FISIOPATOLOGIA DEL SIDROME DE CUSHING

Para entender la fisiopatología del síndrome de Cushing, es importante conocer la regulación

normal del eje corticotrópico. La CRH es un péptido hipotalámico que se secreta en forma pulsátil

y es liberado a la circulación portal hipofisaria. En la hipófisis, la CRH actúa sobre receptores de

membrana específicos localizados en los corticotropos, estimulando la síntesis, procesamiento y

secreción de ACTH y otros péptidos derivados de la proopiomelanocortina. La ACTH actúa sobre

la corteza suprarrenal estimulando la secreción de cortisol. El cortisol a su vez ejerce

retroalimentación negativa a nivel hipotalámico e hipofisario bloqueando la secreción de CRH y

ACTH, respectivamente. El marco general del síndrome de Cushing desde el punto de vista

hormonal es la pérdida de estos controles de retroalimentación y de la pulsatilidad del eje por la

presencia de lesiones con diversos grados de autonomía. Desde un punto de vista fisiopatológico,

las causas de síndrome de Cushing endógeno se dividen en dependientes e independientes de

ACTH.

La corteza de las glándulas suprarrenales sintetiza a partir del colesterol una serie de hormonas

como los glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales. La hormona

Adrenocorticótropa (ACTH) estimula la síntesis de cortisol, y los niveles plasmáticos de cortisol

regulan a nivel hipotalámico la síntesis de la hormona liberadora de ACTH, el CRH. Por lo tanto,

se establece que:

Al aumentar los niveles de CRH, se estimula la síntesis de ACTH, que actúa sobre las glándulas

suprarrenales incrementando la síntesis de cortisol.

Al disminuir los niveles de CRH, se reduce la síntesis de ACTH, que actúa sobre las glándulas

suprarrenales en menor proporción y se reduce la síntesis de cortisol.

De esta forma se establece un sistema de retrocontrol que funciona íntegramente a nivel del

hipotálamo, hipófisis y suprarrenal controlando la síntesis y biodisponibilidad periférica de

cortisol, de tal manera que los bajos niveles de cortisol estimulan su propia síntesis a través de los

mecanismos ya citados, y sus altos valores disminuyen su propia síntesis. Esto es lo que ocurre en

un paciente sano, pero cualquier proceso, especialmente los tumores, que mantenga aumentada la

síntesis de cortisol, ya sea porque produce las hormonas CRH o ACTH o el mismo cortisol conduce

a una exposición prolongada.

ANATOMIA PATOLOGICA DEL SINDROME DE CUSHING

Son tres sitios anatómicos los que pueden sufrir alteraciones:

1. Parte anterior de la hipófisis:

A. Adenomas hipofisiarios

B. Hiperplasia

C. Otras enfermedades

2. Hiperplasia adrenocortical:

A. Simple

B. Nodular Bilateral

3. Tumores suprarrenales:

A. Adenomas secretores de corticoides

B. Carcinomas suprarrenales

C. Corteza suprarrenal no afectada

Parte Anterior de la Hipófisis:

Adenomas hipofisiarios: de diámetro menor de 10 mm, invasivos, se extienden más allá de la silla

turca. Rara vez son malignos.

Hiperplasia: la hiperplasia de las células corticotropina rara vez se ha reportado en Px con Cushing.
Otras:

Cambio hialina de Crooke: debido a acumulación de glucocorticoides (exógenos o endógenos). El

citoplasma de las células hipofisiarias luce más pálido por acumulación de filamentos intermedios.

Hiperplasia adrenocortical:

Son dos tipos: simple y bilateral

Hiperplasia adrenocortical simple: ocurre principalmente en Enf. Cushing. La glándula aumenta

ligeramente de tamaño. Hay aumento de la zona reticular y disminución de la fasciculada.

Hiperplasia nodular bilateral: la hipersecreción de ACTH (hipofisiaria o no) resulta en

agrandamiento nodular de la glándula. Se confunden con neoplasia suprarrenales.

Tumores suprarrenales:

Son independientes de ACTH y pueden ser adenomas o carcinomas.

Adenomas suprarrenales secretores de glucocorticoide: encapsulados 10-70 gr, 1-6 cm; células

claras en la zona fasciculada y células de la zona reticular.

Carcinomas suprarrenales: al momento del Dx miden más de 4 cm, pesan mas de 100 gr. Se pueden

palpar como masa abdominal. Encapsulados y muy vascularizados, pueden ser necróticos,

hemorrágicos y degeneran en quistes con áreas de calcificación.

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTE DEL SINDROME DE CUSHING PARA

HACER EL DIAGNOSTICO

Los síntomas principales son aumento de peso, hipertensión arterial, mala memoria a corto plazo,

irritabilidad, crecimiento de bello en exceso, cara enrojecida, fatiga, cara redondeada, irregularidad

menstrual, mala concentración y excesiva grasa alrededor del cuello. No todo el mundo presenta

todos los síntomas. Hay personas que presentan unos pocos, o los presentan de forma leve – quizás

sólo aumento de peso y menstruación irregular. Otras personas con una forma más severa de la

enfermedad pueden tener casi todos los síntomas. Los síntomas más comunes en adultos son

ganancia de peso (especialmente en el tronco, y a menudo no acompañados por aumento de peso

en brazos y piernas), elevada presión sanguínea (hipertensión), y cambios en la memoria, humor

y concentración. Otros problemas como debilidad muscular aparecen por la pérdida de proteínas

en los tejidos corporales.

Síntomas: cambios del rostro o de la silueta, debilidad muscular y baja tolerancia al esfuerzo

físico, susceptibilidad de la piel a traumatismos (ulceraciones difíciles de curar, hematomas

frecuentes); polidipsia y poliuria (controlar la glucemia; en casos graves puede desarrollarse un

síndrome hiperglucémico hiperosmolar); hiperfagia; dolor de cabeza y vértigos (controlar la

presión arterial); labilidad emocional, tendencia a la depresión, empeoramiento de la memoria,

rara vez estados psicóticos; dolores óseos (en caso de osteoporosis buscar fracturas patológicas de

los cuerpos vertebrales, costillas y huesos púbicos e isquiones); tendencia a infecciones,

especialmente infecciones oportunistas (p. ej. fúngicas), a menudo de curso grave, también a la
tuberculosis; síntomas de la enfermedad isquémica del corazón (controlar el lipograma), de

insuficiencia cardíaca o enfermedad tromboembólica venosa (efecto protrombótico de

glucocorticoides), síntomas de enfermedad ulcerosa gástrica o duodenal (especialmente en

pacientes que ingieren AINE); síntomas de litiasis (a causa de hipercalciuria e hiperfosfaturia);

disminución de la libido en hombres, en mujeres oligomenorrea o amenorrea secundaria.

Signos: obesidad central con depósitos del tejido adiposo de la región interescapular (“joroba de

búfalo”) con almohadillas de grasa en las fosas supraclaviculares y con las extremidades delgadas;

cara redonda (cara de luna llena), a menudo roja (a causa de policitemia y adelgazamiento de la

piel), con ensanchamiento de los vasos sanguíneos; cuello corto con depósitos de grasa; atrofia

muscular en las extremidades y el tronco; estrías anchas rojas o purpúreas en la piel del abdomen,

de las caderas, mamas, muslos y en pacientes jóvenes también en las fosas axilares, cubitales y

hueco poplíteo (diferenciarlo de las estrías estrechas, de color rosa que aparecen en jóvenes,

asociadas a un rápido aumento del peso corporal y que palidecen con el tiempo); adelgazamiento

de la piel, equimosis en la piel, a veces petequias; signos de hiperandrogenismo de diferente grado

de expresión: acné e hirsutismo (diagnóstico diferencial con el síndrome de ovario poliquístico);

hipertensión arterial (en la mayoría de los pacientes, en general leve o moderada),

hiperpigmentación de la piel (aparecerá en aquellos enfermos en los que se mantiene durante largo

tiempo una concentración alta de ACTH); edema de los miembros inferiores.