Metodologia de Investigacion en Psiquiatria Psicopatologia y Salud Mental - Pps

Metodología de investigación
en Psiquiatría, Psicopatología
y Salud Mental
J.L. Pedreira Massa

Paidopsiquiatra
Fundación Augusto Vidal Parera
Albert Szent-Gyorgyi
El secreto del éxito de la

investigación es ver lo que
todos han visto y pensar lo que
nadie había pensado
Severo Ochoa
La ciencia es eminentemente
elitista y no se le pueden
aplicar criterios democráticos
Thomas Huxley
Las nuevas verdades

frecuentemente empiezan como
herejías, pero muy a menudo
acaban como supersticiones
Importancia de la metodología
• Simplifica el trabajo al ordenar las tareas
• Aporta una lógica que secuencia el trabajo y
dosifica los esfuerzos
• Facilita la acomodación de las exigencias
académicas con las aportaciones personales
• Facilita la comunicación y la exposición de
los trabajos
Métodos más comunes para
adquirir conocimientos/1
• Tenacidad: Idea es válida por serlo durante largo
periodo (p.e. Enuresis infantil y tratamiento
conductual operante)
• Intuición: Esfuerzo intelectual o percepciones
sensoriales (p.e. Creencias religiosas y
parapsicología)
• Autoridad: Una idea es válida por la
respetabilidad de quién la formuló (p.e. Órganos
decisión Partidos Políticos, Aristóteles en
Filosofía, Freud en Psicoanálisis)
Métodos más comunes para
adquirir conocimientos/2
• Racionalismo: Proceso razonamiento lógico-
formal. Aceptables conclusiones, pero peligro de
generalización (p.e. Silogismo, utilización para
formulación de hipótesis)
• Empirismo: Observación de sucesos reales, por
nuestros sentidos (precisa prudencia para
conclusiones)
• Científico: Observación hechos Usar proceso
racional de pensamiento abstracto Construcción
principios que sustenten Posibilidad de nuevas
predicciones sobre hechos
Fundamentos del trabajo
científico
• Originalidad y novedad
• Genera y/o apoya hipótesis: Movimiento de
la teoría a la realidad y de la hipótesis al
experimento
• Puede ponerse a prueba: Las hipótesis que
explican todo, o explican poco o (casi) nada
• Información más completa posible, sobre
el trabajo realizado
• Producto: Generar nuevas ideas
Aplicaciones del método
científico
• Desarrollo de métodos y técnicas para
observar, registrar y analizar fenómenos
repetitivos
• Identificación entidades naturales y
contextos en que acontecen
• Incorporación de interrelaciones
observadas empíricamente a un sistema
unificado de conceptos y teorías
Modelo bidimensional en
investigación científica
Fases del proceso de investigación
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Idea Definición Diseño Observación Análisis Interpretación Comunicación
generadora problema datos
Observación natural
Niveles del constructo
Estudio de caso
Investigación correlacional
Investigación diferencial
Investigación experimental
La investigación en el Sistema
Sanitario y en la Psiquiatría
J.L. Pedreira Massa

Paidopsiquiatra
Características de las
investigaciones en sistema sanitario
• Plantear relación entre variables
• Las variables a estudiar deben posibilitar realizar
pruebas empíricas
• Limitación temporal y espacial
• Formulación clara y explícita
• Investigaciones factibles de estudiarse y
desarrollarse:
– Responder a capacidad e interés del investigador
– Disponibilidad de recursos
Tareas del investigador científico
y del clínico
Investigador Clínico
– Recolección datos – Propedéutica clínica
– Sistematizar datos – Semiología
– Diagnóstico presunción o
– Establecer hipótesis
hipótesis diagnóstica
iniciales
– Diagnóstico diferencial
– Hipótesis alternativas
– Plan diagnóstico y
– Definir diseño invest. terapéutico
– Interpretar resultados: – Pronóstico:
• Nueva hipótesis • Para paciente
• Generalización conceptual • Para familia y comunidad
• Para ciencia biomédica
Lugar de la epidemiología clínica
Investigación y
práctica
epidemiológica
Epidemiología
clínica
Investigación y
práctica
clínica
Actividades que limitan la
epidemiología clínica
• La valoración crítica de la evidencia clínica
• La valoración de la eficacia de los programas de
detección precoz de los procesos
• Desarrollo de métodos orientados a la medida de
la calidad de la atención dispensada
• Evaluación económica de la atención sanitaria
Caracteres de la epidemiología
clínica
• No es una disciplina en sí misma, sino una
orientación o estilo de trabajo
• Consiste en evaluar hecho clínicos con visión
epidemiológica
• Introduce consideraciones epidemiológicas en
causalidad, prevención y curación en el ámbito de
la atención clínica
• Orientación hacia la atención de los pacientes y no
hacia la salud poblacional
• Produce conocimientos hacia contextualizar
cuadro clínico y hacia historia natural de
enfermedades
Medidas de la Epidemiología
Clínica/1
Tasa de incidencia U1
I= x 1.000
(puntual, anual, administrativa) N
Tasa de prevalencia U1 + U2
P= x 1.000
(puntual, anual, administrativa) N
Tasa de frecuentación A
F= x 1.000
N
Investigación de factores de riesgo
• ODDS Ratio: Relación entre tasa de muestra de
caso con factor de riesgo y la tasa de casos sin
presentar factor
• Fracción etiológica en expuestos al riesgo (FEe):
Porcentaje de riesgo atribuible a un factor de
riesgo: FEe=(RR-1)/RR
• Fracción etiológica (FE): Extrapolación a
población general de FEe
• Riesgos atribuibles a cada factor: debe conocerse
la incidencia del proceso en el territorio
• Intérvalo de confianza: Valorar los parámetros en
relación a variabilidad biológica y la debida al
azar 8Método Miettinen)
Áreas de investigación psiquiátrica/1
• Investigación para formular hipótesis de trabajo
• Investigación para desarrollar instrumentos de
medida o evaluación
• Investigaciones para buscar relación entre
variables observadas
• Investigaciones sobre las causas del fenómeno
observado
• Investigaciones relaciones causales
• Desarrollo teórico
• Formular hipótesis inicial del trabajo:
Definición operativa informa de la situación
precisa del concepto, expresada en términos
de operación o de procedimiento:
– Utilización de nuevos instrumento o técnicas
para diagnóstico
– Necesidades de problemas, respuestas de los
pacientes
– Eficacia de nuevas terapéuticas
• (1)Desarrollar instrumentos de medida y/o
evaluación:
– Criterios:
• Los datos pueden definirse operativamente
• Existencia técnica específica para poder medirlo
• Acuerdo en resultados de medida
– Propiedades:
• Objetividad: Alternativas que requieran un mínimo
de interpretación creativa
• Estandarización: La recogida de datos sea similar
evaluación:
– Propiedades:
• Validez: Soporte para evidencia objetiva
– Contenido: los items conforman un asunto matriz
– Criterio: Medidas independientes para conceptos iguales
– Constructo: estudios de controles confirman hipótesis
• Confianza: Habilidad de la prueba para medir
objetos de igual forma mientras se administra:
– Test-retest: repetir prueba y medir correlación de
resultados
– Coincidencia interinvestigadores: comparar resultados
obtenidos en dos pruebas simultáneas o alternativas
evaluación:
– Propiedades:
• Modelo/norma/referencia: Referencia a la
población, lo que debe esperar el investigador como
“normal”
• Sensibilidad: Mide porcentaje de “casos”
correctamente identificados como “casos” en
población de estudio: Sensibilidad = VP
VP+FN
evaluación:
– Propiedades:
• Especificidad: Mide porcentaje de “no-casos”
correctamente identificados como “no-casos” en
población de estudio: Especificidad = VN
FP+VN
• Valor predictivo resultado positivo: Proporción
resultados válidos entre resultados positivos
• Valor predictivo resultado negativo: Proporción
resultados válidos entre resultados negativos
Validez predictiva del screening
Criterio externo de referencia
Criterio estándar
Caso No caso
Verdaderos Falsos
Clasificación + positivos positivos
según Línea (VP) (FP) Puntuación
instrumento de corte seleccionada
Falsos Verdaderos
screening - negativos negativos
(FN) (VN)
Tasa base
• Buscar la relación existente entre variables
observadas:
– Se realiza por estudios correlacionales
– Criterios:
• Dos o más medidas sobre cada variable medible
• Al acontecer cambios en una variable se detectan
cambios en la otra, pero sin tener relación causal de
forma necesaria
• Con los cambios detectados existen otros factores
que pueden o no ser mantenidos constantes
• Causas de lo observado:
– Al menos dos variables que puedan ser
medibles
– Que sobre la variable en cuestión existan dos o
más estimaciones, pudiendo o no estar bajo
control del investigador
– Una o más variables dependientes
• Relaciones causales:
– Al menos variables medibles
– Comparar resultados de un grupo con otro
grupo control
– Superposición de características entre los
integrantes de los dos grupos, salvo la
administración del tratamiento sólo a uno
– Varias variables dependientes observadas por el
investigador deben ser medidas en ambos
grupos y ver si hay más cambios en grupo
problema
• Desarrollo teórico:
– La teoría aporta definición operativa o
descripción precisa de lo que está sujeto al
control del investigador
– Resultado de investigaciones que hayan sido
medidas (relaciones observadas o causales)
– Resume los resultados de diversas
investigaciones e intenta generalizar desde los
resultados propios (p.e. Fórmula de Albee,
1982)
Multicausalidad (Fórmula de
Albee)
I = LE + Fo
H+A+S
I= Incidencia de problemas y procesos mentales
LE= Estrés, acontecimientos vitales estresantes
Fo= Factores orgánicos y constitucionales
H= Habilidad para solventar problemas
A= Respeto por sí mismo, autoestima
S= Soportes afectivos y sociales
Bases de la metodología de
investigación cualitativa
J.L. Pedreira Massa

Paidopsiquiatra
Fallos detectados en las
metodologías cuantitativas
• Los métodos cuantitativos de las ciencias naturales
aplicados a las ciencias humanas eran sólo una pseudo-
legitimación
• Aportes de ruptura epistémica han sido escasos desde
finales del siglo XIX (Freud y Marx)
• En las crisis se cuestionan los valores pre-existentes, por lo
que los resultados de encuestas son cuestionables
• Los procedimientos cuantitativos poseen dificultades para
analizar valores culturales propios, abriendo debate entre
razón y emoción
• Lo cuantitativo representa la historia de las gentes sin
historia, hoy interesan las “historias de vida”
Diferencias entre métodos
cuantitativos y cualitativos
• Emplea métodos cualitativos • Emplea métodos cuantitativos
• Comprensión fenomenológica: comprender • Positivismo lógico: Busca hechos o causas,
conducta humana desde el marco referencial poca atención a estados subjetivos de
de quien actúa individuos
• Observación Naturalista y sin control • Medición penetrante y controlada
• Subjetivismo • Objetivismo
• Proximidad a los datos: Perspectiva desde • Al margen de los datos: Perspectiva desde
“adentro” “afuera”
• Fundamentado en realidad: • No fundamentado en la realidad:
– Orientado a descubrimientos – Orientado a comprobación
– Exploratorio – Confirmatorio
– Expansionista – Reduccionista
– Descriptivo – Inferencial
– Inductivo – Hipotético-deductivo
• Orientado al proceso • Orientado al resultado
• Válido: datos reales, ricos y profundos • Fiables: datos “sólidos” y repetibles
• No generalizable (casos aislados) • Generalizable (múltiples casos)
• Busca explicación holística • Particularista
• Asume una realidad dinámica • Asume una realidad estable
Fundamentos de metodología
cualitativa
• Tanto el observador como el observado son parte del
mismo fenómeno
• Hay variables que no son medibles (felicidad, amor, odio)
• No existe observación neutral: de resultados parciales se
extrapola a lo general, con el sesgo ideológico dominante
de la educación y cultura del investigador
• Se precisa conocer las bases cuantitativas y una fina
formación en las técnicas de observación para poder
integrar tres niveles: la realidad-real, la realidad que se
mide y la construcción social de la realidad
• Si lo anterior no se cumple, se corre el peligro de pasar de
la observación de un hecho a la racionalización de la
irracionalidad
Beneficios de metodología
cualitativa
• Bases fundamentales de metodología cualitativa:
– Analiza lo que tenemos socialmente asumido
– Peligro: Intentar explicar la normalidad desde posiciones que se
separan de lo normal
– Mientras lo cuantitativo confirma el saber pre-establecido, lo
cualitativo puede aportar una alternativa
• Beneficios de metodología cualitativa:
– Intenta pasar resultados de lo anormal a lo normal, sin tener una
teoría previa, recrea intuición, pero...:
• si aparecen contradicciones se replantea el proceso y
• permite unión entre historia observada y realidades simbólicas
– No define variables, ni hipótesis, ni relaciones causales, sólo
investiga y teoriza desde la práctica
– Es de coste barato, pero precisa gran dedicación del investigador
Problemas de metodología
cualitativa
• Sólo observa y describe, tiene el peligro potencial
de convertirse en método conservador
• El investigador debe situarse en el lugar del que
padece el problema, pero... ¿qué hacer para que el
investigador conserve la distancia pertinente que le
corresponde?
• No se pone en duda el tema del poder
• Peligro de considerar la realidad global como la
suma de realidades individuales
¿Qué hacer con los datos
cualitativos?
• Problema fundamental: recogida y transmisión de los datos
recogidos
• La observación no es algo intuitivo, el aprendizaje de la
técnica de observación es costoso
• Se está introduciendo una cierta cuantificación básica
• Se precisan estudios comparativos de diferentes tendencias
y perspectivas teóricas
• Se necesitan límites adecuados para que persista el sentido
crítico y una cierta distancia con la observación realizada
Recorrido metodológico en la
metodología cualitativa/1
• Pre-requisitos básicos
• Pasos de la inducción analítica
• Bases para la estrategia analítica
cualitativa
• El trabajo con los datos
Pre-requisitos básicos
• No cabe ignorar hecho alguno, menos aún
con el pretexto de encontrar una lógica
formal
• Toda hipótesis debe formularse de forma
refutable
• Especificar previamente las condiciones
bajo las que se abandonará una opinión,
mantenida hasta ese momento
• Las hipótesis que se demuestren falsas han
de ser reemplazadas
Bases estrategia analítica cualitativa
• Describir incidente clave, en términos descriptivos y funcionalmente
relevantes
• Relación entre incidente y contexto social, tendiendo a ser lo más
amplio posible
• El incidente clave como ejemplo concreto de funcionamiento de
principios más abstractos de organización social
• La información se trasmite en forma numérica y registrada en el
lenguaje de los propios sujetos observados
• Cierta cercanía con la investigación, pero cumplir los siguientes pre-
requisitos:
– Formación y adiestramiento adecuados
– Tomar distancia de la situación
– Supervisión en cada paso por personal de más experiencia
– Retorno a la situación de origen del investigador para análisis,
interpretación y redacción de informe
Trabajo con los datos/1
• Leer repetidamente los datos obtenidos y varias personas
del equipo
• Mantenerse al día de cada situación que acontece: Seguir la
pista de determinados temas, interpretaciones, intuiciones,
ideas... Redactar memorándum para determinados temas
• Buscar temas emergentes: conversaciones, vocabulario,
actividades recurrentes, significados, sentimientos, argot...
• Elaborar tipologías: ayudan a identificar problemas,
desarrollar conceptos o teorías, se puede seguir una
clasificación estándar o bien definirla un grupo de
investigadores
• Desarrollar conceptos y proposiciones teóricas:
– Conceptos:
• Ideas abstractas generalizadas a partir de hechos empíricos, en investigación se
usan como instrumentos sensibilizantes, proporcionando un sentido de
referencia general y sugiere direcciones para la observación (Blumer)
• Es un proceso intuitivo, puede ser aprendido, pero no puede ser objeto de
enseñanza formal
• Pasos:
– Buscar palabras y frases de los informantes (conceptos concretos)
– Comparar enunciados y acciones de un mismo tema, buscando algo que los unifique
– A medida que se identifican temas diferentes, se buscan las semejanzas subyacentes
– Proposición:
• Enunciado general de hechos basados en datos
• Son verdaderas o erróneas, aunque el investigador podría no estar en
disposición de demostrarlo
• Lectura material bibliográfico existente:
– Atender no forzar nuestros datos para “encajarlos” en trabajos
previos
– Conocer varios marcos teóricos para buscar perspectivas,
significados y definiciones (interaccionismo simbólico)
– Interaccionismo simbólico:
• ¿Cómo se definen las personas a sí mismas y a los otros, a sus
escenarios y a sus actividades?
• ¿Cómo se desarrollan y cambian las definiciones y perspectivas de la
gente?
• ¿Cuál es el ajuste entre las diferentes perspectivas de diferentes
personas? ¿Cuál es el ajuste entre las perspectivas de la gente y sus
actividades? ¿Cómo abordan las personas las discrepancias entre sus
perspectivas y sus actividades?
• Desarrollar guía de la investigación:
– “Hebra analítica” (Taylor & Bogdan) que une e integra los principales
temas obtenidos de los datos
– Responder a: ¿sobre qué trata este estudio?
• Codificar los datos: Modo sistemático de desarrollar y refinar la
interpretación de los datos, incluye: definición y análisis referidos a
temas, ideas, conceptos, interpretaciones y proposiciones
– Desarrollar categorías de codificación:
• Redactar listado de lo que haya sido identificado
• Intentar ser específico, aún con la vaguedad inicial
• El número de categorías varía con los datos recogidos y la complejidad del
esquema analítico utilizado
• Asignar un número a cada categoría, con más de un símbolo se pueden iniciar
relaciones lógicas (subcategorías o subapartados)
• Codificar los datos:
– Codificar los datos:
• Notas, transcripciones, documentos u otro tipo materiales
• Incidentes negativos como los negativos en relación con categoría
• Regla básica: los códigos se deben ajustar a los datos y no a la inversa
• Si los datos pueden entrar en varias categorías se les asigna códigos en todas
ellas
– Separar los datos pertenecientes a diversas categorías de codificación: de
forma mecánica, no interpretativa (acompañar pregunta y respuesta,
guardar copia de todos los materiales recogidos)
– Repasar los datos que no se puedan codificar: Ver si se ajusta a alguna
categoría o hay que abrir otra nueva, no obstante no siempre se utilizan
todos los datos recogidos
– Refinar el análisis:
• Analizar casos negativos y contradicciones, para profundizar en los temas,
aportan fuentes fructíferas de información y comprensión
• No existen guías previas que determinen la cantidad de datos para refrendar una
conclusión o interpretación
• Relativizar los datos: Interpretar datos recogidos, sin descartar ninguno, en el
contexto en el que fueron recogidos, pues todos los datos son potencialmente
valiosos si sabemos evaluar su credibilidad (Deutscher)
– Datos solicitados y datos no solicitados: Comparar respuestas a nuestras preguntas
con intervenciones espontáneas
– Influencia mutua de observador y escenario
– ¿Quién estaba en el estudio? Evaluar las posibles influencias de los presentes
– Datos directos e indirectos: Cuanto más se tiene que leer en los datos y extraer
inferencias de datos indirectos, menos seguro se puede estar sobre la validez de
interpretaciones y conclusiones (Regla de Becker & Eger, 1957)
– Fuentes:
• Peligro de generalizar al grupo desde uno de sus componentes
• Es bueno acudir a informantes clave para comprensiones esenciales, pero hay que
distinguir entre perspectivas individuales y grupales
• Aportar una cierta cuantificación (“una”, “varias”, “mayoría”, “minoría”)
– Nuestros propios supuestos: Todos los investigadores se basan en sus propios
supuestos teóricos y conocimientos culturales y científicos
Amenaza a la validez de una
investigación cualitativa
• La verdad encontrada no tiene porqué ser toda la verdad, se debe
desconfiar de la existencia de afirmaciones contradictorias
• La verdad no quedará comprobada por una sola investigación, ni
por un cierto número de ellas consideradas por sí mismas
(confluencia de aspectos parciales de varias, añadir documentos,
entrevistas, imágenes)
• Nunca se podrá estar totalmente seguros de la verdad de una
afirmación: El conocimiento es parcial y falible, pueden aparecer
datos nuevos que refuten el estado de lo considerado como verdad
• No existe una única forma de validez aceptable para todos los
grupos sociales y para todos los fines
Pasos de la inducción analítica
• Desarrollar definición apropiada al fenómeno a explicar
• Formular una hipótesis para explicar ese fenómeno (datos
propios, otras investigaciones, intuición)
• Estudiar un caso como ajuste de hipótesis
• Si hipótesis no explica el caso: reformularla o redefinir el
fenómeno
• Buscar activamente casos negativos, que refuten la
hipótesis
• Si hay casos negativos: reformular hipótesis o redefinir
fenómeno
• Examinar una amplia gama de casos para poner a prueba la
hipótesis (“relación universal”)
Combinación de metodologías
cuantitativas y cualitativas
Ventajas de uso conjunto: • Inconvenientes de uso
– Los objetivos múltiples conjunto:
obligan a utilizar varios – Encarece los costes
métodos económicos
– Si se usan con un mismo – Enlentece la investigación
(comprobaciones,
propósito se vigorizan
enfrentamientos)
mutuamente
– Insuficiente formación y
– Al intentar que ambos métodos entrenamiento en ambos
converjan se busca conseguir métodos, por lo que son
un tercero de referencia relaciones entre equipos
– Proceso de comprobación diferentes
mutua, al poseer sesgos – “Moda” y adhesión de los
diferentes integrantes a uno u otro
método
Estructura dialéctica del proceso
de investigación
Tesis Antítesis
(Investigador) (Realidad)
Síntesis
Hipótesis
Las fases del Proceso de
Investigación
J.L. Pedreira Massa

Paidopsiquiatra
Preguntas que conforman las
fases de la investigación
1ª fase: ¿Qué se va a investigar?
2ª fase: ¿Cuál es la base teórica del problema
que se pretende investigar?
3ª fase: ¿Cómo se va a realizar la
investigación?
4ª fase: ¿Qué se va a hacer para ejecutar la
investigación?
1ª fase
¿Qué se va a investigar?
¿Qué se va a investigar?
• Fase previa: Primera caracterización del problema
objeto de la investigación:
– Lo que se conoce en la actualidad sobre el problema
– Lo que falta por investigar
– Qué procedimiento y técnicas son precisos
• Desarrollo operativo de la 1ª fase:
– Delimitación del problema
– Formulación del problema
– Formulación de objetivos
• Conclusión de la primera fase: Revisión de la
literatura (“Rastreo bibliográfico”)
Proceso investigación: Fase I
PRIMERA CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué se conoce?
Aspectos no investigados
Procedimientos y técnicas
¿Qué se conoce?
1ª FASE
Delimitación y definición del problema
Formulación de objetivos
Formulación del problema
Delimitación del problema a
investigar
Situación conflictiva y significativa
o existencia de una dificultad
Susceptible de ser
observada y medida
Que necesita
Cuyo resultado contribuirá
una respuesta o solución
a la generalización de nuevos
conocimientos y tecnologías
para su utilización en la práctica
• Descripción de los aspectos que se desean investigar
acerca del problema, con el fin de dar una respuesta lo más
global posible
• Deben dirigirse a los elementos básicos del problema
• Deben denotar aspectos mensurables y observables
• Se redacción debe ser clara, precisa y concisa
• Los verbos serán utilizados al principio de cada objetivo y
deben estar en infinitivo y representar la posibilidad de
medición
• El ordenamiento debe ser lógico y referido al problema
objeto del estudio
¿Qué se conoce?
1ª FASE
Delimitación y definición del problema
Formulación del problema
REVISIÓN DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Antecedentes del problema
Conocimientos y teorías acerca del tema
Rastreo bibliográfico/1
Selección de fuentes/1
• El tema:
– Ajustarse al tema de investigación, respetando
contenido previsto
– Limitar la búsqueda a idiomas conocidos y en un
periodo de tiempo limitado
• Secuencia:
– Revisión conceptos y perspectiva histórica
– Iniciar por planteamientos generales
– Ir de lo general a lo específico
– Buscar los más representativo: descriptivo, casuística,
limitar tiempo de rastreo (tanto en retrospectivo como
prospectivo)
Selección de fuentes/2
• Fiabilidad: Los trabajos con valoraciones subjetivas de los
autores pueden distorsionar los resultados
– Aspectos teóricos: Claramente expuestos y con rigor, en psiquiatría
se complica por el impacto de la perspectiva teórica
– Práctico/clínico, analizar la metodología empleada
– Metodología: si es adecuada a los objetivos, si ha sido
“abandonada” o introduce modificaciones actualizadas (p.e.
PBE/MBE)
– Publicaciones a seleccionar: Revistas con “impact factor”, sólo
como orientación (no olvidar sus límites, el componente americano
y de “merchandizing” científico) y no olvidar revistas en español
– Idiomas seleccionados y dominio de los mismos
– Los citados por varios autores son los “clásicos” del tema,
independientemente del tiempo de publicación
Recorrido/1
• Medios escritos convencionales:
– Normas estandarizadas de publicación (normas
Vancouver), existen jueces anónimos par evaluar los
trabajos, presencia en un número determinado de
bibliotecas listadas, se presentan con los resúmenes de
los trabajos originales se seleccionan por temas de
investigación (palabras claves), por autores y
publicaciones
– En español: Prof. López Piñero (Anuario Médico)
– Internacional: Index Medicus (selectivo) y Excerpta
Médica
Recorrido/2
• Medios informatizados:
– Muy generalizados en la actualidad, casi todas las
publicaciones de prestigio poseen versión on-line y
otras son específicamente on-line
– Más utilizado: el buscador Google
– Se puede obtener el acceso por el método de pago on-
line
– La búsqueda se va “recortando” al ir introduciendo
sucesivas palabras claves.
– Medline es el sistema de publicaciones médicas más
generalizado y prestigioso
Fichero bibliográfico individual/1
• Ordenamiento de las fichas:
– Por orden alfabético:
• Ventajas:
– Rápida localización autores para transcripción de trabajos
– Facilita obtención de separatas
• Inconvenientes:
– Poseer memoria para unir tema y autor
– Lentitud en organización y rastreo posterior de contenidos
– Procedimiento lento para publicaciones habituales (Vancouver)
– Falle en el orden cronológico
• Ordenamiento de las fichas:
– Por orden temático:
• Ventajas:
– Orden por un índice temático que el usuario construye
– Selecciona las ideas en base a conceptos que se van a tratar
– Se respeta tanto el orden alfabético y cronológico
– Puede servir para varios trabajos
• Inconvenientes:
– Si se necesita orden alfabético hay que hacer otro fichero
• La ficha de recogida y Esquema ficha bibliográfica
almacenamiento de datos: Tema general: apartado que se recoge
Ciudad: Editorial/Publicación, año, volumen, nº

– Tener a mano “lápiz y Págs. 1ª y última
papel” y hacer muestra de
constancia Contenido:
Autor: Apellidos, iniciales nombre

– Esquema y contenido: 1) Valoración personal
Título completo capítulo/artículo

– Existen programas 2) Planteamiento general
informáticos para realizar el 3) Lo más interesante a
archivo bibliográfico destacar del texto
individual, pero el esquema 4) Partes textuales, con
es, básicamente, entrecomillado
5) Si n o cabe en una ficha,
usar varias
2ª fase
¿Cuál es la base teórica
del problema que se
va a investigar?
Proceso de investigación: Fase II
2ª Fase
Marco teórico Teoría ¿Cuál es la base

teórica del
problema?
Hipótesis Variables
Formulación de hipótesis/1
• Concepto:
– Explicación anticipada de lo que va a acontecer
en la investigación, incluyendo relación
existente entre hechos o fenómenos
– Eslabón entre teoría/marco teórico e
investigación
– Debe conducir a descubrir algo nuevo o a
platear nuevas hipótesis
Formulación de hipótesis/2
• Características básicas de la hipótesis:
– Se formula de forma afirmativa
– Debe ser clara y sencilla
– Podrá ser explicativa o predictiva
– Debe ser susceptible de verificación
– Relaciona entre sí a dos o más variables
– Es deseable que señale lo más significativo y relevante
de lo que se pretende conseguir con la investigación
Variables de una investigación/1
• Hacen referencia a los múltiples aspectos y
componentes que se evalúan en una
investigación y su modificación puede hacer
variar el resultado final
• En salud mental las variables son siempre
“variables complejas” que es preciso
operativizar
Operativizar una variable compleja
Nombre de la variable Nombre para denominar y conocer variable
p.e.: “accesibilidad”
Definición conceptual
Dimensiones
Definición operativa
Indicadores
Nombre para denominar y conocer variable
Nombre de la variable
Definición equipo investigador para variable

Definición conceptual
p.e.: “accesibilidad: mayor o menor
posibilidad de tomar contacto con servicios
de SMI-J para recibir asistencia”
Dimensiones
Indicadores
Definición conceptual p.e.: “accesibilidad: mayor o menor posibilidad de

tomar contacto con servicios de SMI-J para recibir
asistencia”
Dimensiones Operativizar contenidos definición
p.e.: “accesibilidad geográfica, accesibilidad

económica y accesibilidad cultural”
Indicadores
Definición conceptual p.e.: “accesibilidad: mayor o menor posbilidadde

tomar contactocon servicios de SMI-J para recibir
asistencia”
Operativizar contenidos definición
Dimensiones p.e.: “accesibilidad geográfica, accesibilidad

Definiciones de cada dimensión,

Definición operativa posibilita comprensión práctica
p.e.: “accesibilidad geográfica: distancia con

centro y medida en tiempo traslado
Indicadores accesibilidad económica: disponibilidad

recursos según gasto
accesibilidad cultural: percepción problema y
su necesidad de atención”
Definición conceptual p.e.: “accesibilidad: mayor o menor posbilidadde

tomar contactocon servicios de SMI-J para recibir
asistencia”
Operativizar contenidos definición
Dimensiones p.e.: “accesibilidad geográfica, accesibilidad

Definiciones de cada dimensión, posibilita

comprensión práctica
Contenidos medibles y comunicables
Indicadores p.e.: “accesibilidad geográfica: horas/minutos

accesibilidad económica: impacto para familia
accesibilidad cultural: nivel conocimientos”
Tipo de variables de una
investigación/1
• Variables conductuales
• Variables de estimulación
• Variables orgánicas o subjetivas
• Variables dependientes e independientes
• Variables extrañas
investigación/2
• Variables conductuales: Producen una

respuesta externa y, por lo tanto,
observable de un sujeto
investigación/2
• Variables conductuales: Producen una respuesta

externa y, por lo tanto, observable de un sujeto
• Variables de estimulación: La conducta
acontece en el contexto, que es donde se da
externamente la conducta del sujeto con todos
sus estímulos que suceden en una situación
dada
investigación/3
• Variables conductuales: Producen una respuesta
externa y, por lo tanto, observable de un sujeto
• Variables de estimulación: La conducta acontece en el
contexto, que es donde se da externamente la conducta
del sujeto con todos sus estímulos que suceden en una
situación dada
• Variables orgánicas o subjetivas: Dependen de
características del sujeto (edad, género, inteligencia,
cultura, actitudes raciales, habilidades artísticas,
clase social)
– Observables externamente: variables orgánicas, se usan
para establecer grupos de sujetos en una investigación
– Se infieren de la conducta del sujeto: variables subjetivas
investigación/4
• Variables dependientes e independientes:
– Variable dependiente: No es modificada directamente
por el investigador, pero sus cambios son observables y
medibles por él
– Variable independiente:
• Modificables: El investigador controla la modificación por
manipulación activa
• Inmodificables: No están directamente bajo el control del
investigador
– Relación causal entre dos variables: Cambios que
acontecen en una variable origina un cambio predecible
en la otra. Hay que saber que una variable dependiente
en un estudio, puede ser independiente en otro.
investigación/5
• Variables dependientes e independientes:
– Relación causal entre dos variables:
• Investigación correlacional: La distinción entre ambas variables no es
necesaria
• Investigación por observación natural: La variable independiente no está
claramente definida
• Variable de interés observacional, cuando la conducta observada no es
propiamente una variable dependiente
• Investigación diferencial: Variables independientes no son directamente
modificadas por investigador, pero son guía para observación e interpretación
de la variable dependiente
• Investigación experimental: La distinción entre ambos tipos de variables es
fundamental
• Investigación psicológica:
– Variable independiente manipulable: Variable estimulación
– Variable independiente no manipulable: Variable orgánica
– Variable dependiente: Respuesta variable
investigación/6
• Variables extrañas:
– Su influencia pueden reducir la validez de un estudio, no se
controlan al inicio de la investigación, ni preverlas el
investigador, son “interferencias” con un poder variable
– En las investigaciones psicopatológicas deben tender a
reducirse, tanto las que dependen de la conducta de los
sujetos, como las emanadas del investigador
– Suelen estar presentes en métodos observacionales, su
influencia puede llegar a invalidar la investigación
– Controlar el proceso de investigación es la forma prevenir
investigación/7
• Control de las variables extrañas:
– Utilizar diseños fiables y contrastables (p.e. Video, espejo unidireccional
para variable extraña del investigador)
– Control general de procedimiento: preparación del setting, medición de la
respuesta y posibilidad de replicación
– Control sobre sujetos de estudio y sobre investigador
• Sobre sujetos: Adecuada selección
– Muestra aleatoria (muestra al azar de una población)
– Muestra específica (selección en determinadas condiciones)
– Muestra estratificada (definir características que reproducen población general)
– Selección grupo control: similares características al grupo problema
• Sobre investigadores:
– Doble fase en investigaciones epidemiológicas
– Automatización: crear bases de datos
– Utilizar objetivos medibles
– Investigadores múltiples: elimina sesgos de subjetividad
– Utilizar la decepción sobre los resultados: revisar y reformular investigación
Ejemplo investigación
epidemiológica en doble fase
Población general
Determinar población estudiar y tamaño muestral
Muestra del estudio

Extraer muestra y estratificada en setting determinado
Primera fase
Instrumento de screening general a la muestra total
Selección muestra segunda fase

Establecer punto de corte
Puntuación negativa: N-1 Puntuación media: N-2 Puntuación positiva: N-3
Segunda fase
Entrevista semiestructurada
Criterio caso (DSM-IV-TR/CIE-10)
Grupos-1: N-2+N-3
Grupo-2: Aleatorio de N-1 similar a Grupo-1
3ª fase
¿Cómo se investiga?
Diseño de la investigación/1
3ª fase
¿Cómo se investigará?
Diseño de la investigación
Población o Tipo de estudio

muestra
Método Procedimiento
recolección recolección de
de datos datos
Plan tabulación
y análisis
Diseño de la investigación/2
Tipo de estudio
Universo y muestra
Métodos e instrumentos
Plan tabulación y análisis
Protocolo e informe final

Diseños de trabajos investigación
en temas salud mental
• Dependen del tema a investigar, de la
metodología empleada y de su relación con
la hipótesis:
– Estudio descriptivo de salud
– Estudio analítico en salud
– Estudio experimental en salud
– Estudio de intervención en salud
Estudio descriptivo en salud
Preguntas ¿Cuántos?
¿De qué?
- Riesgo de enfermar y/o morir
¿Quiénes?
- Factores asociados,
relacionados o condicionantes ¿Cuándo?
¿Cómo?
Metodología
- Estudios transversales
(prevalencia)
Retrospectivos
- Estudios longitudinales
(incidencia) Retro-prospectivos
Hipótesis
Estudio analítico en salud
¿Por qué?
Metodología
C
- Casos-controles + -
(antecedentes)
+
E Transversales
Efecto Causa
-
+ E -
- Cohortes + Longitudinales
C
Causa Efecto -
c e
(a) (b) (d)
Comprobación de hipótesis
Universo y muestra de la
investigación/3
El tamaño de la muestra:
TM = Z N x p x (1-p)c
x
e2 x (N-1) + Z2 x p x (1-p)
TM = Tamaño muestral
Z = Constante del intervalo de confianza
N = Tamaño de la población diana
p = Prevalencia estimada del proceso
e = Cota de error absoluto derivada del hecho de trabajar con muestras y no con poblaciones (la condiciona tanto el grado de población deseada
contra de cisiones erróneas, como por las posibilidades reales de los investigadores a la hora de utilizar un número factible de casos)
Estudio experimental en salud
¿Se puede evitar o controlar?
Metodología
Causa Efecto
Grupo experimental
E Azar
Grupo control
Longitudinal
prospectivo
(a)
Programa sanitario
Estudio de intervención en salud
¿Cuál es la eficacia-eficiencia-efectividad de programas de salud y educación?
Metodología
Investigación-acción
Grupo programa longitudinal
Acción
I
Grupo no programa prospectivo
Investigación
es
Evaluación de programas de salud y educación

Población y muestra
Conjunto de elementos que Muestra

presentan una característica
o condición común que es
objeto de estudio
Parte de los elementos

o subconjuntos de una
población que se
selecciona para el
estudio de esa
característica o
condición
Población
investigación/1
• La muestra es una realidad de observación,
lo que implica dos movimientos:
– Extraer una parte de la población general
(muestra) que la represente
– Generalizar los resultados obtenidos de la
muestra a la población general
investigación/2
• Características de la muestra:
– Cualquier subconjunto de elementos de una población determinada
es una muestra de esa población
– De cada población pueden extraerse un número indefinido de
muestras
– Con las características de la muestra se pretende conocer las de la
población en su conjunto
– La muestra debe ser representativa del conjunto para poder
generalizar los resultados
– Muestra representativa es la que reúne en ella las características
principales de esa población (género, edad, cultura,...) y guarda
relación con la condición particular de estudio (infancia,
adolescencia, mayores, ....)
– Aspectos fundamentales para la muestra: muestreo adecuado y
tamaño muestral adecuado en relación a la población general y a la
prevalencia de la condición a estudiar
investigación/4
• Tipo de muestreo:
– Método aleatorio: Seleccionar al azar del conjunto de la
población
– Método estratificado: Puede ser monoetápico o
polietápico, se realiza por la “afijación o especificación
de cada estrato”, haciéndose por el procedimiento de
“afijación óptima” en base a la proporc ión y desviación
típica de cada estarto en la población general
– Método por conglomerados: Seleccionar grupos
homogéneos (p.e. Aulas de clase, salas de trabajo,
barrios, una casa) hasta conseguir el número de la
muestra
investigación/5
• Procedimiento de selección de la muestra:
– Padrón municipal, listado de usuarios de un área de salud, visita
domiciliaria aleatoria
– En población infancia y adolescencia: Escuela y consultas de
Pediatría son las más utilizadas
– Consideraciones generales:
• Presentación del trabajo y del equipo (hacer credenciales de
identificación, presentación a Dirección de centros escolares o
laborales) y explicar de forma sencilla y comprensible el trabajo a
desarrollar
• Si hay sujetos que se niegan a participar:
– Receptación de fallos, cambiando los métodos
– Lista alternativa para “tirar” de ella
– En trabajos epidemiológicos se admite, como media, fallos del 15% en
primera lista
Métodos e instrumentos para la
investigación/1
• Unidad y fuente de información:
– Rastreo bibliográfico nacional e internacional
– Papel del Director del proyecto para sistematizar y
orientar las fuentes de investigación
• Método de recolección de datos:
– Se precisa constancia y orden
– Delimitación precisa de roles en el equipo de
investigación
• Instrumentos para la recogida de datos
Métodos e instrumentos para la
investigación/2
• Instrumentos para la recogida de datos:
– Tipo:
• Clasificar poblaciones según cumplimiento criterios pre-establecidos, sabiendo
qué se quiere y para qué se utilizan, en ocasiones se precisan informantes
múltiples (p.e. Infancia) y es preciso jerarquizar la toma de decisión en los
resultados
• Instrumentos de evaluación clínica: Escalas de evaluación y entrevistas clínicas
(estructuradas y semiestructuradas) con referencia a un criterio de caso
• Instrumentos operativos: La informática y sus aplicaciones y la función para el
seguimiento longitudinal del RACP
– Organización:
• Responsabilidad del director de investigación (tempograma, prioridades,
secuencia)
• No introducir nada nuevo sin consenso con director investigación
• Actualización periódica
– Áreas:
• Tecnológica, clínica (básica y aplicada), epidemiológica y evaluación de
servicios
Fuentes Escalas Escalas Entrevista Escalas
Escalas
potenciales Niñ@s profesores clínica Pares y
padres
datos sociales
Screening 1
Sí Alguna escala en
inicial no
rango clínico? Conclusión:
La desviación No evidencia de
3 Desviación clínica.
se confirma en 2
todos los Buscar otros items,
Sí informantes? no p.e. Conducta
4 suicida
no
Conclusión: 5 Hay síndromes
parecidos
Diagnóstico El problema El comportamiento 7
se corresponde con en todos los
diferencial Sí difiere mucho en la
síndrome simple informantes?
p.e. agresividad actualidad en
Conclusión: Sí diferentes contextos?
Los problemas
Decisión 6 no
comprenden
taxonómica múltiples Conclusión:
Comportamientos Conclusión:
usando datos Síndromes o
diferentes pueden ser Algunos informantes
perfiles
cuantitativos de 8 detectados por cambios pueden tener mayor
multiinformantes Sucesivos de contextos sensibilidad para la
para decisiones Achenbach (1993) 9 detección de
cambios
categoriales (modificada)
Procedimiento en la investigación
Fases y periodos
Recursos
Capacitación
Supervisión y coordinación
Preparación cuestionario y varios

Fases y periodos de la investigación/1
• Tiempo de cada etapa:
– Delimitar tiempo aproximado como referencia para cada etapa
• Fases generales:
– Planificación: Secuencia y contenidos (tema, ritmos y
distribución de tiempos); incluir la formación y supervisión
– Recolección: instrumentos y datos (bibliografía, visitar otras
experiencias), tiene altibajos por lo que el director debe
infundir confianza y análisis de dificultades
– Tabulación: Sistematizar datos recogidos (tablas de doble
entrada, base de datos)
– Análisis: Estudio de resultados con procedimiento estadístico
adecuado
– Informe final: Adaptarlo al receptor (cuidar la dependencia
institucional y su jerarquía)
Fases y periodos de la investigación/2
• Etapas específicas en recolección datos:
– Control del método: Respeto a los criterios
metodológicos elaborados, su control periódico
detecta errores, establece medidas correctoras e
incrementa la fiabilidad
– Control de casos: Elegir casos al azar para ver marcha
del proceso, es un control de calidad del método
– Control del efecto o tratamiento: Controlar aparición
e importancia de efectos producidos, para control del
rigor del equipo
• Cronograma de actividades: Se hace sobre una
hipótesis de tiempo, actividades y secuencia
Recursos
• Recursos humanos: Investigadores técnicos y de
campo (encuestadores, tabuladores y analistas)
• Recursos para desarrollar tratamientos:
– Tipo de tratamientos (psicofarmacología,
psicoterapia)
– Frecuencia del tratamiento
– Control del tratamiento (biológicos, calidad de vida,
adaptación social)
• Recursos de equipos y materiales técnicos
• Recursos presupuestarios y su gestión
Capacitación
• Personal a formar:
– A responsables de cada fase y al conjunto de los
investigadores
– Delimitar tiempo y contenidos a abordar (habilidades
técnicas y contenidos teóricos)
• Programa formación: Dirigidos al proyecto de
investigación, tanto en el marco teórico como en
las capacidades técnicas
Supervisión y coordinación
• Supervisión:
– Someter a un tercero con mayor experiencia la tarea a
desarrollada, para detectar problemas y estudiar la forma de
superarlos
– Método: elegir supervisor, determinar periodicidad y etapas,
definiendo las actividades y contenidos a supervisar en cada
reunión de trabajo
• Coordinación: Integrar tareas para evitar solapamiento y
duplicidad de actividades, se hace de forma periódica y
por seguimiento muy cercano y operativo
Preparación del cuestionario y tareas
diversas
• Personal a estudiar: Adaptando el cuestionario a esa
población de estudio
• Objeto del estudio: Coherencia entre trastorno a estudiar
(ansiedad, depresión, comportamiento) y objeto del
estudio (características clínicas, eficacia terapéutica,
sistemas clasificación)
• Comunidad: Respetar argot y modismos
• Dependencias físicas donde se desarrollará
• Comunicación a autoridades y referentes institucionales
4ª fase
¿Qué se hace para investigar?
Proceso investigación 4ª fase
Planificación
Protocolos
Ejecución
Recolección Presentación Análisis e
de datos de datos interpretación
Conclusiones
Recomendaciones
Informe final
Procedencia de la información
Tipo de información
Información existente Nueva información

(Datos secundarios) (Datos primarios)
Registros Registros Registro Otros métodos

de rutina especiales estructurado
•Certificados •E: D.O. •Entrevistas •Video

•Prescripciones •Registro morbi- •Encuestas •Rol-play
mortalidad
•Historia clínica •Registros clínicos •Grabaciones
específicos
Tabulación y análisis de los datos/1
• Tabulación:
– Mecanismos:
• Manual: Tabla de doble entrada, según sujetos y variables a
estudiar
• Informática: Crear base de datos
– Tipos: Sistema binario (presencia o ausencia) o de
posibilidades múltiples; alfa-numérico o numérico
– Cruce de variables: Cuidar la elección de variables a
cruzar, respondiendo a criterios de posibilidad real de
mutua relación
Tabulación y análisis de los datos/2
• Análisis de los datos:
– Tipo de análisis de fiabilidad: deben ser >0.7
• Test-retest: efecto “memoria”, cansancio figuras parentales,
modificaciones por tiempo transcurrido
• Alfa de Cronbach: Mide consistencia interna de variables del
mismo rango
• Asociación variables categóricas (Índice Kappa, índice
correlación de Pearson)
– Tipo de análisis de la validez:
• Validez criterio o discriminante: diferenciación satisfactoria
entre sujetos con patología y los que no la poseen
• Validez contenido o de constructo: validez metodológica
(“structural equation modelling techniques”)
Niveles de medidas de las escalas
Nominal Ordinal Intervalo Índice (Ratio)
Ejemplo •Categorías •Clase social •CI calculado •Peso

diagnósticas •Rango •Escalas •Talla
•Afiliación política o (personalidad, •Tiempo reacción
religiosa actitudes) •Número respuestas
Propiedades •Identidad •Identidad •Identidad •Identidad
temáticas •Magnitud •Magnitud •Magnitud
•Intervalos •Intervalos iguales
iguales •Punto cero genuino
Operaciones •Ninguna •Orden de rango •Adición •Adición
matemáticas •Sustracción •Sustracción
•Multiplicación
•División
Tipo datos Nominal Ordenados Punto de corte Punto de corte
Estadística •Chi-cuadrado •Test del signo •Test-t •Test-t
usada •Test Mann- •ANOVA(*) •ANOVA(*)
Whitney
(*) En PC: SPSS, BMDP,SAS,Minitrab

Tratamiento variables cualitativas
Variables cualitativas
Datos apareados Datos independientes
Test Mc Nemar Test Ji cuadrado Test exacto Fisher

Redacción del protocolo de
investigación/1
• Componentes introductorios:
– Título: directo, preciso, conciso y descriptivo
(Humberto Eco)
– Contenido: Resumen estructurado con palabras
clave; presentación o prólogo; índice;
descripción del Director e investigadores del
proyecto, currículo e identificación del Centro
investigación/2
• Componentes principales:
– Introducción: interés del tema y repercusiones sociales
– Problema: definición del problema clara, concisa y
sencilla
– Objetivos: Generales y específicos
– Marco teórico de referencia
– Hipótesis
– Variables: definición, tipo de variables y neutralización
de variables extrañas
– Diseño metodológico
investigación/3
• Componentes complementarios:
– Referencias: del equipo investigador y para el
proyecto
– Bibliografía: la básica y comentada
– Anexos: documentos base
Informe final
• Presentación de los datos
• Análisis de datos, según los procedimientos
empleados
• Interpretación de los datos y comparación con
estudios similares
• Conclusiones: claras y estructuradas, según
hipótesis y objetivos
• Recomendaciones, si derivan consideraciones
prácticas
Normas generales para la
presentación de trabajos de
investigación
J.L. Pedreira Massa

Paidopsiquiatra
Presentación trabajos/1
• Saber lo que se quiere decir: Hacer esquema
• Pensar acontecimiento o publicación y tipo
de participación
– Línea editorial o tipo de asociación
– Conocer la distribución
• Conocer normas generales de publicación o
participación
Presentación trabajos/2
• Hacer presentación “curiosa”
– A doble espacio DIN-A4, con márgenes suficientes (3-5 cm)
o presentación informática solicitada en programa de
tratamiento de textos y tipo de letra
– Folio portada (título, apellidos e iniciales nombre de autores
por orden de aportación, titulación y puesto en la
organización, tipo ayudas recibidas)
– Resumen estructurado (150-200 palabras), palabras clave
– Citas bibliográficas según normas Vancouver (las más
solicitadas)
– Tablas y figuras colocadas correctamente y aclaratorias
– Respetar apartados clásicos: introducción, material y método,
resultados, discusión y comentarios y conclusiones
– Agradecimientos: quién y porqué se agradece
Reseña bibliográfica
• Consiste en reseñar el origen de la idea que se aplica,
por reconocimiento hacia autor y por ética de
investigador
• La cita textual: debe ir entrecomillada
• La cita general o idea: interpretación que hacemos de lo
dicho por un autor
• Citaciones bibliográficas: Seguir las pautas Vancouver
• Las citas a pié de página están perdiendo vigencia
• Aspectos formales: por aparición en texto (número
volado en texto) o por orden alfabético de primer autor
Posición de diapositivas
Marco de la diapositiva
En esta posición me pondrás,

así mi texto podrás leer.
Si imágenes son, igual dará:
En posición recta me has de ver.
Con esmero, donde aquí está,
el “punto negro” has de poner,
de esta manera vueltas no darás,
tiempo y atención de tod@s concitarás
Punto señal
Principios éticos fundamentales
en investigación de SM
• Principio de beneficiencia: Relación
riesgo-beneficio adecuada
• Principio de autonomía: Proteger a los
más vulnerables y respetar su decisión
• Principio de justicia: Equilibrio entre
beneficios y efectos desagradables
• Principio de no maleficiencia: Mejorar lo
ya existente
Fuente: D. Gracia (1995) (modificada)
Principio de beneficiencia
• No perjudicar más con la investigación que
dejando la libre evolución de los procesos
• La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
proporción a los beneficios supuestos
• En ensayos clínicos: ¿quién es el grupo control?
• Obtención datos clínico-epidemiológicos: No
hacer estudios epidemiológicos sino existen
recursos asistenciales para dar cobertura a los
posibles casos detectados
Principio de autonomía
• Protección de sujetos más vulnerables
• Consentimiento informado: No sólo es la
firma de un documento, sino que se obtenga
la adecuada comprensión adaptada al nivel
cognitivo de aquél a quien se le solicita
• La confidencialidad: ¿hasta dónde la
confidencialidad en las psicoterapias?
Principio de justicia
• Equilibrio entre beneficios y efectos
desagradables
• Depende del diseño y de los investigadores
• Informar de las diferentes posibilidades
existentes de forma equitativa
• Cuidar los posibles efectos yatrogénicos
Principio de maleficiencia
• Mejorar lo ya existente
• Balancearlo ya existente, los beneficios de
la nuevo y que éstos sean mayores que los
presumibles perjuicios
• Compromiso del investigador para que los
avances beneficien a los pacientes
Ética de la práctica clínica
• Exploración y semiología clínica de calidad: “Más
allá del DSM-IV”
• Las escalas y test son pruebas complementarias,
no son pruebas diagnósticas
• Inexistencia de signos patognomónicos en el caso
de los trastornos mentales
• Evitar la yatrogenia y la cronicidad “profesional-
dependiente”
Ética de la investigación/1
• Epidemiología:
– Primar los métodos en doble fase: screening
general y de ahí al diagnóstico de caso
– Datos comparables según evidencia científica
– Recalcar: no hacer este tipo de estudios (sobre
todo de trastornos específicos) si previamente
no existen recursos asistenciales
Modelo médico clásico para
comprender procesos mentales
Proceso
patológico
Hecho
Fracaso
de la
función
KW Flúor (2001)
Modelo basado en los valores del
proceso de enfermar psiquiátrico
Proceso
Enfermedad patológico
•Desde experiencia del paciente
V sobre la enfermedad, al
A conocimiento médico del
proceso patológico
L
•Análisis de enfermedad en
HECHO términos de fracaso de la acción
R (incapacidad) al análisis del
proceso en términos del fracaso
de la función
Fracaso de Fracaso de
la acción la función
KW Flúor (2001)
Diagnósticos erróneos
• Intencionados: Se producen daños a

personas o para la integridad de la
profesión
• No intencionados: Sutiles e insidiosos
y no son meras “equivocaciones”
Wáter Erich (2001)

Diagnósticos erróneos no
intencionados/1
• Limitaciones propias del proceso diagnóstico:
– Facilidad para equivocarse en el proceso diagnóstico:
• Escasa o dudosa fiabilidad de las técnicas diagnósticas
• Inconsistencia y tendencia al cambio
• Sesgos
• Utilización de criterios subjetivos
– Sistemas categoriales pretenden minimizar el concepto
de proceso patológico, pero no lo consiguen totalmente
y se debe conocer también las limitaciones de los
instrumentos diagnósticos y estar dispuestos al cambio
Wáter Erich (2001)
intencionados/2
• Teoría nosológica:
– Incluir la base social y cultural para la evaluación de
un comportamiento
– Aplicación de los sistemas de clasificación: directa,
amplia, estricta, ...
• Descriptivo y no teórico
• La etiología no es comunicable en términos científicos
• Criterios categoriales están dirigidos a la fiabilidad
• .... y lo versionan las informaciones de las figuras parentales
Water Reich (2001)

intencionados/3
• Tentación de utilizar el diagnóstico como
solución para los problemas humanos:
– Explicación, mitigación y exculpación
– Un diagnóstico tranquiliza
– Transformación humanitaria de la inadaptación social
en un proceso médico (delincuentes juveniles procesados por
drogas y con diagnóstico de sociópatas, TLP, esquizofrenia, ...)
– Exclusión y deshumanización
– Hipótesis autoconfirmada
– Descrédito y castigo (“Ese tip@ es ....)
– Reflejo de tendencias sociales Water Reich (2001)
Para no diagnosticar mal y evitar los
diagnósticos erróneos no intencionados
•Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnóstico
•Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas influyen
y modelan la percepción psiquiátrica del comportamiento
*Existen “tentaciones” que encierra realizar el diagnóstico y que
invitan a su utilización
Máxima atención de los maestros y esfuerzo de los

profesionales para no dejarse dominar por la
tentación del diagnóstico.... e incluso para darse
cuenta que tal tentación existe
Water Reich (2001)
Criterios de exclusión generales
• Cuando un Trs. Mental es debido a causa
médica como responsable de alguno o todos
los síntomas
• Cuando un Trs. Mental generalizado incluye
en síntomas definitorios o asociados los de
un Trs. parcial
• Disparidad, complejidad, dificultad o
sutileza en los límites diagnósticos que debe
primar la experiencia y juicio clínico sobre
el criterio descriptivo de categoría
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6
Manual DSM-IV-TR, 2002, intr.7
Advertencia en el uso de
evaluación categorial
• Los criterios son directrices y su utilización
requiere un entrenamiento especial
• Es un consenso y no incluyen la totalidad de
las situaciones clínicas posibles
• Los criterios diagnósticos específicos deben
servir como guías y usarse con juicio
clínico, sin seguirse a rajatabla como
un libro de cocina
Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII
Manual DSM-IV-TR, 2002, uso XXXI
Casos elegidos al azar con
diagnóstico de TDAH
Nº Género Edad Diagnóstico/ Diagnóstico clínico
historia Tratamiento
811 H 11 TDAH/MF Inmadurez/TC/Falta límites
1484 H 12 TDAH/MF RM (moderado)
1532 H 14 TDAH/MF TP/Familia disfuncional
1562 H 11 TDAH/MF RM (límite-moderado)
1692 H 10 TDAH/MF RM (moderado)
2164 H 9 TDAH/MF CI límite/Situación social
depauperada
2760 H 7 TDAH/MF Falta límites (regresión)/Celos hno.
2954 H 9 TDAH/MF “Buylling” (acoso moral pares)
2977 H 8 TDAH/MF AVE (padre en cárcel)/Somatizador
Ética tratamientos farmacológicos
• Riesgo-beneficio
• Relación terapéutica y prescripción:
– Relación médico-paciente: Desplazamiento
hacia el paciente... Y en la infancia?
– Información (¡ojo! con internet)
– Consentimiento informado
– Pautas y orientación
– Medicina basada en pruebas
Fuente: Paul Brown & Christos Pantelis (2001)
Ética y Psiquiatría Infancia y
Adolescencia/7
• Ética y tratamiento medicamentoso
– Estimulantes:
• Mejora TDAH, pero también mejora a niñ@s normales
• “La validez del diagnóstico TDAH en USA tiene bases menos
firmes que el Trs. Hiperkinético de CIE-10
Diagnóstico de TDAH implica tratamiento de MFD con mayor
frecuencia, implica preocupación ética
Se incide en deseos de padres y profs. ante niñ@s difíciles y/o
conflictivos; o se mejora concentración pero se disminuye
vivacidad, curiosidad y afán de exploración del niñ@ que
constituyen las bases del aprendizaje”
Fuente: Philip Graham (2001)

Ética y Psiquiatría Infancia
y Adolescencia/8
– Antidepresivos tricíclicos:
• Metanálisis: Dudas acerca de efectividad
• Efectos secundarios:
– Incremento mortalidad
– Cardiotoxicidad

Adolescencia/9
– ISRS:
• Efectividad adecuada pero.... escasamente evaluados porque la
legislación limita ensayos clínicos en infancia:
– Comunicación Fiscal Menores (1/96)
– Consentimiento informado
– Limitados a evaluación de eficacia (razones éticas deben hacer evitar el
diseño versus placebo)
• Br.M.J.:
– Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM incrementa
ideación suicida
– Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina en estas edades
• FDA:
– Autoriza fluoxetina (TDM y TOC)
– Autoriza fluvoxamina (TOC)
– Autoriza sertralina (TOC)
– Recoge información de todos los ISRS hasta marzo/04 en infancia
y adolescencia
Adolescencia/11
– Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS:
• Mejora el humor
• Mejora capacidad de reconocer afectos
• Mejora capacidad de reconocer cogniciones
Emerge ideación suicida (reconocida)
Mejoría clínica:
» Aumento ideación suicida
» Aumento conductas suicidas
...... en cualquier tramo etáreo
Adolescencia/10
– Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS:
• Ideación suicida frecuente y constante en niñ@s y
jóvenes con TDM
• Pero: Retraimiento/apatía/bloqueo cognitivo
vs.
Disforia/dificultad afectiva/inhibición
Dificultades expresión lingüística de
emociones
No se puede expresar la ideación suicida

(represión/conversión en lo contrario)
Adolescencia/12
• Tratamientos alternativos:
– Avisar que son tratamientos no evaluados
científicamente, reducir a expectativas realistas y
expresar oportuno escepticismo
– Tranquilizar a familia, ofrecer disponibilidad si no
resulta efectiva
– Posición activa: contra comunicación facilitada en
caso de autismos, pues pueden caer en abusos
– Dietética en TDAH: algunos han sido validados
(Schmidt & cols.: Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conduct-
disordered children- a controlled trial. Eur. Child and Adolesc. Psychiatr., 1997,
6, 88-95)

Adolescencia/13
• Escuelas especiales:
– Es preferible educación conjunta de niñ@s con
necesidades educativas especiales y niñ@s
normales: reduce la estigmatización y garantiza la
experiencia escolar normalizada
– Los Profesores presionan a psiquiatras infantiles y
psicólog@s para facilitar traslado de los niñ@s
difíciles a instituciones especiales
– Los desacuerdos suelen terminar con dilemas éticos
para los psiquiatras infantiles y su integridad
profesional

Adolescencia/14
• Escuelas especiales:
– Los desacuerdos suelen terminar con dilemas éticos
para los psiquiatras infantiles y su integridad
profesional:
¿Se ha hecho todo lo posible para mantener al niñ@ en el
colegio normal (p.e. atención individualizada)?
Se rechaza:
¿Las autoridades han comparado los costes de las alternativas
(incluida el centro de enseñanza especial)?
¿Va a ser útil el centro de enseñanza especial?
¿Se ha discutido de forma abierta con las figuras parentales y
con los profesores, para que no alberguen dudas sobre los que
se benefician del traslado?
¿Qué grado de conocimiento tiene el niñ@ de las razones del
cambio?
Confidencialidad con niñ@s
• A los 7-12 años: alcanzan el sentido de

responsabilidad para comprender la
confidencialidad y para abordar y comprender las
áreas que son de práctica habitual
• Avisar el alcance concreto del “secreto”,
tranquiliza al niñ@: Aclara y tranquiliza tanto al
niñ@ como a las figuras parentales al señalar que
depende del juicio clínico del psiquiatra y que
avisará aquello que no se puede quedar en secreto
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
Confidencialidad con adolescentes
• Definir los límites de la confidencialidad al

inicio del tratamiento
• Derecho a dar el consentimiento para iniciar
el tratamiento
• Antes de romper la confidencialidad:
conversación previa con el adolescente
sobre la situación creada
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)

Tratamiento involuntario en la
infancia y adolescencia
• Éxito de la coacción en el inicio de los
tratamientos de trastornos mentales de la
infancia y adolescencia:
– “Una coacción inicial puede llevar a una mayor
libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o
ausencia, sino de grado y origen”
(* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment:

The role of coercion in clinical practices. Washington: American
Psychiatric Press, 1994)
* Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)
Adolescencia/15
• Investigación: Fuente: Philip Graham (2001)
– Consentimiento informado:
• A partir de los 7 años pueden comprender, si poseen un nivel
cognitivo normal
• Facilitar información comprensible
• Animar sutilmente a las figuras parentales a comentar con hij@s,
evitando coacción
– Grados del riesgo:
• Riesgo mínimo (no es mayor que las actividades cotidianas)
• Riesgo superior al mínimo con perspectivas de beneficio directo
sobre el sujeto (ensayo clínico)
• Riesgo superior al mínimo sin beneficio directo, pero probable
aportación al conocimiento del trastorno (PET, en TGD/TOC)
• Provee posibilidad de proporcionar oportunidad para entender,
prevenir o aliviar grave problema de salud
Adolescencia/16
• Investigación: Fuente: Philip Graham (2001)
– Principios:
• Investigación no terapéutica superior a riesgo mínimo:
contrario a la ética
• Debe existir servicios de atención a la infancia que puedan
atender los posibles casos detectados (sobre todo en
investigaciones epidemiológicas)
(J.L. Pedreira & B. Sánchez Jimeno.Eur. J. Psychiatr., 1992)
• Estudios comunitarios: Posibilidad de entrevista aclaratoria
con niñ@s y sus figuras parentales
• Destruir grabaciones que pudieran proporcionar una
información identificable sobre el niñ@
• Incluir en comités de ética a expertos en trabajo con niñ@s
y adolescentes
• Una excesiva focalización en los derechos de la infancia
puede paralizar una investigación, pero....
¿Quién da más?.... ¿Es ético?
• TCA: 1-2%
• TC: 2-3%
• T. Depresivos: 8-10%
• Psicosis: 1%
• 84-94%: • TDAH: 5-7%
* Comorbilidad? • T.psicosom: 5-8%
* Deficiente • T. Fobia social: 4-6%
capacidad de • T. Ansiedad: 20%
discriminación? • TOC: 0,7-2%
• Además:
* Deficiencias
– tics: 7%
metodológicas? – enuresis:15%
– encopresis:5%
– dis...:10%
• Epidemiología:
– Primar los métodos en doble fase: screening
general y de ahí al diagnóstico de caso
– Datos comparables según evidencia
científica
– Recalcar: no hacer este tipo de estudios
(sobre todo de trastornos específicos) si
previamente no existen recursos asistenciales
Validez predictiva del screening
Criterio externo de referencia
Criterio estándar
Caso No caso
Verdaderos Falsos
Clasificación + positivos positivos
según Línea (VP) (FP) Puntuación
instrumento de corte seleccionada
Falsos Verdaderos
screening - negativos negativos
(FN) (VN)
Tasa base
• La buena investigación abre preguntas,
raramente las contesta
• Fuentes de información:
– El “IF” es un artificio de marketing y
merchandising científico
– Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
contenido de los artículos
– Las citas exactas apoyan, pero no justifican la
verdad
– Incluso los autores más respetables meten la pata
– No olvidarse de los autores españoles, incluso en
sus equivocaciones
• Consentimiento informado
Devenir de las investigaciones
en trastornos mentales infancia
Pasado Presente Futuro
Identificación de casos y
factores asociados
Estudio transversal
Evaluar y probar
Estudio factores etiológicos Identificar casos
prospectivo
Estudio Evaluación de Identificación de muestras

retrospectivo factores etiológicos Identificación de casos
Caso-control Evaluación de Identificar casos

factores etiológicos y comparación Fuente: F. Verhulst (1995)
de grupos
Groucho Marx
(Atemporal, como él)
¿Qué hay que hacer para

tener poder y ser aceptado?
Deja de lado la honestidad,
cuando lo consigas, ya está.
Dilemas éticos de la
Psiquiatría comunitaria
• Privacidad
• Confidencialidad
• Coerción
• Conflictos entre el deber hacia el
paciente y deber hacia terceros
• Cuidadores no profesionales
Fuente: George Szmuker (2001)l

Enfoque ético de la Psiquiatría
comunitaria
• Incrementar la participación del
paciente en su propia asistencia
• Razones para el paternalismo
• Conflicto de deber: Riesgo de lesiones
a terceros
• Derechos de los cuidadores
Fuente: George Szmuker (2001)l

Ética en la distribución de
recursos en salud mental infancia
• Equidad
• Accesibilidad
• Distribución recursos existentes
• Respeto Ley 1/96
Fuente: Stephen A. Green (2001)

Mejora Continua de Calidad en
SMI-J: Proceso roto de la Reforma
Profesionales/100.000 hab
Dispositivos Etapas 3-4 Etapas 4-5

Etapas para el proceso
Staff Staff de reforma de la asistencia
psiquiátrica
CSM 10 30 Etapa 0: Psiquiatría asilar
Hosp.Psiq 25 40 Etapa 1: Motivación reforma
Etapa 2: Iniciativa política
Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar
HDP 10 20
Etapa 4: Implantación dispositivos
Urgencias 5 10 en comunidad
Etapa 5: Generalizar dispositivos
Infanto-juvenil 5 20 nuevos
Etapa 6: Consolidación Psq.
comunitaria
Toxicomanías 3 10
Fuente: M. González Chávez (1994)
Ética de gestión asistencial en
salud mental infancia
• Eficiencia y equidad
• La relación terapéutica
• Confidencialidad
• Calidad Asistencial
• Acceso a la asistencia de la Salud Mental
• Formación e investigación
Fuente: Stephen A. Green (2001)
Datos comparativos segundo
y tercer nivel
• Interpretación Administrativa:
“En el Área 8 no existe la
50
50 suficiente demanda que
justifique la apertura de una
40 Unidad de SMI-J en segundo
nivel”
30
• Interpretación clínico-
20 15,42 15
epidemiológica: “En el Área 8
existe una gran cantidad de
10 5,75 demanda no identificada y
1,75 3,85 atendida de forma insuficiente”
0
Area 7 Area 8 • Datos:
– Ambas Áreas similar
Incidencia Prevalencia población total
Frecuentación – Ambas Áreas similar pirámide
poblacional
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA – Ambas Áreas mineras
– Vecinas geográficas
Actividad clínica habitual
2500
2000
Número
1500 ?
1000
500
0
1990 1991 1992 1993* 1994* 1995* 1996 1997 1998 Año
Avilés (11466) I-4 (7413) I-5 (6915) I-7 (3974)
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Actividad clínica: Psicoterapias
800
700 ?
600
Número
500
400
300
200
100
0
1990 1991 1992 1993* 1994* 1995* 1996 1997 1998 Año
Avilés (5475) I-4 (2578) I-5 (1322) I-7 (2873)
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

• La buena investigación abre preguntas, raramente
las contesta
• Fuentes de información:
– El “IF” es un artificio de marketing y merchandising
científico
– Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
contenido de los artículos
– Las citas exactas apoyan, pero no justifican la verdad
– Incluso los autores más respetables meten la pata
– No olvidarse de los autores españoles, incluso en sus
equivocaciones
Conclusiones/2
• Desde la filosofía de la ciencia se aporta cómo
debe ser la ciencia y, por ello, hay que pensar
en Popper mientras se hace ciencia, es el concepto
de prescripción
• Pero la historia de la ciencia nos aporta cómo es

la ciencia y, por ello, hay que pensar en Kuhn
cuando la ciencia está hecha, es el concepto de
descripción

Metodologia de Investigacion en Psiquiatria Psicopatologia y Salud Mental - Pps

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Las nuevas verdades

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

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REVISIÓN DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Ciudad: Editorial/Publicación, año, volumen, nº

Autor: Apellidos, iniciales nombre

Título completo capítulo/artículo

Marco teórico Teoría ¿Cuál es la base

Definición equipo investigador para variable

Definición equipo investigador para variable

Definición conceptual p.e.: “accesibilidad: mayor o menor posibilidad de

Dimensiones Operativizar contenidos definición

p.e.: “accesibilidad geográfica, accesibilidad

Definición equipo investigador para variable

Definición conceptual p.e.: “accesibilidad: mayor o menor posbilidadde

Operativizar contenidos definición

Dimensiones p.e.: “accesibilidad geográfica, accesibilidad

Definiciones de cada dimensión,

p.e.: “accesibilidad geográfica: distancia con

Indicadores accesibilidad económica: disponibilidad

Definición equipo investigador para variable

Definición conceptual p.e.: “accesibilidad: mayor o menor posbilidadde

Operativizar contenidos definición

Dimensiones p.e.: “accesibilidad geográfica, accesibilidad

Definiciones de cada dimensión, posibilita

Contenidos medibles y comunicables

Indicadores p.e.: “accesibilidad geográfica: horas/minutos

• Variables conductuales: Producen una

• Variables conductuales: Producen una respuesta

Muestra del estudio

Selección muestra segunda fase

Puntuación negativa: N-1 Puntuación media: N-2 Puntuación positiva: N-3

Población o Tipo de estudio

Plan tabulación y análisis

Protocolo e informe final

(a) (b) (d)

Grupo programa longitudinal

Evaluación de programas de salud y educación

Conjunto de elementos que Muestra

Parte de los elementos

Preparación cuestionario y varios

Información existente Nueva información

Registros Registros Registro Otros métodos

•Certificados •E: D.O. •Entrevistas •Video

Ejemplo •Categorías •Clase social •CI calculado •Peso

(*) En PC: SPSS, BMDP,SAS,Minitrab

Datos apareados Datos independientes

Test Mc Nemar Test Ji cuadrado Test exacto Fisher

J.L. Pedreira Massa

En esta posición me pondrás,

• Intencionados: Se producen daños a

Wáter Erich (2001)

Water Reich (2001)

Máxima atención de los maestros y esfuerzo de los

Fuente: Philip Graham (2001)

Fuente: Philip Graham (2001)

Emerge ideación suicida (reconocida)

No se puede expresar la ideación suicida