Aspectos Éticos en la Atención

Psiquiátrica al Menor

Dr. Sabel Gabaldón

Igualada, Noviembre 2016

 Lenguajes en É+ca Clínica

1.  “Hechos” y “Valores”

•  No hay “hechos” separados de “interpretación de los hechos” y la
interpretación está impregnada de “valores”
2.  “Principios” y “Consecuencias”
•  Principios Prescrip@vos:
•  No Maleficencia
•  Beneficencia
•  Jus@cia
•  Autonomía
 Principios Bioé+cos – Descripción (I)
•  No Maleficencia: relacionada con el clásico “primum non
nocere” y que obliga a no dañar a los demás y a realizar
correctamente nuestro trabajo profesional, con la garanOa de
que no se somete a riesgos o perjuicios desproporcionados al
paciente.
•  Jus2cia: Obliga a proporcionar a todos las mismas
oportunidades en el orden de lo social y en el orden sanitario
en dos aspectos fundamentales, el acceso y la distribución de
recursos.
 Principios Bioé+cos – Descripción (II)

•  Autonomía: Todas las personas son capaces de tomar

decisiones, mientras no se demuestre lo contrario, y se
refiere a la aceptación o solicitud, por parte del paciente, de
un determinado plan terapéu@co tras una adecuada
información.
•  Beneficencia: Exige hacer el bien a las personas,
procurándoles el mayor beneficio (el mejor plan terapéu@co
disponible) para el problema de salud que presenta el
paciente y limitando los riesgos de la intervención sanitaria.
 La relación asistencial:
la autonomía en una relación asimétrica

•  El respeto al principio de autonomía requiere inevitablemente del
principio de responsabilidad, definido como "el deber de cuidar y
preocuparse del otro vulnerable" (H. Jonas - 1992)
•  “El hombre es el único ser conocido que 2ene responsabilidad, ya que sólo
los humanos pueden escoger conscientemente y deliberadamente entre
alterna2vas de acción, y esta elección 2ene consecuencias. La
responsabilidad emana de la libertad. La responsabilidad es la carga de la
libertad. La responsabilidad es un deber, una exigencia moral” (H. Jonas,
1992).
 Ac+tudes:

Autonomía:

Beneficencia:
No Maleficencia - Jus@cia

Beneficencia

Autonomía
 Una adecuada asistencia fundada en la
é+ca, reconoce a los niños y adolescentes
como:
•  Individuos Sociales
•  Personas Vulnerables
•  Sujetos de Derecho y
•  Agentes Morales Autónomos
 NIÑO
Persona menor objeto
de protección y control

NIÑO
Sujeto de derechos
y portador de un interés superior
 Conflictos é+cos en psiquiatría (I)

1.  Competencia Mental, Madurez del Menor, Consen@miento y

Voluntariedad:
•  Toma de decisiones sanitarias, decisiones de sus@tución,
Consen@miento Informado.

2.  In@midad, Confidencialidad y Secreto Profesional

3.  La Información
4.  Conflictos derivados del Diagnós@co

5.  La Restricción de la Libertad:

•  Tratamientos forzosos, Hospitalización no voluntaria, Aislamiento /
contención dsica, videovigilancia.
 Toda medida restrictiva de un derecho
fundamental debe cumplir estos requisitos:

•  Juicio de Idoneidad: Si tal medida es susceptible de

conseguir el objetivo propuesto
•  Juicio de Necesidad: Si es necesaria, en el sentido de
que no exista otra medida más moderada para la
consecución de tal propósito con igual eficacia.
•  Juicio de Proporcionalidad: Si es ponderada y
equilibrada, por derivarse de ella más beneficios o
ventajas que perjuicios sobre otros bienes o valores en
conflicto.
 Idoneidad

Necesidad

Proporcionalidad
 Conflictos é+cos en psiquiatría (II)

6.  La é@ca de los actos terapéu@cos

7.  É@ca de la ges@ón

8.  Transculturalidad

9.  La Inves@gación

10. Con@nuidad de Cuidados

11. Las relaciones con la Industria Farmacéu@ca

12. Integración de los principios é@cos en el personal

asistencial y en la ins@tución.
Ley de Cuidados Inversos de Hart
 Consideraciones sobre la
Inves+gación Pediátrica
•  La protección de la infancia como grupo vulnerable ha llevado a
exagerar los límites é@cos de la inves@gación en niños.

•  Desamparo terapéu@co y prác@ca clínica basada en la extrapolación de

estudios realizados en adultos: tratamientos “off label”.

•  No hay prác@ca clínica correcta si no va precedida de una inves@gación

clínica correcta.

•  La inves@gación clínica en la infancia y adolescencia, siempre que se

asegure el cumplimiento de las condiciones é@cas (no maleficencia,
jus2cia y consen2miento válido) es necesaria y deseable para que la
prác@ca clínica sea cienOficamente correcta y é@camente buena.
 Fármacos “off-label”

•  56% de los pacientes con cáncer han recibido medicamentos en indicaciones no

autorizadas por la FDA.
•  33% de todos los tratamientos oncológicos son off-label.
•  En el tratamiento del VIH, hasta un 81% de los pacientes han recibido al menos
un fármaco sin indicación autorizada.
•  En la atención pediátrica en torno al 80-90% reciben en algún momento
medicamentos off-label.
•  En UK >50% de las prescripciones de an@psicó@cos aOpicos en un área de salud
eran off-label.
•  El 96% de los tratamientos off-label en Psiquiatría (EE.UU.) 2ene una base
cienVfica escasa o nula. (D.C. Radley and S.N. Finkelstein, "Off-Label Prescribing
among Office-Based Physicians," Arch Int Med 2006; 166: 1021-26)
Gerhard Richter (1988)
 La Competencia Mental
•  La decisión de si un menor es competente es dicotómica (sí o no) respecto a un
constructo que es progresivo, la autonomía.
•  Es un proceso progresivo, individual y valorable.
•  Define las ap@tudes psicológicas necesarias para tomar una determinada decisión
(Madurez).

•  Se refiere siempre a una decisión concreta (Aquí y Ahora)

•  Es la capacidad de comprender, valorar, razonar y expresar una decisión, teniendo en

cuenta las diferentes opciones y sus consecuencias potenciales.

•  Se basa en la razón y en los propios valores de la persona.

•  Depende del +po de decisión.
•  Es una situación dinámica, que varia en el +empo: si el estado mental cambia, la
competencia también.
Determinación de la mayoría de edad en materia de
asistencia sanitaria (LB 41/2002 ):

•  Mayor de 16 años (con excepciones)

•  En caso de actuación de grave riesgo los padres serán
informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma
de la decisión correspondiente.

•  Menor maduro (con más de 12 años y con capacidad

intelectual y emocional suficiente para comprender el
alcance de la intervención)
 Determinación de la mayoría de edad en materia de
asistencia sanitaria

Ley Básica 41/2002 - Art. 9.4:

Límites al consen@miento de los menores de edad:
•  Prác@ca de ensayos clínicos, regulados en el RD 223/2004
•  Prác@ca de técnicas de reproducción humana asis@da.
•  Interrupción voluntaria del embarazo:
•  (Ley Orgánica 2/2010, de salud sexual y reproduc2va y de la interrupción
voluntaria del embarazo: arVculo 13.4)
Competencia para tomar decisiones
 Valoración de la Madurez

1.  Madurez Moral : valoración de la fase del

razonamiento moral del menor

2.  Capacidades Aplicadas respecto a la toma de

decisiones
 Madurez Moral:
Psicología evolu+va de la moralidad

•  Los estudios de demuestran que la mayor parte de los adolescentes
alcanzan su madurez moral entre los 12 y los 15 años de edad:
•  Piaget: “El criterio moral en el niño” (1932)
•  Kohlberg: “Psicología del desarrollo moral” (1976)
•  Gilligan: “In a different voice: psychological theory and women’s
development” (1982)

•  Algunos necesitan más @empo y siguen evolucionando hasta los 19

años, pero la mayoría ha alcanzado ya su desarrollo moral varios años
antes

•  Este dato ha sido fundamental en el desarrollo de la doctrina del “menor

maduro”.
 Psicología del desarrollo moral (Kohlberg)
•  Nivel I - Preconvencional (mayoría de menores de 12 años): las reglas y normas se viven
como impuestas:
•  Estadio 1: Moralidad heterónoma (obediencia y miedo al cas2go)
•  Estadio 2: Moralidad Individualista, instrumental (favorecer los propios intereses)
•  Nivel II - Convencional (se encuentran la mayoría de adolescentes y adultos): el “yo” se
iden@fica con las reglas y normas sociales
•  Estadio 3: Moralidad de la norma@va interpersonal (expecta2vas interpersonales)
•  Estadio 4: Moralidad del sistema social (responsabilidad)
•  Nivel III - Postconvencional o de Principios (minoría de adultos y mayores de 25 años): el
“yo” dis@ngue entre las normas sociales y los propios valores, interiorizando el concepto de
jus@cia universal, más allá de los sistemas sociales
•  Estadio 5: Moralidad de los derechos humanos y de bienestar social (derechos
prioritarios y contrato social)
•  Estadio 6: Moralidad de principios é@cos superiores, universales, universalizables,
reversibles y prescrip@vos.
 Dilema de Heinz
Un niño se está muriendo de una extraña enfermedad. Hay un fármaco que,
según los médicos, puede salvarlo, un remedio que un farmacéu2co de la
ciudad ha descubierto recientemente. Pero el farmacéu2co cobra cinco mil
euros por una pequeña dosis, un precio veinte veces superior al coste del
fármaco. El padre del enfermo, Heinz, pide dinero a amigos y familiares,
pero solo consigue la mitad del precio de la medicina. Heinz suplica al
farmacéu2co que le venda a precio más bajo o que le deje pagar más
adelante. El farmacéu2co se niega recordando que con mucho esfuerzo ha
descubierto el fármaco y ahora quiere sacar beneficio. Finalmente, Heinz, en
un ataque de desesperación, entra a la fuerza en la farmacia y roba la
medicina que su hijo necesitaba.
 Respuestas:
1. No, porque se conver@rá en un ladrón y, si le de@enen, irá a prisión.
2. No, porque los quebraderos de cabeza que tendrá no le convienen de
ninguna manera.
3. No, porque sus amigos no esperan de él un comportamiento de esta
naturaleza.
4. No, porque la ley es para todo el mundo; las leyes nos dicen qué está bien y
qué no, la ley puede dar más importancia a la propiedad que a la vida.
5. No, porque hay unos acuerdos sociales y aunque el niño tenga derecho a la
vida, el farmacéu@co @ene derecho a la libertad.
6. Sí, porque todo ser racional acepta que hay derechos que están por encima
de todo: el derecho a la vida es más valioso que el derecho a la propiedad.
 Escalas de medida
• “Moral Judgment Interview” (MJI de Kohlberg)
• “Defining Issues Test” (DIT de Rest)
• “Moral Judgment Interview” (Colby)
• “Ethics Posi@on Ques@onnaire” (Forsyth)
• “Moral Judgment Test” (Lind)
 Criterios de Evaluación de la Competencia
(Capacidades Aplicadas) Appelbaum y Grisso - 1982

1.  El sujeto expresa una decisión. (Expressing a choice)

2.  El sujeto comprende realmente los problemas más

relevantes del estudio. (Understanding)

3.  El sujeto aprecia correctamente la situación en la que se

encuentra. (Apprecia2on)

4.  El sujeto maneja racionalmente la información de forma

adecuada. (Reasoning)
 Criterios de Competencia de Appelbaum y Grisso
1.  Capacidad de comunicar una elección, que exige una capacidad para mantener y
comunicar elecciones estables un @empo lo suficientemente dilatado como para poder
llevarlas a cabo.
2.  Comprensión de la información relevante para la decisión a tomar. Requiere una
memoria suficiente para almacenar palabras, frases y secuencias de información,
reteniéndose así los datos fundamentales sobre la situación, un nivel adecuado de
atención y par@cipación de los procesos intelectuales.
3.  Apreciación de la situación (enfermedad, elección) y sus consecuencias. Este criterio se
refiere al significado que @enen los datos y las situaciones (estar enfermo, tener que
tomar una decisión, consecuencias) para el paciente. No se relaciona con lo razonable o
no razonable de la opción del paciente, sino con la necesaria aprehensión de la
situación para poder tomar una decisión.
4.  Manipulación racional de la información. Supone la capacidad de u@lizar procesos
lógicos para comparar beneficios o riesgos, sopesándolos y considerándolos para llegar
a una decisión. Implica una capacidad para alcanzar conclusiones lógicamente
consistentes con las premisas de modo que se refleje el valor o peso que previamente
se les asignó.

 Criterios del MacCAT-T
(McArthur Competent Assessment Test)
Criterio Subcriterio
• De la enfermedad

Comprensión • Del tratamiento

• De riesgos y beneficios
• De la situación de la enfermedad
Apreciación • Del objetivo general del tratamiento
• Lógico - Secuencial
• Lógico – Comparativo
Razonamiento • Predictivo (Consecuencias de la elección)
• Consistencia Interna del procedimiento de
elección

Elección • Expresa una decisión

Appelbaum & Grisso (1988)

 Escala Móvil de Competencia
Drane (1985)

Incapaces Capaces

Nivel I (conocer y asentir)

Capacidad Capacidad
Incapaces Capaces
Nula Plena
Nivel II (comprender y elegir)

Incapaces Capaces

Nivel III (apreciar y decidir)

 Resumen de escala móvil de
competencia (Drane)
Tipo de Fácil Media Didcil
Decisión Conocer y Asen2r Comprender y Elegir Apreciar y Decidir
(>12 años) (>14 años) (>18 años)
Competencia
Necesaria Baja Media Alta

Tratamiento de Alto
Consen@miento Beneficio Alto Beneficio/Riesgo Riesgo
Riesgo Bajo Intermedio Beneficio Incierto

Tratamiento efec@vo
Beneficio Bajo Beneficio/Riesgo de Alto Beneficio y
Rechazo Riesgo Alto Intermedio Bajo Riesgo

 Factores Contextuales y Situacionales

•  Factores Personales
•  Estado emocional (ansiedad, miedo)
•  Dolor.
•  Drogas o fármacos que alteren el nivel de conciencia.
•  Enfermedades crónicas

•  Factores Familiares y Culturales

•  Soporte emocional
•  Influencia cultural
•  Factores Situacionales
•  Contexto en el que se toma la decisión: Servicios de urgencias, relación
asistencial esporádica, con2nuidad asistencial, etc..


Valorar Factores
Valorar Gravedad
Valorar Contextuales y
de la Decisión Situacionales
Madurez

Madurez con Bajo Madurez y/o
Riesgo y pocos Alto Riesgo y/o
factores presencia de factores
contextuales contextuales


Decisión
Decisión del
Compar@da o
Menor
Parental
 El proceso de capacitación
(Royal College of Paediatrician and Child Health, 1997)

1.  Informar al menor
2.  Escucharlo
3.  Incluir sus opiniones en la toma de
decisiones
4.  Considerar al menor competente como
decisor principal
 Información y Toma de Decisiones:
1.  Mayor sa@sfacción con el cuidado médico, percibido tanto por
parte de los padres como del niño.
2.  Mayor cooperación por parte del niño en el tratamiento.
3.  Promueve la sensación de control: se percibe la enfermedad
como menos estresante, disminuye la sensación de malestar y
facilita el ajuste posi@vo.
4.  Demuestra un respeto por las capacidades del niño y favorece
el desarrollo de dichas capacidades.
•  El respeto por la autonomía requiere, de una parte,
el reconocimiento de la que se posee, y de otra, la
protección frente a la que no se @ene.
•  El obje@vo no es solo respetar la autonomía que se
@ene, sino es@mular el desarrollo de la que falta.
•  Las personas menores han de poder crecer conscientes de
que el respeto a sus derechos en la salud comporta también
el correcto cumplimiento de sus deberes.
•  Se debe entender la “patria potestad” de los padres más
como un deber de velar por los hijos que como un derecho
de los padres.
•  La intervención de los padres en el ámbito sanitario ha de ser
inversamente proporcional a la madurez del menor.
 Informar obligatoriamente a los padres limita la
confidencialidad en la atención sanitaria y con ella el
acceso de los adolescentes a ésta, lo que genera más
riesgos que beneficios.