Sunteți pe pagina 1din 77

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENȚILOR

CU TRAUMATISM DE COL FEMURAL


POSTOSTEOPOROZĂ

1
MOTTO:

“Cred că nimic în lumea asta nu poate să te răsplătească mai deplin decât


un „mulțumesc” spus de un om în suferință, pentru care ai făcut ceva folositor și
util.”
VASILE PÂRVAN

2
CUPRINS
ARGUMENT ........................................................................................................ 4
CAPITOLU I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SCHELETULUI .................... 5
1.1 Anatomia scheletului ................................................................................... 5
1.2 Structura osului ........................................................................................... 6
1.3 Descrierea femurului ................................................................................... 8
CAPITOLUL II FRACTURILE ...................................................................... 11
2.1 Definiție ...................................................................................................... 11
2.2 Tipuri de fracturi....................................................................................... 11
2.3 Leziunile părţilor moi în fractură ............................................................ 14
2.4 Simptomatologia fracturilor..................................................................... 14
2.5 Diagnosticul fracturii ................................................................................ 17
2.6 Evoluţia posibilă a fracturii ...................................................................... 17
2.7 Complicaţiile fracturilor ........................................................................... 17
2.8 Tratamentul fracturilor ............................................................................ 19
CAPITOLUL III FRACTURĂ DE COL FEMURAL ................................... 20
3.1 Etiopatogenie.............................................................................................. 20
3.2 Anatomia patologică şi clasificare ........................................................... 21
3.3 Simptomatologie ........................................................................................ 22
3.4 Diagnostic ................................................................................................... 23
3.5 Evoluţie şi prognostic ................................................................................ 23
3.6 Complicaţii ................................................................................................. 24
3.7 Tratament ................................................................................................... 25
CAPITOLUL IV OSTEOPOROZA ................................................................. 29
4.1 Cauze și factori de risc .............................................................................. 30
4.2 Clasificare ................................................................................................... 33
4.3 Simptome .................................................................................................... 34
4.4 Diagnostic ................................................................................................... 35
4.4.1 Metoda DEXA pentru testarea densităţii osoase ................................. 35
Rezultatele metodei DEXA ............................................................................. 36
4.5 Tratamentul osteoporozei ......................................................................... 37
CAPITOLUL V ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU FRACTURĂ DE COL
FEMURAL POSTMENOPAUZĂ .................................................................... 39
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................ 77

3
ARGUMENT

“Asistenţa medicală este conştiinţa celui lipsit de conştiinţă, dragostea de


viaţă pentru cel care a încercat să se sinucidă , ochii pentru cel care a orbit de
curând , cunoştinţele şi înţelegerea pentru tânăra mamă , mâna pentru cel cu
mâna amputată de curând şi vocea pentru cel slab de a putea vorbi.”
Sănătatea este un drept fundamental pentru fiinţa umană. Poate fi definit
ca un triplu echilibru, reprezentat de un triunghi echilateral în care fiecare latură
reprezintă o dimensiune. In activitatea practică pe care am desfăşurat-o pe durata
celor 3 ani de practică am intalnit multe cazuri cu fractură de col femural.
Fractura de col femural se întâlneşte la orice vârstă. La tineri şi adulţi, însă
sunt rare şi legate de cauze accidentale. La vârstnici sunt accidente obişnuite, cu
prognostic foarte grav, cu mare invaliditate şi mortalitate cresc. Organismul
vârstnicului întruneşte numeroase condiţii care pot duce la osteoporoza şi
fractură.
Când fractura de col femural a apărut intervine chirurgiacala ortopedică.
Urmează reeducarea, pentru aducerea bolnavului în starea motorie
anterioară, acesta este un scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul
patologiei şi complicaţiilor de imobilizare, care grăbesc degradarea fizică a
bolnavului, determinând complicaţiile psihice şi somatice care duc la exitus. Pot
apărea stări confuzionale, tulblurări de comportament, adeseori complicaţii
cardiovasculare,boli infecţioase, infecţii urinare, incontinenţa, escare de decubit,
etc. Ingrijirea precoce şi reeducarea deţin un rol important.
Am considerat că această temă ne arată cât de grave sunt fracturile de col
femural şi cât de importantă este sănătatea.

4
CAPITOLU I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SCHELETULUI

1.1 Anatomia scheletului

Este alcătuit din totalitatea oaselor, legate prin articulaţie. Oasele sunt piese
dure, solide, rezistente şi elastice (într-o oarecare măsură), formate din ţesut osos
compact şi spongios, având inervaţie şi vascularizaţie proprii.
În organism există următoarele tipuri de oase :
- lungi: femur, tibie, radius, ulna;
- late: omoplat, stern, parietale, coxale;
- scurte: vertebre, carpiene, tarsiene;
- pneumatice: în jurul foselor nazale;
- situate în grosimea unui tendon: rotula.
Oasele prezintă corp, extremităţi, suprafeţe articulare acoperite de cartilaj
hialin, apofize, tuberozităţi (create prin tracţiuni prelungite), şanţuri şi fosete
(create de presiunile exercitate asupra osului).
Osul lung este format din diafiză (porţiunea mijlocie) şi epifize (cele două
extremităţi). Între fiecare dintre epifize si diafize se află câte un cartilaj de
creştere.
Diafiza este străbătută de canalul medular care conţine : măduva roşie, cu
rol hematogen, la făt; măduva galbenă, cu substanţe lipidice, de rezervă, după
naştere; măduva cenuşie, fără rol biologic, la bătrâni.

5
Diafiza este acoperită la exterior de periost (membrana conjunctivă
vascularizată) format din trei straturi : extern, alcătuit din ţesut conjunctiv, cu rol
nutritiv şi protector; intermediar, fibros; intern, care conţine osteoblaste. Diafiza
este formată din ţesut osos compact.
Epifizele conţin ţesut osos compact la periferie şi ţesut osos spongios la
interior. Sunt acoperite de periost în porţiunea care nu participă la formarea
articulaţiilor şi de cartilaj articular hialin, la capetele care intră în alcătuirea
articulaţiilor.
Osul lat este format din două lame de ţesut osos compact care cuprind între ele
un strat de ţesut osos spongios.

1.2 Structura osului

Structura osului scurt este asemănătoare cu cea a epifizei osului lung :


ţesut osos compact la exterior şi ţesut osos spongios la interior.
În perioada intrauterină, scheletul este format din membrane conjunctive
(scheletul craniului) şi din cartilaj hialin (scheletul axial,membrele,coastele).

6
În săptămânile 3-4 de dezvoltare embrionară apar primele procese de
osificare la nivelul claviculei, procese care continuă pe tot parcursul vieţii
intrauterine. După naştere şi până în jurul vârstei de 25 de ani, scheletul se
dezvoltă şi creşte în lungime şi grosime.Totalitatea proceselor de formare a
ţesutului osos, de osificare şi modelare funcţională a osului, poartă numele de
osteogeneză.
Osteogeneza se realizează în două etape:
1. etapa de osificare primară, în care predomina procesele constructive şi
care se finalizează cu formarea osului primar, brut, nefuncţional.
2.etapa de osificare secundară în care procesele constructive se desfăşoară
concomitent cu cele de distrugere şi care se finalizează cu formarea osului
secundar funcţional.
Din punct de vedere al originii, există două categorii de oase:
A. oase de membrană : dezvoltate prin osificare de membrană (desemală).
Prin osificare desemală se formează oasele bolţii cutiei craniene, clavicule
(parţial) şi mandibulă. Acest proces se desfăşoara în trei etape: etapa proteică -
constă în multiplicarea celulelor conjunctive (care se vor transforma în
osteoblaste şi vor produce oseina) în jurul unor centre de osificare din membrană
conjunctivă; etapa minerală: constă în impregnarea oseinei cu săruri de calciu şi
formarea substanţei osoase. Ulterior, osteoblastele se transformă în osteocite, iar
osul este acoperit de un periost. În final se formează osul primar, prin fuzionarea
tuturor centrelor de osificare; etapa de remaniere: constă în modelarea structurii
osului primar(adaptată funcţiilor sale) de către osteoclaste.
B. de cartilaj : dezvoltate prin osificare de cartilaj ( endocondrală) .
Prin osificare endocondrală se formează oasele bazei craniului, oasele
membranelor şi vertebrele. Tot prin acest tip de osificare se realizează şi
creşterea în lungime a osului. Se desfăşoară tot în 3 etape : etapa de distrugere a

7
cartilajului : celulele cartilaginoase se multiplică, se hipertrofizează şi apoi
degenerează, lăsând în locul lor nişte cavităţi în care vor pătrunde muguri de
ţesut conjunctivo-vascular din pericondru şi vor transforma cavităţile în canale;
etapa de osificare : se desfăşoară la nivelul ţesutului conjunctiv de canale, unde
apar osteoblaste ce secretă oseina, care se va impregna cu săruri de calciu şi va
forma substanţa osoasă; etapa de remaniere se realizează prin procese de
osteoliză (eliberarea şi mobilizarea calciului din oseină, urmate de liza oseinei) şi
osteoclazie (distrugerea substanţei osoase de către osteoclaste). Se finalizează cu
formarea osului secundar.
Odată formate, oasele cresc atât în lungime cât şi în grosime. Creşterea
în lungime se realizează prin sema cartilajelor de creştere situate la limita din
epifiză şi diafiză. Creşterea în grosime se realizează prin sema periostului.
Procesele de osteogeneza şi de creştere sunt influenţate de enzime cu rol de
calcifiere (fosfataze), de vitamine (A, C, D) , de hormoni (hipofizari, tiroidieni ,
paratiroidieni , sexuali).

1.3 Descrierea femurului

Femurul este cel mai gros dintre toate oasele corpului. Având o lungime
de 40 până la 50 cm şi fiind înconjurat de o mare cantitate de muşchi, el se
articulează în partea superioară cu osul coxal (şoldul), iar în partea inferioară cu
tibia şi patela (rotula).
Capul femural. Rotunjit şi inserat oblic la nivelul diafizei (corpul osului),
acesta se articulează cu acetabulul osului iliac pentru a forma articulaţia
coxofemurală. El formează 2/3 dintr-o sfera (aproximativ 25 mm), fiind delimitat
printr-o linie sinuoasă şi având o mică depresiune centrală numită foseta capului
femural (fovea capitis), care este legată de acetabul prin ligamentul capului
femurului.

8
Gâtul femural, plat pe toata lungimea lui, este oblic formând astfel,
împreuna cu capul femural, un unghi cu o deschidere variabilă, în funcţie de sex,
vârsta şi individ, în partea superioară, baza sa este limitată de marele trohanter,
iar în partea inferioară de micul trohanter.
Marele si micul trohanter reprezintă două protuberanţe ale joncţiunii
dintre gâtul femural şi corpul femural. Marele trohanter este protuberanţă vizibilă
şi palpabilă care este prezentă în faţa cavităţii situate pe partea laterală a şoldului.
Plat, în formă de patrulater, el prezintă o faţă exterioară convexă, care serveşte ca
punct de inserţie muschiului fesier mediu şi care se termină cu o creastă
proeminentă pe care se inseră muşchiul vast extern. Micul trohanter este situat
sub marele trohanter, mai spre interior comparativ cu acesta. Feţele anterioare ale
tro-hanterelor sunt unite printr-o linie îngusta - linia intertrohanterică. Pe feţele
lor posterioare se desenează o coamă, numită creasta intertrohanterică.
Corpul femural- Oblic în partea sa interioară, el apropie genunchii de planul
median al corpului.Acest unghi de convergenţă (7° la barbaţi, 9° la femei) este
mai mare la femei, deoarece bazinul lor este mai lat. Corpul femural prezintă trei
feţe şi trei margini.
Faţa anterioară este rotunjită, mai lată în partea inferioară decât în cea
superioară. Faţa interioară este netedă şi se lărgeşte spre partea inferioară, în
sfârşit, faţa exterioară, mai îngustă, este uşor concavă. Marginea internă si cea
externa sunt rotunjite, iar marginea posterioară, aspră şi proeminentă, este numită
linia aspră.Aceasta se uneşte cu tuberozitatea gluteals, situată sub creasta
intertrohanteria.Aceste două creste reprezintă puncte de inserţie ale tendoanelor
numeroşilor muşchi ai coapsei.
Extremitatea distală
La extremitatea sa inferioară, corpul femural devine mai dens şi mai larg
formând condilii. Aceştia formează partea de articulaţie „în balama" a genun-

9
chiului şi sunt separaţi, pe una din părţile laterale, printr-o scobitură, fosă inter-
condilară, iar pe cealaltă parte laterală, prin suprafaţa patelară. Deasupra se
găsesc epicondilii, pe care sunt fixate ligamentele articulaţiei genunchiului.

10
CAPITOLUL II
FRACTURILE

2.1 Definiție

Clasic, fractura se defineşte ca o discontinuitate a osului, produsă în urma


unui traumatism, care acţionează asupra unui os fragilizat printr-o suferinţă
anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteita etc.), în cazul traumatismelor
produse de energie mică, sau a unui traumatism de intensitate mare care poate
produce fracturi la tineri sau adulţi pe un os sănătos.
Deci putem vorbi de fracturi ale oaselor sănătoase şi fracturi ale oaselor
bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni
locale, ci un proces de patologie complex care antrenează întreg organismul.
Fractura este o boală generalizată cu dereglări post-traumatice generale.

2.2 Tipuri de fracturi

Fracturile se pot clasifica astfel:


În funcţie de felul în care acţionează forţa determinantă:
1. Fractura directă se produce la nivelul la care acţionează forţa,
reprezentată prin zdrobire, compresiune sau şoc violent. Acestea sunt fracturi
apărute la marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puţin
grave ale părţilor moi.
2. Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acţionat
agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase şi după modul de
aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de

11
fracturi. În fracturile indirecte, traumatismele pot acţiona prin unul din
următoarele 4 mecanisme:
a. flexiune, când forţa se exercită asupra unei curburi osoase care depăşind
elasticitatea normală rupe osul la maximum de curbură;
b. tracţiunea, în urma contracţiilor musculare violente care duc la
smulgerea unor fragmente osoase, ce prezintă zone de inserţie tendinoase sau
fracturi parcelare ale epifizelor prin tracţiune ligamentoasă;
c. compresiune, în lungul axului osului, ducând la fractura epifizei, ca în
fracturile de astragal sau pilon tibial în urma căderii de la înălţime;
d. torsiunea, când forţa vulnerantă produce o răsucire a membrului
determinând totdeauna o fractură spinoidă sau helicoidală.
În funcţie de gradul de discountinuitate a osului:
1. Fracturi incomplete, care se observă mai ales la copii şi se prezintă sub
urmatoarele forme:
a. deformarea osului în grosime, care are loc printr-un mecanism de
presiune în lungul osului. În aceste condiţii se produce mai mult o dislocare
trabeculară în regiunea metadiafizară, care se traduce radiografic printr-o uşoara
îngroşare fusiformă sau în inel;
b. ruperea incompletă sau în flexiune, care se observă la copii când
datorită elasticităţii şi grosimii periostului se produce un traiect de fractură care
interesează numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasică fractura
“en bois vert” (în lemn verde);
c. înfundarea, se observă mai ales la oasele late ale craniului;
d. fisurile, se întâlnesc mai ales la adulţi şi mai rar la copii, integritatea
formală a osului este păstrată şi numai radiografiile din incidenţe diferite, pot să
arate traiectul de fractură

12
2. Fracturile complete pot să aibă traiectul de fractură cu sediul variabil, în
caz de fractură directă şi dimpotrivă, să se situeze la nivelul punctelor slabe ale
osului dacă fractura este indirectă. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid,
longitudinal, în vârf de clarinet şi în farină de fluture.
Fragmentele sunt în general în număr de două, uneori un traiect de fractură
accesoriu separă un al treilea fragment. Când există mai multe traiecte, fractura
este cominutivă, fragmentele osoase purtând numele de eschile.
Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă.
Aceasta deplasare se poate face:
a. prin translaţie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi,
intern sau extern, faţă de celelalte fragmente, producând încălecarea lor;
b. prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal,
în vreme ce celălalt rămâne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele faţă de
celelalte, în aceste cazuri există decalajul fragmentelor;
c. prin unghiularea unui fragment faţă de celălalt. De obicei, fragmentele
suferă deplasări complexe, când se asociază unghiularea cu încălecarea sau
deplasarea laterală cu decalaj.
În funcţie de integritatea pielii, fracturile pot să fie:
1. Fracturi închise, când segmentele osoase sunt acoperite cel puţin de
piele.
2. Fracturi deschise, în care pielea a fost lezată şi osul ajunge în contact cu
exteriorul. În acest caz se poate infecta, poate apăre un proces septic de osteită
sau chiar osteomielita care întârzie vindecarea sau poate da naştere unor
complicaţii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.

13
2.3 Leziunile părţilor moi în fractură

În timpul sau după fracturarea unor oase, se produc leziuni ale părţilor
moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuţite ale oaselor fracturate.
Pot fi lezaţi muşchii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muşchilor şi a
tendoanelor duce la tulburări de mişcare. Lezarea oaselor poate determina
tulburări extrem de rare, întrucât dacă sunt lezate oase mari, se pot produce
hematoame locale, uneori pot lua naştere chiar necroze şi cangrene, prin
neirigarea tendonului asigurată de vasul respectiv.
Leziunile nervoase pot provoca apariţia unor paralizii sau tulburări
senzoriale în zona respectiva.
Lezarea pielii creează o fractură deschisă.

2.4 Simptomatologia fracturilor

Fractura, împreună cu leziunile ce se produc în părţile moi, inclusiv


hematomul local sau difuz - la distanţă - constituie focarul de fractură. Acest
focar de fractură este centrul de unde pleacă toate tulburările care dau tabloul
clinic al fracturii.
Deosebim în acest tablou semne generale şi locale. Bolnavul traumatizat
cu fractură are stare generală mult mai puţin alterată, de obicei indispoziţie
generală, frisoane şi temperatură ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39°C).
Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar în scurt timp fără
să fie necesar un tratament special.
Tulburarea stării generale este urmarea resorbţiei din focarul de fractură.
Semne locale pot fi de probabilitate si de certitudine.
Semne de probabilitate de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate
atent:

14
Durerea este un semn constant şi valoros. Ea poate să apară şi după un
traumatism care nu a produs fractura, se datorează excitării proprietăţilor
existenţi în focarul de fractură. La examinarea bolnavului durerea poate localiza
destul de exact sediul fracturii. Durerea poate fi un element socogen important
care să declanşeze prin ea însăşi şocul traumatic.
Echimoza, apare la scurt timp după ce s-a produs fractura în cazul fracturii
oaselor superficiale şi mai târziu, atunci când fractura se găseşte într-un segment
de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sângelui spre suprafaţă se
face mai greu).
Hematomul este redus dacă nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi
însă extrem de voluminos declanşând un şoc hemoragic.
Flictenele provin prin decalarea epidermei de plasmă sau sânge care
provine din focarul de fractură. Constituie un semn aproape constant, însă tardiv.
Temperatura locală este ridicată din cauza responsabilităţii crescute a
tegumentelor din jurul focarului de fractură locală.
Edemul local se explică tot printr-o vasodilataţie locală ca şi prin tulburări
locale care apar fie reflex, fie sunt determinate de modificări patologice locale şi
compresiune pe vasele de intoarcere.
Semnele de certitudine:
Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arată lipsa de
continuitate normală a celor două fragmente. Deformările iau uneori aspecte
tipice pe baza cărora se pune cu usurinţă diagnostic de fractură. Prezenţa unei
fracturi determinată de traumatism sau de luxaţie articulară, poate provoca de
asemenea o deformare locală, astfel încât este indicat să se efectueze un examen
atent pentru a face distincţie între aceste afecţiuni şi fractură.
Scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabilă. Pentru unele oase
lungi unice, cum ar fi femurul, dacă se produce o fractură oblică, scurtarea poate

15
fi evidentă. Trebuie să ştim că există scurtare şi în cazul unei luxaţii, ceea ce
impune un examen atent pentru evidenţierea sigură a acestui simptom.
Impotenţa functională se datorează lipsei de continuitate a pârghiei osoase.
Uneori, impotenţa functională este determinată numai de durere, după cum în
cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai puţin evidentă. Trebuie
cunoscut bine aspectul, pentru că un accidentat cu fractură angrenată, (fractura
care are şansele să se evidenţieze repede şi corect), să nu mai fie lăsat să facă
mişcări care pot dezangrena fragmentele osoase, în consecinţă să înrăutăţească
starea fracturii punând sub semnul întrebării şansele de însănătoşire.
Mobilitatea anormală se manifestă atunci când executând manevre asupra
oaselor pe care le bănuim fracturate, constatăm mobilitatea anormală a acestora
şi avem certitudinea de fractură a acestora. Manevrele pentru depistarea
fracturilor pe această cale trebuie să fie extrem de blânde deoarece mobilizarea
segmentelor fracturate este extrem de dureroasă. Semnul acestora este uneori
greu de pus în evidenţă (în cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor învelite
de mase mari musculare) şi de cele mai multe ori neindicat.
Crepitaţia osoasă se percepe odată cu abilitatea normală. Ea nu trebuie
confundată cu crepitaţia fină a cheagurilor hematomului.
Întreruperea continuităţii osoase apreciată prin palpare, constituie un semn
preţios.
Netransmiterea mişcării de-a lungul unui os este un semn de fractură
complexă. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune în
evidenţă o fractură, cu condiţia unei bune execuţii tehnice. El trebuie făcut
sistematic, mai înainte de orice tentativă de reducere şi pentru a putea fi completă
în aprecierea impotenţei deplasărilor, el trebuie să fie efectuat în cel puţin două
incidenţe.

16
2.5 Diagnosticul fracturii

Diagnosticul se pune pe examene radiografice în diverse incidenţe sau, în


cazuri particulare în care radiografia nu susţine un diagnostic de certitudine, se
indică un examen computer tomograf CT.

2.6 Evoluţia posibilă a fracturii

Fracturile evoluează în mod normal spre vindecare, printr-un proces de


reparaţie osoasă, proces ce se desfăşoară în trei etape:
1. etapa hiperemică sau hemoragică, cu apariţia unui hematom în focarul
de fractură, ce se coagulează, determinând o inflamaţie aseptică cu vasodilataţie,
edem şi transsudat.
2. etapa calusului fibros, care se realizează prin invadarea hematomului de
către celule conjunctive tinere, nediferenţiate, care se multiplică şi se transformă
in osteoblaste şi condroblaste. Calusul fibros consolidează relativ fragmentele,
proces la care participă periostul profund şi celulele măduvei osoase şi ale
ţesutului conjunctiv muscular din jurul focarului de fractură. Concomitent se
dezvoltă şi o vascularizaţie nutritivă a calusului.
3. etapa calusului osos primitiv apare din săptamâna a treia de evoluţie,
prin mineralizarea calusului fibros şi osificarea encondrală a zonelor
cartilaginoase. Calusul primitiv are o trabeculaţie dezordonată. El suferă un
proces de remodelare şi apoziţie osoasă, ce duce la formarea de ţesut osos
lamelar.

2.7 Complicaţiile fracturilor

În evoluţia fracturilor pot apărea complicaţii imediate şi complicatii


tardive.
1. Cele imediate sunt:

17
a. leziuni vasculare, compresiuni sau rupturi ale vaselor mari (humerale,
femurale, poplitee etc.)
b. leziuni nervoase, în ordinea frecvenţei de apariţie se întâlnesc:
i. leziuni ale nervului radial la nivelul şanţului diafizar humeral;
ii. leziuni ale nervului median în plica cotului;
iii. leziuni ale nervului sciatic popliteu extern la nivelul capului
peroneului.
c. fractura deschisă este complicaţia cea mai des întâlnită. Ea constă într-o
soluţie de discontinuitate a tegumentului, ce permite comunicarea focarului de
fractură cu mediul extern. Plaga se poate produce prin acţiunea agentului
vulnerant din afară înâuntru când este de la început infectată, sau dinăuntru
înafară de către un fragment osos când este neinfectată la început. Procesul de
vindecare este perturbat şi întârziat de către infecţie.
2. Complicaţiile tardive ale fracturilor:
a. Calusul vicios – este rezltat al tratamentului incorect (reducere sau
imobilizare necorespunzătoare, cu dislocarea fragmentelor în aparatul gipsat).
b. Calusul întârziat – apare din aceleaşi cauze ca şi calusul vicios. Şi
infecţia locală joacă un rol important în întârzierea consolidării osoase.
c. Pseudartroza – apare în urma neconsolidării focarului de fractură şi
poate fi fibrosinovială, fibroasă sau flotantă. Este definitivă, rezolvarea ei fiind
exclusiv chirurgicală.
d. Osteoporoza posttraumatică (sindromul Sudeck – Leriche). Apare în
urma tulburărilor vasomotorii posttraumatice sau datorită imobilizării prelungite.
Se manifestă clinic prin durere, edem şi cianoză. Radiologic se observă
demineralizare osoasă.
e. Osteoame periarticulare posttraumatice – apar în regiunea periarticulară
şi se datorează osificării hematomului periarticular.

18
2.8 Tratamentul fracturilor
Scopul tratamentului fracturii osoase este de a restabili continuitatea
acestuia cât mai aproape de perfecţiune şi totodată să asigure o recuperare
funcţională a membrului cât mai aproape de normal.
Acest obiectiv se obţine prin trei acte medicale fundamentale: reducerea
dislocării fragmentelor osoase fracturate, contenţia reducerii până la consolidarea
calusului fracturar şi reeducarea membrului pentru recâştigarea funcţionalităţii.
Modalităţile de tratament ale fracturilor se clasifică astfel:
1. tratament conservator al fracturilor prin imobilizare (gips, orteză),
tracţiune (repaus la pat) etc. Recuperarea funcţională începe abia după abolirea
imobilizării;
2. tratament chirurgical al fracturilor, cu recuperare şi integrare
socioprofesională mult mai rapidă decât cel conservator, pentru că recuperarea
funcţională începe imediat a doua zi postoperator;
Complicaţiile fracturilor

19
CAPITOLUL III
FRACTURĂ DE COL FEMURAL

Fractura de col femural prin frecvenţa şi gravitatea lor ridică probleme


terapeutice deosebit de dificile. Cu toate progresele înregistrate de tratamentul
chirurgical, prognosticul lor continuă să rămână grav.În fracturile cu mare
deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului şi colului
femural. Ca urmare se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau
pseudartroze.În plus, aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi
vărstnici cu osteoporoză.

3.1 Etiopatogenie

Fracturile gâtului femural reprezintă aproximativ 7% din totalul


fracturilor.Se întâlnesc mai ales, la femeile în vârstă, la care pe langa

20
osteoporoza senila se adauga si cea endocrină postclimacterică.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori
indirect. Prin mecanism de abducţie se produce fractura cu impactarea postero-
superioară a fragmentelor osoase, rezultând o poziţie de „cox valga" cu
,,angrenarea” fragmentelor.
Prin mecanismul de adducţie a membrului inferior se produc fracturi
dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de coxa vara.În marea majoritate a
cazurilor există şi o componentă de torsiune care explică şi o serie de variante
anatomice şi de asemenea, explică cominuţia posterioară.

3.2 Anatomia patologică şi clasificare

Dintre numeroasele clasificări ale fracturilor de col femural, prezentăm


numai pe cele care au importanţă pentru conduita terapeutică.
A.Clasificarea lui Delbet, sau anatomică, împarte fracturile de col în:
fracturi subcapitale, medio-cervicale si bazicervicale;
Numai primele două pot fi socotite ca adevarate fracturi de col. Fractura
bazicervicală are mai multe asemănări cu fracturile trohanteriene.
B. Clasificarea lui Bohler, sau patogenică, le împarte dupa mecanismul de
producere în:
a) Fracturile prin abducţie: angrenate cu impactarea fragmentelor în
zona postero-superioară (mai sunt denumite şi fracturi în coxa-valga). Reprezintă
b) 15% din totalul fracturilor de col femural;
c) c) Fracturile prin adducţie, neangrenate, cu deplasare, în coxa-vara.
Sunt mult mai frecvente reprezentând aproximativ 85% din totalul fracturilor de
col.
C. Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare
sistemul trabecular al colului. Clasificarea face şi o bună apreciere prognostică.

21
Tipul I : cuprinde fracturile incomplete şi fracturile prin abducţie, în coxa
valga din clasificarea lui Bohler. Traveele osoase ale capului femural sunt
înclinate şi orientate în usor valgus, formând cu traveele colului un unghi deschis
în afară.Au prognostic favorabil şi pot fi tratate chiar si ortopedic.
Tipul II : fracturi complete dar fără deplasare. Pe clişeul radiografie,
traveele osoase sunt întrerupte, dar sunt în continuare păstrându-şi direcţia
normală.
Tipul III : Sunt fracturi complete cu deplasare partială. Sinoviala
posterioară şi repliul pectineo-foveal (cu vasele care îl străbat) menţin solidare
fragmentele fracturare, conferindu-le o oarecare silitate. Având asigurata o
vascularizaţie modestă a capului prin repliul pectineo-foveal sunt şanse de
evoluţie favorabilă. Aspectul radiografie al traveelor osoase de la nivelul colului
este de ,, arc frânt” gotic, deschis spre înăuntru (spre medial).
Tipul IV: Sunt fracturi complete, cu deplasare totală.Sinoviala colului
femural este ruptă; se reduc foarte greu şi au un grad mare de insilitate.Aspectul
radiografie al traveelor osoase este de paralelism, dar decalate. Având un grad
mare de insilitate, reducerea se obţine greu, iar consolidarea este relativ rară,
chiar dupa operaţii bine făcute. Clasificarea lui Garden are un mare interes
prognostic si terapeutic.

3.3 Simptomatologie

Semnele unei fracturi de col femural sunt diferite după gradul lor de
deplasare:
a) în fracturile incomplete sau angrenate,semnele sunt discrete.
Impotenţa funcţională este moderată, membrul inferior este într-o uşoară rotaţie
externă pe care bolnavul şi-o poate corecta. Durerea este moderată, situată la

22
baza triunghiului Scarpa. Este amplificată de palparea la acest nivel sau prin
mobilizarea membrului inferior respectiv.
b) in fracturile complete de col femural simptomatologia este mai
zgomotoasa.
Subiectiv. Durerea este prezentă întotdeauna şi este amplificată de palpare
şi de tentativele de mobilizare pasivă a şoldului. Impotenţa functională este
totală, bolnavul nu poate ridica călcâiul.
Obiectiv. Primul lucru care se constată este atitudidnea vicioasă a
membrului inferior de partea fracturii şi constă în: adducţie, rotaţie externă şi
scurtare a membrului inferior. La inspecţie şi la palpare se constată o
proeminenţă ca tumora la baza triunghiului Scarpa. Este fragmentul distal al
colului femural, care prin rotaţia externă proemină şi constituie semnul lui
Laugier.

3.4 Diagnostic

Diagnosticul de certitudine este cel radiologie. Radiografia de fată şi de


profil este obligatorie. Radiografia de faţă trebuie făcută în rotaţie internă de 20°
pentru a corecta anteversia colului femural. Radiografia de profil a gâtului
femural permite aprecierea cominuţiei posterioare.
Prin amănuntele asupra traiectului de fractură pe care le furnizează
examenul radiografie permite încadrarea în una din clasificările prezentate şi
furnizarea de indicaţii pentru tratament.

3.5 Evoluţie şi prognostic

Fracturile fără deplasare sau cu angrenare în coxa-valga au o evoluţie bună,


consolidează, dar nu sunt scutite întotdeauna de complicaţii tardive, în speţă
coxartroza postraumatică.

23
Fracturile cu deplasare, în coxa vara, neangrenate nu vor consolida
niciodată fără tratament. Dar chiar după un tratament bine efectuat, o mare parte
dintre ele evoluează către una din complicaţiile tardive. Colul femural neavând
periost, consolidarea se va face prin calus endosteal. De aceea consolidarea nu
este posibilă decât în absenţa oricărui diastazis interfragmentar. Este necesară o
reducere anatomică a fracturii urmată de o osteosinteză impecabilă, preferabil cu
compresiune în focar.

3.6 Complicaţii

Dintre complicaţiile imediate trebuie ţinut seama că fractura de femur este


șocogenă în primele ore, apoi poate fi trombogenă.
 Pot apare decompensari ale unor afecţiuni preexistente ca:
diabet,insuficienţă renală, insuficienţa cardiacă, retenţie de urină la
prostatici etc.
 Se pot acutiza afecţiuni pulmonare sau suferinţe renale, se pot produce
fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveterati cu crize de delirium
tremens, ce pun în pericol viaţa bolnavului.
 În zilele următoare pot apare complicaţii precoce determinate mai ales de
poziţia de decubit ca: bronhopneumonia, escarele, infecţiile urinare,
tromboflebitele cu risc de embolie pulmonară.
 Complicaţiile tromboembolice sunt deosebit de reduile şi se previn printr-
un complex de măsuri igienico-medicale. Dintre complicaţiile tardive
locale cele mai importante, prin frecvenţă dar şi prin gravitatea lor sunt:
a. pseudartroza,
b. necroza aseptică a capului femural
c. coxartroza.

24
a. Pseudartroza este regulă în tratamentul ortopedic al fracturilor de col cu
deplasare. Dar ea se întâlneşte şi după tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar
corect executat, într-o proporţie de până la 30% dintre cazuri. Cauzele
pseudartrozelor sunt legate îndeosebi de afectarea vascularizaţiei capului şi
colului femural, prin traumatism, dar şi de unele imperfecţiuni ale tratamentului
chirurgical.În mod convenţional, considerăm că pseudartroza este constituită
atunci când apare spaţiu clar radiografie interfragmentar la 6 luni de la accident.
Tratamentul pseudartrozelor de col femural este laborios, costisitor şi
cu rezultate incerte.
b. Necroza aseptica de cap femural este determinată de tulburări severe ale
circulaţiei, aşa cum o indică şi numele. Se adaugă şi unele greşeli de tratament
care încetinesc sau chiar împiedică procesul de revascularizare a capului femural.
Pune probleme deosebite de tratament.În cele mai multe cazuri se impune
înlocuirea capului femural necrozat cu o proteză „bipolară" la indivizii mai tineri
sau cu o proteză tip Austin-Moore pentru indivizii mai vârstnici.
Sunt intervenţii deosebit de costisitoare şi uneori este nevoie, să fie urmate
de alte intervenţii la fel de costisitoare ca: protejarea cu proteza totală de şold
cimentată sau nu.
c. Coxartroza posttraumatică. Apare tardiv şi duce la deteriorarea întregii
articulaţii. Tratamentele medicamentoase şi paliative sunt foarte puţin eficiente.
De aceea se impune, de câte ori starea generală şi locală o permit,
aplicarea unei proteze totale de şold.

3.7 Tratament

Tratamentul fracturilor de col femural este prin excelenţă chirurgical. Se


va opera de câte ori starea generală a pacientului o permite. De multe ori la
vârstnicii cu tare organice moderate, operaţia poate fi socotită o manevră de

25
reanimare, de salvare. Bolnavul imobilizat la pat îşi recapătă prin operaţie
încrederea în posibilitţtile de vindecare şi este salvat de la riscul numeroaselor şi
gravelor complicaţii determinate de imobilizare. Multi autori afirmă, pe bună
dreptate, că dintre toate fracturile, cele de col femural sunt cel mai greu de tratat.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape: de la
abţinerea de la operaţie până la tratamentele chirurgicale cele mai sofisticate.
Abţinerea şi aplicarea tratamentului funcţional constă în mobilizarea
precoce a bolnalui cu „abandonarea" premeditată a focarului de fractură. Imediat
ce faza dureroasă a trecut se aşează bolnavul într-un fotoliu pentru a preveni
leziunile de decubit. în continuare la 2-3 săptămâni de la accident, când durerile
au diminuat bolnavul se mobilizeaz cu cârjele. Practic se merge în mod deliberat
la pseudartroză, după principiul că trebuie să fie salvată viaţa, dacă nu putem
salva funcţia. Metoda este aplicată cu totul excepţional; la bătâanii foarte taraţi,
la bolnavii irecuperabili şi care nu pot suporta anestezia.
A. Tratamentul ortopedic
Simpla imobilizare la pat pentru fracturile prin abducţie, cu „angrenarea"
fragmentelor este o metodă nesigură. Fragmentele se pot „dezangrena" şi se
poate produce deplasarea secundară a fragmentelor, transformând o fractură cu
prognostic favorabil (prin operaie), într-o fractură cu viitor nesigur.În plus, nu
permite mobilizarea precoce a bolnavilor vârstnici cu toate riscurile ce decurg de
aici. De aceea, cei mai multi autori recurg la osteosinteză.
B. Tratamentul chirurgical în ultimii ani a înlocuit practic în totalitate
metodele ortopedice. Un prim argument este cel statistic. Se constată ca
mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vârstnici, este mult mai mică la cei operaţi
decât la neoperaţi.
Intervenţia chirurgicală mai prezintă şi alte avantaje de necontestat:

26
a) complicaţiile de decubit, consecinţe ale imobilizării prelungite apar
inabil mai rar;
b) se scurtează perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun
asupra bolnavului;
c) prin dispariţia durerii oferă pacientului un confort inabil mai mare şi
micşorează riscul de agravare a unor boli preexistente;
d) mareşte şansele de consolidare a fracturii.
Chiar în fracturile făra deplasare sau cu „angrenarea" fragmentelor este
recomandată osteosinteza de „securitate". În acest fel se previne riscul de
deplasare secundară a fragmentelor prin „dezangrenare" şi la fel de important, se
poate face mobilizarea precoce a bolnavului.
Fracturile cu deplasare, prin adducţie (tip III şi IV după Garden) vor fi
operate prin osteosinteză cât mai precoce, dacă este posibil chiar la prezentarea
în urgentă. Reducerea cât mai anatomică a focarului de fractură este o condiţie
esenţială pentru consolidare.
Osteosinteza se va face prin introducerea sub control radiologie a două
şuruburi, transtrohantero-cervico-capital.Şuruburile pot fi plasate paralel sau „în
triangulatie" pentru a fixa cât mai bine fragmentele şi a împiedica tendinţele de
rotaţie ale fragmentului pro-ximal. Mobilizarea cu cârjele se face la 2-3
săptămâni cu interdicţia de a călca pe membrul respectiv minimum 4 luni de la
operatie.
Este preferabil ca după cea 2 luni de la operaţie să se facă un control
scintigrafic al şoldului şi dacă sunt semne de consolidare se menţine această
fixare cu şuruburi.
Dacă nu sunt semne de consolidare se va înlocui capul femural cu o
proteză bipolară sau în cel mai rău caz cu o proteză cervico-cefalică de tip
Moore.Decizia de protezare cervico-cefalică trebuie luată în primele 3 luni de la

27
accident, când cartilajul aceular este încă de bună calitate. După aproximativ 3
luni de la accident se produce o diminuare rapidă a calităţilor cartilajului din cotii
şi nu mai este posibil să se făcă numai hemiartro-plastie cu endoproteză tip
Moore. Se impune în aceste cazuri înlocuirea şi a cotilului, cu o proteză totală de
şold cimentată sau necimentată.
La bolnavii foarte vârstnici cu osteoporoză severă trebuie ca aceste proteze
să fie cimentate pentru a nu se „infunda" în femur (proteza Thomson).
Trebuie menţionat ca „endoprotezele" de şold prezentate mai sus au preţ
de cost destul de ridicat.

28
CAPITOLUL IV
OSTEOPOROZA

Osteoporoza este caracterizată prin reducerea paralelă a mineralelor osoase


şi matricei osoase astfel încât osul este în cantitate scăzută, dar cu o compoziţie
normală procentual.
În orice moment, densitatea osoasă depinde atât de vârful densităţii osoase
atins pe parcursul dezvoltării, cât şi de pierderea osoasă ulterioară din perioada
adultă. Astfel osteopenia poate fi consecinţa creşterii osoase pubertare deficienţe,
a pierderii osoase accelerate în viaţa adultă sau a ambelor mecanisme.
Factorii care influenţează masa osoasă maximă sunt :
 sexul : bărbaţii au densitate osoasă mai mare decât femeile
 rasa : negrii au densitate osoasă mai mare decât albii
 factorii genetici :
o densitate osoasă mai redusă la fiicele femeilor cu osteoporoza
o concordanţă mai mare la gemenii monozigoţi
o corelaţii cu gena receptorului vitaminei D (în studiu)
o steroizii gonadali : deficit de estrogeni
o hormonul de creştere
o momentul instalării pubertăţii : bărbaţii cu antecedente de pubertate
constituţional întârziată şi femeile cu menarha întârziată au risc mai
mare pentru apariţia osteoporozei

29
o aportul exogen de calciu : suplimentarea moderată de calciu în
perioada prepubertara amplifica creşterea osoasă
 exerciţiile fizice

4.1 Cauze și factori de risc

Cauze fiziologice :
 după ce vârful densităţi osoase este atins, densitatea osoasă rămâne stabilă
câţiva ani, apoi descreşte. La femei pierderea osoasă începe înaintea
menopauzei şi între 20 - 40 ani la bărbaţi. După instalarea menopauzei rata
pierderii osoase este accelerată de câteva ori la femei mai ales la osul
trabecular (vertebre, oase late, epifize);
 rata pierderii osoase variază considerabil între femei. O categorie la care
osteopenia este mai severă decât ar fi normal pentru vârsta pe care o au
este considerată a avea osteoporoza postmenopauza sau ţip I. Clinic acest
tip se manifesta prin fracturi prin "strivire vertebrală";
 osteopenia rezultată prin procesul normal de îmbătrânire care apare atât la
bărbaţi cât şi la femei a fost denumită osteoporoza senila sau tipul ÎI. Apar
frecvent fracturi ale şoldului, bazinului, articulaţiei pumnului, humerusului
proximal, tibiei proximale, corpilor vertebrali.
Cauze secundare :
 boli endocrine : hipogonadism feminin (hiperprolactinemie, amenoree
hipotalamica, anorexie nervoasă, insuficientă ovariană, hipogonadism
masculin (insuficientă gonadica primară / secundară,pubertate întârziată),
hipertiroidie; hiperparatiroidie; hipercorticism; deficit al hormonului de
creştere
 boli gastointestinale : gastrectomie subtotala; sindroame de malabsorbţie,
icter obstructiv cronic, ciroza hepatică

30
 afecţiuni ale măduvei hematogene : mielom multiplu, limfom, leucemie,
anemii hemolitice, carcinom diseminat
 medicamente : heparină, glucocorticoizi, tiroxina, anticonvulsivante,
chimioterapie
 abuzul de alcool
 imobilizare
 poliartrita reumatoidă
Factori de risc
1. Moștenirea genetică
Potențialul genetic este modelat de experiența de viață a fiecarui individ,
nutriția inadecvată, sedentarismul și abuzul de țigări și alcool accelerând
pierderile osoase, indiferent cât de bune sunt genele la naștere.
2. Rasa
Albii și asiaticii au o incidență mai mare a fracturilor osteoporotice față de
negri și hispanici, presupuși a avea o densitate osoasă mai mare.
3. Sexul și hormonii
Femeile sunt de 4 ori mai predispuse la osteoporoză decât bărbații, 2 din 3
cazuri de osteoporoză referindu-se la o femeie.
Dispariția temporară sau definitivă a ciclului menstrual la orice vârstă
crește major riscul de osteoporoză și necesită terapie de substituție hormonală.
4. Activitatea fizică
Se știe că imobilizarea de diferite grade produce pierderi ale forței oaselor
și mușchilor. Forța musculară și rezistența osoasă merg împreună, de aceea
exercițiile de forță care dezvoltă mușchii întătresc și oasele. Sportivele cu
activități fizice intense și ciclu menstrual neregulat au risc crescut de a dezvolta
în timp osteoporoză severă.
5. Greutatea corporală

31
Un factor de risc important este slăbitul excesiv sau greutatea normală sub
limitele normale. Femeile care sunt slabe pe tot parcursul vieții și cele care pierd
10% din greutate după menopauză au un risc dublu de fractură de șold din cauza
osteoporozei.
6. Calciul și vitamina D
Doar 10% din fete și 25% din băieți acoperă necesarul de calciu a
organismului prin alimentația zilnică. Femeile peste 50 de ani care au băut în
tinerețe mai puțin de un pahar de lapte pe zi vor avea densitate osoasă scăzută și
vor avea un risc dublu de a face fracturi.
7. Alți factori alimentari
 Alimentația bogată în sare – poate afecta asimilarea calciului și mărește
pierderile urinare de minerale.
 Cafeaua și băuturile de tip cola – datorită conținutului în cafeină au fost
acuzate că ar favoriza osteoporoza.
 Fitații, oxalații și taninurile – din cereale și plante scad absorbția calciului.
8. Alcoolul și țigările
Femeile care fumează au un nivel al estrogenilor mult mai scăzut în raport
cu vârsta și pot intra la menopauză cu 5 ani mai devreme decât nefumătoarele.
Excesul de alcool are efect toxic direct asupra osteoblastelor (celule responsabile
de formarea oaselor).
Factori care influențează osteoporoza:

DETERMINANȚI
RISC PROTECȚIE
 Rasa albă  Rasa neagră
 Sexul feminin  Substituția hormonală cu
 Vârsta avansată estrogeni

32
 Artrita reumatoidă
 Greutatea sub normal
 Consumul de steroizi
 Alcoolismul

CU LEGĂTURĂ DIRECTĂ
RISC PROTECȚIE
 Tratamentul cu hormoni
tiroidieni
 Fumatul
 Diabetul de tip 1
 Menopauza timpurie
 Medicația antiacidă  Dieta bogată în calciu
 Istoric familial  Activitatea fizică regulată
 Alimenție săracă în calciu  Sarcina dusă la termen
 Deficitul de vitamina D  Greutatea peste normal
 Sedentarismul

4.2 Clasificare

Osteoporoza postmenopauză apare preponderent la femei încă din primii


ani după menopauză și se datorează opririi producției ovariene de hormoni
estrogeni. Și bărbații pot prezenta acest tip de osteoporoză dacă există o
diminuare considerabilă a producției de hormoni androgeni. Se caracterizează
prin fracturi distale ale radiusului (brațului) și ale vertebrelor lombare, dar pot
apărea și la pelvis sau femurul proximal (coapsă).

33
Osteoporoza de îmbătrânire apare în jurul vârstei de 65 de ani și afectează
ambele sexe. Procesul avansat de resorbție osoasă duce la fracturi frecvente de
șold, dar și de coloană vertebrală. Femeile sunt mai sever afectate deoarece au un
schelet mai mic și sunt mai longevive decât bărbații. Fractura de șold apare la
20% din femeile până la 80 de ani și la 50% dintre cele care au depășit această
vârstă.
Osteoporoza secundară. Pierderea masei osoase este determinată de alte
afecțiuni: hipertiroidism, diabet, insuficiență renală cronică, diaree cronică,
malabsorbție, gastrectomie totală sau de consumul unor medicamente (sedative,
tranchilizante, corticosteroizi, tetraciclină, antiacide cu aluminiu).

4.3 Simptome

Osteoporoza este asimptomatica dacă nu este complicată cu o fractură


(prin compresie vertebrală sau a pumnului, şoldului, coastelor, bazinului,
humerusului).
Fracturile prin tasare vertebrală apar la eforturi minime (strănut, aplecare,
rotire, ridicarea unui obiect uşor), mai frecvent în regiunea toracică medie şi
inferioară sau lombară superioară. Durerea de spate debutează acut cu iradiere în
lateral şi în faţă, pentru ca apoi să se reducă treptat în câteva săptămâni. La cei cu
mai multe fracturi apare deformarea coloanei vertebrale (cifoza dorsală + lordoza
cervicală), o durere cronică de spate accentuată în picioare şi pierderea din
înălţime. Uneori această modificare poate să apară lent şi asimptomatic.
Fracturile de şold apar după cădere, mai ales cele pe o parte sau chiar
înainte de cădere. Complicaţiile acestor fracturi au o rată a mortalitattii de 15 -
20 % la bătrâni şi duc la incapacitate fizică severă cu necesitatea îngrijirii la
domiciliu timp îndelungat.

34
4.4 Diagnostic

Diagnosticul de osteoporoza se stabileşte prin următoarele investigaţii


paraclinice:
 examenul radiologic - osteodensitometria DEXA
 tomografia computerizată cantitativă a coloanei vertebrale - cea mai
sensibilă metodă pentru diagnosticul iniţial; nu pentru măsurători repetate
datorită costului ridicat şi dozei mari de radiaţii
 absorbțiometria unifotonică la nivelul antebraţului proximal - puţin
sensibilă în stadiile precoce
 absorbțiometria bifotonică la nivelul coloanei vertebrale şi şoldului -
limitată de numeroasele artefacte
 dublă absorbțiometrie cu raze X la nivelul coloanei lombare sau asoldului -
metoda de preferat.
4.4.1 Metoda DEXA pentru testarea densităţii osoase
Foarte multe femei nu sunt informate despre când ar trebui să efectueze
testul sau unele nici măcar nu au auzit de această testare. Există o serie de
confuzii în legătură cu efectuarea acestui test, deoarece recomandările oficiale şi
sfaturile medicilor nu sunt bine stabilite.
De exemplu, Fundaţia Naţională de osteoporoza şi Asociaţia Americană a
Endocrinologilor recomanda ca femeile peste 65 ani şi femeile
la menopauza care au avut fracturi patologice, se efectueze control periodic al
densităţii osoase. De asemenea, recomandările mai includ şi femeile mai tinere,
la menopauza, care prezintă unu sau mai mulţi factori de risc (că istoricul
familial de fractură de coloană vertebrală).
În ciuda acestor recomandări, foarte mulţi medici sunt de părere că testarea
ar trebui efectuată de către toate femeile la menopauza, afirma Laura Tosi,

35
director al Centrului Naţional Medical pentru Programul de Sănătate a
Sistemului Osos - din Washington. Aceste recomandări sunt justificate deoarece
pierderea masei osoase este accelerată odată cu intrarea la menopauza, iar
efectuarea testării odată cu intrarea la menopauza îţi va da un punct de
comparaţie pentru testările ulterioare.
Anumite femei necesită testare mai precoce, afirma Toni. De exemplu, o
femeie care are 40 ani şi prezintă fragilitate osoasă - fractură osoasă apărută prin
cădere de la înălţimea corpului - ar trebui să efectueze testul densităţii osoase.
Femeile care au făcut tratament îndelungat, cu doze mari de corticosteroizi
pentru tratarea afecţiunilor autoimune că lupusul eritematos sistemic, femeile ce
au afecţiuni ale glandei tiroide, ar trebui să efectueze testarea densităţii osoase,
afirma Toni, deoarece au risc mai crescut de a prezenta scăderea densităţii
osoase.
Există cel puţin nouă metode pentru testarea densităţii osoase, potrivit
Asociaţiei Naţionale pentru Osteoporoza, dar cel mai folosit este denumit
absorbtiometrie duala cu raze X sau DEXA. Măsoară densitatea osoasă de la
nivelul coloanei vertebrale, de la nivelul şoldului sau întregului corp.
Determinarea densităţii osoase nu este acelaşi lucru cu scanarea osului,
deşi se face frecvent confuzie între cele două. Scanarea osoasă este un fel de
testare prin medicina nucleară constând în injectarea intravenoasă a unei
substanţe radioactive, medicul putând vizualiza structură osoasă, putând
diagnostica tumori osoase sau alte afecţiuni că infecţiile osoase.
Rezultatele metodei DEXA
Testul densităţii osoase furnizează două rezultate: scorul T şi scorul Z.
 Scorul T

36
Scorul T furnizează rezultatul prin compararea densităţii pacientului cu
densitatea osoasă a unei persoane ce prezintă densitate maximă osoasă (un tânăr
sănătos de 30 de ani), afirma Templeton.
Un scor T de -1 sau mai mult este normal.
Osteopenia (o densitate osoasă mai mică decât cea normală) se încadrează
la valori între -1 şi -2,5.
Mai puţin de -2.5 înseamnă osteoporoza.
 Scorul Z
Scorul Z compara densitatea pacientului cu cea a unei persoane de aceeaşi
vârstă, pentru a aprecia gradul piederii osoase. Un scor Z negativ înseamnă că
pacientul prezintă oase fragile, un scor pozitiv înseamnă că pacientul se
încadrează în limite normale.
Dacă scorul Z este mai mic decât a unor persoane de aceeaşi vârstă, poate
fi un semnal de avertizare, că ceva din punct de vedere medical de întâmplă.
Este posibil să nu existe afectare osoasă, afirma aceasta. Poate există doar o lipsă
de vitamina D.

4.5 Tratamentul osteoporozei

Odată instalată osteoporoza, nu este posibilă refacerea masei osoase.


Totuşi intervenţia precoce poate preveni osteoporoza iar cea terdiva poate opri
progresia bolii. Dacă este prezentă o cauză secundară tratamentul specific are
scopul îndepărtării cauzei.
 Metode fizice :
o corset / brâu ortopedic
o exerciţii fizice cu consultarea unui fizioterapeut
 În faza acută a tasării :
o Analgezice

37
o Miorelaxante
o Căldură
o Masaj
o repaus conform indicaţiilor medicului
 Tratamentul cronic farmacologic ( numai la indicaţiile medicului de
specialitate) :
 Calciu
o 1000 - 1500 mg / zi la femeile postmenopauza
o 1500 mg / zi la adolescenţi şi adulţii tineri pentru prevenţie
 Estrogeni pe cale orală sau transdermica
o la femeile cu uter intact se asociază obligatoriu cu o progestina
o la femeile cu histerectomie se administrează zilnic fără asocieri
 Calcitonina- pare să reducă pierderile numai la nivelul coloanei vertebrale
/ are şi efect împotriva durerii deci se foloseşte predominant la cei cu
dureri cronice legate de fracturi sau deformări scheletice
 Bifosfonatii (etidronat,a lenronat) - mijloc terapeutic important pentru că
pot creşte densitatea osoasă şi scad riscul producerii fracturilor
 Vitamina D şi metaboliţii săi - 800 UI / zi asociate cu calciu scad
semnificativ riscul apariţiei fracturilor de şold
 Terapii de viitor
o antiestrogeni (tamoxifen, raloxifen)
o florura de sodiu cu eliberare lentă
o parathormonul în doză mică

38
CAPITOLUL V
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU FRACTURĂ DE COL
FEMURAL POSTMENOPAUZĂ

39
SPITALUL JUDETEAN
DE URGENTA TARGOVISTE
SECTIA ORTOPEDIE
DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
Nume: A. Prenume: P. Sex: F Vârsta: 70 ani
Domiciliul: Lucieni Judeţul:
Data naşterii: anul 1949 luna 05 ziua 20
Data internării: anul 2019 luna 03 ziua 09 ora 1530
Data externării: anul 2019 luna 03 ziua 15 ora 1120

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE


Pacientul: da
Aparţinătorii: fiica
Membrii echipei de îngrijire: medic curant, asistente medicale
Documente medicale (enumerare): foaie de observație, foaie de temperatură

DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: Fractură tibie proximală drept și peroneu
drept. Fractură epicondil femural drept. Anemie posthemoragică. Osteoporoză .
Diagnosticul medical la externare: : Fractură tibie proximală drept și peroneu
drept. Fractură epicondil femural drept. Anemie posthemoragică. Osteoporoză.
Motivele internării: durere la nivelul membrului inferior,dureros la palpare în
zona inghinală, scurtarea membrului inferior drept, rotirea în afară a membrului.
Istoric: pacienta afirmă că a suferit un traumatism prin cădere, soldat cu
impotență funcțională membrul inferior drept.

40
Antecedente :
- Heredo colaterale:
- Fiziologice personale: menopauză la 51 de ani; 3 nașteri
- Personale patologice: gastrită, apendicectomie în copilărie
Condiţii de viaţă şi muncă: pensionară
Socializare: bună

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală: pacientă anxioasă


Starea de nutriţie: bună
Facies, tegumente: normal colorate
Mucoase, fanere: normal colorate
Ţesut conjuctiv- adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo- articular: membrul inferior drept rotit în afară şi mai scurt faţă de
celălalt.La mişcare,durere în articulaţia coxofemurală,impotenţa funcţională.
Aparat respirator: torace normal comformat. Murmur vezicular prezent.
Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiun V intercostal staân pe linia
medioclaviculară. Zgomote cardiace ritmice, bine bătute. TA 120/75 mm Hg;
AV 78 b/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare. Tranzit intestinal prezent.
Ficat, căi biliare, splină: relații normale.
Aparat uro- genital: micțiuni fiziologice. Loji renale nedureroase.
Sistem nervos, organe de simţ: pacientă orientată temporo- spațial. Fără semne
de iritație meningeală.

41
EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira Polipnee Teama de intervenția
chirurgicală
2. A se alimenta Ușoară inapetență Teama de intervenția
chirurgicală
3. A elimina Micțiuni fiiologice -
4. A se mişca, a avea o Pacientă imobilizată la Impotență funcțională
bună postură pat membrul inferior drept
5. De a dormi şi a se Insomnie Durere membrul
odihni inferior drept
6. A se îmbrăca, Necesită ajutor Impotență funcțională
dezbrăca membrul inferior drept
7. A menţine Afebrilă -
temperatura în limite
fiziologice
8. A fi curat Necesită ajutor Impotență funcțională
membrul inferior drept
9. A evita pericolele Pacientă neatentă Risc de accidentare
10. A comunica cu Comunicare ineficientă Durere membrul
semenii la nivel afectiv şi inferior drept, anxietate
senzorial

42
11. A învăţa să-şi Necesită educație Efectuarea testului
păstreze sănătatea pentru sănătate DEXA
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi Independentă -
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util Nu poate efectua Durere membrul
activităţi utile inferior drept, anxietate
Nevoi psihologice

14.De a se recreea Nu poate efectua Durere membrul


activităţi reacreaqtive inferior drept, anxietate

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1. Impotență funcțională cauzată de imposibilitatea folosirii membrului


inferior drept
2. Pacientă anxioasă- teama de intervenția chirurgicală și evoluția afecțiunii
3. Risc de apariție a escarelor- pacientă imobilizată la pat
4. Vulnerabilitate faţă de pericole manifestată prin risc de complicaţii
şi evoluţie nefavorabilă a bolii datorită procesului anevoios de recuperare
5. Risc de apariție a trombozelor la nivelul membrelor inferioare datorită
repausului la pat

43
OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. să acord îngrijiri calificate care să asigure o stare de bine fizică şi psihică


pacientului.
2. Pacinta să prezinte o stare de bine fizică și psihică
3. Să pregătesc pacienta pentru intervenția chirurgicală
4. Să previn apariția complicațiilor
5. Să efectuez educație pentru sănătate- efectuarea testului DEXA;
respectarea indicațiilor primite la externare și urmarea tratamentului
medicamentos primit.

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă: păstrată


Comportament: pacientă anxioasă
Mod de internare: cu familia
Particularitati: nu există

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: de familie, locuiește cu fiica și ginerele.


Mediul: rural
Ocupatie: pensionară
Probleme sociale: neagă

44
PLAN DE ÎNGRIJIRE

Data Problemele Obiectivele Intervenții Evaluare


pacientului îngrijirilor Autonome Delegate
9.03.2019 -Alterarea stării de -Pacienta să aibă o -Instalez pacienta -Recoltez sânge TA 120-75 mm
bine datorită fracturii, stare de bine fizic în salon curat și pentru examene Hg
manifestată prin şi psihic.-să nu aerisit de laborator AV 78 p/min
durere mai prezinte -Măsor funcțiile -Efectuez EKG- R 20r/min
- Vulnerabilitate faţă durere la nivelul vitale și le notez ul pacientei
de pericole şoldului, în termen în foaia de -Administrez
manifestată prin risc de trei zile temperatură medicație
de complicaţii -Pacienta să -Schimb lenjeria conform FO,
şi evoluţie beneficieze de un de corp și de pat respectând
nefavorabilă a bolii mediu sigur, fără ori de câte ori este doza, orarul,
datorită procesului factori care să-i nevoie calea de
anevoios de agraveze starea şi -Ajut pacienta să adminstrare
recuperare de o aplicare se alimenteze - Efectuez
-Alterarea eliminării corectă a -Încurajez clismă
intestinale legată de tratamentului pacienta evacuatoare

45
diminuarea -Pacienta să cu privire la
peristaltismului prezinte eliminări intervenția
intestinal ca urmare fiziologice chirurgicală
a imobilizării la pat -Educ pacienta ca
pe perioadă lungă în dimineața
-Anxietate legată de urmatoare să nu
evoluția bolii și a mănânce
intervenției
chirurgicale
10.03.2019 -Durere membrul - pacienta să nu Pregătirea preoperatorie
inferior drept prezinte Autonome Delegate TA 120-75 mm
-Anxietate complicații în - se îndepărtează - recoltez sange Hg
timpul intervenției pilozitatea și pentru examene AV 78 p/min
chirurgicale bijuteriile, se de laborator R 20r/min
badijonează zona -se face testarea
rasă; la anestezic;
-se măsoară - se prinde o
funcțiile vitale linie venoasa

46
Îngrijirea postoperatorie
- Dureri la nivelul - Pacienta să se Autonome Delegate - Pacienta nu a
plagii operatorii poată mobiliza -monitorizarea -efectuez suferit complicatii
Pacienta să se functiilor vitale testarea la pre si
hidrateze per os. Servesc pacienta antibiotic postoperatorii,
Combaterea cu ceai neîndulcit -administrez prezinta o stare
durerilor - se recomandă tratamentul generala relativ
Prevenirea decubit dorsal, conform FO, buna cu:
apariției escarelor fără pernă respectând T.A.130/50mmHg,
Urmarirea -supraveghez doza, orarul, P.=74b/min.,
aspectului lenjeria să nu facă calea de R=18resp./min.,
pansamentului cute, să nu fie administrare Temp.=36,5,
resturi alimentare Diureza=1700ml
în pat
11.03.2019 -durere la nivelul Pacienta să se Monitorizez -administrez TA 125/75 mm Hg
plăgii operatorii poată mobiliza funcțiile vitale. tratamentul P- 72 b/min
-anxietate în legătură Pacienta să Împreună cu conform FO, R- 16resp./min
cu evoluția afecțiunii prezinte kinetoterapeutul, respectând Afebrilă

47
diminuarea ajut pacienta să se doza, orarul, Tranzit intestinal
durerilor ridice în șezut la calea de prezent
marginea patului administrare
Educ pacienta cu
privire la regimul
almentar pentru a
preveni apariția
constipației.
12.03- -durere la nivelul Pacienta să se Ajut pacienta să -administrez TA 125/75 mm Hg
15.03.2019 plăgii operatorii poată mobiliza se mobilizeze tratamentul P- 72 b/min
-anxietate în legătură Pacienta să Explic pacientei conform FO, R- 16resp./min
cu evoluția afecțiunii prezinte importanța respectând Afebrilă
diminuarea respectării doza, orarul, Tranzit intestinal
durerilor regulilor de calea de prezent
Educarea mobilizare și a administrare
pacientei și a respectării Particip la
aparținătorilor în indicațiilor schimbarea
ceea ce privește medicului si ale pansamentului.

48
regimul de viață la kinetoterapeutului.
externare Urmaresc aspectul
Pacienta să nu pansamentului.
prezinte
complicații
postoperatorii
16.03.2019 Pacienta se externează .

49
EXAMENE DE LABORATOR

DATA EXAMENE DE VALORI VALORI NORMALE


LABORATOR GĂSITE
ŞI
PARACLINICE
09.03.2019 Hemoleucogramă
Leucocite 11.500 4 - 11/*103/μL
Hgb 14,8g% 13- 14 g%
Trombocite 255 000/ mm3 150.000 –400.000%mm3
VSH 20 mm/h 4 - 12/mm/h
Glicemie 110/mg/dl 70 - 115/mg/dl
Creatinina 1,03/mg/dl 0,7 – 1,20 /mg/dl
TS 2 minute 3-4 min
TC 10 minute 8-12 minute

ALIMENTAŢIA

Regim alimentar normoproteic, normoglucidic, normolipidic, bogat în


fibre.
TRATAMENT

DATA MEDICAŢIA DOZA DOZA CALEA DE


UNICĂ TOTALĂ ADMINIS-TRARE
09.03.2019 Glucoză 5% 500 ml 500 ml PEV
Cefort 1 gr 1 gr PEV
Diazepam 10 mg 1 cp 1 cp Peros

50
Algocalmin 1f 2f PEV
15.03.2019 Clexane 4000 u.i. 1 dz 1 dz s.c.

EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira, a avea o independentă
bună circulaţie
2. A se alimenta Ușoară inapetență Teama de a se îngrașa
3. A elimina independentă -
4. A se mişca, a avea Poziție inadecvată Prezența firelor
o bună postură
5. De a dormi şi a se Independentă -
odihni
6. A se îmbrăca, Necesită ajutor Prezența firelor
dezbrăca
7. A menţine Independentă -
temperatura în
limite fiziologice
8. A fi curat Necesită ajutor Prezența firelor
9. A evita pericolele Independentă -
10.A comunica cu Independenta --
semenii
11.A învăţasă-şi Independent -

51
păstreze sănătatea
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia Independenta -
şi valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util incapacitatea de a Prezența plăgii
indelpini diferite operatorii
activități
Nevoi psihologice
14.De a se recreea incapacitatea de a Prezența plăgii
indelpini o activitate operatorii
recreativa

EPICRIZA

Pacientă în vârstă de 70 ani se internează în secţia de Ortopedie a


Spitalului de Urgenţă Târgovişte, pentru: impotență funcțională membrul
inferior drept, post traumatism prin cădere de la înălțime. În urma examenului de
specialitate se constată fractură tibie proximală dreaptă. Fractură epicondil
femural drept. Pe data de 10.03.2019 se intervine chirurgical, practicându-se Orif
cu 2 șuruburi canelate condil femural+ placă stabilă angular tibie dreaptă.
Evoluție ulterioară favorabilă.
Recomandări:
- Ablație fire la 20 zile postoperator
- Nu calcă pe piciorul drept 120 zile

52
- Menține imobilizarea 20 zile
- Continua tratamentul cu Fraxiparine 0,4 ml/zi- 120 zile
- Analgezie cu aflamil
- Control ortopedic peste 3 săptămâni sau la nevoie.

53
TEHNICĂ APLICATĂ PACIENTULUI
PUNCȚIA VENOASĂ
DEFINIȚIE Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-
o venă prin intermediul unui ac de puncţie.
SCOP explorator
 recoltarea sângelui pentru examene de laborator:
biochimice, hematologice, serologice şi
bacteriologice
terapeutic
 administrarea unor medicamente sub forma
injecţiei şi perfuziei intravenoase
 recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale
 executarea transfuziei de sânge sau derivate ale
sângelui
 sângerare 300-500 ml în EPA, HTA
LOCUL Se examinează calitatea şi starea venelor:
PUNCŢIEI  v. de la plica cotului (bazilică şi cefalică), unde se
formează un „M” venos prin anastomozarea lor
 v. antebraţului
 v. de pe faţa dorsală a mâinii
 v. subclaviculare
 v. femurale
 v. maleolare interne
 v. jugulare şi epicraniene(mai ales la sugar şi
copilul mic).
Pentru evidenţierea venelor

54
 se fac mişcări în sensul circulaţiei de întoarcere cu
partea cubitală a mâinii pe faţa anterioară a
antebraţului
 se introduce mâna şi antebraţul în apă caldă
 pentru evidenţierea venelor la care nu se poate
aplica garoul se face o presiune digitală pe traiectul
venei deasupra locului puncţiei(în sensul circulaţiei
venoase)
MATERIALE de protecţie
NECESARE  pernă elastică pentru sprijinirea braţului
 muşama
 aleză
pentru dezinfecţia tegumentului tip I
 tampon
 alcool
instrumentar şi materiale sterile
 ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10
mm(în funcţie de scop)
 seringi de capacitate(în funcţie de scop)
 pense
 mănuşi chirurgicale
 tampoane
alte materiale
 garou sau bandă Esmarch
 eprubete uscate şi etichetate
 cilindru gradat

55
 fiole cu soluţii medicamentoase
 soluţii perfuzabile
 tăviţă renală
(materialele se vor pregăti în funcţie de scopul puncţiei).
PREGĂTIREA Pregătire psihică: se informează asupra scopului puncţiei
PACIENTULUI Pregătire fizică: pentru puncţia la venele braţului ,
antebraţului:
- se aşează într-o poziţie comodă atât pentru pacient,
cât şi pentru persoana care execută puncţia (decubit
dorsal)
- se examinează calitatea şi starea venelor având grijă
ca hainele să nu împiedice circulaţia de întoarcere la
nivelul braţului
- se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi
extensie maximă
- se dezinfectează tegumentele
- se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra
locului puncţiei strângându-l astfel încât să oprească
circulaţia venoasă fără a comprima artera
- se recomandă pacientului să deschidă pumnul venele
devenind astfel turgescente
EXECUȚIE Asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vizavi de
bolnav:
 se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm
sub locul puncţiei, exercitând o uşoară compresiune
şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine

56
 se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat
cu bizolul în sus, în mâna dreaptă, între police şi
restul degetelor
 se pătrunde cu acul traversând, în ordine,
tegumentul – în direcţie oblică (unghi de 30 de
grade), apoi peretele venos – învingându-se o
rezistenţă elastică, până când acul înaintează în gol
 se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei
 se controlează pătrunderea acului în venă prin
aspiraţie cu seringa
 se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei
venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea
sângelui, perfuzie
 în caz de sângerare, se prelungeşte acul de puncţie
cu un tub din polietilenă care se introduce în vasul
colector, garoul rămânând legat pe braţ
 se îndepărtează staza venoasă după executarea
tehnicii prin desfacerea garoului şi a pumnului
 se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă
la locul de pătrundere a acului şi se retrage brusc
acul
 se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind
în poziţie verticală.
ÎNGRIJIREA - se face toaleta locală a tegumentului
ULTERIOARĂ - se schimbă lenjeria dacă este murdară
A PACIENTULUI - se asigură o poziţie comodă în pat

57
- se supravegheză pacientul.

SPITALUL JUDETEAN
DE URGENTA TARGOVISTE
SECTIA ORTOPEDIE
DOSAR DE INGRIJIRE nr.2

DATE DE IDENTITATE
Nume: C. Prenume: P. Sex: F. Vârsta: 60ani

58
Domiciliul: Vișina Judeţul: Dâmbovița
Data naşterii: anul 1959 luna 07 ziua 25
Data internării: anul 2019 luna 04 ziua 04 ora 1135
Data externării: anul 2019 luna 04 ziua 10 ora 1320

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE


Pacientul: da
Aparţinătorii: fiica
Membrii echipei de îngrijire: asistente medicale, medic curant
Documente medicale (enumerare):foaie de observație, foaie de temperatură

DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: Fractură pertrohanteriană dreaptă.
Diagnosticul medical la externare: Fractură pertrohanteriană dreaptă.
Motivele internării: durere la nivelul membrului inferior drept in zona inghinala
Istoric: Familia afirmă că pacienta a căzut de pe scaun în urmă cu o zi
Antecedente :
- Heredo colaterale: neaga luesul, T.B.C.-ul, SIDA
- Fiziologice personale: menarha la 13 ani,menopauza la 50 ani,sarcini
2, nasteri 2
- Personale patologice: boli ale copilariei (rujeola,varicela),apendicectomie la
20 de ani,osteoporoză diagnosticata la vârsta de 55 de ani.
Condiţii de viaţă şi muncă: pensionară, locuiește singură în mediul rural
Socializare: bună

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

59
Facies: cu tegumente palide, speriat
Tegumente şi mucoase: acoperite cu transpiraţii reci
Sistem celular subcutanat: în exces pe abdomen, torace şi membre.
Sistem osteo articular:membrul inferior drept rotit în afară şi mai scurt faţă de
celălalt; la mişcare, durere în articulaţia coxofemurală, impotenta funcţională.
Sistem ganglionar: ganglioni nedureroşi, nepalpabili.
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Aparat respirator: torace normal comformat, nu prezintă zgomote patologice la
auscultare,
Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară. Zgomote cardiace ritmice, bine bătute. T.A. 130/70mmHg.
A.V.=83/min,
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare. Tranzit intestinal normal.
Ficat, căi biliare, splină: clinic normal
Aparat uro- genital: loji renale nedureroase, micțiuni fiziologice
Sistem nervos, organe de simţ: orientată temporo- spațial

EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira Polipnee Teama de intervenția
chirurgicală
2. A se alimenta Ușoară inapetență Teama de intervenția

60
chirurgicală
3. A elimina Micțiuni fiziologice -
4. A se mişca, a avea o Pacientă imobilizată la Impotență funcțională
bună postură pat membrul inferior drept
5. De a dormi şi a se Insomnie Durere membrul
odihni inferior drept
6. A se îmbrăca, Necesită ajutor Impotență funcțională
dezbrăca membrul inferior drept
7. A menţine Afebrilă -
temperatura în limite
fiziologice
8. A fi curat Necesită ajutor Impotență funcțională
membrul inferior drept
9. A evita pericolele Pacientă neatentă Risc de accidentare
10. A comunica cu Comunicare ineficientă Durere membrul
semenii la nivel afectiv şi inferior drept, anxietate
senzorial
11. A învăţa să-şi Necesită educație Efectuarea testului
păstreze sănătatea pentru sănătate DEXA
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi Independentă -
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util Nu poate efectua Durere membrul
activităţi utile inferior drept, anxietate
Nevoi psihologice

61
14.De a se recreea Nu poate efectua Durere membrul
activităţi reacreaqtive inferior drept, anxietate

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1. Impotență funcțională cauzată de imposibilitatea folosirii membrului


inferior drept
2. Pacientă anxioasă- teama de intervenția chirurgicală și evoluția afecțiunii
3. Risc de apariție a escarelor- pacientă imobilizată la pat
4. Vulnerabilitate faţă de pericole manifestată prin risc de complicaţii
şi evoluţie nefavorabilă a bolii datorită procesului anevoios de recuperare
Risc de apariție a trombozelor la nivelul membrelor inferioare datorită
repausului la pat

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. să acord îngrijiri calificate care să asigure o stare de bine fizică şi psihică


pacientului.
2. Pacinta să prezinte o stare de bine fizică și psihică
3. Să pregătesc pacienta pentru intervenția chirurgicală
4. Să previn apariția complicațiilor
5. Să efectuez educație pentru sănătate- să urmeze tratamentul pentru
osteoporoză; respectarea indicațiilor primite la externare și urmarea
tratamentului medicamentos primit.

ASPECTE PSIHOLOGICE

62
Starea de conştienţă: păstrată
Comportament: pacientă orientată temporo- spațial; agitată din cauza durerilor
Mod de internare: cu familia
Particularitati: nu există

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: de familie


Mediul: rural
Ocupatie: pensionară
Probleme sociale: neagă

63
PLAN DE ÎNGRIJIRE

Data Problemele Obiectivele Intervenții Evaluare


pacientului îngrijirilor Autonome Delegate
04. 04 . -Alterarea stării de -Pacienta să aibă o -Instalez pacienta -Recoltez sânge TA 120-75 mm
2019 bine datorită fracturii, stare de bine fizic în salon curat și pentru examene Hg
manifestată prin şi psihic.-să nu aerisit de laborator AV 78 p/min
durere mai prezinte -Măsor funcțiile -Efectuez EKG- R 20r/min
- Vulnerabilitate faţă durere la nivelul vitale și le notez ul pacientei
de pericole şoldului, în termen în foaia de -Administrez
manifestată prin risc de trei zile temperatură medicație
de complicaţii -Pacienta să -Schimb lenjeria conform FO,
şi evoluţie beneficieze de un de corp și de pat respectând
nefavorabilă a bolii mediu sigur, fără ori de câte ori este doza, orarul,
datorită procesului factori care să-i nevoie calea de
anevoios de agraveze starea şi -Ajut pacienta să adminstrare
recuperare de o aplicare se alimenteze - Efectuez
-Alterarea eliminării corectă a -Încurajez clismă

64
intestinale legată de tratamentului pacienta evacuatoare
diminuarea -Pacienta să cu privire la
peristaltismului prezinte eliminări intervenția
intestinal ca urmare fiziologice chirurgicală
a imobilizării la pat -Educ pacienta ca
pe perioadă lungă în dimineața
-Anxietate legată de urmatoare să nu
evoluția bolii și a mănânce
intervenției
chirurgicale
5.04.2019 -Durere membrul - pacienta să nu Pregătirea preoperatorie
inferior drept prezinte Autonome Delegate TA 120-75 mm
-Anxietate complicații în - se îndepărtează - recoltez sange Hg
timpul intervenției pilozitatea și pentru examene AV 78 p/min
chirurgicale bijuteriile, se de laborator R 20r/min
badijonează zona -se face testarea
rasă; la anestezic;
-se măsoară - se prinde o

65
funcțiile vitale linie venoasa

Îngrijirea postoperatorie
- Dureri la nivelul - Pacienta să se Autonome Delegate - Pacienta nu a
plagii operatorii poată mobiliza -monitorizarea -efectuez suferit complicatii
Pacienta să se functiilor vitale testarea la pre si
hidrateze per os. Servesc pacienta antibiotic postoperatorii,
Combaterea cu ceai neîndulcit -administrez prezinta o stare
durerilor - se recomandă tratamentul generala relativ
Prevenirea decubit dorsal, conform FO, buna cu:
apariției escarelor fără pernă respectând T.A.130/50mmHg,
Urmarirea -supraveghez doza, orarul, P.=74b/min.,
aspectului lenjeria să nu facă calea de R=18resp./min.,
pansamentului cute, să nu fie administrare Temp.=36,5,
resturi alimentare Diureza=1700ml
în pat

66
6-7 .04. -durere la nivelul Pacienta să se Monitorizez -administrez TA 125/75 mm Hg
2019 plăgii operatorii poată mobiliza funcțiile vitale. tratamentul P- 72 b/min
-anxietate în legătură Pacienta să Împreună cu conform FO, R- 16resp./min
cu evoluția afecțiunii prezinte kinetoterapeutul, respectând Afebrilă
diminuarea ajut pacienta să se doza, orarul, Tranzit intestinal
durerilor ridice în șezut la calea de prezent
marginea patului administrare
Educ pacienta cu
privire la regimul
almentar pentru a
preveni apariția
constipației.
8.-9. 03. -durere la nivelul Pacienta să se Ajut pacienta să -administrez TA 125/75 mm Hg
2019 plăgii operatorii poată mobiliza se mobilizeze tratamentul P- 72 b/min
-anxietate în legătură Pacienta să Explic pacientei conform FO, R- 16resp./min
cu evoluția afecțiunii prezinte importanța respectând Afebrilă
diminuarea respectării doza, orarul, Tranzit intestinal
durerilor regulilor de calea de prezent

67
Educarea mobilizare și a administrare
pacientei și a respectării Particip la
aparținătorilor în indicațiilor schimbarea
ceea ce privește medicului si ale pansamentului.
regimul de viață la kinetoterapeutului.
externare Urmaresc aspectul
Pacienta să nu pansamentului.
prezinte
complicații
postoperatorii
10.04.2019 Pacienta se externează .

68
EXAMENE DE LABORATOR

DATA EXAMENE DE VALORI VALORI


LABORATOR ŞI GĂSITE NORMALE
PARACLINICE

4.04.2096 Hemoleucogramă

Leucocite 10.500 4-11/*103/μL

Hgb 14,8 g% 13-14 g%

Trombocite 255.000/mm3 150.000-400.000


% mm3

VSH 10 mm/h 4-12/mm/h

Glicemie 110/mg/dl 70-115/mg/dl


Creatinina 1,03/mg/dl 0,7-1,20 /mg/dl
TS 2 min 3-4 min
TC 10 min 8-12 min
Examen sumar urină Fără sediment
urinar

Grup sangvin/ Rh O I Rh negativ

69
ALIMENTAŢIA

DATA MENIUL
04.04.2019 SEARA:pilaf, ceai;
05.04.2019 DIMINEATA: pâine prăjită,ou fiert;
PRANZ: mâncare de cartofi,piure cu friptură;
SEARA: pilaf,compot
06.004.2019 DIMINEATA: iaurt cu pâine fără sare;
PRANZ: ciorbă de legume,fasole verde;
SEARA: piure,compot;
07.04.2019 DIMINEATA: ceai pâine şi unt;
PRANZ: supă de pasăre,piure cu carne de vită;
SEARA: branză de vaci,compot;
08.04.2019 DIMINEATA: compot,pâine cu unt;
PRANZ: ciorbă de dovlecei,cu salată de vinete şi friptură de pui;
SEARA: piure şi ceai;
09.04.2019 DIMINEATA: ceai cu pâine şi gem;
PRANZ: ciorbă de roşii,salată verde;
SEARA: ghiveci de legume ,suc de fructe;
10.04.2019 DIMINEATA: ceai cu pâine;

TRATAMENT

DATA MEDICAŢIA DOZA DOZA CALEA DE


UNICĂ TOTALĂ ADMINIS-TRARE
05.04.2019 Glucoză 5% 500 ml 500 ml PEV

70
Cefort 1 gr 1 gr PEV
Diazepam 10 mg 1 cp 1 cp Peros
Algocalmin 1f 2f PEV
10.04.2019 Clexane 4000 u.i. 1 dz 1 dz s.c.

EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira, a avea o independentă
bună circulaţie
2. A se alimenta Ușoară inapetență Teama de a se îngrașa
3. A elimina independentă -
4. A se mişca, a avea Poziție inadecvată Prezența firelor
o bună postură
5. De a dormi şi a se Independentă -
odihni
6. A se îmbrăca, Necesită ajutor Prezența firelor
dezbrăca
7. A menţine Independentă -
temperatura în
limite fiziologice
8. A fi curat Necesită ajutor Prezența firelor
9. A evita pericolele Independentă -
10.A comunica cu Independenta --

71
semenii
11.A învăţasă-şi Independent -
păstreze sănătatea
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia Independenta -
şi valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util incapacitatea de a Prezența plăgii
indelpini diferite operatorii
activități
Nevoi psihologice
14.De a se recreea incapacitatea de a Prezența plăgii
indelpini o activitate operatorii
recreativa

EPICRIZĂ

Familia afirmă că pacienta a căzut de la înălțime. Se internează de urgență


cu diagnosticul de mai sus. Se intervine chirurgical 5.04.2019- reducere
osteosinteză cu DHS șold drept. Posoperator evoluție favorabiă.
Recomandări:
- Reia exerciții de mobilizare activă, flexie gennchi drep si sold drept
- Se permite mersul doar cu ajutorul cadrului metalaic de mers și sprijin doar
parțial în membrul inferior drept
- Tratament anticoagulant cu clexane înca 4 saăptămâni
- Ablație fire peste - zile14-18 zile-

72
TEHNICĂ APLICATĂ PACIENTULUI

INJECŢIA SUBCUTANATĂ (S.C.)


Definiţie Reprezintă introducerea unei soluţii medicamentoase
subcutanat
Scop Terapeutic
Locul injecţiei Regiuni bogate în ţesut celular, lax, extensibil:
- faţa externă a braţului;
- faţa superoexternă a coapsei;
- faţa supraspinoasă şi subspinoasă a omoplatului;
- regiunea subclaviculară;
- flancurile peretelui abdominal
Soluţii - soluţii izotone şi nedureroase;
administrate - soluţii cristaline: insulină, cofeină, histamină,
anticoagulante
Resorbţia începe de la 5-10 min de la administrare şi
durează în funcţie de cantitatea de substanţă administrată
Pregatirea - se verifică medicaţia şi dozele prescrise;
echipamentului - se testează pacientul să nu fie alergic la substanţă, în
special înaintea administrării primei doze;
- se spală mâinile;
- se inspectează medicaţia să nu aibă un aspect tulbure sau
anormal (cu excepţia celor care au un aspect particular
precum un anumit tip de insulină care are un aspect tulbure);
- se alege locul de injectare;
- se verifică încă o dată medicaţia;

73
- dacă medicaţia este în fiolă, atunci aceasta se
dezinfectează, se sparge, se trage doza indicată, scoţând
aerul din seringă;
- apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare
subcutanată;
- dacă medicamentul este în flacon sub formă de pudră,
atunci se dezinfectează capacul de cauciuc, se reconstituie
lichidul, se trage doza indicată, se scoate aerul, se
schimbă acul cu cel pentru injecţia subcutanată;
- tehnica de extragere a substanţei dintr-un flacon este
următoarea: se dezinfectează capacul flaconului, se
introduce acul, seringa se umple cu aer, trăgând de piston
(acea cantitate echivalentă cu doza care trebuie extrasă din
flacon), apoi se ataşează la acul din flacon, se introduce
aerul, se întoarce flaconul, seringa se va umple singură cu
cantitatea necesară
Administrare - se confirmă identitatea pacientului;
- se explică procedura pacientului pentru a ne asigura de
cooperarea sa şi pentru a-i reduce anxietatea;
- se asigură intimidate;
- se selectează un loc pentru injectare, avându-se în vedere
că trebuie alternate;
- se pun mănuşile;
- se şterge locul ales pentru injectare cu un pad alcoolizat,
începând din centrul zonei alese spre exterior prin mişcări
circulare;

74
- se lasă alcoolul să se usuce pe piele pentru a preveni
introducerea de alcool subcutanat în timpul injecţiei, ceea ce
produce o senzaţie de usturime pacientului;
- se îndepărtează capacul acului de la seringă;
- cu o mână se pliază pielea din zona aleasă cu o mişcare
fermă, formând un pliu de ţesut adipos;
- se atenţionează pacientul că va simţi o înţepătură;
- se va introduce acul repede printr-o singură mişcare la un
unghi de 45 sau 90 de grade;
- se eliberează pliul cutanat pentru a nu introduce substanţa
în ţesutul sub compresie şi a nu se irita fibrele nervoase;
- se aspiră pentru a vedea dacă suntem într-un vas de sânge;
- dacă apare sânge la aspiraţie, atunci se va arunca seringa şi
se va începe tehnica de la început;
- nu se aspiră atunci când se fac injecţii cu insulină (nu este
necesar) şi cu heparină (poate produce hematom);
- se injectează substanţa, apoi scoţându-se blând acul, dar
repede, printr-o singură mişcare sub acelaşi unghi sub care a
fost introdus;
- se acoperă locul injectării cu o compresă sau cu un pad
alcoolizat, masând blând şi circular pentru a facilita
absorbţia medicamentului (masarea nu se va face atunci
când se adminstrează insulină sau heparină);
- se îndepărtează compresa şi se verifică locul pentru a
depista eventualele sângerări sau echimoze
Consideraţii - locul indicat de adminstrare a heparinei este în abdomenul

75
speciale inferior, sub ombilic;
- întotdeauna se va avea în vedere să se alterneze locurile de
injectare pentru a preveni complicaţiile (de exemplu
lipodistrofia, un răspuns imun normal al organismului care
apare în cazul injectării repetate în acelaşi loc);
- nu se dezinfectează cu alcool la administrarea insulinei
- după injectarea cu heparină, se menţine seringa cu acul
încă 10 sec înainte de a se scoate;
- se va evita masarea zonei de injectare;
- dacă apar echimoze la locul injectării cu heaprină, atunci
se poate aplica gheaţă în priele 5 min după injectare şi apoi
se face compresie;
- nu se recapează acul pentru a evita înţeparea;
- materialele folosite se aruncă în recipientele potrivite

76
BIBLIOGRAFIE

1.Baltă, G., A., ‟Tehnica îngrijirii bolnavului”.


2.Denischi, A.,prof.dr., ‟Tratat de patologie chirurgicală”, vol. III,
Ed. Medicală, 1988.
3.Mihăilescu, M., ‟Chirurgia pentru cadre medii″.
4.Titircă, Lucreția, ‟Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții
medicali – Manual pentru colegiile și școlile postliceale sanitare”, Editura Viața
Medicală Românească, București, 2006.
5.Titircă, Lucreția, ‟Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de asistenţii
medicali – Ghid de nursing”, vol. II, Editura Viața Medicală Românească,
București, 2008.
6.Titircă, Lucreția, ‟Urgenţe medico-chirurgicale”, Editura Medicală.
- http://www.fasf.ro/?p=513
- http://www.cdt-babes.ro/articole/osteoporoza.php
- http://www.sfatulmedicului.ro/osteoporoza
- http://www.sfatulmedicului.ro/Osteoporoza/densitatea-osoasa-informatii-
utile_940#Metoda_DEXA_pentru_testarea_densitatii_osoase

77

S-ar putea să vă placă și