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AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

SEMINARIO:

FRACTURAS DE
MIEMBRO INFERIOR

MATERIA:

ANATOMÍA HUMANA

DOCENTE:

DR. RICHARD MATUTTI


URBANO
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

INTEGRANTES:
1. CANGALAYA LAZO, ALEJANDRO
2. CANO ANCHIMANYA, PEDRO HIPÓLITO
3. CASTRO GUERRERO, JULIO CÉSAR
4. CHAMPI MOYA, WILLIAM HIDEKI
5. COLCHADO CRUZ, CYNTHIA CELINE
6. CONOZCO RAMOS, ALCIDO LITO
7. CÓRDOVA RUIZ, PIERO JESÚS
8. CRUZ CORAL, JOSELYN LUCÍA
9. CURI MUÑOZ, ADRIANA ALANIS
10. CUYOTUPA COSME, ZINNIA BRENDA
11. DE SOUZA ORIZANO, YURI YADHIRA
12. DÍAZ ROMERO, ESTRELLA
13. EULOGIO GARCÍA, TONY VICENT
14. FELIX MISAJEL, MELODY TALITA
15. FIGUEROA OTAIZA, JESÚS DIEGO
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

INDICE

I. CONCEPTO DE FRACTURA

II. CLASIFICACIÓN
2.1. SEGÚN SU ETIOLOGÍA
2.2. SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN
2.3. SEGÚN SU AFECTACION DE PARTES BLANDAS
2.4. SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN
2.5. SEGÚN SU ESTABILIDAD

III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS


3.1. ANAMNESIS
3.2. EXPLORACIÓN
3.3. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
3.4. DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO

IV. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS


4.1. COMPLICACIONES GENERALES
4.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES

V. FRACTURAS DE PELVIS Y MIEMBRO INFERIOR


5.1. FRACTURAS DE PELVIS
5.2. FRACTURAS DE ACETÁBULO
5.3. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR
5.4. FRACTURAS DE CADERA Y DIÁFISIS FEMORAL
IPSILATERALES
5.5. FRACTURAS DISTALES DE FÉMUR
5.6. RODILLA FLOTANTE (FRACTURAS DE FÉMUR Y
TIBIA IPSILATERALES)
5.7. FRACTURAS DE RÓTULA
5.8. FRACTURAS DE MESETA TIBIAL
5.9. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA
5.10. FRACTURAS DE PILÓN TIBIAL
5.11. FRACTURAS DE TOBILLO
5.12. FRACTURAS DEL PIE
5.12.1. FRACTURAS DE FALANGES
5.12.2. FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS
5.12.3. FRACTURAS MEDIOTARSIANAS
5.12.4. FRACTURAS DEL CALCÁNEO
5.12.5. FRACTURAS DE ASTRÁGALO
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

I. CONCEPTO DE FRACTURA

La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad


ósea o cartilaginosa. Habitualmente se producen como consecuencia
de un traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso
sano puede soportar. Clínicamente las fracturas pueden ocasionar
dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional.

II.CLASIFICACIONES

2.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA

Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la
susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona
no sólo con su módulo de elasticidad y sus propiedades aniso métricas, sino
también con su capacidad de energía

a) FRACTURAS HABITUALES

El factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de


desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad.
Son las más frecuentes, su gravedad y pronóstico son directamente
proporcionales a la violencia del traumatismo causal.

b) FRACTURAS POR INSUFICIENCIA O PATOLÓGICAS

Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquellas que aparecen como
consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre hueso patológicamente
alterado por procesos generales (osteogénesis imperfecta, osteomalacia,
Osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, lesiones pseudotumorales,
etc.); la osteoporosis es actualmente la causa más frecuente de fractura
patológica.
En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea. Pueden deberse a
procesos generales que cursen con osteopenia u osteoesclerosis bien sean
enfermedades óseas fragilizantes constitucionales o metabólicas. O puede
deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastásicos, o
procedimientos iatrogénicos que debiliten un área circunscrita de hueso.

c) FRACTURAS POR FATIGA O ESTRÉS

La fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas. Las fracturas


por fatiga o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas (como
cuando queremos romper una lata de algún refresco con las manos, girando a
un lado y a otro) o a fuerzas de compresión repetidas; pueden afectar a hueso
patológico (como las zonas de Looser-Milkman del raquitismo y la osteomalacia)
o sano (la más conocida y frecuente es la fractura del recluta o de Deutschländer
del cuello del segundo metatarsiano, pero pueden presentarse en otras
localizaciones como cuello femoral, diáfisis tibial, etc.).
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2.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN

a) FRACTURAS POR MECANISMO DIRECTO


Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable.

b) FRACTURAS POR MECANISMO INDIRECTO


Se producen a distancia del lugar del traumatismo. Se pueden clasificar
de la siguiente forma:

-FRACTURAS POR COMPRESIÓN

La fuerza actúa en el eje del hueso, suele


afectar a las vértebras, meseta tibial y calcáneo. Se
produce un aplastamiento, pues cede primero el
sistema trabecular vertical paralelo, aproximándose
el sistema horizontal.

-FRACTURAS POR FLEXIÓN

La fuerza actúa en dirección


perpendicular al eje mayor del hueso y
en uno de sus extremos, estando el
otro fijo.
Los elementos de la concavidad ósea
están sometidos a compresión,
mientras que la convexidad está
sometidos a distracción. Y como el
tejido óseo es menos resistente a la
tracción que a la compresión, se
perderá cohesión en el punto de convexidad máxima para irse dirigiendo a la
concavidad a medida que cede el tejido óseo. Al sobrepasar la línea neutra
puede continuar en un trazo único o dividirse en la zona de concavidad,
produciéndose la fractura en alas de mariposa.

-FRACTURA POR CIZALLAMIENTO

El hueso es sometido a una fuerza de dirección paralela y de sentido opuesto,


originándose una fractura de trazo horizontal.

-FRACTURA POR TORSIÓN

La torsión se define como la deformación de un objeto como


resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotación
sobre su eje, estando un extremo fijo. También puede definirse
como la acción de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se
originarán las fracturas espiro ideas.
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-FRACTURAS POR TRACCIÓN

Se produce por el resultado de la acción de dos


fuerzas de la misma dirección y sentido opuesto.
Son los arrancamientos y avulsiones.

2.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA AFECTACIÓN DE PARTES


BLANDAS

A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre
los efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá:
 Un mayor riesgo de infección
 Reducción del potencial de consolidación ósea
 Modificación de las posibilidades terapéuticas
La consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos
servirá para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en función de
estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; según
exista o no comunicación de la fractura con el exterior.

Las fracturas abiertas pueden clasificarse según su pronóstico, la más usada es


la de Gustilo:

herida contaminación afectación partes daño óseo


blandas
I: ↓ 1 cm limpia Mínimo Simple,mínima
conminución
II: ↑ 1 cm moderada Moderada conminución moderada
Afecta algún
músculo
conminuta, se puede
III A ↑ 1 0 cm alto aplastamiento severo
cubrir
III B ↑ 1 0 cm alto grave, perdida de cobertura pobre
cobertura

IIIC : ↑ 10 cm lesión vascular cobertura pobre


alto
nerviosa

2.4. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN

Según la continuidad ósea las fracturas se pueden dividir:

a) FRACTURAS INCOMPLETAS:

La línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar:


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*Fisuras: Que afectan a parte del espesor.

*Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexión en


huesos flexibles (niños). La solución de continuidad se
produce en la superficie de tensión, pero no progresa.

*Fracturas en caña de bambú o fracturas en torus: Son


fracturas infantiles, aparecen en zonas de unión metafiso
- diafisarias. El hueso cortical metafisario es insuflado por
la compresión del eje vertical.

b) FRACTURAS COMPLETAS

Existe solución de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se


pueden dividir:

*Fracturas completas simples: Tienen un trazo único y no hay desplazamiento.

*Fractura completa con desplazamiento: Son las que pierden la alineación de los
fragmentos y dependiendo de su localización pueden ser:

-Según el eje longitudinal: Acabalgamiento


Diástasis
Rotación o decalaje

-Según el eje transversal: Desviación lateral


Desviación angular

*Fractura conminuta: En las que existe más de un trazo de fractura.

2.5. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTABILIDAD

a) ESTABLES:

Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción. Son
fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45º.

b) INESTABLES:

Son las que tienden a desplazarse tras la reducción. Son fracturas con un trazo
oblicuo mayor de 45º, excepto las de trazo espiroideo.
No hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas
que del plano de fractura.

III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS

3.1. ANAMNESIS

Toda interrupción ósea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que


será, absoluta (sí los fragmentos están desplazados) o relativa (en las fisuras y
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fracturas engranadas). Dolor; que podrá originar un shock traumático. Habrá


crepitación de los fragmentos y hemorragias.
Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumático, si se trata
de fracturas por sobrecarga o patológicas, la anamnesis debe ir dirigida a
recoger datos de cómo ha sido el accidente, cuanto tiempo hace y los datos
propios del enfermo.

3.2. EXPLORACIÓN

Debe comenzarse con la inspección y palpación de la zona lesionada, seguido


de una evaluación de la movilidad y del estado neuro-vascular.
La lesión nerviosa podrá ser inmediata, simultánea a la fractura, como
consecuencia del traumatismo o secundaria a los desplazamientos
fragmentarios que elongarán, contundirán o seccionarán al nervio.

3.3. EXPLORACIÓN RADIOLOGICA

Es imprescindible para la evaluación de la fractura. No solo no confirma el


diagnostico, sino que establece las características de la fractura.

Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares (deberá girarse


el aparato de Rx, no el miembro) y deberá incluir las dos articulaciones
adyacentes, para descartar lesiones asociadas.

En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografías


en estrés o recurrir a técnicas de imagen como TAC, gammagrafías o
tomografías. Pueden ser necesario radiografías de los dos miembros para
comparación, como ocurre en la infancia, solicitar radiografías en ocasiones
sucesivas.

3.4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO

Los datos clínicos y radiográficos deben servir para diagnosticar la lesión y


poder establecer un pronóstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables
y desfavorables que se pueden encontrar.

Favorable Desfavorable
Edad Menor 15 años Mayor 15 años
Estado general Bueno Malo
Energía Baja (doméstico) Alta (tráfico)
Mecanismo Indirecto Directo
Desplazamiento No o mínimo sí
Estabilidad Sí No
Conminución No Sí
Lesión partes blandas Gustilo I Gustilo II .III
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IV. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Hay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse


a las fracturas, pueden clasificarse en generales y loco regionales. Muchas de
las complicaciones generales están relacionadas entre sí, pudiendo conducir
unas a otras.

4.1. COMPLICACIONES GENERALES:

 Shock postraumático (hipovolémico, cardiogénico, neurogénico o séptico)


 Trombosis venosa profunda y sus complicaciones, especialmente la
embolia pulmonar ƒ Coagulación intravascular diseminada
 Síndrome de embolia grasa
 Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
 Fracasos multiorgánicos y multisistémico
 Tétanos
 Complicaciones psiquiátricas

4.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES

 Lesiones vasculares, nerviosas y musculo tendinosas


 Síndrome compartimental
 Infección de partes blandas, osteomielitis y artritis sépticas
 Alteración del proceso de consolidación
 Consolidación en mala posición
 Alteración del crecimiento en longitud de los huesos por lesión fisaria
 Necrosis avascular
 Rigidez articular
 Artrosis postraumática
 Osificación periarticular postraumática (miositis osificante)

V. FRACTURAS DE PELVIS Y MIEMBRO INFERIOR

5.1. FRACTURAS DE PELVIS

La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro que se
encuentran estabilizados por la sínfisis del pubis, el complejo de los
ligamentos sacroilíacos y el suelo pélvico. Las fracturas de pelvis son
o no estables, dependiendo de que interrumpan el anillo pélvico en
uno o más puntos, como ocurre con las fracturas de antebrazo. Los
ligamentos sacroilíacos posteriores son el elemento más importante
de estabilidad del anillo pélvico. Existen dos tipos frecuentes de
fracturas estables.

• En adolescentes pueden producirse avulsiones de las apófisis en las


que se insertan los diferentes músculos (sartorio en espina ilíaca
anterosuperior, recto femoral en espina ilíaca anteroinferior,
isquiotibiales en la tuberosidad isquiática, etc.); su tratamiento es
conservador.
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

• Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana) que


sufren los pacientes de edad avanzada en caídas al suelo, son
también subsidiarias de tratamiento conservador, que suele consistir
en la administración de analgésicos, el reposo en cama durante unos
días y el reinicio de la marcha con andador o bastones hasta que
desaparecen los síntomas (generalmente uno o dos meses).

Fig.1.Fractura en paciente politraumatizado.de pelvis de alta energía.

Las fracturas de alta energía (Fig.1.) que se producen en accidentes de tráfico


de pacientes jóvenes suelen ser, por el contrario, inestables en el plano
mediolateral (por lesión de la pelvis anterior y ligamentos sacroilíacos anteriores)
y además pueden serlo en el plano vertical (si se lesionan los ligamentos
sacroilíacos posteriores).
Lo importante ante estas fracturas es, no tanto la lesión ósea, sino la posibilidad
de que existan lesiones asociadas de estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos,
plexo lumbosacro, recto, vagina o vía urinaria. La mortalidad oscila entre el 10%-
20%.

5.2. FRACTURAS DE ACETÁBULO

Fig.2. Las fracturas


de cótilo son
quirúrgicas cuando
ocasionan
incongruencia y/o
inestabilidad; el
ejemplo
presentado(A)
combina ambas
circunstancias, (B)
por lo que fue tratado
con reducción abierta
con osteosíntesis.
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

En el esqueleto óseo del acetábulo o cótilo se distinguen una columna anterior


(pubis y parte anterior del ilion) y una columna posterior (isquion y parte posterior
del ilion) que de disponen en forma de Y invertida convergiendo en la zona
superior o techo. La cavidad cotiloidea en sí tiene una pared anterior (parte de la
columna anterior) y una pared posterior (parte de la columna posterior).

Las fracturas de cótilo suelen producirse en traumatismos de alta energía y se


asocian con cierta frecuencia a luxaciones de la cabeza femoral. Su correcta
valoración requiere proyecciones radiológicas anteroposterior de pelvis, oblicua
alar y oblicua obturatriz (las dos proyecciones oblicuas de Judet). La clasificación
de Judet distingue entre fracturas simples (de pared anterior, columna anterior,
pared posterior, columna posterior y transversa) y complejas (combinaciones
variadas de los tipos simples). Con frecuencia, es necesario realizar una TAC
para entender por completo la morfología de la fractura; la TAC es imprescindible
si se opta por tratar la fractura de forma quirúrgica.

Las fracturas de cótilo son fracturas intraarticulares de un segmento del


esqueleto que soporta la carga del organismo. Por lo tanto, sólo se tratan de
forma conservadora (tracción esquelética femoral) las fracturas no desplazadas
(siempre que la distancia interfragmentaria sea menor de 2 mm). Las
indicaciones de cirugía incluyen: (1) fracturas desplazadas, (2) fracturas en las
que la articulación de la cadera permanezca subluxada [fracturas inestables], (3)
luxación de cadera asociada que no pueda reducirse de forma cerrada, e (4)
incarceración intraarticular de fragmentos óseos.

Fig.3. Tipos de fractura de cadera.


FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

TIPOS DE FRACTURAS DE PELVIS


FRACTURAS Fracturas intracapsulares Fracturas
extracapsulares
Biológico Mecánico
Problema (Vascularización precaria de la (tendencia al
cabeza femoral interrumpida por desplazamiento de los
la fractura) fragmentos)
Clasificación Desplazamiento Estabilidad
según su: (Clasificación de Garden) (estables o inestables)
 Jóvenes: osteosíntesis con
tornillos
Tratamiento  Edad avanzada: osteosíntesis si Osteosíntesis
no desplazada; artroplastia si
desplazada
Complicaciones  Necrosis isquémica Consolidación en mala
 Ausencia de consolidación posición

5.3. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR

Es necesario insistir en la importancia de estabilizar precozmente estas


fracturas.

El tratamiento de elección es la fijación endomedular con fresado con fresado


a cielo cerrado. Si debido a otros procedimientos quirúrgicos necesarios, el
paciente se hallará en mesa no ortopédica, puede hacerse técnicamente
necesaria la fijación endomedular a cielo abierto. La indicación del
encerrojado se establece en fracturas que se alejan del tercio medio
diafisiario así como en fracturas oblicuas largas, espiroideas y conminutas.

La síntesis con placa AO se puede realizar en fracturas cerradas oblicuas


largas, espiroideas y conminutas. Es una técica no exenta de complicaciones
y que requiere un cirujano experto.

Las fracturas abiertas grado I, II y IIA se tratan al igual que las cerradas
mediante clavos endomedulares fresados, debido a su buen resultado y al
elevado número de complicaciones que presentan los fijadores externos.
Así mismo se pueden usar clavos endomedulares no fresados. Las fracturas
abiertas grado IIIB y IIIC son indicación de fijación externa.

5.4. FRACTURAS DE CADERA Y DIÁFISIS FEMORAL


IPSILATERALES

Es relativamente frecuente la asociación de fracturas de fémur con fracturas


de la cadera ipsilateral en el paciente politarumatizado. Se ha comprobado
que la fractura de cadera pasa desapercibida en aproximadamente un 20%
de estos casos, por lo que se hace necesario obtener y valorar
cuidadosamente radiografías de pelvis incluyendo caderas en todo paciente
politraumatizado. También se hace necesario descartar posibles fracturas de
rótula asociadas. Aunque se han descrito multitud de métodos para tratar
estas lesiones, en la actualidad se recomienda el uso de fijación endomedular
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

de la diáfisis combinada con fijación mediante tornillos de la fractura de


cadera.

5.5. FRACTURAS DISTALES DE FÉMUR

Todas las fracturas de fémur en pacientes politraumatizados, deben ser


estabilizadas en las primeras 24 horas si es posible.

Podemos dividir para su estudio las fracturas distales de fémur en fracturas


extra-articulares, fracturas intra-articulares, fracturas abiertas, y fracturas
asociadas a lesión vascular.

El tratamiento de elección para las fracturas extra-articulares es el clavo


encerrojado, con la placa AO 95° como alternativa. Los métodos
recomendados en las fracturas intraarticulares son la placa AO 95°.
Las fracturas abiertas requieren un desbridamiento riguroso, tras el cual es
habitualmente posible realizar una fijación interna según las directrices ya
comentadas. Sólo en heridas muy contaminadas se recomienda el uso de la
fijación externa.

El tratamiento de las fracturas distales de fémur asociadas a lesión vascular


representa un problema difícil de solucionar; la necesaria reparación vascular
requiere un abordaje medial amplio, justo el contrario del abordaje lateral
adecuado para la fijación interna de este tipo de fracturas con placa AO 95°.
Se recomienda entonces el uso de la fijación externa complementada si es
preciso con una síntesis a mínimos de la superficie articular aprovechando la
vía de abordaje medial.

5.6. RODILLA FLOTANTE (Fracturas de fémur y tibia ipsilaterales)

Se denomina rodilla flotante a la asociación de fracturas de fémur y tibia


ipsilaterales, Su incidencia es muy alta alcanzando al 50% de los pacientes
politraumatizados en algunas series. El tratamiento de elección en estos
pacientes es el enclavado endomedular de ambas fracturas en las primeras
24 horas. Desgraciadamente la frecuente conminución y afectación articular
hacen necesario el uso de combinaciones de placas con el mayor riesgo de
infección que implican, particularmente en el caso de fracturas abiertas. En
el caso de que estas últimas sean grado IIIB o IIIC se indica el uso de fijadores
externos.

5.7. FRACTURAS DE RÓTULA

La localización subcutánea de la rótula la hace particularmente vulnerable a


los traumatismos directos. Es necesario prestar atención para que estas
fracturas no pasen inadvertidas en el seno de un paciente politraumatizado,
particularmente en el caso de existir fractura de fémur. Se recomienda
tratamiento ortopédico con yeso cuando los fragmentos están separados por
un máximo de 2 a 3 mm en la superficie articular. El tratamiento quirúrgico
se realiza como método más extendido mediante una síntesis en obenque.
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5.8. FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

Las fracturas de meseta tibial en el paciente politraumatizado son fracturas


de alta energía, frecuentemente abiertas y que en gran número presentan
afectación de ambos compartimentos, extensión diafisaria y conminución.
En fracturas-hundimiento cerradas está indicada la reducción abierta,
elevación de los fragmentos hundidos y síntesis con placa. En el mismo
tiempo quirúrgico se recomienda la reparación de las estructuras
ligamentosas que se hallen lesionadas. En el caso de fracturas abiertas,
afectación bicompartimental y/o extensión diafisaria, el traumatismo añadido
que supone un abordaje quirúrgico implica un elevado riesgo de
complicaciones, recomendándose en estos casos una síntesis articular
mínima complementada por el uso de un fijador externo.

5.9. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

La tibia se halla por su posición frecuentemente expuesta a traumatismos.


La ausencia de cobertura muscular en su tercio de superficie anterointerno
condiciona el gran número de lesiones abiertas así como de complicaciones
evolutivas. Su pronóstico va a depender fundamentalmente de:

1. Desplazamiento inicial.
2. Grado de conminución.
3. La presencia o no de infección.
4. La cuantía de la lesión de partes blandas en ausencia de infección.
Se recomienda la fijación precoz de estas fracturas, en parte por la
frecuencia de lesiones abiertas y en cualquier caso para facilitar la posterior
movilización del paciente.

Los métodos de tratamiento descritos son fundamentalmente el tratamiento


ortopédico con yeso, la osteosíntesis con placa, los clavos intramedulares y
la fijación externa.

Actualmente se recomienda el uso de los clavos intramedulares. El clavo AO


fresado se utiliza en fracturas cerradas y abiertas grado I de Gustilo. El clavo
no fresado se indica en fracturas abiertas grado II y IIIA, así como en
presencia de síndrome compartimental. Como alternativa se plantea el uso
de placa en las fracturas cerradas espiroideas, y la utilización de clavos de
Ender o fijación externa en las fracturas abiertas. Las fracturas abiertas
grado IIIB y IIIC son indicación de fijación externa.

Resulta particularmente interesante el hecho de que el clavo intramedular no


fresado supone un avance sobre el fijador externo en cuanto porcentaje de
pseudoartrosis, consolidación en mala posición, infección, y manejo del
paciente y sus heridas.
La indicación del encerrojado de los clavos intramedulares se establece en
fracturas que se alejan del tercio medio diafisario así como en fracturas
oblícuas largas, espiroideas y conminutas.
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5.10. FRACTURAS DE PILÓN TIBIAL

Las fracturas de pilón tibial son fracturas producidas por compresión axial.
Frecuentemente son fracturas graves, con conminución ósea, afectación
articular, y abiertas en diferente grado. El tratamiento quirúrgico de estas
lesiones mediante reducción abierta y fijación interna se ajusta la técnica
descrita por Ruedi y Allgöwer. En este caso el principio de restaurar la
superficie articular mediante reducción abierta y fijación interna puede ser
extremadamente difícil y presentar graves complicaciones. Por ello se
recomienda sólo en caso de que las partes blandas se hallen en buen estado
y el cirujano sea experto. La alternativa es el uso de un fijador externo que
mantenga longitud y alineación, complementado por una reducción y síntesis
mínima de la superficie articular en caso necesario.
Incluso en mayor medida que en el caso de las fracturas de tobillo es
fundamental una cirugía precoz que se adelante a los fenómenos
inflamatorios.

5.11. FRACTURAS DE TOBILLO

En las fracturas de tobillo se ha de considerar la frecuente afectación de


ligamentos y partes blandas.
Los principios de tratamiento son: 1. conseguir restaurar las relaciones
anatómicas de la mortaja tibioperonea. 2. conseguir una buena alineación
axial y 3. Conseguir la mejor restauración posible de las superficies
articulares. La consecución de estos tres objetivos implica, salvo en fracturas
no desplazadas, que la reducción abierta y la osteosíntesis sea el tratamiento
de elección, lo que además permite en la mayoría de los casos una
movilización precoz del tobillo.
El periodo en el que se debe realizar el tratamiento quirúrgico debe ser en la
medida de lo posible las 12 primeras horas, ya que con posterioridad una
excesiva inflamación puede dificultar el cierre hasta pasadas 2 o 3 semanas.
La técnica utilizada es la descrita por Müller y cols.

En las fracturas abiertas de tobillo la herida es más frecuentemente medial.


Se recomienda la fijación interna incluso en las tipos III de Gustilo frente al
uso de agujas de Kirschner o a la cirugía diferida. El fijador externo
constituye asimismo una alternativa.

5.12. FRACTURAS DEL PIE

5.12.1. FRACTURAS DE LAS FALANGES

El signo cardinal de las fracturas de los dedos es la tumefacción, y en el


contexto de un paciente politraumatizado pueden pasar fácilmente
desapercibidas.
El tratamiento es fundamentalmente ortopédico. Sólo ocasionalmente una
fractura intraarticular severamente desplazada del primer dedo puede
requerir reducción abierta y estabilización con agujas de Kirschner. En los
dedos 2º a 5º se realiza inmovilización mediante sindactilia, previa reducción
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

por tracción si fuera necesario. En las fracturas del primer dedo es


conveniente la inmovilización con yeso.

En todos los casos debe evaluarse cuidadosamente el estado de la


circulación.
El tratamiento de las fracturas abiertas se ajusta a los principios generales.
La uña deberá conservarse salvo que esté virtualmente desprendida. La
síntesis intramedular con agujas de Kirschner está indicada en estos casos
en los que las partes blandas no pueden aportar estabilidad a la fractura.

5.12.2. FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

Se manifiestan por tumefacción global del dorso del pie.


El tratamiento ortopédico consiste en inmovilización con yeso. El tratamiento
quirúrgico se indica en principio cuando la reducción manual no se puede
conseguir o mantener. Esto es así particularmente en el caso de las fracturas
más distales y las fracturas que afectan a dos o más metatarsianos.
Comúnmente se realiza una estabilización con agujas de Kirschner
intramedulares previa reducción abierta, o cerrada si fuera posible.
Las fracturas metafisarias proximales del 5º metatarsiano tienen peor
pronóstico por un mayor índice de pseudoartrosis.

5.12.3. FRACTURAS MEDIOTARSIANAS

Las fracturas aisladas de las cuñas, el escafoides y el cuboides son poco


frecuentes y suelen mostrar escaso desplazamiento, lo que las hace difíciles
de apreciar radiográficamente. Puede ser necesario el uso de TAC o RNM
para su diagnóstico.
La cuantía del desplazamiento y la presencia de afectación articular indican
la necesidad de tratamiento quirúrgico. Las fracturas desplazadas
habitualmente se asocian a luxaciones de las articulaciones
tarsometatarsianas (Lisfranc) o mediotarsianas (Chopart).

5.12.4. FRACTURAS DE CALCÁNEO

La fractura de calcáneo es la más frecuente entre las fracturas de tarso. El


estudio radiográfico es fundamental para un correcto diagnóstico y debe
incluir proyecciones axial y lateral de calcáneo, así como anteroposterior del
pie para valorar la articulación calcaneocuboidea. Es clave establecer la
afectación de la articulación subastragalina, ya que ello va a tener una
importancia clave en el tratamiento y el pronóstico.
Las fracturas aisladas del cuerpo y tuberosidad anterior se tratan de forma
ortopédica mediante yeso. Las fracturas de tuberosidad posterior se tratan
FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

quirúrgicamente mediante tornillos de esponjosa cuando existe avulsión


ligada al tendón de Aquiles.

Las fracturas que afectan a articulación subastragalina constituyen el 60-


75% de los casos e implican un peor pronóstico. No existe acuerdo unánime
en el tratamiento de estos casos. Las alternativas son: vendaje compresivo
y movilización precoz, inmovilización con yeso, método de Essex Lopresti ,
reducción abierta y fijación interna, y artrodesis subastragalina.

5.12.5. FRACTURAS DE ASTRÁGALO

Según su localización podemos clasificarlas en fracturas del cuerpo,


fracturas de la tuberosidad lateral, la cara medial y la cola, y por último
fracturas del cuello.

Las fracturas del cuerpo del astrágalo no desplazadas se tratan


ortopédicamente con yeso. El desplazamiento marca la necesidad de la
reducción abierta y fijación interna. Las fracturas conminutas son difíciles de
tratar y de mal pronóstico, siendo la artrodesis la única opción en mucho
casos.

Las fracturas de la tuberosidad lateral, la cara medial y la cola del astrágalo,


así como las fracturas osteocondrales son a veces difíciles de diagnosticar
mediante radiología simple y puede hacerse necesario el uso de la TAC. El
tamaño del fragmento y su desplazamiento condicionan la necesidad de
tratamiento quirúrgico, bien de reposición o bien exéresis.

Las fracturas de cuello de astrágalo tienen el problema específico del riesgo


de necrosis avascular. La incidencia de necrosis se correlaciona con la
cuantía del desplazamiento y sobre todo con la presencia de luxación del
cuerpo del astrágalo en fracturas-luxaciones. Se clasifican según Hawkins
en tres grupos: El grupo I lo constituyen las fracturas verticales no
desplazadas del cuello del astrágalo, sin apenas riesgo de necrosis y que se
tratan mediante yeso. El grupo II lo forman las fracturas verticales de cuello
con articulación subastragalina luxada o subluxada y articulación del tobillo
indemne. El riesgo de necrosis se cifra en un 42% y el tratamiento requiere
en más de la mitad de los casos reducción abierta, que se completa con una
síntesis bien con agujas de Kirschner o bien con tornillos de esponjosa.

En el grupo III se añade luxación de tobillo, un porcentaje de necrosis


superior al 90% y un 89% de evolución a pseudoartrosis. El tratamiento es
la reducción abierta y fijación interna.
Es importante señalar que la fractura de astrágalo asociada a luxación es
una emergencia por la frecuente presencia de compromiso cutáneo y
neurovascular.