ARTIGO DE REVISÃO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
Alterações neuropsicológicas nas dependências químicas:
foco em córtex pré-frontal e na adolescência como período
crítico de maturação cerebral
Neuropsychological impairments in addiction: focus on prefrontal cortex and on
adolescence as a critical period for brain maturation
Paulo Jannuzzi Cunha1
Resumo
O presente artigo tem como objetivo revisar a literatura
sobre os efeitos neuropsicológicos das substâncias psicoati-
vas, incluindo o impacto nas funções executivas e tomada
de decisões, levando a repercussões negativas na adesão ao
tratamento e manutenção da abstinência. Alguns fatores
antecedentes, como o TDAH, parecem aumentar a vulnera-
bilidade à dependência química. Ademais, o presente artigo
vai discutir as mudanças comportamentais e emocionais que
ocorrem na adolescência, um período crítico caracterizado
por um processo complexo de maturação e reorganização ce-
rebral, predominantemente em áreas do córtex pré-frontal do
cérebro, que parece tornar o jovem mais propenso ao envolvi-
mento em comportamentos de risco e abuso de substâncias.
Descritores: Neuropsicologia, Transtornos relacionados
ao uso de álcool , Transtornos relacionados ao uso de subs-
tâncias, Síndrome de abstinência a substâncias, Cognição/
efeitos das drogas, Córtex pré-frontal
Abstract
The present paper aims to review the literature on the neu-
1. Neuropsicólogo. Pesquisador no Hospital das Clínicas da Fa-
culdade de Medicina da USP - Programa Equilíbrio e Grupo In-
terdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA-IPq-HC-
FMUSP). Coordenador do Grupo de Ações e Projetos Associação
Parceria Contra Drogas. Formado em Psicologia pela UNESP/
Bauru e Especialista em Dependências Químicas e Neuropsicologia
pelo Hospital das Clínicas da FM/USP. Doutor em Ciências pela
Faculdade de Medicina da USP
Trabalho realizado: Trabalho apresentado na III Jornada de Psi-
cologia: Neurociências e Comportamento, realizada em junho de
2008, pelo Setor de Psicologia do Centro de Atenção Integrada à
Saúde Mental (CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Miseri-
córdia de São Paulo (ISCMSP)
Endereço para correspondência: Grupo Interdisciplinar de
Estudos de Álcool e Drogas - IPq-HC-FMUSP. Paulo Jannuzzi
Cunha. Rua Capote Valente, 439 – conj. 64 – 6º andar – Edifício
Pinheiros Center - 05409-001 - Jardim América – São Paulo – SP
– Brasil. Tel/Fax: + 55(11)3081-5050 / e@mail: pjcunha@usp.br
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2009; 54(3):127-33
ropsychological effects of psychoactive substances, including
its impact on executive functions and decision-making,
leading to negative consequences on treatment retention
and abstinence maintenance. Some premorbid factors, such
as the ADHD, seem to increase the vulnerability to addic-
tion. Also, the present article will discuss the behavioral
and emotional changes which occur in the adolescence, a
critical period characterized by a complex process of brain
maturation and reorganization, predominantly in areas
of the prefrontal cortex of the brain, which may increase
the susceptibility of youths to risky-taking behaviors and
substance abuse.
Keywords: Neuropsychology, Alcohol-related disorders,
Substance-related disorders,  Substance withdrawal syn-
drome, Cognition/drug effects, Prefrontal cortex
Jovens, dependência química e
funcionamento cognitivo
A adolescência é um período crucial para o desen-
volvimento emocional, neuropsicológico e maturação
do cérebro (Paus, 2005). É uma fase em que ocorrem
mudanças significativas nas conexões neuronais do
sistema nervoso central (SNC) (Giedd et al, 1999). Nes-
te processo, após o aumento da quantidade de sinap-
ses, que se dá praticamente até a adolescência, ocorre
perda de massa cinzenta, até os 30 anos de idade,
concomitante a um aumento progressivo de substância
branca cerebral (Giedd et al, 1999). Acredita-se que as
modificações neuronais, especialmente no córtex pré-
frontal (CPF), levam a mudanças de comportamento,
emoções e pensamentos do adolescente (Paus, 2005;
Greydanus, Patel, 2005).
É neste contexto de modificações cerebrais que o
jovem, particularmente dotado de curiosidade e ne-
cessidade de oposição, busca a sua própria identidade.
Ele tende a apresentar alterações na modulação afetiva
(oscilações do humor) e no controle da impulsividade,
que podem influenciar em algumas das característi-
cas de sua personalidade e no modo como enfrenta
as situações com as quais se depara. Este conjunto
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de sinais e sintomas de comportamento foi cunhado
por psicanalistas como “síndrome da adolescência
normal” (Aberastury, Knobel, 1981).
A busca da identidade e a impulsividade, caracte-
rísticas marcantes desta fase do desenvolvimento do
cérebro, muitas vezes impelem o jovem a experimen-
tar novos hábitos, típicos de sua turma ou do grupo
em que pretende inserir-se (Greydanus, Patel, 2005).
O adolescente parece querer experimentar emoções
mais fortes, mas ainda não tem noção real e completa
das consequências futuras de suas ações. Não é a toa
que, nesta fase, geralmente, ocorre o surgimento de
transtornos mentais (Paus et al, 2008), o envolvimento
com atividades de risco e o abuso de drogas (Greyda-
nus, Patel, 2005), sejam elas lícitas (álcool e tabaco),
ou ilícitas (ex: maconha, cocaína, ecstasy, LSD, etc.).
De acordo com o National Institute on Drug Abuse
(NIDA), o abuso de substâncias começa cedo, geral-
mente na adolescência, e tende a atingir o ápice em
cerca de 10 anos. A droga que os jovens experimentam
mais cedo é o álcool, seguida pelos solventes, maconha
e cocaína/crack (Galduroz et al, 2004).
As drogas acionam o sistema de recompensa ce-
rebral (brain reward system), através da recaptação de
neurotransmissores tais como a noradrenalina, seroto-
nina e dopamina. Embora outros neurotransmissores
também estejam envolvidos no processo, acredita-se
que o bloqueio da recaptação da dopamina leve a um
aumento da concentração deste neurotransmissor na
fenda sináptica (espaço entre os neurônios), fenôme-
no responsável pelas sensações de euforia e prazer
associadas ao uso das drogas. Isto parece ocorrer
especialmente em áreas do CPF (Goldstein, Volkow,
2002). Em longo-prazo, os usuários de álcool ou ou-
tras drogas passam a apresentar menor quantidade e
disponibilidade de dopamina nas sinapses, o que os
levam a repetir o uso da substância, em uma tentativa
de recuperar os níveis de neurotransmissores presen-
tes anteriormente (Volkow et al, 2007; Little et al, 2009).
A compulsão pelo uso e a tendência às recaídas, apesar
das consequências negativas na vida dos usuários, são
características marcantes da dependência química,
considerada, hoje em dia, uma doença do cérebro
(Leshner, 1997).
Dependência química e efeitos
neuropsicológicos
Álcool, maconha, cocaína, ecstasy e outras drogas,
tanto lícitas como ilícitas, são substâncias que alteram
o funcionamento mental das pessoas, em curto prazo,
e que podem produzir alterações cerebrais mais dura-
douras também. É muito comum ouvir que as drogas
e o álcool danificam as células que formam o sistema
nervoso (neurônios), desta ou daquela forma. Porém,
128
muitas vezes, tais afirmações, em geral, carecem de
uma explicação ou comprovação científica confiável,
ou são apresentadas de uma forma exagerada. Os estu-
dos sobre o funcionamento cognitivo dos dependentes
químicos, realizados através de avaliações neuropsi-
cológicas, têm contribuído em grande parte para a
elucidação destas questões, de forma séria e científica.
A neuropsicologia é a área encarregada de estudar
a relação entre cérebro e comportamento cognitivo,
sensorial, motor, emocional e social do indivíduo
(Howieson, Lezak, 1997; Lezak et al, 2004). O com-
portamento é avaliado através de entrevistas, obser-
vações e testes neuropsicológicos, que investigam
os processos de atenção, memória, funcionamento
executivo, coordenação motora, linguagem, funções
visuais, espaciais e tomada de decisões. Estudos com
técnicas de neuroimagem funcional, como a tomo-
grafia por emissão de pósitrons (positron emission
tomography – PET) mostram que, por exemplo, estar
exposto a uma imagem, composta por padrões visu-
ais e espaciais complexos, ativa o córtex occipital do
cérebro (Phelps, Mazziotta, 1985). Já uma exposição
à situação de um teste neuropsicológico, utilizado
para avaliação das funções executivas, como o Teste
de Associação de Cartas de Wisconsin (Wisconsin Card
Sorting Test - WCST), por exemplo, ativa não apenas
as áreas occipitais, necessárias para o processamento
dos padrões visuais das cores e formas das cartas, mas
também o CPF, responsável pela atenção, organização
mental, planejamento, estabelecimento de hipóteses
e tomada de decisões (idem). Em suma, a avaliação
neuropsicológica tem como objetivo investigar qualita-
tivamente, através de entrevistas e observação clínica,
e quantitativamente, pelos testes neuropsicológicos,
as funções cognitivas do indivíduo, inferindo, a partir
do desempenho, qual o possível grau e localização do
comprometimento cerebral (Howieson, Lezak, 1997).
As pesquisas com avaliação neuropsicológica na
dependência química têm detectado vários déficits
cognitivos, dependendo da substância utilizada, da
intensidade e frequência de uso, forma de adminis-
tração, etc. Na tabela 1 estão resumidos alguns dos
estudos sobre o tema.
Como se pode observar, muitos são os déficits
associados às dependências químicas. Entretanto,
pode-se notar um consenso na literatura a respeito
de déficits nas funções executivas dos dependentes
químicos, independente da substância. De acordo com
Verdejo-Garcia et al (2006), a disfunção executiva e os
problemas na tomada de decisões estariam na base do
comprometimento cognitivo e emocional encontrado
nos pacientes dependentes químicos. Desta forma, é
muito importante que no tratamento da dependên-
cia química haja uma atenção adequada ao paciente
que se queixa de alterações cognitivas e disfunções
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Tabela 1
Drogas e principais áreas do funcionamento mental prejudicadas.
DROGA DÉFICITS OU PREJUÍZOS COGNITIVOS*
Álcool Atenção, memória, aprendizagem, flexibilidade mental, funções executivas, organização viso-
espacial, problemas psicomotores, impulsividade e tomada de decisões (Beatty et al, 1995; Lezak
et al, 2004; Bechara et al, 2001; Cunha et al, 2004b, Scaife, Duka, 2009)
Maconha Atenção, memória, funções executivas, velocidade psicomotora e destreza manual, aprendizagem
e tomada de decisões (Solowij et al, 2002; Bolla et al, 2002; Bolla et al, 2005, Schweinsburg et al,
2008, Jacobus et al, 2009)
Cocaína Atenção, concentração, memória visual, verbal, aprendizagem, fluência verbal, integração
visomotora, funções executivas e tomada de decisões (Strickland et al, 1993; Bechara et al, 2001;
Cunha et al, 2001b; Cunha et al, 2004a; Cunha et al, 2006; Ruiz Sánchez de Léon et al, 2009, Woicik
et al, 2009)
Solventes Atenção/concentração, memória, lentificação psicomotora, funções viso-espaciais, aquisição
de novas informações, funções executivas, planejamento e destreza manual (Lezak et al, 2004,
Greydanus, Patel, 2005)
LSD Atenção, abstração, flexibilidade mental, memória, aprendizagem, funções executivas e orientação
viso-espacial (Carlin, O´Malley, 1996, Greydanus, Patel, 2005)
Ecstasy (MDMA) Atenção complexa, resolução de problemas, memória verbal, visual, memória operacional e
funções executivas (Morgan, 2000; Cunha et al, 2001a; Gouzoulis-Mayfrank, Daumann, 2006;
Schilt et al 2007)
Obs: * Na maioria dos casos, até o momento não é possível assegurar informações quanto à recuperação dos déficits
encontrados na abstinência. Em geral, o grau de recuperação vai depender de vários fatores, como gravidade dos déficits,
gênero, idade, tempo de abstinência, nível cognitivo anterior (pré-mórbido), estimulação cognitiva, entre outros.

executivas. Quando não detectadas e tratadas, tais
prejuízos podem levar o paciente a um quadro mais
sério e progressivo de deterioração mental, com perdas
cognitivas significativas, conhecido como demência.
A síndrome demencial, caracterizada por um declínio
cognitivo progressivo e funcional do indivíduo, é um
transtorno mental que tende a afetar pessoas idosas,
mas atinge os jovens também, tendo como causa
principal o abuso de álcool e drogas (Bertolucci, 2000).
Além disso, os déficits cognitivos podem aumentar a
probabilidade de recaída do dependente, bem como
interferir em sua capacidade de assimilar e participar
de programas de tratamento e recuperação (Strickland
et al, 1993; Rogers, Robbins, 2001). Neste caso, há
recomendações específicas para se trabalhar com as
dificuldades (Cleaveland, Denier, 1998).
Alterações na tomada de decisões em
dependentes químicos
De acordo com a American Psychiatric Associa-
tion (APA), a principal característica do dependente
químico é a repetição do comportamento de uso da
droga, a despeito de suas consequências negativas,
sejam na área social, psicológica ou legal (APA, 1994).
O indivíduo apresenta uma série de comportamentos
de risco, que tendem a levá-lo a vários prejuízos. De
posse deste conhecimento, pesquisadores passaram
a avaliar o comportamento de dependentes de álcool
e drogas em um teste inovador, denominado Iowa
Gambling Task (IGT), que simula situações de ganhos
e perdas na vida real, com o objetivo de avaliar como
o indivíduo processa o recebimento de recompensas e
punições, tanto a longo como a curto prazo (Figura 1).
O IGT foi inicialmente elaborado com o intuito
de examinar o processo de tomada de decisões em
pacientes com lesões cerebrais em CPF (Bechara et al,
1994, Buelow, Suhr, 2009). Após lesão em CPF, espe-
cialmente em áreas órbito-frontais, indivíduos com
personalidade normal tendem a apresentar conduta
social desajustada, bem como problemas sérios na
tomada de decisões e na execução de ações, que repe-
tidamente levam a consequências negativas (Damasio
et al, 1990; Rogers et al, 1999). Um dos exemplos mais
conhecidos deste tipo de infortúnio é Phineas Gage
(Damasio, 1996). Tal como Gage e outros pacientes
com lesões em CPF, sabe-se que, na maioria das vezes,
dependentes de álcool e drogas apresentam alterações
de comportamento e personalidade semelhantes. Ade-
mais, estudos de neuroimagem estrutural e funcional
têm apontado disfunções em CPF em dependentes
químicos, no período de abstinência, que podem estar
na base das alterações comportamentais vivenciadas
pelos usuários (Volkow et al, 1988; Fein et al, 2002;
Matochik et al, 2003; Bolla et al, 2004; Goldstein et
al, 2004).

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Figura 1. Iowa Gambling Task (IGT)
Nota: o paciente posiciona-se na frente da tela de um com-
putador, que contêm quatro conjuntos de cartas (A’, B’, C’ e
D’), iguais quanto à aparência e tamanho. O sujeito recebe
hipoteticamente a quantia de R$2.000,00 (dois mil reais) em-
prestados, conforme demonstra a barra inferior, na figura
acima. O indivíduo deve selecionar as cartas, uma por vez,
de qualquer um dos conjuntos, até que o jogo termine auto-
maticamente, após 100 escolhas de cartas. Depois de virar
cada carta, o sujeito recebe uma quantia em dinheiro, fato
anunciado imediatamente na tela. A quantia varia de acordo
com o conjunto escolhido. Os sujeitos recebem a informação
de que 1) o objetivo do jogo é ganhar o máximo possível de
dinheiro; 2) eles estão livres para escolher entre os 4 con-
juntos de cartas. Enquanto nos conjuntos A’ e B’ os ganhos
imediatos são maiores, as perdas em longo prazo são mais
expressivas ainda. Já as escolhas das cartas provenientes dos
grupos C’ e D’ levam a ganhos imediatos baixos, porém estão
associadas a perdas menores em longo-prazo. O cálculo da
pontuação final é feito através do Netscore, que representa a
soma de escolhas dos grupos de cartas “vantajosas”, menos
a soma das escolhas das cartas “desvantajosas” [(C’+D’)-
(A’+B’)]. No total, há um saldo positivo quando o indivíduo
escolhe mais cartas nos blocos C’ e D’, ao passo em que o
saldo se torna negativo se o indivíduo escolher mais cartas
oriundas dos blocos A’ e B’.
O IGT foi inicialmente traduzido e adaptado para
uso no Brasil por Cunha e Nicastri (2002). Malloy-Di-
niz et al (2008) realizaram a validação do instrumento.
Vários pesquisadores já utilizaram o IGT na avaliação
de dependentes químicos, tendo encontrado resul-
tados interessantes e promissores. Grant et al (2000)
estudaram um grupo de 30 abusadores de múltiplas
drogas, que tiveram o seu desempenho comparado
com 24 sujeitos-controle. Após os devidos ajustes es-
tatísticos, o grupo encontrou um desempenho signifi-
cativamente pior dos abusadores de drogas em relação
aos controles no IGT. Bechara et al (2001) estudaram
o desempenho de 41 dependentes de estimulantes
e álcool nesta tarefa, comparando-os a 40 sujeitos
normais e cinco pacientes com lesão conhecida em
CPF. Foi encontrado prejuízo significativo nos abusa-
dores em relação aos controles, sendo que 61% deles
situaram-se dentro da faixa de desempenho esperada
para os pacientes lesionados. Em nosso meio, foram
130
avaliados dependentes de cocaína e os resultados fo-
ram similares aos dos estudos internacionais. Ao longo
das 100 tentativas, enquanto os indivíduos do grupo
controle tendiam a escolher cada vez mais cartas dos
grupos “vantajosos” (C+D), os dependentes de cocaína
falharam em aprender efetivamente as consequências
futuras de suas ações, mantendo-se presos aos efeitos
imediatos (A+B), o que os levou inevitavelmente a per-
das maiores de longo-prazo, algo semelhante ao que
ocorria na vida pessoal (Cunha et al, 2006). Entretanto,
de acordo com Bartzokis et al (2000), é provável que
a avaliação dos riscos melhore, na medida em que o
tempo de abstinência à droga aumenta.
Déficits cognitivos e tratamento
A maioria dos tratamentos atualmente reconhe-
cidos como eficazes para as dependências químicas
baseia-se no emprego de estratégias cognitivo-com-
portamentais, em que o processamento cognitivo
(mental) é um mediador decisivo para a mudança de
comportamentos e emoções. Os dependentes quími-
cos que não estão em condições de compreender as
intervenções (ex: análise funcional do comportamento,
treinamento de habilidades) tendem a obter pouco
sucesso ou abandonar o tratamento precocemente.
Aharonovich et al (2003) acompanharam 18 depen-
dentes de cocaína, não-deprimidos, durante trata-
mento baseado em terapia cognitivo-comportamental
(TCC), após terem respondido a uma bateria de testes
cognitivos por computador. Os sujeitos que apresen-
taram nível cognitivo alto na linha de base (início do
tratamento) aderiram melhor ao tratamento (gráfico
1). É interessante notar que os resultados não foram
afetados por outros fatores tais como depressão, dados
sócio-demográficos ou intensidade do uso de droga
(Aharonovich et al, 2006).
Os dados fornecem subsídios para a compreen-
são de que determinados déficits cognitivos podem
afetar a aderência ao tratamento. De fato, é razoável
e faz sentido pensar que os usuários de substâncias
que não conseguem compreender as intervenções da
TCC estão mais propensos ao abandono do tratamento
(Aharonovich et al, 2003).
Aharonovich et al (2003; 2006) defendem a ela-
boração de estratégias específicas para os pacientes
portadores de dependências químicas, no sentido de
melhorar a aderência ao tratamento. De fato, parece que
isso pode dar certo. Maude-Griffin et al (1998) avalia-
ram 128 usuários de cocaína (crack), oriundos de pro-
gramas ambulatoriais e de internação para tratamento
de dependência de cocaína e perceberam, no geral,
superioridade da TCC quando comparada ao método
de 12 passos, utilizado em grupos como os Narcóticos
Anônimos (NA). Entretanto, quando os pesquisadores
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Gráfico 1. Análise do funcionamento cognitivo e aderência ao tratamento em dependentes químicos.
Nota: os dependentes químicos com nível cognitivo Alto apresentaram taxas maiores de retenção no tratamento (55%) em
comparação àqueles com nível cognitivo Baixo (23%), ao longo de 15 semanas de tratamento (Aharonovich et al, 2003).
analisaram sub-grupos da amostra, perceberam que
o sucesso do tratamento parecia depender do funcio-
namento cognitivo e características individuais dos
pacientes. Os dependentes de cocaína que possuíam
melhor nível de abstração, por exemplo, tendiam a obter
melhores taxas de sucesso na TCC, quando compara-
dos àqueles com pior nível de abstração. Estes, por sua
vez, tendiam a obter mais sucesso quando submetidos
a tratamento baseado em estratégias de NA, quando
comparados aos indivíduos com alto nível cognitivo.
Tais resultados estão em consonância com os Princípios
Gerais de Tratamento das Dependências Químicas do
National Institute on Drug Abuse (NIDA, 1999), que
defende a utilização de estratégias direcionadas às
características individuais de cada paciente.
Avaliação de déficits pré-mórbidos e de
fatores de risco para a dependência química
Se, por um lado, a droga pode prejudicar o fun-
cionamento mental do indivíduo, por outro, há de-
terminados déficits cognitivos que podem aumentar
as chances de o indivíduo tornar-se um abusador de
determinada substância. Sabe-se que jovens portado-
res do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
(TDAH), por exemplo, são mais suscetíveis ao abuso
e dependência de cocaína ou outras drogas (Szobot
et al, 2007 Blum et al, 2008). Em casos como estes, a
avaliação neuropsicológica é muito importante, pois
auxilia na detecção de uma co-morbidade, que deve
ser tratada em conjunto com a dependência de dro-
gas, aumentando assim a efetividade do tratamento
empregado (NIDA; NIH), 1999).
Embora nem sempre seja possível ter certeza do
que vem antes, se o déficit cognitivo ou a dependência
de drogas, há indícios que podem sugerir de forma
bastante confiável a origem de tais alterações neuropsi-
131
cológicas. Para saber se a droga alterou o desempenho
cognitivo do sujeito ou se os prejuízos encontrados
já acompanhavam a pessoa desde sua infância, é ne-
cessário saber como era o funcionamento cognitivo
do indivíduo antes da instalação da dependência da
droga. Uma história clínica bem formulada, com de-
talhamento do desenvolvimento cognitivo, é crucial
para a estimativa de uma linha de base confiável, que
possa servir de parâmetro de comparação com o de-
sempenho obtido na avaliação neuropsicológica. Além
da história, o neuropsicólogo dispõe de instrumentos
que são capazes de estimar o nível cognitivo anterior
(pré-mórbido), para chegar a uma análise detalhada
das habilidades e conhecimentos prévios da pessoa.
Os testes mais utilizados para isto são aqueles em
cujo resultado se observa um determinado padrão de
desempenho, que se mantém preservado ao longo de
praticamente toda a vida, mesmo após lesões cerebrais
(Howieson, Lezak, 1997).
Conclusões
A adolescência é caracterizada por mudanças de
comportamentos e emoções, associadas a um processo
complexo de reorganização e maturação cerebral. Des-
ta forma, é o período de maior vulnerabilidade para o
envolvimento com o uso de substâncias químicas. As
drogas, por sua vez, provocam alterações em várias
regiões cerebrais, predominantemente em córtex pré-
frontal. As modificações cerebrais prejudicam diversas
capacidades cognitivas, tais como a atenção, memória,
funções executivas e tomada de decisões. Há fortes
indícios de que os déficits cognitivos persistam por
algum tempo, mesmo após a retirada das drogas. Os
déficits cognitivos podem influenciar negativamente
a aderência ao tratamento, por isso devem ser ava-
liados, em cada paciente, com vistas à elaboração de
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estratégias terapêuticas individualizadas, que tendem
a aumentar as chances de sucesso no tratamento.
Agradecimentos
Ao National Institute on Drug Abuse (NIDA),
College on Problems of Drug Dependence (CPDD) e
World Health Organization (WHO), pelo Internatio-
nal Fellowship concedido (Paulo J. Cunha); FAPESP;
Fundação Faculdade de Medicina (FFM) da USP (Bolsa
Pesquisa).
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Trabalho recebido: 10/11/2008
Trabalho aprovado: 24/09/2009