Terapia cognitiva: Estado actual y

futuras orientaciones

Aaron T. Beck1 y David J.A. Dozois2

1
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania;
Correo electrónico: abeck@mail.med.upenn.edu
2
Departamento de psicología, Universidad de Western Ontario, London, Ontario, Canadá;
Correo electrónico:ddozois@uwo.ca

Annu. Rev. Med. 2011. 62:2.1–2.13 Palabras clave

The Annual Review of Medicine está en línea en Vulnerabilidad cognitiva, psicoterapia, resultado del
med.annualreviews.org tratamiento, terapia cognitivo-conductual.

Doi de este artículo: Resumen

10.1146/annurev-med-052209-100032
Copyright © 2011 Annual Reviews.
Todos los derechos reservados
Traducción: Lic. Cristina Tenreyro y Lic. Germán
Bidacovich
Revisión técnica: Dra. Mariana Miracco y Prof. Dr.
Eduardo Keegan
La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia con
una potente infraestructura teórica, que ha recibido
amplio apoyo empírico y posee un gran cuerpo de
investigación que acredita su eficacia para una amplia
gama de problemas médicos y psiquiátricos. Este
artículo ofrece una breve descripción de los
componentes conceptuales y prácticos de la terapia
cognitiva y destaca algunas evidencias empíricas sobre
su eficacia. La terapia cognitiva (a menudo denominada
genéricamente terapia cognitivo-conductual) es eficaz
tanto sola como combinada con medicación, y provee
profilaxis contra recidivas y recurrencias.

1
 VISIÓN GENERAL
Desde sus inicios hace más de 45 años (1-3), la
______________ terapia cognitiva ha sido impulsada por la
Esquema cognitivo:
teoría. Específicamente, los objetivos de Beck
Una estructura
para desarrollar y evaluar este sistema de
cognitiva bien
organizada, de psicoterapia involucraron un plan general: a)
información para la construcción de una teoría completa
almacenada y de la psicopatología que surge claramente en
recuerdos, que forma el enfoque del tratamiento, b) para investigar
la base de el apoyo científico de la teoría y c) para
convicciones acerca probar la eficacia de las intervenciones
del sí mismo y los
terapéuticas (3,4). La teoría y la terapia
otros.
cognitivas se desarrollaron primero para la
______________
depresión (1, 2) y más tarde se aplicaron
sistemáticamente a la prevención del suicidio
(5), (6) los trastornos de ansiedad, los
trastornos de la personalidad (7), el abuso de
sustancias (8) y más recientemente a la
esquizofrenia (9, 10).
La terapia cognitiva (TC), usualmente
llamada terapia cognitivo-conductual (TCC),
está ahora ampliamente presente en
programas de formación en psicología,
psiquiatría, medicina, trabajo social,
enfermería y otras profesiones de la salud que
valoran la práctica basada en la evidencia
(11). La TC/TCC ha sido descrita como "el
sistema de psicoterapia que más rápidamente
ha crecido y el más intensamente investigado
en la escena contemporánea” (12, p.332).
Este artículo presenta un breve resumen de
los aspectos conceptuales, prácticos y
empíricos de la TC. Después de destacar
algunos de sus conceptos básicos y la
investigación referente a la teoría cognitiva de
Beck, analizamos el enfoque global del
tratamiento y repasamos la literatura sobre su
eficacia. Concluimos con el esbozo de algunas
orientaciones para futuras investigaciones.
LA TEORÍA COGNITIVA
La teoría cognitiva se basa en la presunción de
que el procesamiento de la información es
crucial para la supervivencia y adaptación
humanas. Sin la habilidad para procesar la
información sobre el medio ambiente,
sintetizarla y formular un plan para
interactuar con él, no sobreviviríamos. El
sistema cognitivo (o procesamiento de la
información) está intrincadamente ligado a
otros repertorios afectivos, motivacionales y
conductuales. Cada uno de estos repertorios, o
sistemas, cumple una función individual y
también funciona en sincronía hacia estrategias
coordinadas, meta-orientadas (por ejemplo,
acercarse a lo placentero, evitar el dolor) (13,
14). La respuesta de pelea y fuga, por ejemplo,
surge a partir de cuatro sistemas (13): cognitivo
(percepción de amenaza), afectivo (sentimientos
de ansiedad o ira), motivacional (impulso para
afrontar o evitar el estímulo amenazante) y
conductual (la aplicación de la acción). En esta
construcción se supone que el inicio de un
trastorno en particular (p. ej., trastorno de
pánico) ocurre cuando estos sistemas cambian de
un estado bastante estable a un estado altamente
activado. En el ejemplo del trastorno de pánico,
esto puede ocurrir cuando se activa la respuesta
de lucha-escape por "falsas alarmas" (p. ej., una
falsa percepción de las sensaciones corporales
como perjudiciales para el organismo). La teoría
cognitiva sugiere que lo psicopatológico se
caracteriza por la activación de un conglomerado
de creencias disfuncionales, significados y
recuerdos relacionados o sucesivos que operan en
coordinación con el afecto, la motivación, el
comportamiento y las respuestas fisiológicas. Los
diferentes trastornos psicopatológicos se asocian
con sesgos específicos que influyen en la manera
en que un individuo incorpora y responde a la
nueva información.
Según el modelo de Beck (1-3, 6, 15, 16), la
evaluación cognitiva de estímulos internos o
externos influye y es, a su vez, afectada por los
otros sistemas. Así, aunque la cognición
desempeña un papel clave en este modelo (es
decir, la asignación de significado es crucial para
comprender el comportamiento desadaptativo),
se reconoce que los problemas de salud mental
implican una compleja interacción de diversos
sistemas relacionados entre sí (17).
Dentro del sistema cognitivo existen
diferentes niveles de cognición, que van desde
pensamientos superficiales a esquemas cognitivos
"más profundos" (18, 19). Los esquemas
cognitivos son estructuras organizadas de
información que contienen las percepciones de
los individuos acerca de sí mismo y de otros,
objetivos, expectativas y recuerdos. Estos
elementos están bien organizados dentro de la
estructura cognitiva (20) e influyen sobre la
proyección, codificación, clasificación e
2
_________________ interpretación de los estímulos entrantes y la señales que sugieren que no es querido y
Modelo de recuperación de información almacenada. Los minimizar la información que es incompatible con
diátesis-estrés: esquemas son adaptativos en tanto pueden esa creencia).
Una teoría
llevar a cabo un procesamiento eficiente de La activación de un esquema cognitivo
psicológica que
la información; sin embargo, pueden desadaptativo, junto con los consiguientes sesgos
predice que los
trastornos contribuir a producir psicopatología cuando de procesamiento de la información, también es
psiquiátricos son el están sesgados negativamente, son evidente en niveles de información más
resultado de la desadaptativos, rígidos y se perpetúan a sí superficiales o lo que denominamos como
interacción entre una mismos. “pensamientos automáticos”. Este término se
predisposición (por Se cree que los esquemas cognitivos refiere al flujo de pensamientos positivos y
ejemplo, diátesis desadaptativos se desarrollan durante los negativos que se ejecuta a través de la mente de
genéticas, cognitivas)
períodos tempranos de la vida y se tornan un individuo sin deliberación directa y consciente.
y sucesos vitales
cada vez más consolidados y organizados a Aunque estos pensamientos son más superficiales
negativos. Cuando
una vulnerabilidad medida que nuevas experiencias son y próximos a una situación dada que otros niveles
subyacente es fuerte, asimiladas dentro de la estructura de de cognición, están funcionalmente relacionados
menos estrés es creencias existente (3, 15). Las experiencias con creencias y esquemas más profundos y
necesario para de un apego temprano pobre y otros eventos parecen surgir cuando diferentes aspectos de su
desencadenar el adversos (por ejemplo, maltrato infantil) sistema de creencias centrales se activan. Cuando
comportamiento o pueden contribuir al desarrollo de un sistema se activan los esquemas cognitivos negativos,
trastorno; cuando la
de creencias desadaptativas. La teoría como ocurre en la depresión, no son solo
predisposición es
cognitiva es esencialmente un modelo de identificables sino que se puede demostrar que
débil, una mayor
cantidad de estrés, diátesis-estrés. En otras palabras, es posible tienen influencia en el procesamiento de la
por lo general, es tener un sistema de creencias desadaptativas información, como lo demuestran los sesgos
necesaria antes para y no presentar síntomas, mientras no se cognitivos, e impacto en el desarrollo de los
que un individuo active el esquema cognitivo (y los sistemas síntomas. Cuando un episodio depresivo ha
desarrolle el relacionados). Una vez activado por eventos remitido, se desactivan los esquemas negativos (o
trastorno. externos, drogas u otros factores endócrinos, viceversa).
sin embargo, el esquema cognitivo Otro aspecto del modelo de Beck es la
Pensamientos
desencadena una cascada de sesgos de especificidad de contenido (16,17). Es decir,
automáticos:
El flujo de procesamiento de la información (1, 4, 15, experiencias emocionales y formas de
cogniciones 16, 18). Estos pueden ser de atención, psicopatología diferentes se relacionan con un
(derivadas de los memoria o distorsiones interpretativas. Por perfil cognitivo único o un conjunto de creencias
esquemas activados) ejemplo, los individuos con trastornos de (ver cuadro 1 para ejemplos de sesgos
que surgen en ansiedad se perciben a sí mismos como sistemáticos asociados con diferentes trastornos).
nuestra vida vulnerables y al mundo como peligroso. Tales Por ejemplo, la depresión se relaciona con
cotidiana y no son
individuos prestan atención selectivamente a pensamientos y creencias con respecto a pérdida
acompañados por
la información relacionada con una amenaza a personal, privación y fracaso (15). Las personas
deliberación directa o
volición. expensas de la información que es con ansiedad clínicamente significativa tienden a
____________ incompatible con la amenaza o que sugiere sobrestimar la probabilidad de riesgo, mientras
que uno tiene recursos personales para que simultáneamente subestiman sus recursos
afrontarla. Una persona que es vulnerable a la para hacer frente a amenazas potenciales. Se ven
depresión, para considerar otro ejemplo, a sí mismos como vulnerables, al mundo como
puede tener una creencia subyacente de que peligroso y al futuro como potencialmente
no es una persona querible. Esta creencia catastrófico (6). Una persona con trastorno de
puede llegar a ser especialmente relevante personalidad dependiente tiene una visión de sí
cuando circunstancias adversas activan un mismo como débil, impotente e incompetente
esquema negativo subyacente. Tal individuo (7).
puede entonces prestar atención La literatura empírica ha dado considerable
selectivamente y recordar información apoyo a diversos aspectos de la teoría cognitiva
consistente con esta visión negativa de sí de Beck. Cientos de estudios han demostrado que
mismo (por ejemplo, prestar atención a las los individuos filtran la información y responden a

3
Tabla 1. Perfil cognitivo de los trastornos psicológicos (14)

Trastorno Sesgo sistemático en el procesamiento de información

Depresión Visión negativa de sí mismo, del presente y del futuro
Hipomanía Visión extremadamente positiva de sí mismo y del futuro
Trastorno de ansiedad Sensación de peligro físico o psicológico
Trastorno de pánico Interpretación catastrófica de las experiencias corporales y mentales
Fobia Sensación de peligro en situaciones específicas, evitables
Estado paranoide Atribución de sesgo a otros
Histeria Concepto de anormalidad sensorial o motora
Obsesión Alarma repetida o dudas acerca de la seguridad
Compulsión Rituales para protegerse de la amenaza percibida
Comportamiento suicida Desesperanza e ineficiencia en solución de problemas
Anorexia nerviosa Miedo a ser gordo
Hipocondría Atribución de trastorno médico grave

los estímulos de manera coherente con sus
creencias y supuestos pre-existentes. Algunas
investigaciones también han demostrado que
los sesgos cognitivos negativos preceden al
desarrollo de ansiedad (p. ej., 21) y de los
síntomas depresivos (p. ej., 22). Se ha
obtenido evidencia que apoya la idea de que
hay distintos niveles de cognición que
trabajan en sincronía para afectar las
respuestas emocionales y conductuales, y que
una experiencia emocional o trastorno clínico
pueden ser caracterizados por un conjunto
único de creencias y pensamientos
automáticos (es decir, contenido específico,
ver 16, 18). La investigación empírica también
ha apoyado la organización del esquema
(p.ej., 18), su activación (p. ej., 23) y la
contribución de la vulnerabilidad cognitiva a la
incidencia de trastornos psiquiátricos (p. ej.,
24).
LA TERAPIA COGNITIVA
La TC se basa en tres proposiciones
principales (25, 26):
 Hipótesis de acceso: con entrenamiento,
motivación y atención apropiados, una
persona puede llegar a ser consciente de
los contenidos y el proceso de su
pensamiento.
 Hipótesis de mediación: la forma en que los
individuos piensan, interpretan y construyen
eventos influencia sus respuestas
emocionales y de comportamiento.
 Hipótesis de cambio: los individuos pueden
llegar a ser más funcionales y adaptativos
modificando intencionalmente sus
respuestas cognitivas y de comportamiento a
las circunstancias que enfrentan.
La terapia cognitiva es un proceso estructurado y
colaborativo que ayuda a las personas a
considerar la exactitud y utilidad de sus
pensamientos a través de procesos de
exploración (determinando su sistema de
significado idiosincrásico y sus creencias
desadaptativas), examen (revisión de la evidencia
a favor y en contra de una creencia particular,
teniendo en cuenta las interpretaciones o
explicaciones alternativas) y experimentación
(prueba de la validez de su sistema de creencias)
(27). Este enfoque general se utiliza
tempranamente en terapia para apuntar a
cogniciones más próximas y superficiales (por
ejemplo, pensamientos automáticos, actitudes
disfuncionales) y en sesiones posteriores para
modificar estructuras cognitivas más profundas y
creencias centrales.
La TC no es la sustitución de pensamientos
negativos por positivos; por el contrario, pretende
ayudar a las personas a cambiar sus valoraciones

4
cognitivas, insalubres y desadaptativas, por
otras basadas en la evidencia y adaptativas.
Esencialmente, los pacientes aprenden a ser
investigadores científicos de su propio
pensamiento, para tratar los pensamientos
como hipótesis y no como hechos y poner
estos pensamientos a prueba. Conceptualizar
una creencia como una hipótesis proporciona
una oportunidad para probar su validez,
brinda a los pacientes la posibilidad de
considerar explicaciones alternativas y les
permite distanciarse de un pensamiento para
permitir un examen más objetivo (11). Los
pacientes aprenden a modificar sus
pensamientos para que sean congruentes con
la evidencia existente. Cuando los
pensamientos están alineados con la
evidencia, y existen sentimientos negativos, el
terapeuta cognitivo ayuda a los pacientes a
lidiar con las secuelas emocionales mediante
la introducción de estrategias de
afrontamiento, desarrollo de habilidades y
resolución de problemas.
Los terapeutas cognitivos ayudan a los
pacientes a moverse a través del proceso de
exploración, examen y experimentación
empleando el empirismo colaborativo, el
descubrimiento guiado y el diálogo socrático.
El empirismo colaborativo significa que el
paciente y el terapeuta se convierten en
colegas tanto en determinar los objetivos para
el tratamiento como en la investigación de los
pensamientos del paciente. Se utiliza métodos
de descubrimiento guiado para ayudar a los
pacientes a poner a prueba su propio
pensamiento a través de experimentos y
observaciones personales, en lugar de usar la
persuasión. A través de este proceso, los
pacientes son capaces de “pasar del modo
convicción al modo cuestionamiento" (28, p.
216). Además, mediante el diseño
colaborativo de nuevas experiencias de
puesta a prueba (llamados experimentos
conductuales), los pacientes son capaces de
adquirir una perspectiva diferente sobre sí
mismos y sus situaciones (14). El diálogo
socrático es un método de descubrimiento
guiado en el que el terapeuta hace una serie
de preguntas cuidadosamente secuenciadas
para ayudar al paciente a definir problemas,
identificar los pensamientos y creencias,
examinar el significado de los acontecimientos o
evaluar las ramificaciones de comportamientos o
pensamientos particulares.
La TC tiene un tiempo limitado. La duración
promedio de la TC en estudios clínicos es entre 12
y 24 sesiones semanales, aunque hay más
variabilidad en la práctica cotidiana (25). Las
sesiones iniciales a menudo se centran en mejorar
la alianza terapéutica, identificar los problemas
específicos que hicieron que el paciente solicitara
tratamiento, introducir al paciente en el enfoque
cognitivo de la psicopatología y aliviar los
síntomas a través de estrategias conductuales. En
este momento, el terapeuta juega un papel más
activo que el paciente. A medida que la terapia
progresa, el énfasis cambia de la mejoría de los
síntomas al examen y la modificación de los
patrones de pensamiento del paciente, y así el
paciente asume un papel más activo en la
identificación de problemas y sus soluciones y el
desarrollo de las tareas. Generalmente se espacia
las sesiones hacia el final de la terapia para que el
paciente pueda consolidar ganancias y aumentar
su seguridad en la aplicación de las habilidades
recién aprendidas. Con frecuencia se programan
sesiones de refuerzo uno o dos meses después del
final de la terapia.
La asignación de tareas (también llamadas
planes de acción) es un componente importante
de la TC. Estas tareas proporcionan oportunidades
para mejorar el dominio y generalización de las
destrezas aprendidas en la sesión semanal de
terapia mediante su aplicación en el "mundo real"
y mejoran el resultado del tratamiento (29).
Las técnicas específicas usadas en TC tienden
a variar dependiendo de la patología a tratar y la
formulación del caso. Típicamente incluyen (a)
establecer la relación terapéutica, (b) estrategias
para el cambio conductual, (c) estrategias de
reestructuración cognitiva, (d) modificación de
esquemas y creencias centrales y (e) prevención
de la recaída/recurrencia. Dado que no es posible
describir la ciencia y el arte de la TC en este breve
artículo (los lectores interesados encontrarán
análisis más detallados en 11, 14, 25, 30), en su
lugar ofrecemos un breve resumen de estos cinco
componentes.
La relación terapéutica es un ingrediente
clave de todas las psicoterapias, incluyendo la TC.
Parece haber una relación bidireccional entre la
percepción del paciente de la alianza terapéutica
5
y el resultado: la conexión entre paciente y
terapeuta puede facilitar el cambio, y el
cambio en los síntomas, a su vez, mejora el
vínculo entre paciente y terapeuta (11).
Muchas de las variables interpersonales
básicas, comunes a otras psicoterapias (p. ej.,
calidez, empatía adecuada, consideración
positiva incondicional) sirven como
fundamento importante para el cambio
cognitivo y sintomático. Como Beck et al. (15)
señalaron, sin embargo, estas características
"en sí mismas son necesarias pero no
suficientes para producir un efecto
terapéutico óptimo" (p. 45).
Se utilizan estrategias conductuales para
poner a prueba y modificar los pensamientos
automáticos y supuestos y facilitar el nuevo
aprendizaje. En un experimento conductual,
por ejemplo, un paciente puede predecir un
resultado basado en sus pensamientos
automáticos y creencias, llevar a cabo un
comportamiento acordado y evaluar las
pruebas en el contexto de los resultados de
este nuevo experimento. Un enfoque
relacionado es la puesta a prueba de hipótesis
que tienen componentes cognitivos y
conductuales. A un residente que insiste, "No
soy un buen médico," por ejemplo, se le
puede pedir que haga una lista de las
características o criterios para ser un buen
médico (p. ej., capacidad de establecer
rapport; conocimientos; capacidad de toma
de decisiones bajo presión). El "experimento"
entonces supone la recolección de datos
mediante la supervisión de su
comportamiento y los aportes de colegas y
supervisores que pueden ayudar a modificar
esta convicción (p.ej., "soy un buen médico
para mi nivel de experiencia y formación")
(14). Otras técnicas conductuales se utilizan
para alterar el sistema de refuerzo del
paciente (de tal modo aumentando el placer o
la maestría), habituarse a los estímulos
temidos (terapia de exposición), relajación
(relajación muscular progresiva) o prepararse
para situaciones futuras (ensayo conductual).
Dado que estas estrategias se utilizan para
fomentar el cambio cognitivo, el terapeuta
evalúa rutinariamente las percepciones,
pensamientos y conclusiones del paciente
después de cada experimento (14).
También se utilizan estrategias de
reestructuración cognitiva para ayudar a los
pacientes a identificar y poner a prueba la validez
de sus cogniciones. Una técnica importante para
la obtención y evaluación de los pensamientos
automáticos negativos es el Registro Diario de
Pensamientos (RDP). Las anotaciones en el RDP
constan de tres columnas que representan la
situación encontrada, la emoción o síntomas
experimentados y los pensamientos asociados.
Una vez que los pacientes son capaces de
identificar los pensamientos automáticos que
llevan la mayor carga emocional, puede comenzar
el proceso de responder nuevamente a estos
pensamientos (o ponerlos a prueba). Este proceso
implica, a menudo, escribir la evidencia que se
refiere a una creencia en particular y el desarrollo
de un pensamiento alternativo que incorpora los
hechos que inciden en la creencia. Al anotar un
evento de activación, los pensamientos que
median y la subsiguiente respuesta emocional, el
paciente que mantiene un RDP logra mayor
objetividad y distanciarse mejor de sus
pensamientos. Las pruebas relativas a una
creencia en particular se examinan luego
mediante descubrimiento guiado y empirismo
colaborativo.
Específicamente, se les hace a los pacientes
una serie de preguntas, como: "¿cuál es la
evidencia a favor o en contra de esta creencia?”
“¿Cuáles son las alternativas para pensar en esta
situación?" "Si mi mejor amigo o ser querido
supiera que yo tengo este pensamiento, ¿qué me
diría?" "¿Qué significaría sobre mí aún si este
pensamiento fuera cierto?" (25, 30 – 32). A partir
de este análisis de la evidencia, luego se les
enseña a los pacientes a generar pensamientos
alternativos que incorporan la evidencia y llevan a
un cambio en su experiencia emocional. Si un
pensamiento dado es incompatible con el peso de
la evidencia objetiva sobre el tema (por ejemplo,
"no soy querible"), el terapeuta ayuda al paciente
a modificar y volver a alinear su pensamiento de
modo que se base en la evidencia y, en
consecuencia, sea más adaptativo y útil. A veces
también se utiliza la recolección de más
información, o el llevar a cabo un experimento
conductual para poner a prueba una determinada
creencia.
6
 Después de varias sesiones con el RDP, el
terapeuta y el paciente pueden notar un
patrón consistente en los tipos de
pensamientos automáticos que son
registrados. Esto es debido a que los
pensamientos automáticos y las distorsiones
cognitivas (por ejemplo, "si fallo en X,
entonces no soy valioso") están
funcionalmente relacionadas con convicciones
y esquemas más profundos. Se supone que la
modificación de estos esquemas y creencias
básicas produce el cambio más generalizable y
mayor prevención de recaídas (33,34). Estas
creencias "más profundas" son probadas y
reconfiguradas mediante el diálogo socrático
y el descubrimiento guiado, juegos de rol,
experimentos conductuales y otras
estrategias de cambio (11, 15, 25, 30).
Las sesiones de fin de tratamiento se
centran en la consolidación de las habilidades
aprendidas y en la prevención de la
recaída/recurrencia. Esto incluye, entre otras
cosas, ajustar gradualmente las sesiones y
distanciarlas en el tiempo, revisar las
estrategias de tratamiento que se utilizaron y
fueron más útiles, crear un plan para el
futuro, hablar de sentimientos acerca de la
terminación de la terapia, preparar para
contratiempos, identificar posibles
desencadenantes de recaídas y asegurar que
el paciente haga atribuciones internas para el
cambio.
EVIDENCIA EMPÍRICA PARA LA TERAPIA
COGNITIVA
La TC/TCC es una de las psicoterapias más
activamente investigadas (35) y ha recibido
apoyo empírico consistente para una serie de
problemas y trastornos de salud mental (36,
37). Nos centramos en primer lugar en la
eficacia de la TC para la depresión, ya que se
ha estudiado más extensamente, y también
destacamos los hallazgos para otros
trastornos psiquiátricos y enfermedades
médicas.
La TC para la depresión unipolar
Se ha publicado más de 75 estudios clínicos y
numerosos meta-análisis sobre la TC para la
depresión unipolar (35). Para un episodio
agudo de depresión, la respuesta que se logra
con la TC es similar a la conseguida con la terapia
conductual (38), otros tratamientos psicológicos
confiables (39) y antidepresivos, y todos estos
resultados son superiores al placebo (véase
27,40). Los primeros hallazgos (41) que sugerían
que la TC no era eficaz para la depresión severa
(42) han generado una considerable controversia
entre los investigadores y la percepción de que la
TC no es eficaz para la depresión severa ha
persistido a pesar de datos convincentes que
sugieren lo contrario (ver 11 para revisión).
DeRubeis et al. (43), por ejemplo, realizaron un
meta-análisis en el que combinaron los datos de
cuatro ensayos relacionados y encontraron que la
TC es tan eficaz como los antidepresivos
(imipramina y nortriptilina) para el tratamiento de
personas seriamente deprimidas. Estudios más
recientes también han demostrado que la TC y la
farmacoterapia (paroxetina) son igualmente
eficaces para la depresión severa (44, 45). El peso
de la evidencia sugiere que la TC/TCC es eficaz
para la depresión, aunque sigue siendo posible
que el efecto pueda estar algo sobreestimado
como consecuencia del sesgo de publicación (por
ejemplo, el efecto “cajón de escritorio”; ver 46).
Además de su eficacia para la fase aguda del
trastorno depresivo mayor, la TC también lleva
ventaja, en comparación con los antidepresivos,
para la prevención de la recaída. Gloaguen y cols.
(47), por ejemplo, reportaron que el riesgo
promedio de recaída (basado en períodos de
seguimiento de uno a dos años) era el 25%
después de TC, en comparación con el 60%
después de medicación antidepresiva. Algunos
estudios también indican que los pacientes que
reciben solo TC no tienen más probabilidades de
recaída después del tratamiento que los que
continúan recibiendo medicación (45, 48). Hollon
et al. (45) encontraron resultados iguales entre
medicamentos y TC en la fase aguda del
tratamiento, pero menor tasa de recaída para TC
en comparación con medicación continua.
Los estudios que han examinado los
mecanismos potenciales para los beneficios
profilácticos de la TC son consistentes con esta
idea. Parece que la TC y los antidepresivos
pueden cambiar ciertos aspectos del pensamiento
negativo (tales como procesamiento de
información, pensamientos automáticos y las
actitudes disfuncionales; por ejemplo, 22, 33)
pero que la TC puede modificar algunas
7
estructuras cognitivas "más profundas"
(p.ej., activación reducida del pensamiento
1
negativo después de la manipulación de un
estado de ánimo negativo en la TC en relación
con la farmacoterapia) que dan lugar a la
recaída y la recurrencia (23, 33, 34, 49). Varios
estudios también han evaluado cambios de
neuroimágenes en terapia cognitiva (50).
Goldapple et al. (51), por ejemplo,
examinaron las respuestas neurobiológicas a
la TC (en pacientes ambulatorios deprimidos
no medicados) y compararon estos hallazgos
con una muestra independiente de individuos
tratados con inhibidores de la recaptación de
serotonina (IRSS). Se obtuvieron cambios
diferenciales antes versus después del
tratamiento en la actividad metabólica del
cerebro (medida por tomografía de emisión
de positrones) en individuos tratados con TC
en comparación con aquellos tratados con
medicación antidepresiva. Estos
investigadores proponen que un mecanismo
terapéutico de arriba hacia abajo (cortical-
límbico) puede haber estado activo durante la
TC, mientras que un mecanismo de abajo
hacia arriba (sistema límbico cortical) puede
haber estado activo en el tratamiento con
antidepresivos.
TC para otros trastornos psiquiátricos
Butler et al., (35) revisaron meta-análisis de
resultados del tratamiento con TC/TCC para
una variedad de trastornos psicológicos. Se
identificó un total de 16 meta-análisis
metodológicamente rigurosos realizados
entre 1967 y 2004, que involucraron a 9.995
participantes en 332 estudios. Su punto de
vista se centró en el tamaño del efecto
encontrado por estudios que compararon los
resultados de la TC/TCC con resultados de los
grupos de control, proporcionando una visión
general de la eficacia de la TC/TCC. Se
obtuvieron grandes efectos para los pacientes
con depresión unipolar, trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno de pánico, ansiedad
1
Un estado de ánimo negativo es inducido instando
a los participantes de la investigación a pensar en
un momento triste de su vida, escuchar música
triste, etcétera.
social e internalización de problemas en la niñez
(el último incluye trastornos depresivos, ansiosos
y somáticos). Se encontraron efectos moderados
en pacientes con tratamiento para malestar en la
pareja, ira, trastornos somatomorfos de la
infancia y dolor crónico. Se obtuvieron efectos
pequeños para la reincidencia en agresores
sexuales. La TCC también demostró resultados
prometedores como complemento de la
medicación para la esquizofrenia (10).
Epp y Dobson (40) recientemente revisaron la
literatura sobre resultados del tratamiento para la
CT/TCC y resumieron los datos meta-analíticos
según eficacia absoluta (el grado en que la TCC
demuestra un resultado superior a la ausencia de
tratamiento, los controles de lista de espera o
tratamiento usual), eficacia en relación con la
farmacoterapia y eficacia comparada con otras
formas de psicoterapia (ver tabla 2). Se ha
acumulado considerable apoyo empírico sobre la
eficacia de la TC/TCC. Para algunos trastornos (p.
ej., ansiedad, bulimia nerviosa), la evidencia es
suficiente como para sugerir que la TC/TCC sea
considerada el tratamiento de elección. La
literatura también sugiere que la TC/TCC es al
menos tan eficaz como la medicación para una
gama de problemas, aunque no se encentraron
comparaciones directas con algunos trastornos (p.
ej., trastorno bipolar, psicosis) para las que la
TC/TCC se utiliza como complemento (25). Los
meta-análisis de la TC/TCC para el tratamiento de
la esquizofrenia, depresión grave y trastorno
bipolar fueron menos positivos (52), sugiriendo
que la TC/TCC no es más eficaz que las
intervenciones no específicas para el tratamiento
de la esquizofrenia, aunque ciertas fallas
metodológicas en el meta-análisis tienden a
debilitar los hallazgos (53).
CT para enfermedades médicas
La TC/TCC también es eficaz para el tratamiento
de la ansiedad y la depresión que son comórbidas
con problemas médicos (54). Además, un número
de estudios clínicos controlados aleatorizados han
reportado beneficios de la TC/TCC para una
amplia gama de enfermedades físicas, incluyendo
dolor crónico, dolor de espalda, trastornos del
sueño, fatiga y deterioro funcional relacionado
con cáncer, ansiedad relacionada con la salud,
artritis reumatoide, síndrome de fatiga crónica,
fibromialgia, síndrome de colon irritable,
8
Tabla 2. Resumen de los hallazgos de eficacia por trastorno o problema (40)

Eficacia relativa
Eficacia Eficacia relativa a otras
Trastorno Tratamiento absoluta a la medicación psicoterapias
Depresión unipolar TCC + + ≃
Trastorno bipolar TCC + =
Exposición y
Fobia específica ++ + +
reestructuración cognitiva
Exposición y
Fobia social ++ ≃ ≃
reestructuración cognitiva
Exposición y prevención de
Trastorno obsesivo compulsivo la respuesta y + +
reestructuración cognitiva
Exposición y
Trastorno de pánico
reestructuración cognitiva
++ ≃ +
Exposición y técnicas
Trastorno por estrés postraumático crónico + =
cognitiva

Trastorno de ansiedad generalizada

TCC
+ + +
Bulimia nerviosa TCC + + +
Trastorno por atracón TCC + =
Anorexia nerviosa TCC + + =
Esquizofrenia TCC + +
Conflictos maritales TCC + ≃
Ira y ofensas violentas TCC +
Delitos sexuales TCC + -** +
Dolor crónico TCC + ≃
Trastorno límite de la personalidad TCC + ≃
Trastornos por consumo de sustancias TCC + =
Trastornos somatomorfos TCC + + +
Dificultades para dormir TCC + + +
Símbolos: El espacio en blanco indica insuficiente o nula evidencia; -, evidencia negativa; +, evidencia positiva; =, equivalencia aproximada;
++, tratamiento de elección; ≃ evidencia contradictoria; TCC, eficacia de componentes específicos desconocidos; *, La TCC se usa
generalmente como un complemento a la medicación en estos trastornos; **, eficacia relativa a tratamientos físicos (ejemplo, castración
quirúrgica y tratamientos hormonales).

hipertensión, acúfenos, dolores de cabeza,
disfunciones sexuales y varias condiciones
neurológicas (54, 55). La TC/TCC ha
demostrado eficacia para un número de
variables psicológicas (p. ej., malestar,
actitudes, adherencia a los regímenes de
tratamiento, mejor afrontamiento del dolor) así
como de índices fisiológicos que se ven afectados
por el estrés (por ejemplo, presión arterial baja,
mejor respuesta inmune; ver referencia 54 para
revisión). Para algunas enfermedades, ha habido
un número suficiente de estudios para garantizar

9
revisiones sistemáticas y meta-análisis. Esta
literatura muestra varios beneficios
biopsicosociales de la TC/TCC para el dolor de
espalda (56, 57), hipocondría (58), síndrome
del intestino irritable (59), fatiga crónica (58,
60), fibromialgia (61), dolor de cabeza (62),
insomnio (63, 64), adaptación al cáncer (65,
66), y el manejo de la diabetes (67).
RESUMEN Y DIRECCIONES FUTURAS
Se ha acumulado considerable evidencia
empírica que apoya la teoría y la práctica de la
TC, y este modelo se ha ampliado con el
tiempo al incorporar evidencias de la ciencia
cognitiva experimental y la neurociencia (13,
16, 68). Por otra parte, varios informes
oficiales del Reino Unido y los Estados Unidos
han recomendado el uso de la TC/TCC para un
número de patologías psiquiátricas comunes
(4). A pesar de estas recomendaciones de
tratamiento y la riqueza de la investigación
subyacente a la TC, esta no es una panacea
para todos los problemas de salud mental (p.
ej., 69). Por ejemplo, intervenciones más
puramente conductuales a veces son tan
eficaces como la TC/TCC para la depresión y la
ansiedad en estudios clínicos sobre resultados
de la psicoterapia. Es importante señalar, sin
embargo, que el uso de intervenciones
conductuales ha sido siempre parte
integrante de la TC misma (15). Además, la
teoría postula que no importa cuál sea el
tratamiento utilizado (o si la mejora se
produce a través de la remisión espontánea),
también se han de normalizar las creencias
negativas. De hecho, Harmer et al. (22)
recientemente encontraron que la
administración de medicación antidepresiva
modulaba el procesamiento emocional en
personas deprimidas con anterioridad a los
cambios en su estado de ánimo o síntomas.
Tal idea apoya la primacía de la cognición en
el cambio terapéutico y es consistente con la
idea de que hay infinidad de formas en las
que se modifica la cognición. Además de
alterar el procesamiento de la información,
sin embargo, sostenemos que la TC también
produce cambios en los niveles de cognición
(23, 33) "más profundos" y que poner como
meta esta profundidad del cambio puede
explicar las tasas de recaída menor en TC con
respecto a la medicación.
Hay un número de futuras direcciones
importantes para este campo. Durante el último
par de décadas, hemos presenciado un enorme
2
aumento de estudios longitudinales multionda
que han apoyado el modelo de diátesis-estrés de
vulnerabilidad cognitiva (18). Los investigadores
también comprenden mejor las interacciones
genes-ambiente en el contexto de la
psicopatología. Por ejemplo, se ha encontrado
una relación replicable entre el procesamiento
cognitivo negativo y la versión corta del gen
transportador de serotonina (68). Es necesario un
trabajo empírico adicional para aclarar más cómo
los factores genéticos, neurofisiológicos,
ambientales y cognitivos contribuyen a la
psicopatología y para comprender las intrincadas
relaciones entre los sistemas: cognitivo, afectivo,
motivacional, y de comportamiento. La
investigación futura sin duda también clarificará
los mecanismos importantes de cambio en TC.
Algunos estudios, de hecho, sugieren que el
cambio cognitivo es un mediador importante del
cambio sintomático (11, 19,33), pero se necesita
investigación adicional para asegurar que estos
hallazgos sean robustos y, si lo son, para
determinar qué estrategias (y dosis
psicoterapéuticas) producen el cambio cognitivo
más estable. Se han hecho enormes avances en la
comprensión, evaluación y mejoramiento de la
TC en las últimas cuatro décadas y media.
Creemos que un progreso similar se realizará en el
futuro al mejorar nuestra base de conocimiento
de la vulnerabilidad cognitiva y optimizar la
administración de la TC.
2
Múltiples puntos de evaluación, no solo una
intervención pre- y post.
10
 RESUMEN

1. La TC/TCC es el sistema contemporáneo de psicoterapia con crecimiento más rápido y más investigado.

2. La literatura empírica ha proporcionado un apoyo considerable a la teoría cognitiva y la terapia de Beck.

3. Las tres proposiciones principales de la TC son la hipótesis de acceso (es posible para los individuos
tomar conciencia de los contenidos y del proceso de su pensamiento), la hipótesis de la mediación (la
manera en que individuos piensan sobre sí mismos y sus circunstancias impacta las respuestas
emocionales y conductuales posteriores) y la hipótesis de cambio (al modificar las respuestas cognitivas y
conductuales, un individuo puede ser más funcional y adaptativo).

4. Las principales técnicas empleadas en TC se centran en el establecimiento de la relación terapéutica, las

estrategias de cambio conductual, la reestructuración cognitiva, la modificación de creencias básicas y
esquemas y la prevención de la recaída y recurrencia.

5. Una ventaja clave de la TC es que efectivamente trata el episodio agudo de los trastornos psiquiátricos
(con o sin medicación) y provee una profilaxis contra la recaída.

DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN
Aaron T. Beck es presidente emérito del Beck Institute for Cognitive Therapy, una organización sin fines de lucro. Beck no tiene
ningún interés financiero en esta organización.

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