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La idea de esta clase es revisar los conceptos de: síntesis, ritmo circadiano, dosis
fisiológica/farmacológica, efectos, la diferencia de potencia entre los esteroides naturales y los
sintéticos, usos clínicos y Reacciones Adversas Medicamentosas.
SINTESIS
Ustedes recordarán que a nivel de la glándula suprarrenalexisten tres zonas a parte de la zona
medular. Estas 3 zonas secretan distintos corticoesteroides:
RITMO CIRCADIANO
Respecto al ritmo circadiano se ha visto que la secreción por parte de la glándula suprarrenal de
los glucocorticoides mantiene un ritmo que varía durante el día, siendo el peack máximo
alrededor de las 8 de la mañana y la concentración mínima alrededor de las 8 de la tarde. Este
concepto es importante mantenerlo en mente cuando uno utiliza la terapia en patologías crónicas
que tiende a perpetuar este ciclo para evitar la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
En general la cantidad diaria de cortisol que se secreta la glándula fluctúa entre 20-25mg. siendo
en la mañana 16mg y en la tarde ± 4mg.
1855: hace 150 años se evidenció la importancia biológica de las suprarrenales y se describió el
sindrome de Addison (falta de acción de las hormonas de la corteza suprarrenal).
1942: se logra aislar 28 tipos de esteroides de la corteza suprarrenal de los cuales sólo 5
demostraron tener actividad biológica.
MECANISMO DE ACCION
Como todas las hormonas esteroidales, el mecanismo de acción en los distintos órganos
efectores es mediante la incorporación del esteroide al interior de la célula. El receptor es
intracelular. Actualmente se han descrito 2 tipos de receptores: uno más específico para
glucocorticoides (que es el receptor nº2) y el nº1 que es más específico para los
mineralocorticoides. Una vez que se introduce a la célula el corticosteroide se une al receptor,
se activa el complejo, penetra a nivel del núcleo donde va a ejercer su acción , la cual consiste
en estimular la síntesis, la transcripción del DNA con la producción de diversas enzimas. Y la
enzima que se estimula va a depender de la célula donde actúa el cortocosteroide, dando cuenta
del fenómeno fisiológico y farmacológico.
EFECTOS
SNC: se pueden ver bastantes efectos tanto en la conducta como en el estado de ánimo. Con el
uso de glucocorticoides más alla de las dosis fisiológicas se pueden observar cambios de ánimo,
euforia, excitación, que en la noche lleva a mayor insomnio, pero también podemos tener cuadros
de depresión. Incluso se han descrito casos de psicosis y esquizofrenia secundarios a su uso.
Para tener una idea que ocurriría con el exceso de corticoides , vamos a ver que ocurre en
general con la ausencia total de glucocorticoides.
Hígado depletado de glicógeno y tambien a nivel muscular , por lo tanto vamos a tener cuadros
de hipoglicemia , disminuirá el nitrógeno proteico a nivel de la orina, un aumento de la excreción
de sodio con la consiguiente disminución del volumen plasmático, va a disminuir la
contractibilidad miocárdica , disminución del gasto cardíaco( tendremos un paciente hipotenso
con hipernatremia e hiperkalemia). Obviamente lo contrario ocurrirá con el exceso de
glucocorticoides y que va a dar cuenta de las distintas reacciones adversas de estos fármacos.
Los glucocorticoides actuan a un nivel superior donde actúan los AINES, estimulan una proteina,
la lipocortina , la cual inhibe a la fosfolipasa A2 .por lo tanto se frenará la síntesis de ácido
araquidónico y de todos los derivados de este, tanto prostaglandinas, prostaciclinas como
leucotrienos. Son inhibidores más inespecíficos en ésta cascada.
Los fibroblastos que son fundamentales en el proceso de inflamación se ven afectados por
inhibición de la síntesis de ácido araquidónico y del factor de crecimiento, por lo tanto se va a
inhibir su proliferación.
La metilprednisolona que es otro glucocorticoide sintético que se utiliza ampliamente tiene menor
potencia de retención de sodio que el cortisol ( tiene la mitad), también tiene un poco más de
potencia antiinflamatoria con respecto a la prednisona, pero tiene la ventaja de menor efecto de
retención de sodio.
Respecto a los de acción larga tenemos la dexametasona , la cual tiene 0 efecto retenedor de
Na, pero si uno utiliza dosis altas puede ver algún efecto a nivel del sistema retendor de Na.. La
potencia antiinflamatoria es mayor respecto al cortisol, 25 veces más potente y la equivalencia
en mg es 0.75 dexametasona-0.6 betametasona, por lo tanto si tenemos 60 mg de cortisol
equivalen a 15 mg de prednisona y 1.8mg de betametasona.
Hay otros preparados que son glucocorticoides por uso inhalatorio como la beclometasona (es
la más antigua) y que 400ug equivalen a 7.5 de prednisona. Otros más potentes son : fluticazona
y budesonida.
La absorción es buena para todas las vías de administración, local, parenteral, intraregional.Si
tiene buena absorción por todas las vías podemos tener efectos sistémicos. Se unen en alta
proporción a las proteínas plasmáticas, una proteína específica para el transporte de
corticosteroides(transcortina) y la albumina. Para la transcortina tiene más afinidad pero menor
nº y con respecto a la albúmina la afinidad es menor pero hay mayor cantidad de sitios de unión.
Se metaboliza un 70% en el hígado y un menor porcentaje a nivel del riñón. Se oxida y conjuga
originándose metabolitos hidrosolubles que se eliminan por vía renal.
Existe mayor cantidad de preparados para uso tópico y es importante que manejen 1 ó2 de
diferente potencia. Se clasifican igual que los preparados de vía oral o sistémica en potencia. La
potencia va a depender de 3 factores: concentración, vehículo, tipo de derivado.
Ej: de baja potencia :
hidrocortisona 0.25-2.5mg.
fosfato de dexametasona (0.1%) también tiene baja potencia.
dipoclonato de betametasona tiene mayor potencia al igual que el propionato de clometazol.
De potencia intermedia: valerato de hidrocortisona o betametasona.
Local: con uso crónico prolongado sobretodo con los de potencia más alta: atrofia de piel,
telangiectasias, estrías, acné , hiperpigmentación, mayor crecimiento y riesgo de infección de
hongos y bacterias por lo tanto su uso no es inocuo para la piel.
Dentro de usos locales están los oculares que pueden causar glaucoma y complicaciones
sistémicas o pomadas que se utilizan cerca de los ojos aumentan las posibilidades de cataratas
y glaucoma.
Sistémica:
1. derivados de la supresión del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal.
2. Derivados del uso crónico.
La supresión brusca de ellos va a producir una insuficiencia suprarrenal aguda y habría que tratar
con hidrocortisona o cortisol por vía endovenosa con dosis de por lo menos 300mg (100 cada 8
hrs). Se administra ampolla( de 100 ó 200mg) e.v y se deja en mantención con 300mg. Se da
entre 300-600 mg.
Con .el retiro de los glucocortoides se puede producir un cuadro de pseudotumor cerebral que
se manifiesta con edema de papila, son menos frecuentes que los casos de insuficiencia
suprarrenal aguda en casos de suspensión brusca.
En general es raro ver el problema de ulcera o gastropatía cuando se utilizan dosis ¯ 10mg de
prednisona. Respecto a la miopatía no se ha descrito cuando se usan dosis ¯ a 30mg de
prednisona o cualquier equivalente.
En general las dosis de glucocorticoides dependerá del tipo de patología , de la gravedad pero
en general cuando uno quiere utilizar una dosis inicial antiinflamatoria de prednisona.es 1mg/kg
peso, puede llegar a ser mayor pero esa el la dosis promedio.
Tener presente su uso en los niños por los efectos en el metabolismo del calcio, produciendo un
retardo en su creecimiento.
Usos terapéuticos:
Cuando decidimos utilizar un glucocorticoide tenemos que hacernos varias preguntas, ver si es
un beneficio y no un riesgo para el paciente, si se justifica,cual es la dosis mínima en agravación
de la patología utilizaremos dosis altas que posteriormente se disminuirán progresivamente,cual
es el más aconsejable , considerar factores de riesgo (gastropatía , úlcera, osteoporosis), sis e
puede dar en días alternos lo que es fundamental en pacientes pediátricos dado que se impide
la frenación del eje, se mejorará el crecimiento se evitarán trastornos óseos, cuanto tiempo lo
dirá la patología. Se ha visto que si se administran dosis altas por pocos(10-14 días) no hay
supresión del eje. Pacientes con más de 2 semanas de administración hay que asumir que tienen
el eje hipotálamo suprarrenal suprimido, por lo tanto frenete e cualquier situación de stress
deberá aumentar su dosis.
Si tenemos un paciente hospitalizado que está tomando corticoides por alguna patología en
forma crónica( prednisona) y cuesta que salga a la luz y si es sometido a cirugía puede tener un
crisis de insuficiencia suprarrenal, debemos prevenirlo administrando perioperatoriamente
hidrocortisona para evitar un déficit de glucocorticoides.
¿Los días alternos por cuanto tiempo puede administrarse?
De por vida.
¿No importa la dosis?
En general los días alternos se trata que sea la dosis mínima.
Con respecto a pacientes que están tomando corticoides por 2-3 meses hay que bajar la dosis
lentamente en general bajando 2.5mg cada semana.