Askep Nic Noc

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUNUT
Jalan Raya No.1 Ngunut Telp.0355-395337
E-mail: pkmngunut@gmail.com Kode pos 66292
TULUNGAGUNG
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

NO/ PENGKAJIAN EVALUASI
DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI, IMPLEMENTASI
TGL diisi saat pulang
DS : Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: NIC Hari tgl
Klien/Keluarga mengatakan : efektif berhubungan dengan: Respiratory status : Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Jam
- Ventilation Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Infeksi, disfungsi Respiratory status : Airway Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S:
- neuromuskular, patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu
hiperplasia dinding Aspiration Control Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- bronkus, alergi jalan nafas, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
asma, trauma Setelah dilakukan tindakan tambahan
keperawatan selama ….x 24 Kolaborasi
Obstruksi jalan nafas : jam pasien menunjukkan Berikan bronkodilator :
spasme jalan nafas, keefektifan jalan nafas - ……………………… O:
DO : sekresi tertahan, dibuktikan dengan kriteria hasil : - ……………………… k/u:.................. GCS:....................
KU : banyaknya mukus, adanya Mendemonstrasikan batuk - ………………………
jalan nafas buatan, sekresi TD=........mmHg; N=........x/mnt
TTV : TD : mmHg efektif dan suara nafas yang Berikan antibiotik :
N : x/menit bronkus, adanya eksudat bersih, tidak ada sianosis ……………………. t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
RR : x/ menit di alveolus, adanya benda dan dyspneu (mampu …………………….
GCS : ….. asing di jalan nafas. mengeluarkan sputum, Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Cyanosis……. bernafas dengan mudah, keseimbangan.
A : bersihan jalan nafas b/d..................
Kelainan suara nafas (rales, tidak ada pursed lips) Monitor respirasi dan status O2
wheezing)……… Menunjukkan jalan nafas Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
.........................................................
Kesulitan berbicara yang paten (klien tidak mengencerkan sekret
Batuk, tidak efekotif atau merasa tercekik, irama ` Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
- Masalah teratasi sebagaian
tidak ada nafas, frekuensi pernafasan penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi
Produksi sputum dalam rentang normal, tidak - Masalah belum teratasi
Gelisah ada suara nafas abnormal) - Masalah teratasi
Perubahan frekuensi dan Mampu mengidentifikasikan
irama nafas dan mencegah faktor yang P:
penyebab. - Lanjutkan Intervensi
Saturasi O2 dalam batas
normal - Hentikan Intervensi
Foto thorak dalam batas
normal
Perawat,
(.....................................................................)
Tanda tangan dan nama terang
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

NO/ PENGKAJIAN DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI, IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC: Hari tgl
Klien/Keluarga mengatakan : berhubungan dengan : Respiratory status : Ventilation Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Jam
- Respiratory status : Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Hiperventilasi S:
Vital sign Status Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- energi/kelelahan selama ……x 24jam, pasien Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Perusakan/pelemahan menunjukkan keefektifan pola nafas, tambahan O:
muskulo-skeletal dibuktikan dengan kriteria hasil: Kolaborasi k/u:.................. GCS:....................
- Kelelahan otot Mendemonstrasikan batuk efektif dan Berikan bronkodilator : TD=........mmHg; N=........x/mnt
DO : penafasan suara nafas yang bersih, tidak ada - ………………………
- Hipoventilasi sindrom t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
KU : sianosis dan dyspneu (mampu - ……………………….
GCS : - Nyeri mengeluarkan sputum, mampu - ………………………
TTV : - Kecemasan bernafas dg mudah, tidakada pursed Berikan antibiotik :
- Disfungsi A : Pola Nafas Tidak Efektif
TD : mmHg lips) …………………….
N : x/menit Neuromuskuler Menunjukkan jalan nafas yang paten ……………………. b/d.............................................
RR : x/menit Obesitas (klien tidak merasa tercekik, irama Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas, frekuensi pernafasan dalam keseimbangan. - Masalah teratasi sebagaian
Menggunakan otot rentang normal, tidak ada suara nafas Monitor respirasi dan status O2 - Masalah belum teratasi
bantu pernafasaan. abnormal) Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk - Masalah teratasi
Tanda Tanda vital dalam rentang mengencerkan sekret
normal (tekanan darah, nadi, Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang P:
pernafasan penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi. - Lanjutkan Intervensi
Monitoring TTV - Hentikan Intervensi
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
GANGGUAN PERTUKARAN GAS

1. DS : Klien/Keluarga Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC : Hari tgl
mengatakan :  Respiratory Status : Gas exchange Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Jam
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Berhubungan dengan :  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit S:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Respiratory Status : ventilation ventilasi
ketidakseimbangan  Vital Sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
perfusi ventilasi Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DO : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara O:
KU : selama……x24jam, Gangguan tambahan k/u:.................. GCS:....................
perubahan membran Kolaborasi
TTV : TD : mmHg pertukaran pasien teratasi dengan kriteria TD=........mmHg; N=........x/mnt
N : x/menit kapiler-alveolar Berikan bronkodilator :
hasi: - ……………………… t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
RR : x/ menit  Mendemonstrasikan batuk efektif dan - ……………………….
GCS : ….. suara nafas yang bersih, tidak ada - ………………………
Penurunan CO2 sianosis dan dyspneu (mampu Berikan antibiotik : A : Gangguan Pertukaran Gas
Takikardi mengeluarkan sputum, mampu …………………….
Keletihan ……………………. b/d.............................................
bernafas dengan mudah, tidak ada
Hypoxia Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pursed lips) - Masalah teratasi sebagaian
kebingungan keseimbangan.
 Tanda tanda vital dalam rentang Monitor respirasi dan status O2
- Masalah belum teratasi
sianosis normal - Masalah teratasi
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
warna kulit abnormal mengencerkan sekret
(pucat, kehitaman Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang P:
- Lanjutkan Intervensi
sakit kepala ketika bangun penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Dyspnoe Monitoring TTV - Hentikan Intervensi
Gangguan penglihatan
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
KURANG PENGETAHUAN
1. DS : Klien/Keluarga Kurang Pengetahuan NOC: NIC : Hari tgl
mengatakan : Jam
 Kowlwdge : disease process/proses
Berhubungan dengan :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
pengakit S:
keterbatasan kognitif,  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
 Kowledge : health Behavior/pengetahuan
interpretasi terhadap informasi  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
kesehatan
yang salah, kurangnya pada penyakit, dengan cara yang tepat
O:
keinginan untuk mencari
Setelah dilakukan tindakan  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang k/u:.................. GCS:....................
DO : informasi, tidak mengetahui tepat
keperawatan selama ……x24 jam pasien TD=........mmHg; N=........x/mnt
KU : sumber-sumber informasi.  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
menunjukkan pengetahuan tentang proses t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
penyakit dengan kriteria hasil: yang tepat
TTV : TD : mmHg
 Pasien dan keluarga menyatakan  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
N : x/menit A : Kurang pengetahuan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, dengan cara yang tepat
RR : x/ menit  Sediakan bagi keluarga informasi tentang b/d.............................................
prognosis dan program pengobatan
T : ℃  Pasien dan keluarga mampu kemajuan pasien dengan cara yang tepat - Masalah teratasi sebagaian
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan - Masalah belum teratasi
GCS : ….. melaksanakan prosedur yang dijelaskan
- Masalah teratasi
secara benar  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
Ketidakakuratan mengikuti mendapatkan second opinion dengan cara yang
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan P:
instruksi, perilaku tidak - Lanjutkan Intervensi
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat atau diindikasikan
sesuai…………
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, - Hentikan Intervensi
kesehatan lainnya
Menyatakan secara verbal dengan cara yang tepat
adanya masalah………
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
RISIKO ASPIRASI
1. DS : Klien/Keluarga Risiko Aspirasi NOC : NIC: Hari tgl
mengatakan : Jam
 Penekanan reflek  Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
batuk dan muntah  Aspiration control dan kemampuan menelan S:
 Pembedahan/trauma  Monitor TTV
DO :  Gangguan Menelan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pelihara jalan nafas
KU :
 Peningkatan tekanan selama……x24 jam, pasien tidak  Lakukan suction jika diperlukan O:
TTV : TD : mmHg
N : x/menit di dalam lambung mengalami aspirasi dengan kriteria:  Hindari makan kalau residu masih k/u:.................. GCS:....................
RR : x/
 Penurunan tingkat  Klien dapat bernafas dengan mudah, banyak TD=........mmHg; N=........x/mnt
menit
kesadaran tidak irama, frekuensi pernafasan  Potong makanan kecil kecil t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
GCS : …..
DO:  Penggunaan kawat gigi normal  Haluskan obat sebelumpemberian
 Peningkatan tekanan 
dalam lambung
Penggunaan NGT  Pasien mampu menelan, mengunyah  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah A : Risiko Aspirasi
 Elevasi tubuh bagian tanpa terjadi aspirasi, dan makan

b/d.............................................
atas mampumelakukan oral hygiene  Kolaborasi
 Penurunan tingkat - Masalah teratasi sebagaian
 Jalan nafas paten, mudah bernafas,
kesadaran - Masalah belum teratasi
 Peningkatan residu tidak merasa tercekik dan tidak ada - Masalah teratasi
lambung suara nafas abnormal
 Menurunnya fungsi P:
sfingter esofagus
 Gangguan menelan - Hentikan Intervensi
 NGT
 Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
HIPERTERMIA
1. DS : Klien/Keluarga Hipertermia NOC: NIC : Hari tgl
mengatakan : Jam
 Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
Berhubungan dengan :
 Monitor warna dan suhu kulit S:
DO :  Penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
KU : selama…….x24 jam .pasien
 Peningkatan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
TTV : TD : mmHg
N : x/menit metabolisme
menunjukkan :  Monitor intake dan output O:
RR : x/ Suhu tubuh dalam batas normal dengan  Berikan anti piretik: k/u:.................. GCS:....................
 Aktivitas yang berlebih
menit kreiteria hasil: TD=........mmHg; N=........x/mnt
 Dehidrasi  Kelola Antibiotik:………………………..
GCS : …..
 Suhu 36 – 37C 
t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
 Kenaikan suhu tubuh Selimuti pasien
diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Berikan cairan intravena
 Serangan atau konvulsi  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Kompres pasien pada lipat paha dan A : Hipertermia B/d....................
(kejang)
tidak ada pusing, merasa nyaman aksila
 Kulit kemerahan - Masalah teratasi sebagaian
 Pertambahan rr  Tingkatkan sirkulasi udara - Masalah belum teratasi
 Takikardi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Masalah teratasi
 Kulit teraba panas/
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR P:
hangat
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Lanjutkan Intervensi
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, - Hentikan Intervensi
kelembaban membran mukosa)

Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

DS : Klien/Keluarga Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC Hari tgl
mengatakan : kurang dari kebutuhan  Nutritional status: Adequacy of  Kaji adanya alergi makanan Jam
tubuh nutrient  Anjurkan banyak minum
S:
Berhubungan dengan :  Nutritional Status : food and Fluid  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
 Ketidakmampuan Intake makan
untuk memasukkan  Weight Control  Monitor mual dan muntah
DO : atau mencerna nutrisi  Monitor intake nuntrisi
KU : oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan O:
TTV : TD : mmHg biologis, psikologis keperawatan selama……x 24j am k/u:.................. GCS:....................
jaringan konjungtiva
N : x/menit atau ekonomi. nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Monitor kekeringan, rambut kusam, total TD=........mmHg; N=........x/mnt
RR : x/  Nafsu makan meningkat protein, Hb dan kadar Ht t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
menit  BB dalam Batas Normal  Monitor turgor kulit
GCS : …..  IMT Dalam batas normal
DO:  Lingkar Lengan dalam batas normal  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan A : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
- Diare
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Rontok rambut yang Dari Kebutuhan Tujbuh B/d
 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
berlebih
- Kurang nafsu makan ..................................................
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Bising usus berlebih
manfaat nutrisi - Masalah teratasi sebagaian
- Konjungtiva pucat
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan - Masalah belum teratasi
- Denyut nadi lemah
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga - Masalah teratasi
- Nyeri abdomen
intake cairan yang adekuat dapat
- Muntah
dipertahankan. P:
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba  Kelola pemberan anti emetik:..... - Lanjutkan Intervensi
setelah makan - Hentikan Intervensi
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

DS : Klien/Keluarga Defisit Volume Cairan NOC: NIC : Hari tgl
mengatakan :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang Jam
Berhubungan dengan:  Hydration akurat
S:
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
DO :  Kehilangan volume Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
KU : cairan secara aktif
ortostatik ), jika diperlukan
TTV : TD : mmHg  Kegagalan mekanisme Setelah dilakukan tindakan
N : x/menit pengaturan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi O:
keperawatan selama…..x24 Jam defisit
RR : x/ cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, k/u:.................. GCS:....................
volume cairan teratasi dengan kriteria
menit total protein)
hasil: TD=........mmHg; N=........x/mnt
GCS : …..  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Penurunan turgor  Mempertahankan urine output t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
kulit/lidah sesuai dengan usia dan BB, BJ  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Membran mukosa/kulit urine normal,  Monitor status nutrisi
kering  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Berikan cairan oral A : Kekurangan Volume Cairan b/d
 Peningkatan denyut nadi, dalam batas normal
penurunan tekanan darah,  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ..................................................
penurunan (50 – 100cc/jam)
Elastisitas turgor kulit baik,
volume/tekanan nadi
membran mukosa lembab, tidak  Dorong keluarga untuk membantu pasien - Masalah teratasi sebagaian
 Pengisian vena menurun
makan - Masalah belum teratasi
 Perubahan status mental ada rasa haus yang berlebihan
 Konsentrasi urine  Orientasi terhadap waktu dan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih - Masalah teratasi
meningkat tempat baik muncul meburuk
 Temperatur tubuh P:
 Jumlah dan irama pernapasan  Pasang kateter jika perlu
meningkat
 Kehilangan berat badan
dalam batas normal  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas - Hentikan Intervensi
secara tiba-tiba  Pemberian transfuse jika diperlukan
 Penurunan urine output normal
 HMT meningkat  Intake oral dan intravena adekuat
 Kelemahan
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

1. DS : Klien/Keluarga Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC : Hari tgl
mengatakan :  Electrolit and acid base balance  Pertahankan catatan intake dan output yang Jam
Berhubungan dengan :  Fluid balance akurat
S:
 Hydration  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Mekanisme
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
pengaturan
DO : melemah Setelah dilakukan tindakan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
KU :  Asupan cairan keperawatan selama …..x24jam,  Monitor vital sign
TTV : TD : mmHg berlebihan Kelebihan volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan O:
N : x/menit dengan kriteria: k/u:.................. GCS:....................
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
RR : x/
menit  Terbebas dari edema, efusi, asites) TD=........mmHg; N=........x/mnt
GCS : ….. anaskara  Kaji lokasi dan luas edema t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
 Berat badan meningkat  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor masukan makanan / cairan
pada waktu yang singkat dyspneu/ortopneu  Monitor status nutrisi
 Asupan berlebihan  Terbebas dari distensi vena  Berikan diuretik sesuai interuksi A : Kelebihan Volume Cairan b/d
dibanding output jugularis,  Kolaborasi pemberian obat:
 Distensi vena jugularis  Memelihara tekanan vena .................................... ..................................................
 Perubahan pada pola sentral, tekanan kapiler paru,
....................................
output jantung dan vital sign - Masalah teratasi sebagaian
nafas, dyspnoe/sesak
................................... - Masalah belum teratasi
nafas, orthopnoe, suara DBN
- Masalah teratasi
nafas abnormal (Rales  Terbebas dari kelelahan,  Monitor berat badan
atau crakles), , pleural kecemasan atau bingung  Monitor elektrolit
P:
effusion  Monitor tanda dan gejala dari odema - Lanjutkan Intervensi
 Oliguria, azotemia
- Hentikan Intervensi
 Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
RISIKO INFEKSI
1. DS : Klien/Keluarga Risiko infeksi NOC : NIC : Hari tgl
mengatakan :  Prosedur Infasif ❖ Immune Status  Pertahankan teknik aseptif Jam
 Kerusakan jaringan dan ❖ Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
S:
peningkatan paparan ❖ Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
lingkungan tindakan keperawatan
DO :  Malnutrisi Setelah dilakukan tindakan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
KU :  Peningkatan paparan keperawatan selama……x24 jam pelindung
TTV : TD : mmHg lingkungan patogen pasien tidak mengalami infeksi  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan O:
N : x/menit dengan kriteria hasil: k/u:.................. GCS:....................
 Imonusupresi petunjuk umum
RR : x/  Klien bebas dari tanda dan gejala
menit  Tidak adekuat  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan TD=........mmHg; N=........x/mnt
infeksi
GCS : ….. pertahanan sekunder infeksi kandung kencing t=.....℃; RR=........ x/mnt; SpO2=......%
(penurunan Hb,  Menunjukkan kemampuan untuk  Tingkatkan intake nutrisi
Leukopenia, penekanan mencegah timbulnya infeksi  Berikan terapi antibiotik:.................................
respon inflamasi)  Jumlah leukosit dalam batas  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan A : Risiko Infeksi b/d
 Penyakit kronik normal lokal
 Imunosupresi  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Pertahankan teknik isolasi k/p ..................................................
 Malnutrisi  Status imun, gastrointestinal,  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
genitourinaria dalam batas normal - Masalah teratasi sebagaian
 Pertahan primer tidak kemerahan, panas, drainase
- Masalah belum teratasi
adekuat (kerusakan kulit,  Monitor adanya luka - Masalah teratasi
trauma jaringan,  Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik)  Dorong istirahat P:
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala - Lanjutkan Intervensi
infeksi
- Hentikan Intervensi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG
INTOLERANSI AKTIVITAS
1. DS : Klien/Keluarga mengatakan : Intoleransi aktivitas NOC : NIC : Hari tgl
Jam
 Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
Berhubungan dengan :
 Toleransi aktivitas melakukan aktivitas S:
 Tirah Baring atau imobilisasi  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
 Kelemahan menyeluruh
DO :
 Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik O:
KU : keperawatan selama …. x24 jam, dan emosi secara berlebihan
oksigen dengan kebutuhan
TTV : TD : mmHg
 Gaya hidup yang dipertahankan.
Pasien bertoleransi terhadap  Monitor respon kardivaskuler terhadap
N : x/menit aktivitas dengan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
RR : x/ menit Kriteria Hasil : diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) A:
GCS : …..  Berpartisipasi dalam aktivitas  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
DO : fisik tanpa disertai peningkatan Medik dalam merencanakan progran terapi
 Respon abnormal dari tekanan tekanan darah, nadi dan RR yang tepat.
P:
darah atau nadi terhadap aktifitas  Mampu melakukan aktivitas  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia sehari hari (ADLs) secara yang mampu dilakukan
mandiri  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
 Melaporkan secara verbal adanya  Keseimbangan aktivitas dan sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
kelelahan atau kelemahan. istirahat sosial
 Adanya dyspneu atau  aktivitas seperti kursi roda, krek
ketidaknyamanan saat beraktivitas.  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Perawat,
(.....................................................................)
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

Askep Nic Noc

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Askep Nic Noc

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

GANGGUAN PERTUKARAN GAS

 Elevasi tubuh bagian tanpa terjadi aspirasi, dan makan

 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, - Hentikan Intervensi

kelembaban membran mukosa)

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

S-ar putea să vă placă și