Trasplante

renal

Julio Pascual
DONACIÓN
ACCESO AL TRASPLANTE Y RESULTADO
INMUNOSUPRESIÓN Y RECHAZO
INFECCIONES y TUMORES
DONACIÓN
ACCESO AL TRASPLANTE Y RESULTADO
INMUNOSUPRESIÓN Y RECHAZO
INFECCIONES y TUMORES
-  Transplant demographics
-  Risk factor assessment
-  UK living sharing schemes
-  Long-term outcomes
AJT 2018
AJT 2018
AJT 2018
at 5 years à mortality was lower after DKT

Montero N et al. Transpl Int. 2018 Aug;31(8): 838-860

No differences in graft loss at 5 years

Montero N et al. Transpl Int. 2018 Aug;31(8): 838-860

Biopsy proven acute rejection was lower after DKT

Risk ratio
M-H, Random, 95%
CI

Montero N et al. Transpl Int. 2018 Aug;31(8): 838-860

higher risk of surgical complications in DKT when
compared to SKT

Montero N et al. Transpl Int. 2018 Aug;31(8): 838-860

Trasplante renal de donantes VHC+ a receptores VHC
NEG
 Trasplante renal de donantes VHC+ a receptores VHC
NEG
donors n antivirals results
Trotter, Transplantation HCV+ con 27 8 (29.6%) HCV antibody positive,
2018 (UK Reg) viremia 11 (40.7%) HCVneg, and 8 (29.6%)
unknown.
PS y GS no diff with HCVNeg
Reese Ann Intern Med HCV+ con 20 Gen 1 grazoprevir 100 mg/elbasvir All HCV Neg
2017 (USA) viremia 50 mg since day 3, 12 wk
Devera, AJT 2018 HCV+ sin 32 44% seroconverted and became
(USA) viremia HCV+ posttransplant. All HCV RNA
negative at 1- and 3- mo, and 27
and 8 patients tested at 6- and 12-
mo, remain RNA negative.
Durand Ann Intern Med HCV+ con 10 grazoprevir 100 mg/elbasvir All HCV RNA negative, no AEs
2018 (USA) viremia 50 mg just pretransplant, 12
wk (Gen 1), plus sofosbubir
(Gen 2-3)
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INFECCIONES y TUMORES

Am J Transplant. 2018 Dec 1. doi: 10.1111/ajt.15198. [Epub ahead of print]

Report from the American Society of Transplantation on frailty in solid

organ transplantation.
Kobashigawa J1, Dadhania D2, Bhorade S3, Adey D4, Berger J5, Bhat G6, Budev M7, Duarte-Rojo A8, Dunn M9, Hall S10, Harhay MN11, Johansen KL4,
Joseph S10, Kennedy CC12, Kransdorf E1, Lentine KL13, Lynch RJ14, McAdams-DeMarco M15, Nagai S16, Olymbios M1, Patel J1, Pinney S17,
Schaenman J18, Segev DL15, Shah P19, Singer LG20, Singer JP4, Sonnenday C21, Tandon P22, Tapper E21, Tullius SG23, Wilson M12, Zamora M24,
Lai JC4.

American Society of Transplantation (AST), American Society of Nephrology (ASN), the American
Society of Transplant Surgeons (ASTS) and the Canadian Society of Transplantation (CST)
- Pérdida de reserva fisiológica y aumento vulnerabilidad a factores de stress
- Íntimamente ligado pero DIFERENTE a comorbilidad
- Impacta negativamente supervivencia y calidad de vida en lista de TR y post-TR
- Dificultad en estratificación/definición homogénea (Fried Frailty Phenotype (FFP) )
- Encuesta: 98% concepto de interés en TR y 93% defiende inclusión en criterios de selección
- 18% de pacientes en LE TR y 20% TRs con criterios de Fragilidad
- Se sugieren algunas intervenciones (ejercicio, fisioterapia, rehabilitación)
Haugen […] Segev and McAdams-DeMarco
JASN 2018, 29 (6) 1752-1759
 p=0.005

N=965
•  Proteasa recombinante de S. pyogenes (Imlifidase)
•  Específica para todos los subtipos de IgG humana
•  Hidroliza IgG en la unión con las cadenas pesadas
•  Separa en Fc y F(ab)2
•  Evita la acción de la fracción Fc:
•  citotoxicidad celular
•  citotoxicidad mediada por Complemento
•  Disocia receptores de células B circulantes (in vitro)

•  POTENCIAL PAPEL EN DESENSIBILIZACION de

pacientes con DSA pre TR y Crossmatch +

NEJM 2018
•  25 hiperinmunizados (14 USA + 11
Suecia)
•  Mediana cPRA 95%
•  88% DSA pre-TR
•  80% XM+

•  DSAs NEG 100% a 1-6h post

Endopeptidasa
•  Seguimiento a 6 m
o  Signos de AMR 45% (n=10)
o  1 perdida injerto (Ac NO HLA)
o  FGe medio 58 ml/min a 6m
o  Rebote de Ac
•  Posibilidad de Ac anti-IdeS?

NEJM 2018
•  8 pacientes, 3 grupos según dosis
empleada
•  Descenso inmediato IgG
•  Descenso de Ac HLA con rebote
posterior
•  Bloqueo de receptores Cels B CD19
•  Medición de IgG anti-IdeS
•  4 SAEs (3 infección, 1 mialgia)

•  1 paciente TR
•  DSA y XM+ pre-TR, negativos post
•  NO AMR, FGe>90 a 3 años

AJT 2018
 •  7 pacientes
•  cPRA 98-100%
•  DSA y XM+ pre-TR
•  7 TR: 5 donante fallecido, 2 vivo
•  Tratamiento con RTX + IVIG post
TR
•  TODOS XM y DSA negativos al TR
•  3 episodios de AMR con buena
evolución

Ann Surg 2018

•  Articulo respuesta a críticas de otros autores que favorecían estrategias de reparto de
órganos a hiperinmunizados vs. Desensibilización
•  Ensayo clinico abierto sobre IdeS multicentrico y multinacional (USA + Francia)
NCT02790437
•  17 pacientes USA incluidos: supervivencia de injerto y paciente 94% a media de 18,6
meses seguimiento
•  Creat 1,35 ± 0,92 mg/dl
•  4 pacientes DSA post-TR (MFI <2500)
•  3 episodios de AMR
•  Otros Ensayos en proceso ( ABO –i, tratamiento AMR y anti MBG)
AJT 2018
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INMUNOSUPRESIÓN Y RECHAZO
INFECCIONES y TUMORES
Proc Natl Am Soc (PNAS) 2018
ah me ge ci cv cg

Histology

eGFR

Proteinuria
TRANSFORM: EVR+rCNI was noninferior to MPA+sCNI at M12 and M24

†P = 0.067; ‡P = 0.006
†P = 0.187; ‡P<0.001

Difference (95% CI) Difference (95% CI)

3.0 (−1.4, 7.3) 4.2 (−0.3, 8.7)

n = 489 n = 456 n = 489 n = 443

M24

P = 0.145

n = 58 n = 46 n = 16 n = 13 n = 28 n = 21 n = 14 n = 12

(AJT 2019 in press)

33
TRANSFORM: significantly lower incidence of CMV with EVR+rCNI at M24

With prophylaxis Without prophylaxis

P  = 0.208
P<0.001 P = 0.222
P <0.001
P <0.001
P <0.001
P = 0.312
P = 0.004 P  = 0.267
P = 0.219 P = 0.849 P = 0.327

44/ 92/ 13/ 33/ 24/ 45/ 4/ 8/ 2/ 5/ 1/ 1/ 44/ 133/ 26/ 95/ 6/ 15/ 7/ 11/ 1/ 3/ 4/ 9/
530 520 242 257 128 103 71 79 67 64 22 17 484 492 267 261 23 36 71 68 101 104 22 23

(AJT 2019 in press)

 Envarsus® decreases level fluctuation

(Cmax − Cmin)/Cavg First pass in GI by CYP3A5,

reduced in distal GI

Trofe-Clark J et al. Am J Kidney Dis. 2018;71:315-326

CYP3A5 genotypes (expressors vs non-expressors)
and tacrolimus PK in AA

Prograf®

Envarsus®

Trofe-Clark J et al. Am J Kidney Dis. 2018;71:315-326

BENEFIT BENEFIT-EXT

AJT 2018
Leibler et al. JASN 2018;29:1049-1062
•  Modelo in vitro y en primates: bloqueo de Ac dependientes de Cels T
•  NO deplecciona Cels B en vivo
•  NO induce activación plaquetaria ( previos reportes de Trombosis con anti CD154)
•  En vivo requiere dosis mucho más elevadas que in vitro
•  Ensayos clínicos en proceso: TR (sustitución de ICN, de novo), otras patologías
autoinmunes: AR, miastenia, Sjögen,…..
•  Cohorte multicentrica Francesa de 1573 pacientes TR 10 a.
•  Centros BR de protocolo a 1 años vs. Centros NO BR protocolo
•  Función renal estable SIN episodios de rechazo 1er año
•  1185 pacientes NO biopsiados vs. 388 biopsiados
•  NO DIF en supervivencia paciente ni supervivencia injerto a 10 años

•  664 TR sin DSAs pre-TR
•  Segimiento medio 91 meses
•  Biopsia por cualquier causa 1er año: 79%
•  Estratificación en grupos de riesgo según cuantificación de eplets MM
•  Distintos grupos se relacionan con TCMR, ABMR y aparición dnDSAs, pérdida de injerto
El RAH se produce sobre todo con DSA-I preformados

Redondo et al. Hum Immunol 2018

El RH se produce sobre todo con DSA-I preformados,
…y sobre todo si persisten postTR

Redondo et al. Hum Immunol 2018

El RH se produce sobre todo con DSA-I preformados,
…y sobre todo si persisten postTR – Lo peor: de novo

Redondo et al. Hum Immunol 2018

•  Análisis retrospectivo
•  657 pacientes TR 1995-2005 con DSAs
pre-TR. Seguimiento a 10 años

•  17% (n=97) Fijadores de C3d

•  Mayor MFIs en DSAs C3d+

•  NO DIF:
•  Supervivencia injerto
•  Aparición de ABMR
•  Estudio TRITÓN: Fase 2b, randomizado, doble ciego,
multicéntrico, prospectivo. Seguimiento a 1 año.
•  Pacientes con Dx RMA (g>0) por BR y DSA+
•  12 pacientes IVIG (4 dosis cada 3 sem) + RTX (1 dosis)
•  13 pacientes PLACEBO
•  NO diferencias entre grupos:
•  FGe a 1 año
•  proteinuria a 1 año
•  Score de BR a 1 año
•  MFI de DSAs a 1 año
•  Pérdida de 1 injerto en cada grupo
•  10 pacientes TR con “late active ABMR”
•  C4d+ en BR (n=8) y/ó DSA C1q+ (n=5)
•  4 dosis semanales del Ac anti C1s; BR semana 5

•  Gran inhibición de la activación de C’ mediada por DSA

•  5 de 8 se hacen C4d-
•  Ningún efecto en microinflamación, expresión génica,
DSA o función renal
•  Estudio BORTEJECT
•  ABMR y DSA+. Seguimiento 2 años
•  19 pacientes DSA pre-TR
•  Mediana de tiempo post-TR 5 años (rechazo tardío)
•  21 pacientes: Bortezomib 2 ciclos
•  23 pacientes: Placebo 2 ciclos

•  NO DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS:

•  FGe, proteinuria, supervivencia de injerto, DSA o histología
•  Grupo Bortezomib más SAEs
•  ONX0914,: Inhibidor SELECTIVO de INMUNOPROTEASOMA subunidad B5i (LMP7),
eficaz en traamiento de RMA en MODELO MURINO
•  Menos efectos adversos y menos dosis necesaria
•  Induce apoptosis de Células Plasmáticas, regulación de citoquinas y modifica “T
helper” mejorando infiltrado celular

KI 2018
DONACIÓN
ACCESO AL TRASPLANTE Y RESULTADO
INMUNOSUPRESIÓN Y RECHAZO
INFECCIONES y TUMORES

Infección bacteriana
N=540
Los imTOR (cualquier pauta) reducen el riesgo
de cáncer de novo post-trasplante

Todos los tumores Excluyendo cutáneos

Wolf et al. Plos One 2018