BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

2.1. Pengkajian Keperawatan

2.1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal pengkajian /jam : 10 Juli 2019/ 17.30 WIB
No. RM : 32.31.94

2.1.2. Prioritas triase : Prioritas triase merah

Keluhan Utama : Sesak napas
Diagnosa Medis : CKD
2.1.3. Data Primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan napas.
2. Breathing
Klien sesak napas, respirasi rate 38 kali permenit, menggunakan pernapasan
dada.
3. Circulation
Nadi 128 x permenit dengan tekanan darah 170/120, SpO2 : 82 %, suhu
35,60c, irama jantung teratur, denyut kuat, akral dingin, konjungtiva anemis atau
pucat , CRT > 2 detik, ada pembengkakan pada wajah, tangan, dan tungkai.

4. Disability
Klien datang dengan kesadaran compos mentis GCS : 15, pupil mengalami
kontriksi saat terkena cahaya.
5. Ekpose
Tidak ada luka yang terdapat pada klien.
2.1.4. Secondary Survey
1. B1 (Breath)
Klien sesak napas, respirasi rate 38 kali permenit, menggunakan pernapasan
dada, pernapasan cuping hidung.
2. B2 (Blood)
Nadi 128 x permenit dengan tekanan darah 170/120, SpO2 : 82 %, Suhu
35,60C irama jantung teratur, denyut kuat, akral dingin, konjungtiva anemis atau
pucat , CRT > 2 detik, ada pembengkakan pada tangan dan kaki.
3. B3 (Brain)
Kesadaran Compos Mentis dengan GCS 15 E4 M6 V5, pupil isokor, reflek
cahaya positif.
4. B4 (Blader)
Output urin 24 cc/ jam, input cairan 1200cc/hari. Balance cairan = intake -
output = 1200 - 576 = 624 cc/hari.
5. B5 (Bowel)
Mulut bersih, mukosa lembab, BAB lancar, makan lancar.
6. B6 (Bone)
Klien mengatakan kaki dan tangan bengkak, badan terasa lemah, ukuran otot
simetris, kekuatan otot
Ektremitas Atas 5 5
Ektremitas Bawah 5 5
Terdapat oedema pada ekstermitas atas dan bawah. Bentuk tulang belakang
normal, terpasang infuse NaCL pada tangan kiri 5 tpm.
2.1.5. Pengkajian Cemas
Klien mengatakan saya takut untuk melakukan cuci darah. Klien tampak
gelisah.
2.1.6. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit sekarang
Pada tanggal 10 Juli 2019 jam 17.30 WIB klien datang dengan keluhan sesak
napas dari tadi malam. Kemudian di IGD klien langsung ditangani dengan
pemberian terapi oksigen NRM 15 lpm, infuse NaCL pada tangan kiri 5 tpm, dan
diberikan injeksi furosemide 50 mg, ranitidine 50 mg, ceftriaxone 1g, ondansetron
8 mg, P/O: candesartan 8 mg.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien sudah pernah masuk rumah sakit karena
keluhan yang sama yaitu sesak napas pada bulan Juni 2019.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes, asma, dll.
2.1.7. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 10 Juli 2019
No Parameter Hasil Satuan Ninai Normal
1 Glukosa - Sewaktu 116 mg∕dL < 200
2 WBC 19.52x10^3/uL uL 4.00-10.00
3 RBC 2.88x10^6/uL uL 3.50-5.50
4 HGB 7.8 g/dL 11.00-16.00
5 PLT 250x10^3/uL uL 150-400
6 Ureum 260 mg∕dL 21-53
7 Creatinin 26.32 mg∕dL 0.7-1.5
2.1.8. Terapi Medis
No Nama Dosis Rute Indikasi
Obat
1 Infuse Nacl 5 tpm IV Untuk mengembalikan keseimbangan
0,9 elektrolit dan dehidrasi.
2 Furosemide 50 mg IV Untuk mengurangi cairan berlebih
dalam tubuh yang di sebabkan oleh
kondisi seperti gagal jantung, penyakit
hati dan ginjal.
3 Ranitidine 50 mg IV Untuk peningkatan asam lambung dan
luka sering sekali menyebabkan nyeri
ulu hati, mual
4 Ondansetron 8 mg IV Digunakan untuk mencegah serta
mengobati mual dan muntah yang
disebabkan oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi, atau operasi.
5 Ceftriaxone 1g IV Digunakan untuk mengatasi berbagai
 infeksi bakteri. Obat ini bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau membunuh
bakteri dalam tubuh.
6 Candesartan 8 mg P/O Obat penghambat reseptor angiotensin
II (ARB) yang bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah.

Palangka Raya, 10 Juli 2019

Mahasiswa,

(Ria)
NIM.2014.C.06a.0564
2.2. Analisa Data
No Data subjektif data Data Objektif Etiologi Masalah
1 DS : klien mengatakan sesak nafas Penurunan fungsi Pola napas tidak
eksresi ginjal
DO : efektif
 Klien tampak sesak nafas
Sindrom uremia
 Klien tampak lemah
 TTV: TD :170/120 mmHg, N : 128 HCO3-
x/m, RR :38 x/m, S :35,6°C, SPO2 : Asidosis metabolic
82%
Hiperventilasi
 Terpasang O2 NRM 15 lpm
 Pernapasan cuping hidung Perubahan pola
napas
 GCS: 15 E4 M6 V5

2 DS : Klien mengatakan “kaki dan tangan Kerusakan fungsi Kelebihan

bengkak” ginjal volume cairan
DO :
 Terdapat oedema pada ekstermitas atas Retensi Na&H2O
dan bawah
 Ureum 260 mg/dL CES
 Creatinin 26.32 mg/dL
TTV: TD :170/120 mmHg, N : 128 Tekanan kapiler
x/m, RR :38 x/m, S :35,6°C, SPO2 : naik
82%
 Terpasang infuse Nacl pada tangan kiri Volume intertisial

5 tpm naik

 Injeksi Furosemide 50 mg
 Output urine 24 cc/jam = 576 cc/hari. Edema

 Intake total 1200 cc/hari.

Kelebihan volume
 Balance cairan= intake - output = 1200-
cairan
576 = 624 cc (lebih dari kebutuhan
tubuh).
2.3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana Keperawatan / Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Pola napas tidak Setelah di lakukan tindakan 1 x 2 1) Atur posisi pasien semi fowler. 1. Untuk mengurangi sesak
efektif jam sesak napas berkurang 2) Monitor tanda-tanda vital 2. Tanda-tanda vital merupakan acuan
berhubungan dengan kriteria hasil : 3) Monitor keadaan umum pasien awal dalam mendeteksi malasah yang
dengan penurunan 1. Sesak napas berkurang/hilang 4) Kolaborasi dengan dokter terjadi dalam tubuh.
eksresi ginjal 2. Tanda-tanda vital normal mengenai masalah yang terjadi 3. Memantau keadaan klien
dengan sesak: pemberian 4. Membantu mengurangi sesak.
oksigen NRM 15 lpm.

2. Kelebihan volume Setelah di lakukan tindakan 1 x 2 1) Monitor tanda – tanda vital. 1. Tanda-tanda vital merupakan acuan
cairan berhubungan jam volume cairan seimbang 2) Pantau adanya edema pada awal dalam mendeteksi malasah yang
dengan kerusakan dengan kriteria hasil : ekstermitas. terjadi dalam tubuh.
fungsi ginjal 1. Tida terjadi edema pada 3) Monitor intake dan output 2. Edema menunjukan adanya kelebihan
ekstermitas cairan. volume cairan.
2. Tanda – tanda vital dalam 4) Kolaborasi dalam pemberian 3. Memantau pemasukan dan
batas normal. obat diuretic (injeksi furosemide pengeluaran cairan.
50 mg). 4. Untuk membantu mengurangi edema.
2.4. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Jam Implementasi Jam Evaluasi
Keperawatan
1 Pola napas tidak 17.30 1. Mengatur posisi pasien semi fowler. 19.30 S : Klien mengatakan “ masih sesak napas”
efektif WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital WIB O:
berhubungan 3. Memonitor keadaan umum pasien  Tanda – tanda vital : TD : 130/90 mmHg, nadi
dengan penurunan 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter mengenai : 115x/menit, suhu : 35.8°C, RR : 32 x/menit,
eksresi ginjal masalah yang terjadi dengan sesak: pemberian SPO2 94 %.
oksigen NRM 15 lpm.  Klien tampak sesak nafas
 Klien tampak lemah
 Terpasang O2 NRM 15 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2 Kelebihan volume 18.00 1. Memonitor tanda-tanda vital. 20.00 S : Klien mengatakan “ kaki dan tangan masih
cairan WIB 2. Memanantau adanya edema pada ekstermitas. WIB bengkak”
berhubungan 3. Memonitor intake dan output cairan. O:
dengan kerusakan 4. Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat  Tanda – tanda vital : TD : 130/90 mmHg, nadi
fungsi ginjal diuretic (injeksi furosemide 50 mg). : 115x/menit, suhu : 35.8°C, RR : 32 x/menit,
 Diagnosa
No Jam Implementasi Jam Evaluasi
Keperawatan
SPO2 94 %.
 Terdapat oedema pada ekstermitas atas dan
bawah
 Output urine 24 cc/jam = 576 cc/hari.
 Intake total 1200 cc/hari.
 Terpasang infuse Nacl 5 tpm pada tangan kiri
 A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4