ACTE NECESARE PENTRU FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE ÎN

ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ CARE LA DATA DE 31.03.2015 SE AFLA

IN RELATIE CONTRACTUALA CU CAS CS , SI DORESC PRELUNGIREA
CONTRACTULUI PRIN ACT ADITIONAL PANA LA DATA DE 31.12.2015

1) cererea/solicitarea pentru continuarea relaţiei contractuale cu casa de

asigurări de sănătate (conform modelului)

2) Declaraţia pe proprie raspundere a reprezentantului legal al furnizorului de

servicii medicale din care să rezulte că nu au intervenit modificari in
derularea relatiei contractuale cu CASCS până la data de 31.03.2015
(conform modelului ). In cazul aparitiei unor modificari in derularea relatiei
contractuale cu CASCS,ulterior acestei date, furnizorul are obligatia
depunerii tuturor documentelor pentru care au survenit modificari

3) declaraţie privind evaluarea furnizorului, precum şi a punctului de lucru

secundar, după caz, conform modelului

4) dovada plăţii la zi a contribuţiei la Fond pentru asigurări sociale de sănătate,

precum şi a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, pentru cei care au
această obligaţie legală, efectuată conform prevederilor legale în vigoare şi
care trebuie prezentată casei de asigurări de sănătate până cel târziu în
ultima zi a perioadei de contractare comunicată de casa de asigurări de
sănătate

5) declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei persoanelor

înscrise la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului
anterior, din punctul de vedere al conformităţii şi valabilităţii acesteia;
modelul unic de declaraţie este prevăzut în norme (conform modelului )

6) declaraţia pe propria răspundere a reprezentantului legal din care să rezulte că nu

are încheiate sau nu încheie pe parcursul derulării raporturilor contractuale cu
casele de asigurări de sănătate contracte,convenţii sau alte tipuri de înţelegeri cu
alţi furnizori care se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate
sau în cadrul aceluiaşi furnizor, în scopul obţinerii de către aceştia/personalul care
işi desfăşoară activitatea la aceştia de foloase/beneficii de orice natură, care să fie
 în legătură cu obiectul contractelor încheiate cu casele de asigurări de
sănătate( conform modelului )

NOTA 1 Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie,

sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul"
şi prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină şi ştampilate.

Aceste documente se transmit şi în format electronic, asumate prin

semnătura electronică extinsă a reprezentantului legalal furnizorului.

Reprezentantul legal al furnizorului răspunde de realitatea şi exactitatea

documentelor necesare încheierii contractelor.

NOTA 2 Furnizorii care doresc să contracteze servicii paraclinice-ecografii,

EKG şi/sau spirometrie vor depune separat şi documente în conformitate cu
opisul specific.

Atenţie!!! Nedepunerea documentelor în forma solicitată, la termenul precizat,

pot conduce la respingerea dosarului.
Denumirea furnizorului CABINET MEDICAL INDIVIDUAL DR.MANEA ECATERINA-VIOLETA
........................................................................................................................................................................
Sediul social / Adresa fiscala BOZOVICI, NR.947
........................................................................................................................................................................

Catre,
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE CARAS SEVERIN

Subsemnatul (a) MANEA ECATERINA-VIOLETA, legitimat cu B.I./C.I.

seria KS, nr.472288, in calitate de reprezentant legal al CABINET
MEDICAL INDIVIDUAL DR.MANEA ECATERINA-VIOLETA cod fiscal
27997552, solicit prin prezenta, continuarea contractului de furnizare de
servicii medicale în asistenţa medicală primară, cu numarul 474 /2014
pentru anul 2015.

Data Reprezentant legal

14.04.2015 (semnatura si stampila)

MANEA
ECATERINA-VIOLETA

ANEXA 2 B
 Furnizor de servicii medicale CABINET MEDICAL INDIVIDUAL DR.MANEA ECATERINA-VIOLETA
Sediul social/Adresa fiscală BOZOVICI, nr.947

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a)*1) MANEA ECATERINA-VIOLETA legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria KS, nr.

472288, în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform
legii, declar pe propria răspundere că lista cuprinzând persoanele înscrise beneficiare ale
pachetelor de servicii medicale, depusă în format electronic la Casa de Asigurări de Sănătate
CARAS-SEVERIN în vederea încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în
asistenţa medicală primară pentru anul 2015 este valabilă şi conformă cu evidenţele proprii
existente la data de*2) 31.03.2015

Subsemnatul(a)*3) ...................... legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria .........., nr. ............., în calitate

de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe
propria răspundere, că lista/listele cuprinzând persoanele înscrise beneficiare ale pachetelor de
servicii medicale depusă/depuse în format electronic la Casa de Asigurări de Sănătate .............. în
vederea încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară
pentru anul 2015 este valabilă/sunt valabile şi conformă/conforme cu evidenţele proprii existente
la data de*4) ......................................., pentru următorii medici de familie:

- ........................................................................

NOTĂ:
*1) Pentru cabinetele medicale individuale
*2), *4) Se va trece data la care a încetat termenul de valabilitate a contractului anterior
*3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale:
- cabinet asociat sau grupat
- societate civilă medicală
- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică, înfiinţată potrivit Legii societăţilor nr.
31/1990, republicată, cu modificările şi completările ulterioare
- cabinet care funcţionează în structura sau în coordonarea unei unităţi sanitare aparţinând
ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie.

Data Reprezentant legal

14.04.2015 (semnătura şi ştampila)
Manea Ecaterina Violeta

Denumirea furnizorului....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Sediul social / Adresa fiscala..........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Telefon:..................
e-mail:.............

DECLARATIE

Subsemnatul (a), .............................................................................

legitimate (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., cunoscand ca
falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria
raspundere ca de la data ultimei evaluari nu au intervenit modificari
ale conditiilor care au stat la baza evaluarii, drept pentru care semnez
si raspund.

Data Reprezentant legal

..................... (semnatura si stampila)
...................................................
 DECLARATIE

Subsemnatul .......................................................................................
reprezentant legal al furnizorului de servicii
medicale ................................................................................ cunoscand
ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria
raspundere ca până la data de 31.03.2015:

□ nu au intervenit modificari in derularea relatiei contractuale cu

CASCS

□ au intervenit modificari in derularea relatiei contractuale cu CASCS

- anexez copii certificate pentru conformitate cu sintagma “conform
cu originalul”, ale documentelor pentru care au survenit modificari
(actualizari documente cu termene expirate, modificari structura
personal, etc).

1.............................................................
2.............................................................
3.............................................................
4................................................................
5.............................................................

Data Reprezentant legal

................................................ (semnatura si stampila)
................................................

Denumirea furnizorului...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Sediul social / Adresa fiscala.....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

DECLARATIE

Subsemnatul (a), ..........................................................................................

legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., cunoscand ca falsul in
declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria raspundere, ca nu am
incheiat sau nu voi incheia pe parcursul derulării raporturilor contractuale cu
CASCS, contracte,convenţii sau alte tipuri de înţelegeri cu alţi furnizori care se
află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau în cadrul
aceluiaşi furnizor, în scopul obţinerii de către aceştia/personalul care îşi
desfăşoară activitatea la aceştia, de foloase/beneficii de orice natură,care să fie în
legătură cu obiectul contractelor încheiate cu casele de sigurări de sănătate.

Data Reprezentant legal

Numele in clar,
..................... (semnatura si stampila)
...................................................