificultad respiratoria o compromiso del miembro. En mado. Si aparece pigmentación en la orina, se debería buscar
los hospitales la hemorragia producida por la escarotomía se con- una diuresis superior a 100 ml/h. Los pacientes quemados de-
trola con bisturí eléctrico, algo que no se puede plantear en la berían recibir tratamiento del dolor y se deben ajustar dosis ba-
asistencia prebospitalaria. El riesgo de sangrado se debe valorar jas de narcóticos intravenosos. Se monitorizan los signos vita-
con un análisis riesgo-beneficio al realizar la intervención. La es- les y el esfuerzo ventilatorio para detectar posibles efectos
carotomía de la pared torácica cuando se altera la ventilación tie- adversos.

RESUMEN
Todas las quemaduras son graves, independien temen te de su ta- siones pasen desapercibidas (p. ej., iiBurnotórax, taponamiento
maño. Algunas quemaduras son raás exteusas que otras, pero nin- pericárdico. rotura esplénica).
guna se debe considerar menor. Las quemaduras con riesgo para Otro factor importante en la asistencia de los pacientes quema-
la vida son las quemaduras térmicas extensas, las lesiones eléc- dos es mía vigilancia constante para evitar convertirse también
tricas y las quemaduras por sustancias químicas. A diferencia de en una víctima. Durante la asistencia prehospitalaria de un pacien-
lo que sucede con los traumatismos mecánicos (p. ej., contusos, te con quemaduras (térmicas, por humo, eléctricas o químicas) el
penetrantes), el organismo dispone de pocos o ningún mecanismo agente responsable de las lesiones sigue planteando un peligro
de adaptación para sobrevivir a una quemadura. Las quemaduras para el profesional prehospitalario (p, ej., cuatro respiraciones pro-
no se limitan a la piel, sino que son lesiones sistémicas de mag- fundas del humo generado en un fuego de una estructura pueden
nitud notable. Los enfermos con quemaduras graves sufrirán al- ocasionar lesiones por inhalación potencíalmente mortales).
teraciones en la función cardiovascular, pulmonar, digestiva, re- Incluso las quemaduras pequeñas en áreas muy funcionales
nal e inmunitaria. A diferencia de la respuesta del organismo tras pueden determinar una discapacidad a largo plazo por la for-
un traumatismo contuso o penetrante, el enfermo con quemadu- mación de cicatrices. Para mejorar el pronóstico del paciente,
ras que amenazan la vida sufren un estado de shock hipodinámi- se deberán reconocer estas posibles necesidades. Los ceutros de
eo y la mayor parte de los sistemas orgánicos tratan de «apagarse». quemados no son sólo para los pacientes con lesiones extensas
En este periodo inicial, es necesaria una reanimación agresiva y con riesgo vital. Conocer los criterios para el traslado al centro
apropiada. Si no se aplica una reanimación adecuada con líqui- de quemados ayudará a garantizar que todos los enfermos que-
dos, se producirá un shock refractario, con disfunción multiorgá- mados puedan conseguir una recuperación funcional máxima.
nica e incluso aumento de la profundidad de las quemaduras. Por La principal causa de muerte en los pacientes quemados son
eso, el papel del profesional prehospitalario resulta fundamental las complicaciones derivadas de la inhalación del humo: asfixia,
para optimizar la supervivencia tras las quemaduras. Con frecuen- lesiones térmicas y lesiones pulmonares tardías inducidas por tó-
cia un tratamiento prehospitalario precoz y correcto determina la xicos. Con frecuencia los enfermos no desarro 1 lan síntomas de in-
reanimación del paciente para los siguientes días a semanas. suficiencia respiratoria durante 48 horas o más. Aunque la vícti-
Aunque son complicadas y peligrosas, las quemaduras casi ma no presente heridas en la piel, se debería trasladar a todas las
nunca causan la muerte con rapidez. Un paciente con lesiones personas que han inhalado humo al centro de quemados.
graves por inhalación de humo y extensas quemaduras térmi- Existe la amenaza por sustancias peligrosas en todas las co-
cas puede tardar horas en morir. Es probable que los enfermos mí mida des, tanto rurales como urbanas. La familiaridad cou la
quemados presenten otros traumatismos mecánicos. Las quema- respuesta, la extracción y la descontaminación de las víctimas
duras muy llamativas pueden centrar la atención del profesional de este tipo de incidentes es obligada en nuestro moderno mun-
prehospitalario y hacer que se olvide de otras lesiones que pue- do químico. También se deben utilizar las técnicas de tratamien-
den comprometer la supervivencia. La realización de una eva- to de los incidentes con materiales peligrosos en las respuestas
luación primaria y secundaria reducirá el riesgo de que estas le- a ataques con armas de destrucción masiva.
CAPÍTULO 13 Traumatismos por quemaduras 351

RESOLUCION DEL CASO


Víctima 7: La m i t a d de este v o l u m e n se d e b e a d m i n i s t r a r en las p r i m e -
Este paciente tiene una respiración dificultosa y una lectura del ras 8 horas tras la lesión, d e f o r m a q u e la v e l o c i d a d de infusión
pulsioximetro de 92%. Dado que se le han quemado fas ropas por hora en este p e r í o d o será:
y las quemaduras son extensas, se debe considerar q u e ei pa-
ciente ha inhalado una gran cantidad de h u m o . M a n t e n g a una 9920 ml/2 = 4960 mi en las primeras 8 horas
elevada sospecha de edema de la vía aérea y lesiones por inha-
lación. Debe preocuparse por la permeabilidad de la vía aeree; Lo q u e dividido por cada hora supone:
sin embargo, en este momento el paciente p u e d e controlar su
propia vía aérea. Recordando que e¡ paciente es la persona m á s 4 9 6 0 m l / 8 h = 6 2 0 mi d u r a n t e las h o r a s 0 a 8.
adecuada para controlar su vía aérea, analice si el tiempo ne-
cesario para trasladar el paciente está equilibrado con la difi- Víctima 2:
cultad para controlar la vía en un paciente con edema de la mis- Esta niña puede sufrir lesiones p o r inhalación. D a d a la altera-
ma. Si el traslado se prevé prolongado o retrasado, asegure ción del estado mental, se le d e b e a d m i n i s t r a r de i n m e d i a t o
la vía con intubación traqueal. El paciente necesita oxígeno al oxígeno y e m p e z a r ta intubación. Las q u e m a d u r a s de todo el
100% dada la exposición al humo y el peligro de haber inha- brazo y p e q u e ñ a s áreas de! otro s u p o n e n una superficie que-
lado sustancias asfixiantes. Si se intuba a este paciente, ase- mada aproximada de un 10%. Con una q u e m a d u r a de este ta-
gure el tubo endotraqueal. Ancle el tubo con dos fragmentos maño, la niña deberá ser atendida en un centro de quemados
de cinta umbilical o tubos IV colocados por encima y por deba- y no se debe realizar un protocolo de reanimación.
jo de la oreja.
El paciente tiene quemaduras en la cara, ambas extremida- Victima 3:
des superiores y la parte anterior del tronco. Cada miembro re- Posiblemente esta niña se escondió dentro de un armario o de-
presenta aproximadamente un 9% de la superficie corporal to- bajo de la cama para huir del fuego. Se encuentra en parada
tal (SCT), la parte anterior del tronco otro 9% y la cara un 4%. cardíaca por la hipoxia y la asfixia tóxica relacionada con el mo-
Por tanto, el área estimada quemada es un 31%, El paciente nóxído de carbono y posiblemente cianuro de hidrógeno. La
pesa unos 80 kg. Estime las necesidades de líquido de este en- probabilidad de tener buenos resultados con !a reanimación es
fermo con la fórmula de Parkland, de la siguiente forma: casi nula. •

3 1 % de la S C T q u e m a d a x 80 kg x 4 m l / k g / S C T q u e m a d a =
9 9 2 0 mi que se d e b e n a d m i n i s t r a r en las p r i m e r a s 24 horas
352 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO

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