CVA / STROKE INFARK

PENDAHULUAN
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah
Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya
adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke
menyebabkan angka kematian yang tinggi.
Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan
usia umumnya di atas 55 tahun.

PENYEBAB dan KLASIFIKASI.

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh
darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1. Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :
§ Perokok.
§ Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
§ Tekanan darah tinggi.
§ Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
§ Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2. Faktor resiko yang tak dapat di rubah :
§ Usia di atas 65.
§ Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan
resiko serangan stroke).
§ DM.
§ Keturunan ( Keluarga ada stroke).
§ Pernah terserang stroke.
§ Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
§ Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :
1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
2. Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

KLASIFIKASI :
Secara klinis stroke di bagi menjadi :
1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).
2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
3. Stroke Hemoragik.
4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.
(Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84).

PATOFISIOLOGI.

Faktor penyebab :
 Kualitas pembuluh darah tidak baik
 Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
 Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
 Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.
 Penurunan Blood Flow ke otak
 Kecemasan ancaman
kematian.
 Kurang pengetahuan
prognosis dan terapi.
 Ischemia dan hipoksia jaringan otak
 Infark otak
  EDEMA JARINGAN OTAK
1. Jalan nafas tak efektif.
2. Resiko peningkatan TIK.
3. Intoleransi aktifitas (ADL )
4. Kerusakan mobilitas fisik.
5. Defisit perawatan diri.
6. Resiko injury
7. Gangguan nutrisi (kurang dari
kebutuhan tubuh ).
8. Inkoninensia uri.
9. Inkontinensia alfi.
10. Resiko kerusakan integritas
kulit.
11. Kerusakan komunikasi verbal.
12. Inefektif bersihan jalan nafas.
Kematian sell otak
13. Kerusakan sistem motorik dan sensorik
( DEFICIT NEUROLOGIS )
§ Kelumpuhan / hemiplegi
§ Kelemahan / paralyse
§ Penurunan kesadaran dan Dysphagia

(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL

NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).

TANDA DAN GEJALA.

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

§ Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.
§ Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
 § Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan
cerebral.
§ Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan
suhu tubuh.
§ Keluhan kepala pusing.
§ Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2. Kelumpuhan dan kelemahan.

3. Penurunan penglihatan.
4. Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5. Pelo / disartria.
6. Kerusakan Nervus Kranialis.
7. Inkontinensia alvi dan uri.

PENATALAKSANAAN MEDIK.

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG.

 LABORATORIUM.
§ Hitung darah lengkap.
§ Kimia klinik.
§ Masa protombin.
§ Urinalisis.

 DIAGNOSTIK.
§ SCAN KEPALA
§ Angiografi serebral.
§ EEG.
§ Pungsi lumbal.
§ MRI.
§ X ray tengkorak
  PENGOBATAN

 Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b.Mencegah peningkatan TIK.
§ Antihipertensi.
§ Deuritika.
§ Vasodilator perifer.
§ Antikoagulan.
§ Diazepam bila kejang.
§ Anti tukak misal cimetidine.
§ Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah
terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
§ Manitol : mengurangi edema otak.

2. Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi
hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.

3. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

§ Terapi wicara.
§ Terapi fisik.
§ Stoking anti embolisme.

KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.

KOMPLIKASI

 Aspirasi.
 Paralitic illeus.
 Atrial fibrilasi.
 Diabetus insipidus.
 Peningkatan TIK.
PENCEGAHAN :
§ Kontrol teratur tekanan darah.
§ Menghentikanmerokok.
§ Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.
§ Mempertahankan kadar gula normal.
§ Mencegah minum alkohol.
§ Latihan fisik teratur.
§ Cegah obesitas.
§ Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

ASUHAN KEPERAWATAN.
A.PENGKAJIAN
BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis
kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka
kejadiannya.

KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai
kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.

Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien biasanya
langsung di bawa ke Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal
ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan
neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.

PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan
bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :
§ mandi
§ makan/minum
§ bab / bak
§ berpakaian
§ berhias
§ aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.
BI ( Bright / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
§ Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.
§ Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
§ Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
§ Catat jumlah dan rama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan
pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran .
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Tanda-tanda inkontinensia alfi.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan
otot.
SOSIAL INTERAKSI.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis,
klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.

1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap
perdarahan otak .
2. Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
5. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan
terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah
interpretasi.
6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.
7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.
9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan
paralise.
11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak
mampu komunikasi.
12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori.
13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder kehilangan kesadaran.
C.INTERVENSI KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
 RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI
OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan
intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
§ Peningkatan tekanan darah.
§ Nadi melebar.
§ Pernafasan cheyne stokes
§ Muntah projectile.
§ Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.
RASIONAL
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
§ tekanan darah
§ nadi
§ GCS
§ Respirasi
§ Keluhan sakit kepala hebat
§ Muntah projectile
§ Pupil unilateral
Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari
mengubah posisi dengan cepat.
Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti
vena.
3. Hindari hal-hal berikut :
Masase karotid
 Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi
ekstrem panggul dan lutut.
Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik
yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena
dari rongga intra kranial.
Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan
kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.
4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.
Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.
5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.
Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:
§ Anti hipertensi.
§ Anti koagulan.
§ Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.
§ Pelunak feces.
§ Anti tukak.
§ Roborantia.
§ Analgetika.
§ Vasodilator perifer.
§ Menurunkan tekanan darah.
§ Mencegah terjadinya trombus.
§ Mencegah defisit cairan.
§ Mencegah obstipasi.
§ Mencegah stres ulcer.
§ Meningkatkan daya tahan tubuh.
§ Mengurangi nyeri.
§ Memperbaiki sirkulasi darah otak.
 GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN
DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA

Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1. Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi.
INTERVENSI
RASIONAL
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
 Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
 Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
 Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
 GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF
SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
§ Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
§ Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
§ Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

INTERVENSI
RASIONAL
1. Tentukan kondisi patologis klien
2. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi
bagian tubuh/otot, rasa persendian
3. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda
untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya.
Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air
dengan tangan yang normal
5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi
bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang
terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa
area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang
sakit.
6. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien
 Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan
 Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
  Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi
diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari
daerah yang terpengaruh.
 Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
 Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
 Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebih.
 Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan
integrasi stimulus.

 KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN

DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN
KEHILANGAN KESADARAN.

Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil
§ Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
§ Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai
kebutuhan

INTERVENSI
RASIONAL
1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
 Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual
 Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
 Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
 Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
 Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

 RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI

KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN
KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN
SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.

Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil
§ Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
§ Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI
RASIONAL
1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuK
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan
ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
 4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien
dapat menelan air
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan
melalui selang
 Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
 Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
 Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
 Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
 Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
 Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
 Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
 Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan
nafsu makan
 Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut

 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota
tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan,
patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan
dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990).
PUSTAKA.
1. Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC,
1999.
2. Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN,
EGC,1999.
3. Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.
4. Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS
COMPANY, 1998
5. Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS, 1996.
6. 2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.