Sunteți pe pagina 1din 10

INVESTIGAREA TULBURĂRILOR SISTEMULUI NERVOS

Cuprins:
1. Generalitati

2. Evaluarea SN vegetativ

3. Evaluarea SN somatic

a. Teste bioumorale

b. Teste electrofiziologice

c. Teste imagistice

d. Doppler cervico-cerebral

4. Investigarea LCR- punctia lombara

1. Generalitati:

Sistemul nervos are rolul de a comanda si coordona activitatea aparatului locomotor si


a viscerelor.
 SNC este impartit in encefal (control functional) si maduva spinarii (centru reflex si de
conectare) si e format din neuroni si celule gliale. Neuronii sunt conectati intre ei sau cu
alte org prin sinapse cu ajutorul neurotransmitatorilor.
- ptr SN parasimp- ach ( fct mot si secr gland)
- ptr SN simp- NA,A (contr peret vasc si secretia sudorii)
 SNP e format din nervi (cranieni si spinali) si plexuri ggl
- SN – somatic (de relatie)asigura conexiunea organismului cu exteriorul (miscare,
pozitia corpului, perceptie,senzatie, relatia cu mediul inconjurator prin organele de
simt)
- SN - vegetativ(complementar)- regleaza functia viscerala(respiratie, excretie,
digestie, circulatie)
- parasimpatic - echil. visceral, repaus (ach:scade FC, stim sist dg, scade contr sfinct)
- simpatic (alerta) - NA,A: creste frecventa resp, bronhodil, pupilodil, vasoconstrictie (vd in
mm), creste secretia sudorala, scade digestia
2. Evaluarea SN vegetativ:
a. Ex clinic:
- proba posturii (ptr hTAo)
- proba Valsalva
b. Ex reflexelor vegetative (pupilar, sino-carotidian, pilomotor, sudoral, de mictiune,
defecatie)
c. Probe farmacodinamice (A,Ach)

1
3. Evaluarea SN somatic:
- ex clinic: anamneza, ex obiectiv-general si neurologic
- ex paraclinic:
a. Bioumorale:
 uzuale: hematologice, metabolice (fct hepatica, renala)- pentru encefalopatii
 metabolice: metab Fe-anemia feripriva, Vit B12 in anemia megaloblastica, Cu- B
Wilson)
 endocrine in caz de suspiciune de afect endocrina cu det neurologice
 markeri tumorali
 probe imunologice:
- boli de sistem(Ac antineuronali)
- boli limfoproliferative(MM,B.W. Limfom, sarcom)- electroforeza prot serice,
imunelectroforeza
- boli autoimune (MG-Ac specifici anti MUSK,Anti receptor pentru acetilcolina,
Antitireoglobulina)
- SM (IgG crescut in ser/LCR, Ly Ts <, LyB>
- boli infectioase(ac specifici tip IgM,IgG)
 teste pentru trombofilie (profil trombofilic- Prot C, Prot S, AT III, Fact V Leiden, ac
antifosfolipinici, HMTRF)
 teste genetice (Ag de histocompatibilitate)
 anatomo-patologice: biopsie de nerv, muschi, cerebrala
b. Teste electrodiagnostice
a. ENG
-evalueaza viteza de conducere prin fb senzitive si motorii ale nervilor
-VCM=50-60cm/s
-VCS=60-70cm/s
b. EMG
-metoda de investigare a activ neuro-musculare bazata pe inregistrarea biocurentilor
musculari
-foloseste electrozi aplicati cutanat si intramuscular
-modificari patologice descriu traseu neurogen, miogen din boli endocrinometabolice
si traseu tip bolile neuronului motor central
- stimulare repetitiva rol in diagn sindr miastenic/miastenie
c. EEG
Este met prin care se inregistreaza biocurentii din camp. transcranian, cu ajutorul
unor electrozi aplicati pe scalp si obtinerea unor grafice formate din mai multe tipuri
de unde. Dupa recoltare semnalul este amplificat si inregistrat sub forma de derivatii
uni sau bipolare.
Met eval in timp act electrica a scoartei cerebrale si foloseste electrozi de suprafata
(aplicati pe scalp) sau de profunzime- intracerebral (pe cortex).

2
Examinarea se face in conditii bazale si cu stimulare: hiperventialtie,
SLI,somn/privare de somn, medicatie
Indicatii:
-epilepsie si monit trat epilepsiei
-tumori
-hemoragii cerebrale
-tromboze cerebrale
-encefalopatii
-infectii si inflamatii cerebrale
- coma
- in anestezie
- Dg de moarte ceerbrala
-dg diferential al isteriei

c. Imagistice
Examenul radiologic (ecografie coloana si craniu)
1. Radiografia de craniu simpla
Indicatii:
- afectiuni ale scheletului cranio-facial (tulb de dezvoltare, hiperostoze, fracturi,
tumori osoase)
- Modificari ale continutului cranian: calcificari
- Hipertensiune intracraniana – dehiscenta suturilor
- Tumori de baza de craniu

2. Radiografia coloanei vertebrale (min 2 incidente)


Indicatii:
- anomalii de dezvoltare a coloanei vertebrale
- facturi
- spondiloze
- tumori
- osteoporoza

3. angiografia cerebrala si vertebrala


- foloseste subst de contrast radioopaca iodata introdusa intravascular
Indicatii:
 Afectiuni vasculare
- Malformatii arterio-venoase
- Anevrisme
- Stenoze vasculare
- Disectii
 Tumori
 Hematoame

3
4. Tomografia computerizata
- utilizeaza raze x
- se poate efectua si cu substanta de contrast iodata
Indicatii:
- Patologie cranio-cerebrala: hematoame, boli vasculare, tumori, atrofie,
hidrocefalie
Mai putin indicata pt evaluarea maduva spinarii

5. Rezonanta Magnetica Nucleara


- Foloseste camp magnetic
- Superioara CTului
- Da informatii morfologice si de compozitie chimica a structurilor analizate
- Se poate face nativ si cu substanta de contrast

d. Ecografie Doppler cervico-cerebral


- Evalueaza aspectul arterelor intra si extracerebrale (calibru, lumen, stenoze sau
ocluzii, disectii)

3. INVESTIGAREA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN (LCR)-punctia lombara

Def: LCR-ul este un produs de secreție al plexurilor coroide ale capilarelor din pia
mater, care circulă în două compartimente ce comunică între ele:
- central (ventriculi)
- periferic (spațiul subarahnoidian al creierului și măduvei spinării).
Resorbția lichidului cefalorahidian are loc la nivelul vilozităților arahnoidiene și granulațiile
lui Pachioni, dar și în spațiile periradiculare și perineuronale spinale și craniene prin osmoză,
factorul principal ținând de presiunea hidrostatică.
Funcția LCR-ului este:
- în parte mecanică, de susținere și protecție a creierului (care plutește în LCR) și a măduvei.
- ajută la păstrarea constantă a presiunii intracraniene.
- eliminarea produșilor de metabolism ai creierului și ai celor rezultați din leziuni neuronale.
- este mediu de transfer al substanțelor nutritive din sânge, spre parenchimul cerebral și al
produșilor de catabolism de la parenchimul cerebral spre sânge.
Homeostazia LCR este menținută prin acțiunea concomitentă a mai multor factori (
fiecare în parte putându-i modifica compoziția chimică):
-secreție,
-circulație,
-reabsorbție,
- barieră hematoencefalică
Examenul LCR este necesar pentru diagnosticul:

4
- afecțiunilor inflamatorii (in afecțiunile inflamatorii ale meningelui permeabilitatea barierei
hematoencefalice este crescută)
- tumorale
- traumatice meningo-cerebrale.
Ex LCR se efectuaeaza dupa recoltarea LCR prin punctie rahidiana.
Indicatiile puncției rahidiene (lombară sau suboccipitală):

1. În scop diagnostic, pentru recoltarea LCR sau injectarea unor substanțe necesare
mielografiei sau encefalografiei.

2. Terapeutic, pentru introducerea unor antibiotice sau seruri specifice, cât și pentru
decompresiune în cazul traumatismelor craniene.

3. Anestezie loco-regională, pentru introducerea unor substanțe anestezice la diferite etaje ale
sistemului nervos.

Tehnica puncției rahidiene:

- bolnavul este adus la marginea patului, cu spatele către medic, ghemuit cu genunchii
ridicați spre gură, capul aplecat înainte, spatele încovoiat în formă de arc (poziție "spate de
pisică"). Incurbarea accentuată a coloanei vertebrale are ca scop îndepărtarea cât mai marcată
a apofizelor spinoase, creând astfel spații cât mai largi, prin care se va pătrunde cu acul în
spațiul subarahnoidian. În principiu, puncția rahidiană se face între a 4-a și a 5-a vertebră
lombară pe linia mediană sau lateral la 1,5 - 2 cm, în acest caz acul fiind îndreptat oblic spre
linia mediană. Acul pătrunde 4-5 cm. Străpungerea ligamentelor dă o senzație asemănătoare
străbaterii cu acul a unei lame de cauciuc. Pătrunderea în spațiul subarahnoidian este urmată
de scurgerea LCR, aceasta având loc spontan deoarece normal lichidul se găsește sub
presiune pozitivă. La o puncție se vor extrage cel mult 10-12 ml LCR.

Examenul LCR comportă:

1. PRESIUNEA LCR se măsoară cu manometrul și variază în mod normal cu poziția


bolnavului, nivelul puncției și cantitatea de lichid. În poziția culcată la adult este de 6-20 cm
apă, iar la copii 5-10 cm apă. Presiunea crește cu 4-5 cm apă în tuse, efort, paralel cu
creșterea presiunii intratoracice, ceea ce duce la îngreuierea scurgerii venoase și consecutiv la
creșterea presiunii intracraniene. Investigarea tulburărilor sistemului nervos central

În condiții patologice presiunea LCR prezintă variații importante. Astfel, presiunea crește în
hipertensiunea intracraniană întâlnită în tumori, abcese, encefalită, afecțiuni meningeale,
hidrocefalie. Sindromul de hipotensiune apare după traumatisme craniene sau puncții
lombare repetate. Modificarea presiunii LCR este provocată de variațiile de volum ale
sângelui circulant. Astfel, sângerările masive duc la scăderea presiunii, pe când introducerea
intravenoasă relativ rapid a 500-800 ml soluție izotonică provoacă creșterea presiunii.
Variațiile presiunii LCR ridică și problema permeabilității spațiilor de circulație, care este
evidențiată prin modificarea presiuni venoase intracraniene. Compresiunea jugularelor timp
de 6-8 secunde duce în condiții normale la dublarea presiunii LCR. Imediat ce compresiunea
5
jugularelor încetează presiunea revine la valoarea inițială. În hipotensiunea arterială presiunea
LCR este scăzută prin hipotensiunea venoasă. În hipertensiunea arterială necomplicată
valorile presiunii nu cresc, dar atunci când evoluează cu complicații de tipul encefalopatiei
hipertensive, presiunea LCR este crescută.

2. EXAMENUL MACROSCOPIC (Aspectul LCR)

Normal LCR este clar, limpede ca "apa de stâncă" și face puțină spumă când este agitat; o
cantitate crescută de spumă sugerează o hiperproteinorahie.

Patologic LCR poate fi:

a) hemoragic, ca urmare a unei greșeli de tehnică prin înțeparea unui vas; în acest caz lichidul
are tendință de clarificare pe măsura extragerii, iar după centrifugare supernatantul rămâne
clar. În hemoragia cerebrală sau meningee, lichidul păstrează culoarea roșie până la sfârșitul
puncției, nu coagulează, iar după centrifugare supernatantul rămâne xantocrom sau roz;

b) xantocromic (colorație galben uniformă), în hemoragii meningee mai vechi prin


transformarea pigmentului sanguin, în icterul grav, în poliradiculonevrite prin creșterea
cantității de proteine; de asemenea în compresiuni rahidiene;

c) opalescent sau tulbure datorită creșterii numărului de celule (peste câteva sute pe mmc) sau
când crește cantitatea de proteine;

d) purulent, în meningite bacteriene prin creșterea extrem de mare a numărului de celule;

e) clar, dar cu câteva sute de elemente celulare (microscopic), în meningite TBC, meningitele
virale, poliomielită, scleroză în plăci.

Formarea unui cheag (văl de fibrină) la suprafața lichidului după 10 minute de la prelevare se
întâlnește în meningita TBC și mai rar în meningita limfocitară.

3. EXAMENUL MICROSCOPIC - CITOLOGIA

Examenul citologic se realizează prin numărarea celulelor și formula leucocitară,


practicate în prima oră după recoltarea LCR, deoarece mai târziu o parte din celule se lizează.
Normal în LCR la adult se găsesc exclusiv 0-3 limfocite/mmc. Numărarea se
efectuează pe camera de numărat Fuchs-Rosenthal. Camera Fuchs-Rosenthal. Suprafața de
numărat are forma unui pătrat cu latura de 4 mm (suprafața = 16 mmp). Liniile triple separă
16 pătrate cu suprafața de 1 mmp, care la rândul lor sunt subdivizate prin linii simple în 16
pătrate mai mici (suprafața 1/16 mmp); adâncimea camerei: 0,2 mm; volumul camerei = 3,2
mmc.

Metoda de lucru. Se pun într-o eprubetă de hemoliză 0,5 ml soluție Türk plus 0,5 ml LCR de
analizat. Se omogenizează bine prin agitare. Se umple camera de numărat. Numărarea
elementelor se poate face și utilizând pipeta Potain și camera Burker-Türk pentru elementele

6
albe. Se aspiră soluție Türk până la diviziunea 1 și după ștergerea capătului pipetei se aspiră
LCR până la diviziunea 11. Formula leucocitară se realizează din sedimentul LCR.

Normal în formulă se găsesc: 83% limfocite, 13% monocite și 4 % celule neidentificate; nu


trebuie să conțină polinucleare și plasmocite

În condiții patologice (Fig. 75) se constată creșterea numărului de celule - pleiocitoză -în
următoarele situații:

- limfocite - în meningita tuberculoasă și de asemenea în meningita luetică (50-500


elemente/mmc), scleroza în plăci în care caracteristic este prezența plasmocitelor și în unele
tumori cerebrale sau rahidiene;

- polimorfonucleare neutrofile, eozinofile, monocite, plasmocite, macrofage (celule


inflamatorii) în meningita microbiană pneumococică, meningococică. Aceste elemente pot să
apară în LCR și în unele infarcte cerebrale sau tumori, dacă există comunicare între spații;

- celule tumorale adesea adunate în placarde, sunt dovada unei tumori cerebrale primitive sau
metastatice.

Prezența hematiilor este caracteristică hemoragiei subarahnoidiene meningee; hematiile apar


alterate și se remarcă o reacție macrofagică de înglobare a acestora.

Apariția în LCR a unui număr mare de macrofage și a celulelor gliale în placarde,


caracterizează sindromul distructiv de necroză și ramolisment cerebral.

Mai pot fi semnalate și alte elemente în LCR: ciuperci, paraziți.

Elementele celulare pot avea semnificație patologică în două circumstanțe:

- fie fac parte din tabloul celular al LCR normal dar sunt anormale prin morfologie și
numărul lor,

- ori sunt caracterizate prin prezența de celule străine.

4. EXAMENUL CHIMIC

LCR normal conține următoarele elemente principale:

proteine totale 15-45 mg/dl

albumine 15-30 mg/dl (55-75%)

globuline 4 - 9 mg/dl:

a1=7%

a2=3,5-112%

b=8-18%
7
g=7-12%

globuline/albumine =1/4

- glucoza 45 - 70 mg/dl

- clorură de natriu 700 - 750 mg/dl

- calciu 4 – 5 mg/dl

-Na=135-155mmol/l

-Cl=116-127mmol/l

-K= 2,7-3,9 mol/l

În condiții patologice acestea se pot modifica cantitativ sau pot să apară și alte elemente
(bilirubina, enzime, oxiHb și metHb. etc).

a) Determinarea proteinorahiei
Determinarea calitativă
- cea mai frecvent utilizată, se face prin teste simple: reacția Pandy și reacția Nonne-Appelt.
Reacția Pandy constă în precipitarea proteinelor cu soluție saturată de fenol 10%, când
acestea sunt în cantitate crescută în LCR.
Tehnica: Pe o sticlă de ceasornic se pun 0,5 ml soluție fenol, peste care se picură cu pipeta
Pasteur 1-2 picături de LCR. Reacția se citește imediat pe un fond negru. LCR normal
formează doar o foarte fină opalescență când picăturile de LCR vin în contact cu reactivul,
notată cu ±; patologic se formează precipitatul alb, dând reacția pozitivă de diferite
intensități: + slab pozitiv; ++ tulburare ușoară; +++ tulburare intensă; ++++ aspect lăptos.
Reacția este pozitivă în meningite, paralizie progresivă și tumori ale măduvei spinării.
Reacția Nonne-Appelt constă în precipitarea globulinelor cu o soluție semisaturată de sulfat
de amoniu 85%.
Tehnica: într-o eprubetă de hemoliză se introduc 0,5 ml soluție saturată de (NH4)2S04 peste
care se adaugă ușor, pentru a evita amestecarea, 0,5 ml LCR. După 2-3 minute se urmărește
dacă la linia de separare a LCR cu reactivul Nonne-Appelt s-a format un inel de precipitare.
Apariția unui inel tulbure indică o creștere patologică a globulinelor. Reacția prezintă diferite
grade de intensitate care se notează cu: +,++, +++. Este mai sensibilă comparativ cu reacția
Pandy.
Determinarea cantitativă a proteinelor totale trebuie efectuată imediat după puncție.
Tehnica: Metoda constă în precipitarea proteinelor cu acid tricloracetic 3%.
Valorile normale sunt între 0,15 - 0,45 g/l.
Electroforeza LCR separă 5 componente: prealbumină 3%, albumine 60%, alfaglobuline
14%, betaglobuline 12% și gamaglobuline 8%.
Proteinorahia
crește în:
- procese inflamatorii meningoencefalitice,
8
- tumori cerebrale,
-traumatisme cranio-cerebrale,
-crize epileptice,
- poliradiculonevrite,
-compresiuni medulare,
- puncții rahidiene repetate.
Raportul globuline-albumine, normal 1/4, crește foarte mult în sifilisul nervos.
Scăde în:
- stări de denutriție accentuată,
- hiperhidratare etc.
Relatii intre proteinorahie și citologia LCR :
1. creșterea simultană a ambelor elemente, în inflamații meningeene
2. creșterea în special a albuminelor (disociație albuminocitologică) în poliradiculonevrite,
compresiuni medulare
3. creșterea mai ales a numărului de celule (disociație albuminocitologică) în poliomielită,
boli infecțioase abacteriene ale sistemului nervos.

b) Determinarea glucozei (glicorahia) se efectuează cantitativ cu micrometoda


Hagedorn-Jensen utilizată și la determinarea glucozei în sânge.

Glicorahia reprezintă 50-60% din valorile glicemiei, normal rămânând între 45 -70 mg/dl.

Determinarea calitativă se poate efectua prin reacția Haines: aceasta permite o apreciere
orientativă. Metoda Haines constă în reducerea hidroxidului de cupru în prezența glucozei.

Tehnica: Se pune într-o eprubetă 1 ml reactiv, se încălzește până lafierbere; se adaugă apoi 1
ml lichid cefalorahidian; se reîncălzește și se citește culoarea apărută. Culoarea roșie-galbenă
corespunde la 0,60 g/l (glicorahie normală). Culoarea violetă corespunde la 0,30 g/l
(glicorahie scăzută). Culoarea albastră corespunde la 0,20 g/l (glicorahie foarte scăzută).
Glicorahia este crescută în cazurile de diabet, în congestii meningiene, meningite aseptice,
encefalite, tumori cerebrale. Glicorahia este scăzută în meningita tuberculoasă și în
meningitele acute.

c) Dozarea clorurilor

- exprimate în NaCl se poate realiza prin metoda Volhard. Normal clorurile variază între 700-
750 mg/ dl. Valori crescute se întâlnesc în nefrite (retenție de cloruri), abcese și tumori
cerebrale. Scăderea clorurorahiei apare în meningite, în special în cea tuberculoasă, când
poate ajunge la 610 - 520 mg/dl și în sifilis.

d) Lipidele

- rar determinate, se găsesc în concentrație de 1/700 față de cele serice. Dozarea lipidelor
totale, a Col esterificat, a fosfolipidelor sunt necesare pentru diagnosticul sclerozei în plăci

9
(creșterea fosfolipidelor și a colesterolului) sau a sclerozei multiple (creșterea Col.
esterificat).

e) Enzimele

au fost identificate în număr de peste 20 în LCR normal sau patologic. Dintre acestea, cel
mai bine studiate sunt proteinazele; activitatea proteinazelor neutre este net crescută în
procesul acut de scleroză multiplă

10