Objetivos del capítulo

Al terminar este capítulo, el lector

deberá ser capaz de:

/ Definir los distintos tipos de quemaduras.

/ Definir las zonas de las lesiones por quemadura.
/ Comprender por qué ei hielo profundiza las quemaduras.
/ Estimar eí tamaño de las quemaduras con la «regla de ¡os nueves».
/ Calcular la reanimación con líquidos usando la fórmula Parkland.
/ Definir las necesidades adicionales de líquidos en los niños
quemados.
/ Describir los vendajes adecuados para la asistencia prehospitalaria
de las quemaduras.
/ Analizar los aspectos propios de las quemaduras eléctricas.
/ Comentar el tratamiento en pacientes con quemaduras
circunferenciales.
/ Analizar los tres elementos de la inhalación de humos.
/ Aplicar los principios de las diversas zonas en los incidentes con
materiales peligrosos.
/ Analizar los criterios para el traslado de los pacientes a centros de
quemados.
334 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

CASO CLÍNICO
Su unidad recibe un aviso para acudir a un f u e g o en una vivienda c o m o refuerzo. M i e n t r a s están en c a m i n o , el jefe de la bri-
gada de bomberos les informa de q u e dos adultos han e s c a p a d o del f u e g o inicial m e n t e . S e g ú n los vecinos, un v a r ó n volvió a
entrar al edificio para tratar de rescatar a dos niños q u e estaban en el s e g u n d o piso atrapados. Al llegar, los b o m b e r o s están
asistiendo a tres víctimas del incendio delante de la vivienda.

Víctima 1:
Varón de 34 a ñ o s q u e tose y tiene sibilancias. U n a g r a n parte de sus ropas se han q u e m a d o hasta desaparecer. La respiración
es espontánea, a u n q u e dificultosa. La frecuencia cardíaca es 118 latidos/min, la presión arterial es 148/94 mm Hg, respira a 22 res-
piraciones/mili y tiene una lectura del p u l s i o x í m e t r o de 9 2 % . Parece que el paciente ha sufrido q u e m a d u r a s de e s p e s o r parcial
y c o m p l e t o en )a cara, los brazos y las m a n o s y la parte anterior del tórax.

Víctima 2:
Niña de 11 años, que no responde y tiene respiraciones superficiales. La frecuencia cardíaca es 140 latidos/min, la presión ar-
terial 88/48 mm Hg, la frecuencia ventilatoria 26 respiraciones/min y la lectura del p u l s i o x í m e t r o 9 2 % . Muestra quemaduras de
espesor completo en todo el brazo derecho y zonas menos extensas en el izquierdo. Los responsables de la primera asistencia
le han empezado a administrar oxígeno mediante una mascarilla sin sistema de rerrespiración.

Víctima 3:
Niña de 2 años. Está cubierta de ceniza y no parece tener quemaduras evidentes. Se encuentra en parada cardiopulmonar y
los responsables de la asistencia han comenzado la reanimación cardiopulmonar.

¿Cuál es la e x t e n s i ó n de las q u e m a d u r a s en cada caso? ¿Cuáles d e b e n ser los pasos iniciales en el t r a t a m i e n t o de estos p a -
cientes? ¿ C ó m o p u e d e reconocer el profesional p r e h o s p i t a l a r i o las heridas por inhalación? •

uchas personas consideran las quemaduras la lesión más importante de la asistencia de las quemaduras trata de revertir

M terrible y temida de todas. Casi todo el mundo ha sufri-

do alguna quemadura y ha percibido el intenso dolor y
la ansiedad asociados a una quemadura incluso de pequeño ta-
maño, Las quemaduras son frecuentes en los países industriali-
zados y también en los agrícolas y afectan a pacientes civiles y
militares. Las quemaduras pueden ser lesiones pequeñas o catas-
tróficas con afectación de extensas regiones corporales.
Un error de concepto frecuente sobre las quemaduras es que
estas se limitan a la piel. Por el contrario, las quemaduras ex-
tensas pueden ser lesiones multisistémicas capaces de compro-
meter la función cardíaca, pulmonar, renal, digestiva e iiimuni-
taria. La causa de muerte más frecuente en un paciente víctima
de un incendio no son las complicaciones directas de la herida,
sino las derivadas de la insuficiencia respiratoria.
Aunque se consideran un tipo de traumatismo, las quemadu-
ras presentan una serie de diferencias significativas que deben
ser analizadas. Tras un traumatismo, como una colisión con
vehículo motorizado (CVM) o una caída, la respuesta fisiológi-
ca de la víctima será poner en marcha una serie de mecanismos
de adaptación para conservar la vida. Estas respuestas pueden
incluir derivación de la sangre, aumento del gasto cardíaco y
aumento de la producción de diversas proteínas séricas protec-
toras. Por el contrario, en los quemados el organismo trata fun-
damentalmente de apagarse, entrar en sAoci y morir. Una parte
este shock inicial.
Tener en consideración la etiología de las quemaduras evi-
tará que el responsable del rescate sufra lesiones innecesarias y
le permitirá dar e) cuidado óptimo a la víctima. Los profesiona-
les prehospitalarios deben tener también en cuenta las circuns-
tancias en las que se produjo la quemadura, porque un gran por-
centaje de estas lesiones se producen de forma intencionada
tanto en niños como en adultos.
La inhalación de humo es peligrosa y amenaza la superviven-
cia, siendo a menudo más peligrosa que la propia quemadura. La
inhalación de humos tóxicos producidos por el fuego es un pre-
dictor más importante de la mortalidad por las quemaduras que
la edad del paciente o el tamaño de la quemadura 1 . Una vícti-
ma no necesita inhalar una gran cantidad de humo para predis-
ponerse a sufrir graves lesiones y a menudo las complicaciones
con riesgo vital no se manifiestan en varios días.
Aproximadamente un 20% de todos los quemados son niños y
un 20% de ellos son víctimas de lesiones intencionadas o malos tra-
tos infantiles23 211. La mayor parte de los profesionales sanitarios se
sorprenden al enterarse de que las quemaduras intencionadas son
la segunda Forma de violencia ejercida sobre los niños tras la violen-
cia física. Las quemaduras como forma de mal trato no se limitan a
los niños. Es frecuente encontrarse mujeres quemadas en casos de
violencia doméstica y también en personas ancianas maltratadas.

Anatomía
La piel cubre aproximadamente 1,5-2 metros cuadrados de un
adulto promedio. Está constituida por dos capas: la epidermis
y la dermis. La epidermis mide unos 0,05 mm de espesor en re-
giones como los párpados, pero puede alcanzar 1 mm en la plan-
ta del pie. La parte más profunda o dermis es unas 10 veces más
gruesa como media que la epidermis.
La piel de los varones es más gruesa que la de las mujeres y
la piel de niños y ancianos es más delgada que en los adultos pro-
medio. Estos datos explican porque un individuo puede sufrir
quemaduras de espesor variable cuando se expone a un sólo res-
ponsable y porque un niño puede presentar quemaduras más
profundas cuando un adulto con la misma exposición solo de-
sarrolla lesiones superficiales.
La piel tiene varias funciones complejas, incluida la protec-
ción del entorno externo, la regulación de los líquidos, la ter-
morregu(ación, la sensibilidad y la adaptación metabólica.
Características
de las quemaduras
La aparición de una quemadura se parece a freír un lluevo. Cuan-
do se rompe el huevo sobre la sartén caliente, inicialmente será
transparente y líquido, pero cuando se expone a las elevadas tem-
peraturas, se toma opaco y se solidifica con rapidez. En tos pacien-
tes que se queman el proceso es virtualmente idéntico. En el caso
del huevo las proteínas que contiene sufren un cambia de forma y
se destruyen en IUI proceso denominado desnaturalización. Cuan-
do el paciente se quema, la temperatura elevada o de congelación,
la radiación o la sustancia química condicionan graves daños en
las proteínas de la piel, con desnaturalización de las mismas.
En una quemadura de espesor completo se reconocen tres zo-
nas de lesión tisular1 (Figura 13-1). La zona central se llama zona
de coagulación y se trata de la región de máxima destrucción ti-
sular. Esta zona está necrótica y no puede sufrir reparación.
Adyacente a la zona de necrosis está una región con menos
lesionas, la zona de estasis. Las células de esta zona están daña-
das, aunque no de forma irreversible. Si se quedan sin aporte de
oxígeno o sangre, estas células morirán y sufrirán necrosis. Esta
zona se denomina de estasis porque inmediatamente después de
producirse la lesión, se produce estasis del flujo sanguíneo hacia
ella. Una asistencia de las quemaduras adecuada y en el momen-
to justo conservará el flujo y el aporte de oxígeno a estas células
dañadas. La reanimación del paciente eliminará esta estasis y re-
cuperará el aporte de oxígeno a estas células lesionadas y suscep-
tibles. No reanimar al paciente de forma adecuada determinará
la muerte ele las células del tejido lesionado y una quemadura de
espesor parcial se convertirá en una de espesor completo. Un error
frecuente que se traduce en lesiones de esta zona es la aplicación
de hielo por parte de un profesional o transeúnte bien intencio-
nado. Cuando se utiliza hielo para detener el proceso de quema-
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 335
Zona de coagulación
Zona de estasis
Zona de
F1GURA 13-1 Tres zonas de las lesiones por quemaduras.
do, este produce vasoconstricción e impide que se restablezca el
flujo de sangre. En la actualidad se argumenta que el paciente ex-
perimenta cierto alivio del dolor cuando so aplica hielo; sin em-
bargo, esta analgesia se consigue a expensas de una destrucción
adicional de tejido. Por estos motivos, las quemaduras se deberían
detener usando agua a temperatura amhiente y la analgesia se de-
bería obtener con medicamentos orales o parenterales.
La zona más externa se llama zona de hiperemia. En ella exis-
ten lesiones celulares mínimas y se caracteriza por un aumenta
del flujo secundario a una reacción inflamatoria iniciada por la
quemadura.
Profundidad de las quemaduras
Puede resultar muy difícil estimar la profundidad de una que-
madura. Con frecuencia una que parece de segundo grado re-
sulta de tercer grado en 24-4H horas. La superficie de una que-
madura puede parecer de primer o segundo grado a primera
vista, pero al debridarla la epidermis superficial se desprende y
queda una escara blanca correspondiente a una quemadura de
tercer grado. Por tanto, es prudente retrasar el juicio final sobre
la profundidad de uua quemadura basta 48 horas después de la
lesión. Con frecuencia es mejor informar al paciente de si la le-
sión es superficial o profunda y de que se necesita un tiempo
para determinar la profundidad real de la quemadura.
Quemaduras de primer grado
Las quemaduras de primer grado sólo afectan a ta epidermis y
se caracterizan por ser rojas y dolorosas (figura 13-2). No suelen
tener repercusión clínica, salvo las áreas de quemaduras sola-
res extensas, en las que el paciente sufre un dolor intenso y tie-
ne riesgo de deshidratarse si no recibe la adecuada rehidratación
oral. Estas heridas se curan típicamente en una semana y no se
desarrollan cicatrices.
Quemaduras de segundo grado
Las quemaduras de segundo grado, llamadas también quema-
duras de espesor parcial, afectan a la epidermis y a un porcen-
taje variable de la dermis subyacente (figura 13-3). Las quema-
duras de segundo grado se pueden subclasificar en superficiales
y profundas. Estas lesiones forman ampollas y causan dolor. Las
quemaduras de segundo grado aparecen como ampollas o como
336 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO

~L Espesor superficial
Primer grado
Espesor completo
Quemadura solar Tercer grado

- Roja
• Caliente • Aspecto parecido al cuero
• Dolorosa - - Blanca a carbonizada
* Tejido muerto
• Los lesionados tienen dolor

FIGURA 13-4 Quemadura de tercer grado.

FIGURA 13-2 Quemadura de primer grado.

Espesor parcial
Segundo grado

• Ampoilosa
• Dolorosa
• Lecho de la herida brillante

FIGURA 13-3 Quemadura de segundo grado.

zonas denudadas quemadas, con una base brillante o húmeda.

Estas heridas son dolorosas. Como sobreviven restos de la der-
mis, estas lesiones se suelen curar en 2-3 semanas. En las que-
maduras de espesor parcial la zona de coagulación afecta a toda
la epidermis y a una profundidad variable de la dermis superfi-
cial, Sin una buena asistencia, la zona de estasis de estas lesio-
nes puede evolucionar hasta la necrosis, lo que aumenta la ex-
tensión de estas quemaduras y puede convertirlas en lesiones de
tercer grado. Una quemadura de segundo grado superficial se cu-
rará en general con una vigilancia cuidadosa de la lesión, mien-
tras que las profundas suelen necesitar una cirugía.

Quemaduras de tercer grado

Las quemaduras de tercer grado pueden adoptar varios aspec-
tos (figura 13-4). Con mayor frecuencia se trata de quemaduras
gruesas, secas, blanquecinas y coriáceas, independientemente de
la raza o el color de la piel (figura 13-5). En los casos graves la
piel adoptará un aspecto chamuscado con trombosis visible de FIGURA 13-5 Este paciente ha sufrido una quemadura de
tercer grado (espesor completo) que se caracteriza por su
los vasos sanguíneos (figura 13-6). La mayor parte de los pacien-
aspecto blanquecino coriáceo.
tes sufren dolor porque las áreas de quemadura de tercer grado
se suelen rodear de otras quemaduras de segundo grado. Las que-
maduras de esta profundidad pueden ocasionar discapacidad y
poner en riesgo la vida. Es precisa una resección quirúrgica rá-
Ampollas
pida y una rehabilitación intensiva en un centro especializado. Se ha discutido mucho sobre las ampollas abordando aspectos
como la necesidad de debridarlas y el abordaje de una ampolla
Quemaduras de cuarto grado asociada a una quemadura de espesor parcial. Se produce una
Las quemaduras de cuarto grado son las que no sólo afectan a ampolla cuando la epidermis se separa de la dermis subyacente
todas las capas de la piel, sinn también a la grasa, los músculos, y se produce fuga de líquido desde los vasos vecinos que llena la
el hueso o los órganos internos (figura 13-7). ampolla. La presencia de proteínas con actividad osmótica en el
 CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 337

FIGURA 13-6 Ejemplo de quemadura de espesor completo

profunda con piel carbonizada y trombosis vascular visible.

líquido de la ampolla atrae más líquido hacia ella, lo que determi-

na que siga aumentando de tamaño. Conforme lo hace, la ampolla
genera presión sobre los tejidos lesionados del lecho de la herida,
lo que agrava el dolor del enfermo. Muchos autores piensan que
la piel de la ampolla se comporta como un vendaje e impide la con-
taminación de la herida. Sin embargo, la piel de la ampolla no es
normal y no se comporta como una barrera de protección. Además,
mantener la ampolla intacta impide la aplicación de antibióticos
tópicos directamente sobre la herida. Por estos motivos, la ampo-
lla se debería abrir y debridar, aunque no sobre el terreno4.

Estimación del tamaño de las quemaduras FIGURA 13-7 Quemaduras de cuarto grado en el brazo, con
quemaduras no sólo de la piel, sino también del tejido
Es preciso estimar el tamaño de las quemaduras para reanimar subcutáneo, el músculo y el hueso.
bien al paciente y evitar las complicaciones asociadas al shock
hipovolémico secundario a las quemaduras. El método más apli-
cado se denomina «regla de los nueves» y considera que las prin-
cipales regiones del cuerpo suponen un 9% de la superficie cor- Adulto
poral total (figura 13-8). El periné o la región genital suponen
un 1%. La palma de la mano, sin incluir los dedos extendidos, Pediátrica
también supone un 1%.
Los niños tienen porcentajes distintos que los adultos. La
cabeza del niño resulta proporcionalmente mayor que en los Frontal
adultos y las piernas son más cortas en relación. Por este moti- 18%
vo en niños se modifica la regia de los nueves.
El diagrama de Lund-Browder es un diagrama que conside-
ra los cambios que se producen en los niños con la edad. Usan-
do este tipo de diagramas, el profesional puede representar la
quemadura y posteriormente determinar su tamaño con la tabla
de referencia que viene con el diagrama (figura 13-9).
Se ha desarrollado un nuevo método para determinar el ta-
maño de las quemaduras y la reanimación con líquidos, que pue-
de aplicarse con facilidad a nivel prehospítalario. Este método
es una alternativa a la regla de los nueves y aplica lo que su autor
denomina «regla de los unos» o «escala del tamaño de la quema-
dura».
Usando los métodos tradicionales, el tamaño de la quemadu-
ra se estimaría con la regla de los nueves seguido de un cálculo FIGURA 13-8 Regla de los nueves.
 Área EdadO 1 5 10 15 Adulto

A - 1 / 2 de la cabeza 9V2% SV2% 6Va% 5V2% 4V2% 3V2%

B - V2 de un muslo 2 3/ 4 % 3V4 % 4% 4V4% 4V2% 41/4%

C - 1 / 2 de una pierna 2 V a % 2V2% 23/4% 3% 31/4% 3V2%

FIGURA 13-9 Tabla de Lund-Browder.

matemático de la cantidad de volumen necesaria en la reanima-

ción. Para realizar este cálculo se deben emplear dos multipli-
caciones y dos divisiones. En una situación con frecuencia caó-
tica, como es la asistencia de un paciente crítico, este cálculo se
debe considerar de baja prioridad.
En comparación la regla de los unos utiliza un índice de re-
animación con referencia a una tabla para la determinación com-
pleta de las necesidades de líquidos mediante una operación más
simplificada 5 . La reanimación con líquidos se calcula con rapi-
dez sumando pocos números (figura 13-10) y consultando una
sencilla tabla [tabla 13-1).
El primer paso es emplear ¡a escala de tamaño de las quema-
duras (BSS). Utilizando las mismas regiones anatómicas que la
regla de los nueves, se asigna una puntuación de 1 si se ha que-
mado más de un 50% de esta región y de medio punto si se ha
quemado menos del 50%. Se suman todos estos puntos para cal-
cular la SSS y se redondea el resultado total al alza. Se consul-
ta entonces según el peso del paciente y la BSS para determinar
la velocidad del líquido.
Planteamos el siguiente ejemplo:
índice quemado.
Una persona de 70 kg se quema las dos piernas, la parte anterior del tó-
rax y el abdomen y la mitad del brazo izquierdo. En primer lugar calcu-
lamos la BSS: Parte anterior del tórax, 1
Pierna derecha, 2 Medio brazo izquierdo. 0,5
Pierna izquierda, 2
Parte anterior del abdomen, 1 B S S = 2 + 2 + 1 + 1 + 0,5 = 6,5 (redondeamos a 7 la BSSl
 CAPÍTULO 13 Traumatismos por quemaduras 339

TABLA 13-1 Determinación de la reanimación con líquidos utilizando el índice de reanimación de las quemaduras

Peso del Velocidad inicial de la reanimación intravenosa (lactato de Ringer en ml/h)

Paciente Escala del tamaño de la quemadura (BSS)
kg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
40 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990
50 113 225 338 450 563 675 788 900 1013 1125 1238
60 135 270 405 540 675 810 945 1080 1215 1350 1485
70 158 315 473 630 788 945 1103 1260 1418 1575 1733
SO 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 1980
90 203 405 608 810 1013 1215 1418 1620 1823 2025 2228
100 225 450 675 900 1125 1350 1575 1800 2025 2250 2475
110 248 495 743 990 1238 1485 1733 1980 2228 2475 2723
120 270 540 810 1080 1350 1620 1890 2160 2430 2700 2970
130 293 585 878 1170 1463 1755 2048 2340 2633 2925 3218
140 315 630 945 1260 1575 1890 2205 2520 2835 3150 3465
150 338 675 1013 1350 1688 2025 2363 2700 3038 3375 3713

Se mira en la tabla 13-1 en la fila de los 70 kg y en la colum-

na de la BSS de 7 y se puede determinar una velocidad de apor-
te de líquidos de 1103 ml/h. Existe una tabla similar para los
pacientes pediátricos.
CUADRO 13-1 Reanimación de un paciente quemado
Reanimar a un paciente quemado se puede comparar con
tratar de rellenar un cubo agujereado. Et cubo pierde agua a
una velocidad constante. El cubo tiene una línea dibujada en
su interior cerca de su baca. Su objetivo serla mantener

Reanimación con líquidos
La administración de grandes volúmenes de líquidos intraveno-
sos (IV) es necesaria para evitar que el paciente quemado entre en
un shock hipovolémico. Tras una quemadura, la víctima pierde
una cantidad importante de líquido intravascular en forma de
edema en todo el cuerpo y también por la evaporación en el lecho
de la quemadura. Se producen desplazamientos masivos de líqui-
dos, aunque no haya cambios en la cantidad total de agua cor-
poral. Las pérdidas por evaporación pueden ser enormes.
La reanimación de un shock por quemadiu'as trata no sólo de re-
cuperar la pérdida de volumen intravascular, sino también de
reponer las pérdidas intravasculares esperadas a una velocidad si-
milar a la que se espera que ocurran (cuadro 13-1), En los pacien-
tes traumatizados puede ser necesario reponer el volumen que el pa-
ciente ya haya perdido por una hemorragia debida a una fractura
abierta o un sangrado visceral. Por el contrario, en los pacientes que-
mados el objetivo será calcular y reponer los líquidos que se espe-
ra que el paciente pierda en las primeras 24 horas tras las lesiones.
El uso de líquidos IV, sobre todo solución de lactato de Rin-
ger (LR), es la mejor forma de tratar ínicialmente a un quema-
do. La cantidad de líquidos que se administra en las primeras
24 horas posteriores a la lesión es típicamente de 2 a 4 ml/kg/%
de quemaduras. La mitad de estos líquidos se deben adminis-
trar en las primeras 8 horas tras la lesión y el resto desde las 8 a
el agua a nivel de esta línea. Inicialmente cuando se coge el
cubo, la profundidad del agua será muy baja. Cuanto más
tiempo haya estado el cubo sin cuidados, menor será este
nivel de agua y más volumen se necesitará para recuperarlo.
El contenedor seguirá teniendo fugas, de forma que tras
conseguir rellenarlo hasta el nivel deseado, se deberán seguir
administrando líquidos a una velocidad constante para
mantenerlo.
Cuando más tiempo se deje al quemada sin reanimarlo o
cuando la reanimación aplicada resulte insuficiente, más
hipovolémico estará. Por tanto, se necesitan unas grandes
cantidades de líquidos para conseguir la «homeostasia». Tras
reanimar al paciente, el espacio vascular sigue teniendo
fugas, Igual que el cubo. Para conseguir mantener el
equilibrio homeostástico, se deberán aportar más líquidos
para reponer ías pérdidas continuadas.
las 24 horas. Es importante administrar esta mitad del líquido en
las primeras 8 horas desde que el paciente sufrió las lesiones,
no desde que el profesional empezó a reanimarlo. Esto resulta es-
pecialmente importante en las fronteras y en ambientes milita-
res, en los que se pueden producir retrasos iniciales en el trata-
miento. Si el paciente se presenta en urgencias a ías 3 horas de
340 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO
ia lesión y durante este período se le han administrado pocos o
ningún líquido, será preciso administrar la mitad del volumen
calculado en 5 horas. De esta forma, el paciente conseguirá te-
ner el volumen deseado a las 8 horas de la lesión.
Paciente pediátrico
Los niños necesitan volúmenes mayores de líquidos IV que los
adultos para quemaduras de tamaños similares. Además, los ni-
ños tienen menos reservas melabólicas de glucógeno en el híga-
da pera mantener una glucemia adecuada durante los períodos
de reanimación de las quemaduras. Por este motivo, los niños
deberían recibir líquidos glucosados al 5% (LR glucosado al 5%)
a una velocidad de mantenimiento convencional además de los
líquidos necesarios para la reanimación de las quemaduras.
Inhalación de humos
El paciente que tiene quemaduras térmicas y ha inhalado humo
necesitará una cantidad significativamente superior de líquidos
que el quemado que no ha inhalado humoB. La inhalación de
humo provoca una quemadura química en los pulmones. A me-
nudo se suele administrármenos líquido del calculado en un in-
tento de «proteger al pulmón», aunque en realidad ia falta de ad-
ministración de líquidos agrava las lesiones pulmonares.
Cuidados iniciales
de las quemaduras
El primer paso para la asistencia de un paciente quemado es
interrumpir el proceso de combustión. Detener el proceso no
implica enfriarla quemadura. Se deben realizar dos acciones dis-
tintas. El método más eficaz y adecuada para terminal' la com-
bustión es irrigar con volúmenes abundantes de agua a tempe-
ratura ambiente. Está contraindicado el uso de agua fría o hielo.
Como se ha comentado antes, la aplicación de hielo detendrá la
combustión y aportará analgesia, pero también incrementará
la extensión del daño lisular en la zona de estasis. Retire toda la
ropa y las joyas, ya que estos objetos conservan el calor residual
y seguirán quemando al enfermo,
IJna atención eficaz de la herida por una quemadura recien-
te es la sencilla aplicación de vendajes estériles, secos, no adbe-
rentes de forma directa. Cubra la zona con una sábana limpia y
seca. Si no dispone de una, sustitúyala por una bata quirúrgica
estéril, paños o toallas. Los vendajes secos impedirán la conta-
minación ambiental, al tiempo que evitarán que el paciente per-
ciba dolor por el flujo del aire sobre las terminaciones nervio-
sas expuestas [cuadro 13-2).
Los profesionales prehospitalarios con frecuencia se han
mostrado insatisfechos y frustrados por la aplicación simple de
sábanas estériles sobre la herida por quemadura. Sin embargo,
los ungüentos tópicos y los antibióticos tópicos convencionales
no se deberían aplicar porque impiden una inspección directa
CUADRO 13-2 Prevención del flujo de aire sobre
la quemadura de un paciente
La mayoría de las personas han tenido la vivencia del dolor
asociado a una cavidad dental. El dolor se intensifica cuando
se inhala aire sobre el nervio expuesto. En las quemaduras de
espesor parcial se produce ¡a exposición de miles de nervios
y las corrientes de aire del entorno producen dolor al paciente
cuando entran en contacto con los nervios expuestos en el
lecho de la herida. Por eso, si se mantienen las quemaduras
tapadas, el paciente referirá menos dolor.
FIGURA 13-11 Vendaje Acticoat
(Por cortesía de Smith & Nephew WoUnd Management.}
de la quemadura. La protección con un vendaje estéril seco es
el primer paso. Estos ungüentos y antibióticos tópicos se elimi-
nan cuando se ingresa al paciente en un centro de quemados pa-
ra poder visualizar directamente la lesión y determinar su grave-
dad. Además, algunos medicamentos tópicos pueden complicar
la aplicación de los productos fabricados mediante ingeniería ge-
nética para contribuir a la cicatrización.
Los vendajes con una cubierta antimicrobiana muy concentra-
da se han convertido en la base del tratamiento en los centros de
quemados (figura 13-11). Estos vendajes están recubiertos de for-
ma salpicada de plata, que se libera con el tiempo durante unos
días tras aplicarlos en una herida abierta por quemaduras, La pla-
ta liberada consigue una cobertura antibiótica rápida frente a los
gérmenes frecuentes que contaminan e infectan estas heridas. Re-
cientemente estos vendajes se han adaptada en los centros de que-
mados para utilizarlos en la asistencia prehospi tal aria. Estas gran-
des sábanas de antimicrobianos pueden aplicarse con rapidez sobre
la herida por quema dura y erradicar los gérmenes contaminantes.
Este método de cuidado de la herida permite la aplicación de un
dispositivo no farmacéutico, que reduce en gran medida la conta-
minación de la quemadura a los 30 minutos de aplicarlo7'0. Una
ventaja de estos vendajes en su aplicación en fronteras y en usos
militares es su tamaño compacto y su ligereza. Es posible cubrir a
todo un adulto con vendajes antibióticos que se pueden almace-
nar en el volumen de un mantón de Manila con un peso mínimo.
Evaluación primaria y reanimación
El objetivo de la evaluación primaria es valorar de forma sistemá-
tica y tratar los procesos que amenazan la vida del paciente en or-

den de importancia para salvarla. El método ABCDE del trauma
se aplica al tratamiento de los pacientes quemados, aunque estos
plantean algunos retos únicos en todos los pasos de la reanimación.
Vía aérea
La conservación de la permeabilidad de la vía aérea es la máxi-
ma prioridad en la asistencia de un paciente quemado. El calor
producido en el fuego puede causar edema de la vía aérea por en-
cima de las cuerdas vocales y ocluirla. Por tanto, se debe reali-
zar lina evaluación cuidadosa y continuada. Para evitar una oclu-
sión catastrófica de la vía aérea, es prudente conseguir un control
precoz de la vía, A menudo resulta difícil y peligroso intubar a
estos pacientes y la vía aérea debe ser controlada por el perso-
nal más experto que esté presente. Con frecuencia los propios
pacientes son los más adecuados para este control. Las inter-
venciones farmacológicas suprimen la capacidad del paciente de
controlar su vía aérea, lo que obliga a la intervención sobre ella
y el mantenimiento por parte de los profesionales.
Si el paciente está intubado, se deben adoptar medidas de pre-
caución especiales para asegurar el tubo eudotraqueal (ET) y preve-
nir su descolocación accidental o la extubación. Cuando se produ-
cen quemaduras en la cara, las cintas adhesivas no resultan
adecuadas para asegurar el tubo ET. Es posible asegurar el tubo con
dos cintas umbilicales o con trozos de tubos IV que se atan alre-
dedor de la cabeza. Uno de los fragmentos se debe adherir sobre
la oreja y el segundo por debajo de esta. También resultan ade-
cuados los parios y dispositivos de velero que se comercializan.
Respiración
Igual que sucede en cualquier paciente trau mato lógico, la res-
piración puede verse afectada de forma negativa por costillas
rotas, neumotorax o heridas torácicas abiertas. Si se produce lina
quemadura de todo el perímetro de la pared torácica, se observa-
rá una reducción progresiva de la distensíbilidacl pulmonar has-
ta que el paciente pierde la capacidad de inspirar. En estos ca-
sos la escarntomía precoz de la pared permitirá recuperar la
ventilación.
Circulación
La valoración de la circulación incluye la determinación de la
presión arterial, la valoración de las quemaduras circunferencia-
les y la colocación de catéteres IV. Medir de forma precisa la
presión arterial es difícil e incluso imposible en pacientes con
quemaduras en las extremidades y si es posible medirla, el va-
lor puede no reflejar de forma correcta la presión arterial sisté-
mica por las quemaduras de espesor completo y el edema de los
miembros. Aunque el paciente tenga una presión arterial adecua-
da, la perfusión dista! de los miembros puede estar reducida de
forma crítica por las lesiones circunferenciales. Las extremida-
des quemadas deben mantenerse elevadas duraute el traslado
para reducir el edema del miembro afectado.
Colocar dos catéteres IV de gran calibre capaces de aportar el
alto flujo necesario para la reanimación con gran volumen es un
requisito en las quemaduras que cubren más de mi 2 0 % de la su-
perficie corporal total. Idealmente estos catéteres fV no se debe-
rían poner cerca o encima del tejido quemado; sin embargo, esta
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 341
opción puede ser adecuada si no se dispone de más sitios alter-
nativos. Cuando se coloca el catéter en o cerca de una quemadu-
ra, se deben adoptar medidas especiales para asegurarse de que
no se cae de forma inadvertida. Las cintas adhesivas y vendajes
que se utilizan en general para asegurar los catéteres IV resultan
ineficaces cuando se aplican sobre o cerca de un tejido quemado.
Ütra Dpción es asegurarlos con un vendaje circunferencial de la
zona con rollos de Kerlix o Coban. Si se espera un transporte pro-
longado, se puede suturar el catéter IV en su posición.
Evaluación de la función cerebral
Los pacientes quemados son enfermos traumatizados y muchos
han sufrido otras lesiones además de las térmicas. Las quemadu-
ras son lesiones evidentes y que a veces causan temor, pero es
fundamental descartar otras lesiones que pueden poner en ma-
yor riesgo la supervivencia de forma inmediata que la propia que-
madura. En los intentos de escapar del fuego, los pacientes sal-
tan desde las ventanas de los edificios; los elementos de la
estructura que está ardiendo pueden colapsarse y caer sobre el
paciente y en ocasiones el enfermo queda atrapado en los res-
tos de una CVM. Valore al paciente para descartar lesiones neu-
rológicas o deficiencias motoras. Identifique e inmovilice posi-
bles fracturas de los huesos largos. Realice una inmovilización
vertebral si se sospechan posibles lesiones medulares.
Exposición/ambiente
La siguiente prioridad debe ser exponer por completo al pacien-
te. Se deberá exponer cada centímetro cuadrado de la superfi-
cie del enfermo para inspeccionarlo. Se debería retirar toda la
ropa y las joyas, como se ha descrito antes, porque pueden seguir
produciendo lesiones al paciente. Una exploración detenida de
todas las superficies corporales puede poner de manifiesto lesio-
nes que no resultaban aparentes con anterioridad.
Resulta esencial controlar el entorno. Los pacientes quema-
dos son incapaces de conservar el calor corporal y resultan ex-
tremadamente sensibles a la hipotermia. Debe realizar todos los
esfuerzos posibles para conservar la temperatura corporal. Apli-
que varias capas de sábanas. Mantenga el compartimento del pa-
sajero de la ambulancia o el fuselaje del avión caliente, sea cual
sea la época del año. Como regla general, si el profesional prehos-
pitalario no está incómodo, la temperatura ambiental no será su-
ficientemente elevada.
Evaluación secundaria
Tras completar la evaluación primaria, el siguiente objetivo será
completar la secundaria. La valoración secundaria de un pacien-
te quemado no es distinta de la que se realiza en cualquier pa-
ciente que ha sufrido un traumatismo. El profesional debería
completar una valoración de los pies a la cabeza, tratando de re-
conocer las lesiones o procesos médicos adicionales.
Vendajes
Antes del traslado, se deben vendar las heridas. El objetivo del
vendaje es prevenir la contaminación y el flujo de aire sobre las
mismas.
342 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO
Los vendajes estériles secos en forma de una sábana o toalla
estéril resultan suficientes antes de trasladar al paciente. Poste-
riormente se colocan varias capas de mantas sobre la cubierta
estéril de la quemadura. No se deberían aplicar antibióticos tó-
picos hasta que el paciente sea valorado en el centro para que-
mados, como se comentó antes.
Traslado
Los pacientes quemados con lesiones múltiplos deberían ser tras-
ladados en primer lugar a un centro de atención a los traumatismos,
en el que se pueden identificar y tratar quirúrgicamente las lesio-
nes que ponen en riesgo de Forma inmediata la vida del paciente.
Tras estabilizarlo en un centro de este tipo, el enfermo con que-
maduras debería ser trasladado a un centro para quemados para re-
cibir el tratamiento definitivo de las mismas y rehabilitación. La
CUADR013-3 Lesiones que exigen asistencia
en la unidad de quemados
Los pacientes con quemaduras graves deberían recibir
asistencia en centros con experiencia y recursos especiales.
E! transporte inicial o un traslado precoz a una unidad de
quemados debería reducir la mortalidad y las complicaciones.
Una unidad de quemados puede tratar a niños, adultos o
ambos. El Committee on Trauma del American College of
Surgeons recomienda trasladar a este tipo de unidades de
quemados a los enfermos que cumplan los siguientes criterios:
1. Lesiones por inhalación.
2. Quemaduras de espesor parcial en más de 10% de la
superficie corporaltotal (SCT).
3. Quemaduras de espesor completo (tercer grado) en
cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras con afectación de la cara, las manos, los pies,
los genitales, el periné o las articulaciones grandes.
5. Quemaduras eléctricas, incluidas las lesiones por rayos.
6. Quemaduras químicas.
7. Cualquier quemadura en pacientes con trastornos médicos
previos que pudieran complicar el tratamiento, prolongar la
recuperación o aumentar la mortalidad.
8. Cualquier enfermo quemado con un traumatismo simultáneo
(p. ej., fracturas) en el que las quemaduras supongan el
máximo riesgo de morbimortalidad. Si el traumatismo supone
un riesgo inmediato mayor, el paciente se podría llevar
inicialmente a un centro traumatológico para estabilizarlo y
luego trasladarlo a la unidad de quemados.
9. Niños quemados en hospitales sin personal cualificado o
equipo para cuidar niños.
10. Lesiones por quemadura en pacientes que necesitan
intervenciones sociales, emocionales o rehabilitación a
largo plazo especiales.
Tomado del American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources
for the optimal care of the injured patient; 2006, Chicago, 2006, ACS.
American Burn Association y el American College of Surgeonshai\
descrito los criterios para trasladar a un paciente con quemaduras
a un centro de quemados, según se describe en el cuadro 13-3.
Reanimación con líquidos
La determinación de las necesidades de líquidos y el inicio de la
reanimación con líquidos resultan importantes para evitar que el
enfermo entre en shock hipovolémico. El tamaño de las quemadu-
ras se estima con la regla de los nueves o un método alternativo.
Como se comentó antes, se debe determinar la cantidad total
de líquidos en 24 horas y la velocidad de administración por hora
usando la fórmula de Falkland. Distintos centros utilizan diver-
sos algoritmos para la reanimación, pero la fórmula de Parkland
es la más aceptada a nivel universal para la reanimación de los
quemados. Para determinar la velocidad de los líquidos de rea-
nimación, el profesional debe saber el tamaño de la quemadura,
el peso del enfermo en kilogramos y el tiempo transcurrido des-
de que sufrió las lesiones. La cantidad de líquido que se debe ad-
ministrar en las primeras 24 horas después de la quemadura de-
bería ser 4 ml/kg/% de superficie corporal quemada. La mitad
de este volumen se debe administrar en las primeras 8 horas tras
la lesión y la segunda mitad entre las 16 horas restantes.
Por ejemplo, consideremos que un varón de 80 kg ha suFri-
do unas quemaduras de tercer grado en un 3 0 % del cuerpo y que
usted llegó a la escena poco después de la lesión. La velocidad
de la reanimación se debería calcular de la siguiente forma;
Total de líquidos en 24 horas = 4 ml/kg/% de SCT quemada
= 4 x 80 x 30
= 9600 mi
Tras estimar el volumen total, divídalo entre 2:
Líquido administrado en las primeras 8 horas = 9600 ml/2
- 4800 mi
Para determinar la velocidad horaria durante las primeras 8 ho-
ras, divida el total entre 8:
Velocidad de líquidos durante las primeras 8 horas
= 4800 ml/8 h = 600 ml/h
Velocidad de los líquidos durante las horas 8-24
= 9600 ml/2 = 4800 mi
Para determinar la velocidad horaria en las 16 horas siguientes,
divida esta cifra entre 16:
Velocidad de líquidos en las últimas 16 horas
= 4800 mi/16 h = 300 ml/h
Consideraciones especiales
Quemaduras eléctricas
Las lesiones eléctricas son lesiones devastadoras que los profe-
sionales prehospitalarios infraestiman con facilidad. En muchos
casos la extensión aparente de las lesiones tisulares lio refleja de

FIGURA 13-12 Paciente tras una lesión eléctrica por cables de
alta tensión.
forma precisa la magnitud de las lesiones. La destrucción tisular
y la necrosis son excesivas en comparación con el trauma aparen-
te porque la mayor parte de la destrucción se produce en el inte-
rior porque la electricidad se conduce a través del paciente. El en-
fermo presentará quemaduras eléctricas en los puntos de contacto
con la fuente eléctrica además de en los puntos de toma de tierra.
Conforme la electricidad atraviesa el cuerpo del paciente, las ca-
pas profundas del tejido quedarán destruidas a pesar de que las
lesiones superficiales parezcan menores (figura 13-12).
Las lesiones eléctricas y por aplastamiento comparten mu-
chos rasgos. En ambos casos se produce una destrucción masi-
va de grandes grupos musculares con liberación de potasio y mio-
globina (véase capítulo 12). La liberación del potasio muscular
determina un incremento significativo de su concentración sé-
rica, que puede determinar arritmias cardíacas. La hiperpotase-
mía puede condicionar que la administración del fármaco rela-
jante muscular despolarizante succinilcolina tenga un peligro
inaceptable. La mioglobina es una molécula presente en el múscu-
lo que ayuda al tejido muscular a transportar el oxígeno. Cuan-
do se libera hacia la corriente sanguínea en cantidades importan-
tes, la mioglobina es tóxica para los ríñones y puede ocasionar
un fracaso renal. Este proceso, denominado mioglobinuría, cur-
sa con orina de color te o coca-cola [figura 13-13),
En el ambiente militar o en los traslados entre hospitales pue-
de ser necesario trasladar a una víctima de lesiones eléctricas
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 343
FIGURA 13-13 Orina de un paciente tras una lesión eléctrica
por cables de alta tensión. El paciente tenía mioglobinuría tras
una extensa destrucción muscular.
en la que se ha colocado una sonda urinaria. Estos enfermos ne-
cesitan una diuresis agresiva superior a 100 ml/h en los adultos
o 1 ml/kg en niños para evitar el fracaso renal. En algunos casos
se administra bicarbonato sódico para hacer más soluble la mio-
globina en la orina y reducir el riesgo de lesiones renales.
Los pacientes con quemaduras eléctricas pueden tener otras
lesiones asociadas. Se pueden romper los tímpanos, con difi-
cultades auditivas. Una contracción muscular intensa manteni-
da (fetanio) puede originar fracturas a múltiples niveles de la
columna y en los huesos largos. En los enfermos con daños eléc-
tricos debe inmovilizarse la columna vertebral. Las fracturas de
los huesos largos se deben inmovilizar cuando se detectan o sos-
pechan. También se puede producir una hemorragia intracraneal
o arritmias cardíacas.
Las quemaduras eléctricas son consecuencia del aire sobre-
calentado. Sin embargo, dada la naturaleza catastrófica y oculta
de las lesiones por conducción, el profesional prehospitalario
debe mantener un alto índice de sospecha de la posibilidad de
que existan lesiones de este tipo.
344 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO
FIGURA 13-14 Se realizan escarotomías para fiberar el efecto
constructor de ías quemaduras circunferenciales.
Quemaduras circunferenciales
Las quemaduras circunferenciales en el tronco o Jos miembros
pueden ocasionar un cuadro que amenace la vida o la conser-
vación de un miembro. Las heridas circunferenciales determi-
nan un efecto parecido a un torniquete, que puede condicionar
que el brazo o la pierna se queden sin pulso. Las quemaduras cir-
cu nferenciales del tronco pueden constreñir en tal medida ia pa-
red torácica que el paciente se asfixia porqué os incapaz de res-
pirar. Por tanto, todas las quemaduras circunferenciales se deben
tratar corao urgencias y se debe traslada)' a los enfermos a un cen-
tro de quemados. Las escarotomías son incisiones quirúrgicas
realizadas a través de la escara de una quemadura para permitir
que se expandan los tejidos más profundos y la descompresión
de los tejidos previamente comprimidos y de las estructuras vas-
culares con frecuencia ocluidas [figura 13-14).
Inhalación de humo
La principal causa de muerte en los incendios no son las lesio-
nes térmicas, sino la inhalación del humo tóxico. Cualquier pa-
ciente con antecedentes de exposición al humo en un espacio
cerrado debe considerarse en riesgo de haber sufrido lesiones por
inhalación. Cualquier enfermo con quemaduras en la cara o pre-
sencia de hollín en el esputo está en claro riesgo de tener lesio-
nes por inhalación de humo, pero la ausencia de estos signos
no descarta el diagnóstico de inhalación de tóxicos. Mantener un
elevado índice de sospecha tiene importancia vital porque los
signos y síntomas pueden no ponerse de manifiesto durante días
tras la exposición.
Los tres elementos de la inhalación de humo son las lesio-
nes térmicas, la asfixia y las lesiones pulmonares tardías indu-
cidas por las toxinas. El aire seco es un mal conductor del ca-
lor; la inhalación de aire calentado asociada a un fuego de una
estructura no suele inducir lesiones térmicas en la vía aérea dis-
tales a las cuerdas vocales. La gran superficie de la uasofaringe
le permite comportarse como un eficaz intercambiador de calor
y enfriar el aire caliente inhalado hasta alcanzar la temperatura
corporal cuando llega a las cuerdas vocales. Cuando se inhala
aire seco calentado hasta 300 °C, el aire estaré ya a SO °C cuan-
do llega a la tráquea10. Las cuerdas vocales aportan una protección
adicional al moverse de forma refleja a la posición de aducción".
La excepción sería la inhalación de vapor, ya que el vapor tiene
una capacidad de transportar el calor 4000 veces superior al ca-
lor seco y puede quemar las vías aéreas distales y los bronquío-
los ,u . Por fortuna, las lesiones por vapor son infrecuentes.
Asfixiantes
Dos productos gaseosos con importancia clínica por originar as-
fixia son el monóxido de carbono (CO) y el gas cianuro (CN). Am-
bas moléculas se clasifican como asfixiantes, porque producen
muerte celular por hipoxia o asfixia. Los pacientes que sufren as-
fixia por humo que contiene una o estas dos sustancias tendrán
mi aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos a pesar de que la
presión arterial sea adecuada o la lectura del pulsioxímetro no
refleje alteraciones. CO se liga a la hemoglobina con mayor afi-
nidad que el oxígeno. Los síntomas de la inhalación de CO de-
penden de la duración o la gravedad y de las concentraciones sé-
ricas alcanzadas por este compuesto. Los síntomas varían desde
cefaleas al coma.
El tratamiento de la toxicidad del CO es alejarse de la fuen-
te y administrar oxígeno. Cuando se respira aire ambiental [21%
de oxígeno), el organismo elimiuará la mitad del CO en 250 mi-
nutos". Cuando se administra al paciente oxígeno al 100%, la se-
mivida de) complejo CO-hemoglobina se reducirá a 4G-R0 mi-
nutos13.
El gas cianuro se produce al arder los plásticos o el poliure-
tano. El cianuro envenena la maquinaria celular, impidiendo a
las células del organismo emplear el oxígeno. El enfermo pue-
de fallecer por asfixia aunque tenga un contenido de oxígeno en
la sangre adecuado. Los síntomas de la toxicidad por cianuro
incluyen alteraciones del nivel de conciencia, mareo, cefaleas y
taquicardias o taquipnea. El tratamiento de la intoxicación por
cianuro es trasladar con rapidez a) paciente a un centro de ur-
gencias capaz de administrarle el antídoto. Se dispone de un an-
tídoto comercializado, cuyo objetivo es conseguir que se forme
un segundo veneno en la sangre del paciente. Este segundo ve-
neno inducido de forma terapéutica se liga al cianuro y permite
al cuerpo detoxificar lentamente este compuesto. Se debe tener
un cuidado extremo cuando se administra el antídoto 1,1 ' 6 .
El !<kit Lilly» es el empleado para la toxicidad por cianuro
en EE. UU. Este método de tratamiento de la intoxicación por
cianuro se desarrolló en los años treinta del siglo XX y se demos-
tró su eficacia para detoxificar animales que habían recibido do-
sis hasta 21 veces superiores a las letales de cianuro 1 ". En este
kit se incluyen varios agentes. Los primeros medicamentos ad-
ministrados son nitrato de amilo y nitrito sódico. El nitrito de
amilo se inhala y el nitrito sódico se administra por via intra-
venosa. Los nitritos modifican la hemoglobina del enfermo
para generar methemoglobina. El cianuro ejerce su toxicidad
mediante la unión a una molécula de la maquinaria celular res-
ponsable de la energía, el citocromo aa3. La molécula de cia-
nuro se atrae más por la methemoglobina que por el citocro-
mo aa3, de forma que se separa de este último y se liga a la
metahemoglobina. Cuando el citocromo aa3 queda libre del cía-
 CAPÍTULO 13 Traumatismos por quemaduras 345

nuro, la célula puede reiniciar la producción de energía normal.

Sin embargo, la methemoglobina no lleva oxígeno a los tejidos
periféricos igual de bien que la hemoglobina. La reducción del
aporte de oxígeno por la mctahemoglobinemia inducida puede
tener un efecto pernicioso en pacientes con una concentración
de CO en sangre elevada o que tienen anemia como consecuen-
cia de una pérdida aguda de sangre 18 . El tercer agente del kit
antídoto del cianuro es tiosulfato. Tiosalfato actúa mediante la
estimulación del metabolismo del cianuro a un producto menos
tóxico, el tiocianato, que se excreta en la orina. El tratamiento
utilizado en este kit puede agravar la hipoxia celular en enfer-
mos con toxicidad por CO.
Un antídoto alternativo para la toxicidad por cianuro es usar
medicamentos que se unan de forma directa a la molécula de cia-
nuro, consiguiendo que resulte inocua. Cianncobalaminci es una
sustancia muy empleada en Europa, pero que actualmente no
se comercializa en EE, UU. La única forma disponible en EE. UU.
de este compuesto es una forma diluida de un preparado de vi-
tamina B ) : . El uso del compuesto norteamericano obligaría a la
infusión de unos 5 litros de volumen' 51 ". Otro quelante que se ha
usado en la toxicidad por cianuro es EDTA dicobalto. Si se ad-
ministra este compuesto cuando no existe toxicidad por cianu-
ro, existen riesgos derivados de la toxicidad por cobalto.

Lesiones pulmonares inducidas por toxinas

Los componentes asfixiante y térmico de las lesiones por inha-
lación suelen ser evidentes en el momento del rescate. Por el con-
trario, los signos y síntomas de las lesiones pulmonares induci-
das por las toxinas pueden ¡10 resultar obvios durante varios días.
Los primeros días tras la lesión por inhalación de humo se sue-
len describir como el «período de la luna de miel», durante el
cual el paciente aparece engañosamente estable con poca o nula
disfunción pulmonar. La gravedad de esta lesión pulmonar de-
penderá en gran medida de dos factores: los componentes del
humo y la duración de la exposición 21 .
Se puede decir que el humo es producto de la combustión in-
completa, es decir, un polvo químico. Las sustancias químicas
del humo reaccionan con el revestimiento de la tráquea y los pul-
mones y causan lesiones en las células de las vías aéreas y los
pulmones"' 24 . Algunos compuestos, como el amoniaco, el cloru-
ro de hidrógeno y el dióxido de sulfuro, forman ácidos y álcalis
corrosivos cuando se inhalan 25 .
Tratamiento prehospitalario
El elemento inicial y más importante de la asistencia de un pa-
ciente expuesto al humo es determinar la necesidad de intuba-
ción oro traqueal. Si se duda de la permeabilidad de la vía aérea del
enfermo, se puede asegurar mediante intubación orotraqueaPs'27.
La continua revaloración de la permeabilidad de la vía es fun-
damental, Un cambio en las características de la voz, las difi-
cultades para manejar las secreciones o el babeo son signos de
oclusión inminente de la vía aérea.
Los pacientes deberían ser traslad ados a centros para quema-
dos aunque no tengan quemaduras superficiales. Los centros de
quemados tratan un mayor volumen de pacientes que han inha-
lado humo y ofrecen modos únicos de ventilación mecánica.
FIGURA 13-15 Escaldadura en calcetín en un pie de un niño
sugestiva de quemaduras intencionadas por inmersión
compatibles con malos tratos.
Malos tratos infantiles
Aproximadamente un 2 0 % de todos los casos de malos tratos in-
fantiles corresponden a quemaduras provocadas de forma inten-
cionada. La mayoría de los niños que sufren este tipo de agresión
tienen entre 1 y 3 años de edad2S,
La forma más frecuente de quemadura por malos tratos in-
fantiles es la inmersión forzada. Estas lesiones se producen tí-
picamente cuando un adulto introduce al niño en agua calien-
te, a menudo como castigo durante el entrenamiento de control
de los esfínteres. Los factores que determinan la gravedad de las
lesiones incluyen la edad del paciente, la temperatura del agua
y la duración de la exposición. El niño puede sufrir quemadu-
ras de segundo grado profundas o de tercer grado en las manos
o los pies, que siguen una distribución en guante o calcetín. Es-
ta distribución resulta especialmente sospechosa cuando las que-
maduras son simétricas y no se reconocen patrones de salpi-
cadura 25 (figuras 13-15 y 13-16]. En los casos de escaldadura
intencionada, el niño flexionará con fuerza los brazos y piernas
para adoptar una postura defensiva por el temor al dolor. El pa-
trón de quemadura resultante respetará los pliegues de flexión
de la fosa poplítea, la fosa antecubital y la ingle. Se verán tam-
bién unas líneas de separación nítidas entre los tejidos quema-
dos y respetados, lo que indica la inmersión 30,31 (figura 13-17}.
346 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO
FIGURA 13-16 El patrón en líneas rectas de la quemadura y la ausencia de marcas de salpicadura indican que las quemaduras son
consecuencia de los malos tratos.
FIGURA 13-17 El respeto de las áreas de flexión y las líneas de
delimitación netas entre las zonas de pie! quemadas y no
quemadas indican que el niño se encontraba en una posición
defensiva, en flexión extrema antes de la lesión. Esta postura
indica que la escaldadura no es accidental.
En las escaldaduras accidentales, las quemaduras tendrán
una profundidad variable, márgenes irregulares y se reconoce-
rán pequeñas quemaduras lejos de las grandes, correspondien-
tes a salpicaduras 3 '.
Quemaduras por contacto
Las quemaduras por contacto son el segundo tipo más frecuen-
te en los niños, tanto de forma accidental como intencionada. To-
das las superficies corporales tienen cierto grado de curvadura.
Cuando se produce una quemadura por contacto accidental, la
sustancia quemante contactará con la superficie corporal cur-
vada. El instrumento quemante se separará de esta zona curva o
la víctima tratará de alejarse de él, lo que determinará que el mar-
gen y la profundidad de la lesión causada sean irregulares. Cuan-
do el niño sufre una quemadura por contacto intencionada, el
objeto responsable se apretará contra su piel y la lesión mostra-
rá un margen neto entre el tejido quemado y respetado, así como
una profundidad uniforme 31 .
Muchas jurisdicciones obligan a los profesionales prohospíta-
larios a notificar los casos sospechosos de malos tratos infantiles.
Quemaduras por radiación
La gravedad de las quemaduras producidas por diversos tipos de
radiación es producto de la cantidad de energía que absorbe el te-
jido diana. Las diversas formas de radiación incluyen electromag-
nética, rayos X, rayos gamma y partículas radiactivas. Estos tipos
de radiación pueden transferir diversos grados de energía al teji-
do. Además, algunas formas de radiación (p. ej., la electromagné-
tica) pueden atravesar el tejido o al individuo sin ocasionarle le-
siones. Por el contrario, otras (p. ej., la exposición a los neutrones)
se absorben en el tejido diana y causan lesiones significativas. La
absorción de la radiación es la responsable de las lesiones en el
tejido. La capacidad de absorción de la radiación es más dañina
que la dosis real. Dosis equivalentes de distintas formas de radia-
ción tendrán efectos radicalmente distintos en un individuo.
La exposición típica a la radiación se produce durante los in-
cidentes profesionales o industriales. Sin embargo, dada la cre-
ciente amenaza del terrorismo global, existe un riesgo real de de-
tonación de un dispositivo nuclear pequeño híbrido (es decir una
«bomba sucia»),
La detonación de un arma nuclear en una zona metropolitana
mataría y lesionaría a las personas por tres mecanismos: quema-
duras térmicas por la corriente de fuego inicial, la explosión des-
tructiva supersónica y la producción de radiación. La mortalidad
de la combinación de lesiones por quemaduras térmicas y de radia-
ción supera a la observada en ambos tipos de lesiones de igual mag-
nitud, pero por separado. La combinación de quemaduras térmicas
y por radiación tiene efecto sinérgico sobre la mortalidad33.
Un ataque nuclear determinaría la pérdida masiva de vidas
y un número de lesionados capaz de superar las capacidades de

los profesionales médicos. Un ataque en una población destrui-
ría los centros médicos, mataría a los profesionales sanitarios y
destrozaría las vías de suministros. Los profesionales prehospi-
talarios posiblemente serían necesarios para atender a las vícti-
mas durante mucho tiempo.
La radiación es un material peligroso y muchas de ¡as priori-
dades iniciales serían iguales que en la asistencia de pacientes
con una exposición química. Las iniciales son retirar a¡ pacien-
te de la fuente de contaminación, quitarle las ropas contami-
nadas e irrigarlo con agua. Cualquier ropa que se quite a estos
pacientes debería considerarse contaminada y manipulada con
cuidado. La irrigación se hace de forma detenida para eliminar
cualquier resto radiactivo o partículas de las zonas contamina-
das sin extenderla lesión a regiones del cuerpo no contaminadas.
La irrigación se sigue hasta que la contaminación se reduce a un
estado estacionario, según puede medirse con un contador
Geiger". Los pacientes con quemaduras deben someterse a una
reanimación con líquidos igual que cualquier enfermo quema-
do. Los enfermos irradiados pueden sufrir vómitos y diarrea,
que obligarán a aumentar el volumen de líquidos en la reani-
mación.
Las consecuencias fisiológicas de la radiación de todo el cuer-
po se denominan síndrome de radiación agudo (SRA). Los sín-
tomas iniciales del SRA aparecen de forma típica a las horas de
la exposición. Las células de! organismo más sensibles a los efec-
tos de la radiación son las que sufren divisiones rápidas. Estas
células se encuentran en la piel, el aparato digestivo y la médu-
la ósea, por lo que son estos tejidos los que sufren los primeros
signos del SRA. A las pocas horas de la exposición a la radiación,
el enfermo presentará náuseas, vómitos y dolores cólicos abdo-
minales. Se necesita un tratamiento agresivo con líquidos para
evitar el fracaso renal. Durante los días siguientes el paciente
puede desarrollar una diarrea sanguinolenta, isquemia intestinal
y una infección galopante, que le lleven a la muerte. La médula
ósea resulta extremadamente sensible a los efectos de la radia-
ción y detiene la producción de células blancas necesarias para
combatir las infecciones y de plaquetas para la coagulación. Las
infecciones y las hemorragias suelen ser mortales.
TVas un accidente nuclear, los dispositivos IV, las bombas de
infusión y los centros médicos serían escasos. Si no se pudiera
realizar la reanimación IV en un paciente, el profesional prehos-
pílalario podría reanimarlo con líquidos orales. Los pacientes co-
laboradores deberían ser animados a beber una solución salina
equilibrada para mantener la diuresis elevada: otra opción sería
administrar líquidos mediante una sonda nasoentérica o naso-
gástrica. Las soluciones de sales equilibradas orales disponibles
incluyen la solución de Meyer (5 mi de cloruro sódico y 1 cucha-
radita de bicarbonato sódico en 1 1 de agua) y la solución derehi-
dratación oral de la Organización Mundial de la Salud (SRO
OMS). Las investigaciones con animales han demostrado resul-
tados prometedores ríe este tipo de estrategias de reanimación en
pacientes con quemaduras tan extensas como hasta un 4 0 % de
la superficie corporal total. La administración de soluciones sa-
linas equilibradas por vía digestiva a una velocidad de 20 ml/kg
consigue reanimar a los pacientes igual que la reanimación IV
convencional 35 .
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 347
Quemaduras químicas
Independientemente del lugar o tipo de práctica, todos los pro-
fesionales prehospitalarios deben conocer los fundamentos del
tratamiento de las quemaduras químicas. Los profesionales ur-
banos pueden ser avisados por incidentes químicos a nivel in-
dustrial, mientras que los rurales pueden tener que acudir a ac-
cidentes de tipo agrícola. Se transportan toneladas de materiales
peligrosos cada día en los entornos urbanos y rurales, por carre-
tera o ferrocarril. Los militares pueden tratar lesiones químicas
por ataques con armas, dispositivos incendiarios, sustancias quí-
micas empleadas para mantener un equipo o fugas químicas tras
accidentes en instalaciones civiles.
Las lesiones provocadas por las sustancias suelen ser con-
secuencia de una prolongada exposición al agente responsable,
lo que contraste con las lesiones térmicas, en las que la exposi-
ción suele ser muy breve. La gravedad de la lesión química de-
pende de cuatro factores: naturaleza de la sustancia; concentra-
ción de la misma; duración del contacto; y mecanismo de acción
de la sustancia química.
Los agentes químicos se clasifican como ácidos, base, orgá-
nicos e inorgánicos. Los ácidos son sustancias químicas con un
pH entre 7 (neutro) y 0 (ácido fuerte). Las bases son sustancias
con pH entre 7 y 14. Los ácidos ocasionan daños en los tejidos
por un proceso denominado necrosis de coagulación, que trans-
forma al tejido en una barrera para la penetración en profundi-
dad del ácido. Por el contrario, las quemaduras por álcalis des-
truyen el tejido mediante una necrosis por licuefacción. de forma
que la base convierte e) tejido en líquido y esto permite que la
sustancia penetre en profundidad y ocasione más lesiones.
El profesional prebospitalario puede tratar heridas causadas
en los ojos por un álcali. Una pequeña exposición acular pue-
de causar lesiones con riesgo para la visión. Se debe irrigar el
ojo con abundantes cantidades de soluciones de irrigación. Si
se puede, se deberá realizar una descontaminación ocular me-
diante irrigación continua con una lente de Morgan, La aplica-
ción de un anestésico oftálmico tópico, como proparacaína, sim-
plificará el tratamiento del paciente por parte del profesional
[figura 13-18).
Tratamiento
La máxima prioridad en el tratamiento de los pacientes con una
exposición a sustancias químicas, como en cualquier urgencia,
es la seguridad del personal y e) lugar. Siempre debe protegerse
usted el primero. Sí existe la menor duda por un posible riesgo
químico, asegure el lugar y determine si se necesitan ropas o apa-
ratos para respirar especiales. Evite ía contaminación del equi-
po y los vehículos de urgencias; un vehículo contaminado es un
peligro de exposición para los demás individuos de los lugares
a los que vaya. Trate de identificar con la mayor brevedad posi-
ble el agente responsable.
Quite toda la ropa al paciente. La ropa estará contaminada
por líquido o polvos de la sustancia química implicada. Se de-
be eliminar la ropa contaminada con cuidado. Si se reconocen
partículas sobre la piel, se deberán cepillar. A continuación se
realiza un lavado con grandes cantidades de agua. El lavado di-
luirá la concentración de la sustancia lesiva y también cualquier
348 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO
FIGURA 13-18 Los ojos que han sufrido una lesión química
deben ser irrigados con rapidez con abundante salino. Se puede
colocar una lente de Morgan sobre el ojo para conseguir una
irrigación adecuada.
reactivo que no haya reaccionado todavía. La clave de! lavado
es emplear una gran cantidad de agua. Una práctica habitual es
enjuagar con 1-2 1 de agua a todo el paciente e interrumpir el
proceso cuando el agua se empieza a estancar o acumularse en
el suelo. Si sólo se lava con pequeñas cantidades de líquidos, el
agente responsable se difundirá por toda la superficie del pacien-
te, pero no se lavará315,37. No conseguir un flujo y drenaje ade-
cuados del líquido de lavado determinará lesiones en áreas pre-
viamente no expuestas ni lesionadas del organismo, ya que se
acumulará el lavado contaminado. Una forma sencilla de favo-
recer el lavado en el entorno prehospita!ario es colocar al enfer-
mo en una tabla larga y posteriormente inclinarla mediante cual-
quier método que eleve uno de sus extremos. En el extremo in-
ferior de la tabla se debe colocar una gran bolsa de basura de
plástico para que se acumule el líquido de drenaje contaminado.
Los agentes neutralizantes para las quemaduras químicas se
deben evitar. Con frecuencia durante el proceso de neutraliza-
ción los agentes generan calor en una reacción exotérmica. Un
profesional prehospitalario bien intencionado puede ocasionar
así una quemadura térmica, además de la química. La mayor par-
te de las soluciones de descontaminación que se comercializan
sirven para equipos, pero no para descontaminar a las personas.
Exposiciones a sustancias químicas específicas
El comenta es un álcali que se puede retener en las ropas. El ce-
mento en polvo reaccionará con el sudor de la víctima en una
reacción que genera calor y seca de forma excesiva, o deseca, la
piel. Estas lesiones se presentan como una quemadura horas o
un día después del contacto con el cemento.
Los combustibles, como la gasolina o el queroseno, pueden
ocasionar quemaduras por contacto tras una exposición prolonga-
da. Estos hidrocarburos orgánicos pueden disolver las membranas
celulares y ocasionar necrosis cutánea1". Una exposición de mag-
nitud o duración suficiente puede ocasionar toxicidad sistémíca.
La descontaminación del paciente cubierto de combustible se con-
sigue mediante la irrigación con grandes voUlmenes de agua.
El ácido fluorhídrica es una peligrosa sustancia muy emplea-
da en usos domésticos, industriales y militares. El verdadero pe-
ligro de esta sustancia es el ión flúor, que produce profundas al-
teraciones en los electrólitos expuestos, sobre todo el calcio y
el magnesio35. Sin tratamiento, el ácido fluorhídrico producirá ía
licuefacción de los tejidos y la salida de calcio de los huesos. El
tratamiento inicial de 1a exposición del ácido fluorhídrico es la
irrigación con agua seguida de la aplicación de un gel de gl neo-
nato calcico en la urgencia. Los pacientes con quemaduras por
este compuesto deben ser trasladados con. urgencia a un centro
de quemados para recibir tratamiento adicional.
Las lesiones por fósforo son frecuentes en ambientes milita-
res. El fósforo blanco (FBJ es un potente agente incendiario uti-
lizado en la fabricación de municiones. El FB quema intensamen-
te cuando se expone al aire, determinando llamas brillantes. El
FB seguirá ardiendo hasta que se queme todo o se quede sin oxí-
geno. El tratamiento inicial consiste en eliminar el acceso de)
oxígeno al FB. Se deben retirar todas las ropas con rapidez por-
que pueden contener restos de fósforo que pueden hacerlas ar-
der. Las zonas afectadas se sumergen en agua o vendas empapa-
das en salino y estas vendas se van mojando durante el traslado.
Si las vendas se secan, cualquier resto de FB retenido empezará
a arder y podría quemarlas y seguir quemando al paciente.
Las soluciones de bípoclorito se utilizan mucho para los blan-
queadores domésticos y limpiadores industriales. Estas soluciones
son potentes álcalis; las soluciones que suelen estar disponibles es-
tán disueltas al 4%-6% y no suelen resultar mortales salvo que se
afecten extensas regiones corporales. En concentraciones más al-
tas, un volumen pequeño puede causar la muerte. Unos 30 mi de
una solución al 15% se considera una exposición de riesgo vital.

El azufre y la mostaza nitrogenada son compuestos clasifi-
cados como inductores déla formación de ampollas. Se han em-
pleado estos compuestos como armas químicas y se reconocen
como una amenaza del terrorismo internacional. Estas sustan-
cias queman y provocan ampollas en la piel cuando se produce
la exposición. Estos compuestos no sólo son irritantes para la
piel, sino que también irritan la piel y los ojos. Tras la exposi-
ción. los pacientes referirán una sensación de ardor en la gargan-
ta y los ojos. La afectación cutánea se produce varias horas des-
pués porque tras e) enrojecimiento aparecen ampollas en las
axilas e ingles. Tras una exposición intensa, las victimas sufrirán
una necrosis de espesor completo e insuficiencia respiratoria40"4-.
El principal tratamiento de estos pacientes en el contexto prehos-
pitalario es la descontaminación.
A la hora de atender a las víctimas de una exposición a sus-
tancias inductores de la formación de ampollas, los profesiona-
les deberán llevar' guantes, batas y equipo respiratorio adecua-
dos. Los enfermos deben ser descontaminados e irrigados con
salino o agua. Otros compuestos empleados en la descontami-
nación, sobre todo por parte de personal [orinado, son la solu-
ción de hipoclorito diluida y el polvo de tierra de Fuller. Se nece-
sitan tratamientos adicionales especializados cuando el enfermo
llega a un centro especializado.
El gas lacrimógeno y las sustancias químicas parecidas se lla-
man «agentes de control de masas». Estos agentes incapacitan
con rapidez y durante un período breve de tiempo a las personas
expuestas porque producen irritación de la piel, los pulmones
y los ojos. La magnitud de las lesiones viene determinada por
la intensidad de la exposición. l,a duración de la irritación típi-
ca son 30-60 minutos. El tratamiento pasa por eliminar a las per-
sonas expuestas de la fuente de exposición, quitai la ropa con-
taminarla e irrigar los ojos y la piel.
Control de la contaminación
La exposición a contaminantes químicos representa un riesgo im-
portante para los profesionales prehospitalarios y equipos de pri-
mera respuesta. Como se comentó en el capítulo 4, ía EPA (En-
vironmental Prateado n Agency) y el NíOSH (National ¡nstitute
of Occupational Safety and HealthJ han desarrollado y defen-
dido el uso de zonas de control con el fin de reducir los riesgos
de diseminar 1a contaminación y exponer a los equipos de res-
puesta a agentes químicos o radiológicos peligrosos. Nadie pue-
de entrar en la zona caliente sin un equipo de protección perso-
nal |EPP] adecuado. Los enfermos contaminados deberían ser
descontaminados cuando pasan de la zona caliente a la templa-
da. En la zona fría, la más externa de las zonas de control, el tra-
tamiento puede ser aplicado por personal sin necesidad de EPP.
Las mismas consideraciones se pueden aplicar para los pro-
fesionales hospitalarios. Un paciente que se ba expuesto a ma-
terial químico o radiológico y todavía no sido descontaminado
se puede considerar una «zona roja» en movimiento. Si este pa-
ciente acude a un hospital o centro de asistencia con síntomas
o molestias relacionadas con una posible contaminación y to-
davía no ha sido descontaminado, el personal receptor deberá
proceder a la descontaminación con el EPP apropiado para la
CAPÍTULO 13 Traumatismos por q u e m a d u r a s 349
situación antes de dejar al enfermo acceder al centro de trata-
miento. Nunca se debería asumir que un paciente expuesto a un
material químico o radiológico está bien descontaminado sin
confirmar que se han adoptado las medidas apropiadas. Trasla-
dar a un paciente contaminado a la urgencia tendrá consecuen-
cias desastrosas. Todas las personas del área, incluidos los demás
pacientes y ei personal sanitario, tendrán que ser descontami-
nados y esto se traducirá en una alteración importante del cui-
dado. Salvo que existan circunstancias excepcionales, los pacien-
tes se deberían descontaminar antes del traslado.
Traslado prolongado
El haslado prolongado de las víctimas de quemaduras plantea
numerosos retos a los profesionales prehospitalarios. Una preo-
cupación importante es la monitorización continuada para valo-
rar el desarrollo de síntomas por quemaduras en las vías aéreas,
Vírtualmeute todos los pacientes con lesiones térmicas, sobre
todo los que tienen quemaduras en cabeza y cuello o anteceden-
tes de atrapamiento en un espacio cerrado, están en peligro de
sufrir quemaduras en la vía aérea y lesiones por inhalación. An-
tes de iniciar un traslado prolongado, los pacientes con máxi-
mo riesgo de tener quemaduras en las vías aéreas y los que tie-
nen amenaza inminente de insuficiencia respiratoria deberían
ser valorados para someterse a una intubación endotraqueal pre-
ventiva. Sí se realiza una intubación de secuencia rápida, se con-
sidera en general que succinilcolina está contraindicada de for-
ma relativa en los pacientes quemados. Es posible emplear este
compuesto en los pacientes sin destrucción muscular y sin la
hiperpotasemía que genera, pero con frecuencia el profesional
p rehospital ario tiene dificultades para determinar este aspecto.
Si no se dispone de un método para determinar la toxicidad por
monóxido de carbono, los pacientes deberán mantenerse con oxi-
geno al 100% hasta poder medir las concentraciones de monóxi-
do de carbono. Tras descartar una concentración elevada de car-
boxihemoglobina, los pacientes quemados deberían recibir oxígeno
suplementario para mantener una Spo2 ^ 9 5 % y asistir la ventila-
ción cuando sea preciso. La permeabilidad de la vía aérea puede
sufrir modificaciones constantes tías una quemadura. Después de
una lesión térmica, la mucosa de la vía aérea alta desarrollará ede-
ma con el tiempo y también con la reanimación con líquidos. Por
tanto, una vía aérea que estaba permeable puedo obstruirse duran-
te el traslado. La clave para un tratamiento exitoso es una asisten-
cia agresiva precoz en función de la sospecha clínica.
Los enfermos con quemaduras químicas y exposición a sus-
tancias peligrosas deben someterse a una descontaminación an-
tes del traslado. La falta de descontaminación adecuada se tra-
ducirá en lesiones mantenidas y también en posibles danos al
profesional. Los humos que se originan en un paciente mal des-
contaminado pueden contaminar el compartimento del paciente
en la ambulancia, representando un riesgo para el profesional
prehospita!ario y generando un peligro de sufrir un accidente.
Cuando se sospeche que un paciente puede sufrir una toxicidad
por cianuro, se debería plantear el tratamiento con un kít dis-
350 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL T R A U M A PREHOSPITALARIO
ponible a nivel comercial, si lo permite el control médico. To-
das las quemaduras se deben cubrir con vendas estériles secas.
Los enfermos quemados pierden la capacidad de regular la tem-
peratura corporal (termorregulación), por lo que se debe garan-
tizar que el enfermo se mantiene templado.
Los enfermos quemados pueden tener otras lesiones adicio-
nales y se deberá realizar una exploración exhaustiva para des-
cartarlas, Estos problemas se deben priorizar y tratar si el tiem-
po lo permite. La valoración continuada debe incluir una
exploración circulatoria de todos los miembros lesionados, so-
bre todo cuando existen quemaduras circunferenciales. Si lo
autoriza el control médico y se cuenta con personal entrenado,
se puede plantear la realización de una escarotomía cuando se
aprecie dificultad respiratoria o compromiso del miembro. En
los hospitales la hemorragia producida por la escarotomía se con-
trola con bisturí eléctrico, algo que no se puede plantear en la
asistencia prebospitalaria. El riesgo de sangrado se debe valorar
con un análisis riesgo-beneficio al realizar la intervención. La es-
carotomía de la pared torácica cuando se altera la ventilación tie-
RESUMEN
Todas las quemaduras son graves, independien temen te de su ta-
maño. Algunas quemaduras son raás exteusas que otras, pero nin-
guna se debe considerar menor. Las quemaduras con riesgo para
la vida son las quemaduras térmicas extensas, las lesiones eléc-
tricas y las quemaduras por sustancias químicas. A diferencia de
lo que sucede con los traumatismos mecánicos (p. ej., contusos,
penetrantes), el organismo dispone de pocos o ningún mecanismo
de adaptación para sobrevivir a una quemadura. Las quemaduras
no se limitan a la piel, sino que son lesiones sistémicas de mag-
nitud notable. Los enfermos con quemaduras graves sufrirán al-
teraciones en la función cardiovascular, pulmonar, digestiva, re-
nal e inmunitaria. A diferencia de la respuesta del organismo tras
un traumatismo contuso o penetrante, el enfermo con quemadu-
ras que amenazan la vida sufren un estado de shock hipodinámi-
eo y la mayor parte de los sistemas orgánicos tratan de «apagarse».
En este periodo inicial, es necesaria una reanimación agresiva y
apropiada. Si no se aplica una reanimación adecuada con líqui-
dos, se producirá un shock refractario, con disfunción multiorgá-
nica e incluso aumento de la profundidad de las quemaduras. Por
eso, el papel del profesional prehospitalario resulta fundamental
para optimizar la supervivencia tras las quemaduras. Con frecuen-
cia un tratamiento prehospitalario precoz y correcto determina la
reanimación del paciente para los siguientes días a semanas.
Aunque son complicadas y peligrosas, las quemaduras casi
nunca causan la muerte con rapidez. Un paciente con lesiones
graves por inhalación de humo y extensas quemaduras térmi-
cas puede tardar horas en morir. Es probable que los enfermos
quemados presenten otros traumatismos mecánicos. Las quema-
duras muy llamativas pueden centrar la atención del profesional
prehospitalario y hacer que se olvide de otras lesiones que pue-
den comprometer la supervivencia. La realización de una eva-
luación primaria y secundaria reducirá el riesgo de que estas le-
ne una prioridad máxima, mientras que la de una quemadura cir-
cunferencial de un miembro puede esperar varias horas. Los en-
fermos con posibles lesiones medulares deben ser inmovilizados
en una tabla larga almohadillada.
Resulta esencial una reanimación adecuada con líquidos pa-
ra tratar a los pacientes con lesiones térmicas importantes. Se
deben calcular las necesidades de volumen e iniciar la reposi-
ción intravenosa. El volumen calculado sirve como la única guía
para la reposición y se deberían ajustar las velocidades de in-
fusión según los signos vitales y la diuresis. Por eso tiene gran
utilidad poner una sonda urinaria. Una diuresis que se debe bus-
car como objetivo son 0,5-1 ml/kg. Una orina teñida de rojo in-
dica la liberación de mioglobina en el músculo esquelético que-
mado. Si aparece pigmentación en la orina, se debería buscar
una diuresis superior a 100 ml/h. Los pacientes quemados de-
berían recibir tratamiento del dolor y se deben ajustar dosis ba-
jas de narcóticos intravenosos. Se monitorizan los signos vita-
les y el esfuerzo ventilatorio para detectar posibles efectos
adversos.
siones pasen desapercibidas (p. ej., iiBurnotórax, taponamiento
pericárdico. rotura esplénica).
Otro factor importante en la asistencia de los pacientes quema-
dos es mía vigilancia constante para evitar convertirse también
en una víctima. Durante la asistencia prehospitalaria de un pacien-
te con quemaduras (térmicas, por humo, eléctricas o químicas) el
agente responsable de las lesiones sigue planteando un peligro
para el profesional prehospitalario (p, ej., cuatro respiraciones pro-
fundas del humo generado en un fuego de una estructura pueden
ocasionar lesiones por inhalación potencíalmente mortales).
Incluso las quemaduras pequeñas en áreas muy funcionales
pueden determinar una discapacidad a largo plazo por la for-
mación de cicatrices. Para mejorar el pronóstico del paciente,
se deberán reconocer estas posibles necesidades. Los ceutros de
quemados no son sólo para los pacientes con lesiones extensas
con riesgo vital. Conocer los criterios para el traslado al centro
de quemados ayudará a garantizar que todos los enfermos que-
mados puedan conseguir una recuperación funcional máxima.
La principal causa de muerte en los pacientes quemados son
las complicaciones derivadas de la inhalación del humo: asfixia,
lesiones térmicas y lesiones pulmonares tardías inducidas por tó-
xicos. Con frecuencia los enfermos no desarro 1 lan síntomas de in-
suficiencia respiratoria durante 48 horas o más. Aunque la vícti-
ma no presente heridas en la piel, se debería trasladar a todas las
personas que han inhalado humo al centro de quemados.
Existe la amenaza por sustancias peligrosas en todas las co-
mí mida des, tanto rurales como urbanas. La familiaridad cou la
respuesta, la extracción y la descontaminación de las víctimas
de este tipo de incidentes es obligada en nuestro moderno mun-
do químico. También se deben utilizar las técnicas de tratamien-
to de los incidentes con materiales peligrosos en las respuestas
a ataques con armas de destrucción masiva.

RESOLUCION DEL CASO
Víctima 7:
Este paciente tiene una respiración dificultosa y una lectura del
pulsioximetro de 92%. Dado que se le han quemado fas ropas
y las quemaduras son extensas, se debe considerar q u e ei pa-
ciente ha inhalado una gran cantidad de h u m o . M a n t e n g a una
elevada sospecha de edema de la vía aérea y lesiones por inha-
lación. Debe preocuparse por la permeabilidad de la vía aeree;
sin embargo, en este momento el paciente p u e d e controlar su
propia vía aérea. Recordando que e¡ paciente es la persona m á s
adecuada para controlar su vía aérea, analice si el tiempo ne-
cesario para trasladar el paciente está equilibrado con la difi-
cultad para controlar la vía en un paciente con edema de la mis-
ma. Si el traslado se prevé prolongado o retrasado, asegure
la vía con intubación traqueal. El paciente necesita oxígeno al
100% dada la exposición al humo y el peligro de haber inha-
lado sustancias asfixiantes. Si se intuba a este paciente, ase-
gure el tubo endotraqueal. Ancle el tubo con dos fragmentos
de cinta umbilical o tubos IV colocados por encima y por deba-
jo de la oreja.
El paciente tiene quemaduras en la cara, ambas extremida-
des superiores y la parte anterior del tronco. Cada miembro re-
presenta aproximadamente un 9% de la superficie corporal to-
tal (SCT), la parte anterior del tronco otro 9% y la cara un 4%.
Por tanto, el área estimada quemada es un 31%, El paciente
pesa unos 80 kg. Estime las necesidades de líquido de este en-
fermo con la fórmula de Parkland, de la siguiente forma:
3 1 % de la S C T q u e m a d a x 80 kg x 4 m l / k g / S C T q u e m a d a =
9 9 2 0 mi que se d e b e n a d m i n i s t r a r en las p r i m e r a s 24 horas
CAPÍTULO 13 Traumatismos por quemaduras 351
La m i t a d de este v o l u m e n se d e b e a d m i n i s t r a r en las p r i m e -
ras 8 horas tras la lesión, d e f o r m a q u e la v e l o c i d a d de infusión
por hora en este p e r í o d o será:
9920 ml/2 = 4960 mi en las primeras 8 horas
Lo q u e dividido por cada hora supone:
4 9 6 0 m l / 8 h = 6 2 0 mi d u r a n t e las h o r a s 0 a 8.
Víctima 2:
Esta niña puede sufrir lesiones p o r inhalación. D a d a la altera-
ción del estado mental, se le d e b e a d m i n i s t r a r de i n m e d i a t o
oxígeno y e m p e z a r ta intubación. Las q u e m a d u r a s de todo el
brazo y p e q u e ñ a s áreas de! otro s u p o n e n una superficie que-
mada aproximada de un 10%. Con una q u e m a d u r a de este ta-
maño, la niña deberá ser atendida en un centro de quemados
y no se debe realizar un protocolo de reanimación.
Victima 3:
Posiblemente esta niña se escondió dentro de un armario o de-
bajo de la cama para huir del fuego. Se encuentra en parada
cardíaca por la hipoxia y la asfixia tóxica relacionada con el mo-
nóxído de carbono y posiblemente cianuro de hidrógeno. La
probabilidad de tener buenos resultados con !a reanimación es
casi nula. •
352 SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
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