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Título del Capítulo: Dispositivos e Intervenciones en Salud Mental Infantil en la Ciudad de

Buenos Aires.
Título del libro: Premio Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, Año 2011,
pags 53-81. (149 pags). ISSN 1853-1148

Autor: Alejandra Barcala.

DISPOSITIVOS E INTERVENCIONES EN SALUD MENTAL INFANTIL EN LA

CIUDAD DE BUENOS AIRES

Resumen
El propósito del presente trabajo es describir y analizar el estado actual de las
intervenciones y dispositivos en salud mental infantil que forman parte del subsector
estatal del sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires, focalizando en las
respuestas brindadas a los niños y niñas con mayor vulnerabilidad psicosocial.
En un contexto de transformación institucional a partir de la sanción de la ley
Nacional de Salud Mental 26.657 en el año 2010 en la Argentina, y de las
legislaciones existentes en materia de niñez y salud mental desde la década del 90 en
la Ciudad, se analizan dichos dispositivos desde la perspectiva de derechos, aplicando
Criterios de selección de Buenas Prácticas basados en los estándares internacionales.
Este trabajo forma parte de la tesis doctoral en psicología de la Universidad de
Buenos Aires Estado, Infancia y Salud Mental: Impacto de las legislaciones en las
políticas y prácticas de los actores sociales estatales en la década del 90.
Se trata de un estudio llevado a cabo a través de un diseño exploratorio
descriptivo, enmarcado en un abordaje de tipo cualitativo cuyas fuentes de información
y técnicas de recolección de datos incluyeron fuentes primarias (encuestas, entrevistas
en profundidad y grupos focales) y fuentes secundarias ( análisis documental).
Palabras claves: niñez, dispositivos, salud mental, Ciudad de Buenos Aires

Childhood mental health interventions and facilities in the City of Buenos Aires

Abstract

The purpose of the following paper is to describe and to analyze the actual
status of the interventions and the mental health facilities that take part of the
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official subsector from the health system of the City of Buenos Aires, focusing in
the responses given to children with a high psychosocial vulnerability.
In a wide context of institutional transformation since the sanction of the
National Mental Health Law N°26.657 in 2010 in Argentina, and the rules and
norms existing in the areas of childhood and mental health since the decade of
1990 in the City of Buenos Aires, we analyzed those mental health facilities from
the perspective of childhood rights, applying Good Practices Criteria based on
international standards.
This paper takes part of the doctoral thesis in Psychology from the
University of Buenos Aires, named “State, Childhood and Mental Health:
Legislative Impact in the practices and policies from official social actors in the
‘90s.”
This paper is based in a deep study run through a descriptive and
explorative design framed in a qualitative approach which information sources
and data collection techniques included focus groups, personal interviews, deep
interviews and documents analysis.

Keywords : childhood, mental health, mental health facilities, City of Buenos Aires
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INTRODUCCIÓN

En nuestro país en 1990, en un contexto de políticas neoliberales cuya lógica de

mercado fomentaba la pérdida de lugar de sujeto de derechos, paradójicamente se
incorporaba al derecho interno la Convención Internacional de los Derechos del Niño
(CIDN) que comprometía al Estado a establecer mecanismos concretos de orden
financiero, administrativo y jurídico para garantizar que los derechos de los niños/as
sean efectivos. En este escenario contradictorio en el que al mismo tiempo que la
vulnerabilidad psicosocial de los niños y niñas iba en aumento - encontrándose
vulnerados muchos de sus derechos-, legislativamente los niños y las niñas eran
definidos como sujetos de derechos y ciudadanía.
En consonancia con este marco jurídico, en la Ciudad de Buenos Aires, toda la
legislación referente a salud y niñez (la ley N° 114 de Protección Integral, la ley N°
153 de salud y la ley N° 448 de salud mental) garantizaba el derecho a la salud
integral de todos los niños/as y adolescentes.
En el año 2005 con la promulgación de la ley nacional N° 26061 de Protección
Integral de los Derechos del Niño, Niña y Adolescente finalizaba el proceso de
adecuación de la normativa nacional a la CIDN derogando la ley del Patronato, que
durante décadas había guiado los modos de intervención sobre la niñez.
De este modo, todo el marco legal actual apunta a efectivizar un cambio de
paradigma en las concepciones de la niñez y, por lo tanto, promueve la transformación
de las prácticas y los modelos de intervención destinados a ella.
Situado en este contexto, el propósito del presente trabajo es describir y
analizar el estado actual de las intervenciones y dispositivos en salud mental
infantil que forman parte del subsector estatal del Sistema de Salud de la Ciudad de
Buenos Aires, focalizando en las respuestas brindadas a los niños/as con mayor
vulnerabilidad psicosocial.
La reciente sanción en el año 2010 de la nueva Ley Nacional de Salud Mental N°
26.657, que constituye un avance significativo al adecuar la legislación interna a los
estándares internacionales y reconocer el derecho a la protección de la salud mental
desde un enfoque de Derechos Humanos, posibilita enmarcar este análisis desde una
perspectiva de derechos.
 4

Recientemente la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial

de la Salud convocaba a los gobiernos y actores sociales a identificar en los escenarios
nacionales los desafíos actuales y emergentes que demandan una respuesta
apropiada por parte de los servicios de salud mental, en especial la problemática
psicosocial de la niñez y la adolescencia. A su vez impulsaba iniciativas
intersectoriales para la promoción de la salud mental con atención particular en los
niños/as y los adolescentes, y para hacer frente al estigma y a la discriminación que
sufren las personas con trastornos mentales (OPS/OMS, 2009, 2010).
Las transformaciones socioeconómicas y el empobrecimiento de importantes
franjas de la población en las últimas dos décadas incrementaron la fragilidad y
precariedad en el entramado social, favoreciendo procesos de desafiliación de grupos
familiares en donde los niños/as constituyen su subjetividad. Estas familias trasmitían
su sufrimiento social en el encuentro con los servicios de salud.
El aumento progresivo en los últimos años de las problemáticas psicosociales en
la niñez ha situado a este grupo poblacional como uno de los de mayor nivel de
vulnerabilidad requiriendo de respuestas equitativas y universales acordes a sus
necesidades.
En este sentido las preguntas que guían este estudio están orientadas a indagar
acerca de los modos de intervención del Estado vehiculizados a través de los
servicios de salud mental, y en qué medida los principios de las legislaciones
citadas han promovido o incidido en la transformación de los modelos de
intervención y las prácticas destinadas a garantizar el derecho a la salud mental
de los niños/as.
La complejidad de las problemáticas psicosociales de la niñez amplia el campo
de intervención de los psicólogos/as y evidencia que actualmente las soluciones no
pueden implementarse solamente desde un solo campo disciplinar ni aún desde un
solo sector, sino que se necesita de la integración de conocimientos y miradas con
otras disciplinas. El quehacer de los psicólogos/as para abordar las problemáticas
complejas deberá aportar a la construcción de dispositivos e intervenciones en el
campo de la salud mental que recuperen como eje la subjetividad.
En este trabajo la definición etimológica de dispositivo-, del latín disposĭtus,
dispuesto, que se define como aquello que dispone- será reinterpretada como “estar
dispuesto o estar disponible para” alojar y recibir a los niños/as, a sus sufrimientos y a
sus potencialidades y deseos (Marotta, 2007). Se considerarán a los “Dispositivos”
como un conjunto heterogéneo que comprende discursos, instituciones, instalaciones
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arquitectónicas, decisiones reglamentarias, leyes, medidas administrativas, enunciados

científicos, proposiciones filosóficas, morales y filantrópicas cuyos elementos
pertenecen tanto a lo dicho como a lo no dicho, se lo entiende como una formación
que en un momento histórico dado, tiene como función mayor responder a una
urgencia, tratándose de este modo de una posición estratégica dominante (Foucault,
1985). Desde estas perspectivas se analizarán las intervenciones institucionales.
Este trabajo forma parte de la tesis doctoral en psicología de la Universidad de
Buenos Aires cuyo título es Estado, Infancia y Salud Mental: Impacto de las
legislaciones en las políticas y prácticas de los actores sociales estatales en la década
del 90.
Se trata de un estudio llevado a cabo a través de un diseño exploratorio
descriptivo, enmarcado en un abordaje de tipo cualitativo (Minayo, 2003, Vasilachis,
2007) cuyas fuentes de información y técnicas de recolección de datos incluyeron la
utilización de fuentes primarias ( encuestas, entrevistas en profundidad y grupos
focales a profesionales de distintas disciplinas que trabajan en los servicios de salud
mental del subsector estatal y entrevistas a informantes claves del área de niñez y
salud); y secundarias (análisis documental y de leyes)
Para el análisis de los dispositivos e intervenciones desde la perspectiva de
derechos se utilizaron los Criterios de selección de Buenas Prácticas de UNICEF
basados en la CIDN como marco para la identificación de Buenas Prácticas y los
Criterios de Buenas Prácticas de la Red de Intercambio de Buenas Prácticas en el
campo de los Servicios Sociales, de Salud de Base y Salud Mental.
Esta exploración y el análisis de los modos de intervención y los dispositivos
institucionales en salud mental existentes procura aportar elementos teórico-
conceptuales para contribuir a una mejor comprensión de las prácticas en el campo
de la salud mental de la niñez orientada desde la perspectiva de derechos, y facilitar
las toma de decisiones y la implementación de nuevas políticas, que contribuyan a
mejorar la calidad de las intervenciones en salud mental para este sector de la
población.
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SISTEMA DE SALUD MENTAL EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES: DISPOSITIVOS

E INTERVENCIONES DEL SUBSECTOR ESTATAL.
El sistema de salud1 en nuestro país está conformado por diferentes
subsectores: estatal, seguridad social y privado, así como también por las diferentes
asociaciones civiles que constituyen el llamado tercer sector. Este trabajo se referirá al
subsistema de salud estatal de la Ciudad de Buenos Aires, que brinda cuidados en
salud mental.
Dentro del organigrama del Ministerio de Salud de la Ciudad se encuentra la
Dirección General de Salud Mental2 cuya tarea es delinear las políticas de salud mental
(particularmente las políticas de salud para la niñez y adolescencia) y conducir, regular
y organizar el sistema de salud mental. Sin embargo, desde el año 2008 dicha
Dirección no cuenta con ningún Plan de Salud Mental.
El subsistema de salud estatal está conformado por 33 hospitales y 2 centros
de salud mental que dependen del Gobierno de la Ciudad y un primer nivel de
atención conformado por 41 Centros de Atención Comunitaria (CESAC). De ellos
solo responden a la órbita de decisiones de la Dirección de Salud Mental cuatro
hospitales especializados en Salud mental y los dos Centros de Salud Mental.
Hospitales Generales, pediátricos y especializados.
Los hospitales del sector público se dividen en: 13 Hospitales Generales de
Agudos, 2 Hospitales pediátricos, 10 Hospitales especializados, 4 Hospitales
Especializados de Salud Mental, 3 odontológicos (Cuadro I).
Todos cuentan con servicios de salud mental y dentro de ellos equipos de
atención específica a la población infantojuvenil, con excepción de los hospitales
odontológicos y algunos especializados que atienden solo población adulta. 3 Salvo 3
hospitales en donde se encuentran integrados, los demás servicios dividen la atención
en equipos de niños/as y de adolescentes.
En este trabajo solo se abordaran los dispositivos e intervenciones destinados
a niños/as de hasta 13 años. En todos ellos, las intervenciones consisten
mayoritariamente en psicoterapia individual (Díaz Arana, 2007; Torricelli, 2007,
Torricelli y Barcala, 2004). El marco teórico-clínico de mayor pregnancia es el
1
Definimos al sistema de salud mental como " todas las actividades cuyos fines principales son promover, restaurar o mantener la
salud mental. Incluye todas las organizaciones y recursos enfocados en mejorar la salud mental" (IESM-OMS, 2004).
2
Hasta el año 2007 estuvo en vigencia el Plan de Salud Mental de la Ciudad de Bs. As. (2002-2006) (Res. Nª1044-SS/04)
3
Los otros hospitales especializados y el Hospital Pediátrico Garrahan que se encuentra situado en la Ciudad brindan servicios
específicos de salud mental por interconsultas o seguimiento de pacientes del mismo hospital.
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psicoanálisis. Excepcionalmente, en algunos hospitales los profesionales refieren

trabajar a partir de un marco teórico sistémico o cognitivo-conductual.
Los equipos de atención de la salud mental infantil están formados casi en su
totalidad por psicólogos y son coordinados por ellos. Solo tres de los hospitales
cuentan con un psiquiatra infantil, en muy pocos hay psicopedagogos, y en casi
ninguno terapistas ocupacionales, enfermeros o trabajadores sociales especializados
en salud mental. De estos profesionales muy pocos cobran un salario por su tarea, el
resto trabaja ad-honorem.
Todos los equipos de niños/as establecen criterios admisión que excluyen
principalmente a los niños/as que padecen trastornos mentales severos, debilidad
mental, o están en situación de calle. La estrategia principal que utilizan cuando
reciben niños considerados graves es la derivación a “equipos especializados”.
Hasta el año 1989, en que se crea el Hospital de día La Cigarra en el Centro de
Salud Mental N°1, el Hospital neuropsiquiátrico Infantojuvenil Dra. Carolina Tobar
García era la única institución en la Ciudad que brindaba atención a niños/as que
presentaban trastornos psicopatológicos graves; y la única institución en el país que
posee en la actualidad internación psiquiátrica para niño/as y adolescentes (Cuadro II).
Los hospitales pediátricos no contemplan la internación de niños/as con
trastornos psicopatológicos graves. Solo excepcionalmente en el Hospital Gutiérrez se
interna a algún niño o niña cuando se requiere la internación como último recurso. En
el otro Hospital Pediátrico, el Hospital Elizalde había fracasado varias veces un
proyecto para abrir una sala de internación con nueve camas.
Dentro de los hospitales de la Ciudad, además de los dos pediátricos, solo
cuatro hospitales generales y dos especializados dan respuestas asistenciales a
niños/as con trastornos mentales severos y lo hacen de modo excepcional, ya que su
propuesta institucional no incluye la atención de niños/as con psicosis y autismo. El
resto de las instituciones derivan a las familias a las dos instituciones anteriormente
mencionadas (Barcala & Torricelli, 2009), tendencia que se profundizó con la
proliferación de intervenciones diagnósticas acompañada de la ausencia luego de
dispositivos de atención de las problemáticas detectadas.
La norma acerca del tiempo de atención a los pacientes es de seis a doce
meses, lo que resulta una limitante importante para la atención de niños/as cuyo
padecimiento psíquico requiere de un lapso más prolongado de atención. Esta es una
de las razones que junto a la ausencia de equipos interdisciplinarios y la falta de
capacitación argumentan los profesionales del sector para no trabajar con niños/as
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con trastornos mentales severos, niños/as discapacitados, con síndrome de Down, en

situación de calle o que viven en hogares terapéuticos, entre otros.
De acuerdo al análisis realizado a partir de las Guías de Recursos y Derivación
de la Red de Servicios de Salud Mental 1995 al 2010 de la Ciudad de Buenos Aires y
de las encuestas suministradas, fueron muy pocas las transformaciones en las
prácticas desarrolladas en los servicios de salud respecto a la niñez en ese período.
Los hospitales de la Ciudad no produjeron modificaciones en su
respuesta asistencial en salud mental frente a los nuevos modos de sufrimiento
en el contexto de crisis descripto. Su funcionamiento permaneció estático
produciéndose una cristalización institucional, por lo cual la matriz que se expone
representa las intervenciones realizadas entre los años 2000 y 2010 (Cuadro III).

Centros de Salud y Acción Comunitaria (CESAC) y Centros de Salud Mental

Desde su creación en 1987 la función específica de los CESAC -ubicados en
las zonas más marginales de la Ciudad y compuestos por equipos interdisciplinarios -
consiste en implementar programas de atención y prevención en salud, según los
principios de la Atención Primaria de la Salud, estableciendo entre ellos una relación de
referencia y contrarreferencia (Lemus, 1994).
A partir de 2001 el aumento en la demanda de atención en salud mental en los
todos ellos fue considerable, lo que hizo que las listas de espera se engrosaran con
niños/as con alto grado de vulnerabilidad, no pudiendo responder a las necesidades de
atención producto de la crisis social imperante (Piatti, 2004).
No existen lineamientos específicos de salud mental para los CESAC. Cada uno
constituye en un universo particular presentando en lo que se refiere a las
intervenciones en salud mental dificultades de articulación intra e intersectoriales.
Diversos estudios han destacado la hegemonía de las prácticas asistenciales
sobre las prácticas comunitarias y preventivas en salud mental 4 así como obstáculos a
la hora de implementar dichas prácticas. Prevalece una fuerte tendencia hacia el
trabajo psicoterapéutico individual (con el modelo de consultorios externos de los
hospitales generales y la práctica privada), y se observa falta de formación y
conocimiento del rol del psicólogo en el campo de la salud mental comunitaria. Según
estadísticas relativas a la atención en salud mental, el 90% corresponden a
prestaciones de terapia individual y solo un 10% a actividades grupales (Malegarie,

4
Dada la fragmentación del sistema no se descarta la posibilidad de la existencia de alguna experiencia innovadora en algún
CESAC que no hayan sido detalladas en este trabajo.
 9

2006; Díaz Arana, 2007). Aun cuando se encontraban enmarcados en la estrategia de

APS los trabajadores de la salud mental respondían en sus prácticas con la lógica de
las respuestas individuales.
Del mismo modo los únicos dos Centros de Salud Mental poseen una tendencia
hegemónica orientada hacia una perspectiva aún más asistencialista que los CESAC,
aunque contaban con un mayor número de profesionales psicólogos de planta para
brindar asistencia. Los CESAC como los hospitales cuentan con un escaso número de
psicólogos trabajando en el área de salud mental infantil (a veces uno solo), lo que
genera largas listas de espera. En el año 2010, solo 2 CESAC contaban con un
psiquiatra infantojuvenil.
Del mismo modo que en los hospitales las consultas por niños/as con
trastornos mentales severos eran derivadas a otras instituciones dado que no
respondían al perfil institucional.
Redes de Servicios
Entre los años 1993 y 1994 se impulsó la construcción de Redes de Servicios
de Salud Mental que incluyó una Red Infantojuvenil. Desde sus inicios, esta red
tendía a resaltar la importancia y necesidad de aunar criterios entre los profesionales
de la salud mental dedicados a la atención de niños/as y adolescentes. El objetivo del
trabajo en red era el desarrollo de sistemas y recursos de salud cuya operatividad
residiría en facilitar distintos modos de intervención tales como: orientación a padres,
asistencia ambulatoria (individual, grupal y familiar), internación, hospital de día, y
actividades de promoción, prevención y rehabilitación. La organización debería ser
horizontal y, como integrante del sistema de salud, debía contar con una adecuada
referencia-contrarreferencia tanto intrarred como extrarred (Valeiro, 2001).
La construcción de redes ha sido uno de los dispositivos que ha colaborado para
superar la fragmentación y favorecer la articulación entre servicios. Actualmente está
conformada por representantes de los equipos infantojuveniles de todos los hospitales
y un solo CESAC.
En el año 2008 se crea la subred de niños/as y adolescentes con trastornos
mentales severos impulsada por el Programa de Atención Comunitaria (PAC). Nuclea
a todos los dispositivos que atienden esas problemáticas y desarrolla tareas de
capacitación, difusión y articulación entre las instituciones para ampliar y optimizar una
oferta asistencial integral a niños/as y adolescentes con sufrimiento psicosocial.
Dispositivos innovadores de atención en salud mental
En las últimas dos décadas, los servicios de salud/salud mental fueron
 10

detectando nuevas problemáticas, y se vieron desbordados por nuevas demandas de

atención implícitas y explícitas que surgieron en el seno de una crisis profunda en la
configuración de las actuales relaciones sociales y su impacto en la subjetividad
(Galende, 1997a).
Mientras comenzaba a evidenciarse el cambio que sobrevenía en el perfil de las
consultas y los nuevos modos de sufrimiento en los niños/as, las clásicas respuestas
institucionales fueron tornándose inapropiadas para responder a estos nuevos
problemas, y puso en evidencia la necesidad de un abordaje en el campo de la salud
mental que integrara conjuntamente los problemas del sufrimiento mental y las
dinámicas de integración – exclusión social (Galende, 1997b).
En este contexto, algunas instituciones diseñaron e implementaron dispositivos
innovadores que intentaron resolver, aunque fuera parcialmente (ya que la cobertura
en todos los casos fue limitada), las situaciones planteadas.
Todos los dispositivos que se implementaron a partir de la década del 90,
coinciden en estar dirigidos a dar respuesta a la creciente demanda de niños/as
denominados “graves”5, que eran rechazados por el resto de los servicios. Fueron
organizados como producto de iniciativas personales y/o intereses de profesionales
psicólogos que se sensibilizaron frente a la ausencia de respuestas al sufrimiento de
los niños/as y a la exclusión de los mismos, e intentaron desarrollar prácticas
innovadoras y/o transformadoras. Todos estos dispositivos, intentan superar
modalidades tradicionales, en especial la tendencia hospitalocéntrica en el sistema
sanitario.
No se trata de estrategias que respondieron a decisiones políticas en el área de
la salud mental determinadas por la Dirección de Salud Mental. Solo el Programa
ADOPI (Actividad de Control Domiciliario Psiquiátrico Psicológico Programado en
Situación de Crisis) fue iniciativa de dicha Dirección y estuvo apoyado técnica y
económicamente en su diseño y ejecución.
La mayoría de estas experiencias han sido implementadas y coordinadas por
psicólogos/as, y están desarrolladas por equipos interdisciplinarios (salvo una de ellas),
reconociendo la complejidad del abordaje desde un solo campo disciplinar.
Las respuestas institucionales creadas entre los años 1990 y 2010 fueron las
siguientes (Cuadro IV):

5
Estos niños/as adquieren diferentes denominaciones según el marco teórico, la ideología y las concepciones acerca de ellos:
fallas en la constitución subjetiva, patologías tempranas, psicosis infantil, trastornos Generalizados del Desarrollo, patologías
tempranas, niños en situación de crisis, trastornos graves del desarrollo, niños con sufrimiento psicosocial entre otras.
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a) Hospital de Día Infantil “La Cigarra”, Centro de Salud Mental y Acción

Comunitaria N°1 Hugo Rosarios.
Se trata de un dispositivo ambulatorio coordinado por psicólogos que trabajan
con niños/as que padecen psicosis y autismo infantil. Fue creado en 1989 como
iniciativa de un grupo de profesionales pertenecientes al equipo de niños de dicho
Centro. Este dispositivo interdisciplinario de tiempo parcial promueve la inserción de
los niños/as en otros espacios sociales por fuera del mismo.
Su objetivo es el diagnóstico y tratamiento de niños/as que presentan psicosis y
autismo. Actualmente brinda tratamientos psicoterapéuticos ambulatorios, talleres, y
abordaje psicofarmacológico. Los tratamientos no tienen un plazo definido de duración
y los niños/as concurren varias veces por semana. En el año 1992, el Programa
recibió recursos que le permitieron nombrar a sus integrantes como personal de planta
permanente y la construcción de un edificio propio para el funcionamiento del hospital
de día infantil.
El dispositivo respondió en sus orígenes a lineamientos teóricos psicoanalíticos,
referidos a las conceptualizaciones e hipótesis clínicas de la Dra. Silvia Bleichmar
(1987,1993). Se sustentaba en la idea de que al incidir en los procesos de
estructuración psíquica en momentos tempranos de la vida se podían generar mejores
niveles de constitución subjetiva (Álvarez Zunino, 2006). Posteriormente, a partir del
año 2002 redefinió su hacer con la psicosis desde una perspectiva teórica lacaniana
(Slatopolsky, 2010).
b) Programa Cuidar Cuidando
El Programa Cuidar Cuidando es una experiencia llevada a cabo en el zoológico
de la Ciudad de Buenos Aires por un equipo interdisciplinario –psicólogos, psiquiatras,
trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, acompañantes terapéuticos–
pertenecientes al Hospital Tobar García e incluye a los cuidadores del Zoológico. Los
niños/as comparten semanalmente tres horas con cuidadores quienes les enseñan los
secretos de su oficio. Al final de la jornada todos los participantes almuerzan juntos.
El principal objetivo del Programa, que surgió como un intento de revertir el alto
índice de reingreso de niños/as al hospital, es lograr la integración social de niños/as
atendidos en instituciones de salud mental, principalmente en el Hospital Tobar García,
integrándolos en un espacio propio y valioso para la niñez. Actualmente está destinado
también a niños/as con trastornos severos provenientes también de los Centros
Educativos Para Niños con Trastornos Emocionales Severos y de distintos efectores
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
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Se propone revertir el aislamiento que suele caracterizar el abordaje de esos

cuadros graves, favorecer el desarrollo de habilidades y destrezas necesarias para el
desempeño de una ocupación, favorecer el desarrollo de hábitos (responsabilidad,
organización del tiempo, el orden, etc.), posibilitar el pasaje de ser objeto de cuidados a
ser sujeto de una praxis sobre otros (los animales), y recuperar la autoestima. El
programa brinda un espacio transicional entre las instituciones y el afuera, intentando
disolver la división afuera-adentro que instala la institución manicomial.
Desde una crítica a la psiquiatría tradicional y al espacio asilar, esta propuesta
plantea ser un puente de producción de lazo social, tratando de no estigmatizar a los
participantes. Por ello, su criterio de admisión no refiere a cuadros psicopatológicos
sino a las potencialidades que ampliaban el horizonte de cada niño (Calveyra, De
Gemmis, Maggiore, Massei y Vasen, 1996; De Gemmis, 2007, Vasen, 2004).
c) Programa de Rehabilitación Comunicacional
Este programa funciona desde fines del año 1997 en el Hospital Psiquiátrico
Infantojuvenil “Carolina Tobar García”. El mismo consiste en la asistencia de pacientes
con trastornos severos del desarrollo, específicamente para aquellos que carecen de
lenguaje oral o por señas, o cuyo lenguaje oral es bizarro o está empobrecido y no les
sirve a los fines de la comunicación.
Su objetivo es que los niños/as que sufren de estos trastornos puedan
comunicarse a través de la escritura por medio de una computadora u otro dispositivo
similar asistidos por psicólogos y psiquiatras. Consideran que la utilización de
programas interactivos logra mantener la atención en forma sostenida y se proponen
investigar cuáles dispositivos pueden producir una interacción que pueda dar lugar a
desplegar mayores recursos lúdicos. Una de las hipótesis fundamentales en esta
investigación es la importancia de la escritura como productora de la subjetividad.
(Orlievsky y Calzetta, 2004; Orlievsky, Massun, 2006).
El énfasis está dado en la construcción de un dispositivo de investigación
acreditada en la Universidad de Buenos Aires en conjunto con la Facultad de
Psicología (2ª Cátedra de Psicología Evolutiva: Niñez), que les permite constatar que
algunos de los niños/as han logrado progresos en la comunicación. Estos progresos
varían desde niños/as que se muestran muy dispuestos a la escritura hasta aquellos
que logran escribir aunque en forma restringida y mejorar su nivel del lenguaje. La
importancia del Programa radica en los beneficios que ciertos niños y niñas puedan
lograr: una rehabilitación que les posibilite mejorar su inserción social, tener acceso a
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algún tipo de integración educativa como así también permitirles progresos en su

calidad de vida.

d) Equipo de Patologías Tempranas. Centro de Salud Mental Nº 3 Ameghino.

En el año 1999, a raíz de la iniciativa de un grupo de psicólogos que trabajan ad-
honorem comenzó a funcionar el equipo de Patologías Tempranas en el Equipo
Infantojuvenil turno tarde del Centro de Salud Mental N°3. Hasta ese momento, las
denominadas “patologías graves” eran derivadas a otras instituciones.
Trabajan con un dispositivo psicoterapéutico que denominaban Dispositivo
Soporte, enmarcado teóricamente dentro del psicoanálisis lacaniano. Tiene una
apoyatura teórica en los tres tiempos lógicos de Lacan (1988). Se proponen como
objetivo armar un lazo social diferente del que tenía cada niño o niña cuando llega al
servicio, armándole redes. (Manzotti, 2008; Tesolín, 2008). Dos psicólogos trabajan
con cada niño una o dos veces por semana y en reuniones de equipo elaboraban
hipótesis y estrategias que permiten desarrollar un trabajo psicoterapéutico con los
niños/as.

e) Programa Psicoeducativo Terapéutico de zooterapia con perros.

Se trata de un programa psicoeducativo terapéutico y de investigación específico
de zooterapia con perros para niños/as con Trastornos Generalizados del Desarrollo
(TGD), especialmente autistas que funciona en el Hospital Pediátrico Elizalde. Incluye
niños/as que están realizando otros tipos de tratamiento y que asisten al programa
como actividad complementaria.
Este programa tiene como objetivo mejorar la sociabilidad del niño, la
comunicación y la interacción con otros, y es definido como un recurso más que se
incluye dentro de la oferta asistencial, complementándose con el tratamiento
farmacológico, psicoterapéutico individual y familiar.
Trabajaban con el niño/a en forma grupal, su familia y las instituciones,
fundamentalmente con el objeto de obtener un patrón de conducta que permita diseñar
un programa psicoeducativo de estimulación y lograr una mejor integración social.
f) Actividad de Control Domiciliario Psiquiátrico Psicológico Programado en
Situación de Crisis (ADOPI)
Este dispositivo es el único que se crea a instancias de la Dirección de Salud
Mental a partir de los fundamentos de la Ley N°448 con apoyo presupuestario.
Responde a lineamientos específicos que contemplan la potenciación de los recursos
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orientados a la asistencia ambulatoria, sistemas de internación parcial y atención

domiciliaria, procurando la conservación de los vínculos sociales, familiares y la
reinserción social y laboral.
Se inicia como un dispositivo para adultos, y en el año 2004 se pone en
funcionamiento para niños/as en situación de crisis interviniendo hasta que recuperen
la posibilidad de efectuar un tratamiento ambulatorio, evitando de este modo
internaciones innecesarias y la institucionalización psiquiátrica.
Su objetivo fundamental es establecer una actividad de intervención
intredisciplinaria programada a domicilio que incluye control psiquiátrico, psicológico,
de servicio social y de enfermería. Un equipo móvil de personal de salud mental brinda
atención en el domicilio de los niños y niñas. Esta actividad se brinda diariamente por
un período de hasta dos meses y, cumplido el tiempo previsto, el equipo efectúa la
derivación pertinente al efector de la red de salud mental más cercano al domicilio.
Sus objetivos específicos son: disminuir la admisión e internación hospitalaria
incluyendo un enfoque clínico conceptual, acortar los plazos de internación
(seguimiento domiciliario), incrementar la participación y compromiso familiar y social
(vecinos o voluntarios) en el cuidado del paciente, disminuir el prejuicio frente a la
patología mental, producir los cambios necesarios para permitir y favorecer a corto
plazo la inserción en un tratamiento ambulatorio en un efector de la red.
Promueve las estrategias de atención primaria en salud mental y redes, e
incluye en su abordaje a la familia. Se opone a conceptos culturales respecto a la
‘locura’, que sostienen para patologías graves la internación como única opción de
tratamiento al no contar con modalidades alternativas de atención y control; y
promueve el incremento de los lazos familiares y sociales, de solidaridad, al igual que
la salvaguarda de los derechos humanos del paciente con padecimiento mental
(Chames et al., 2007).
g) Dispositivo de pacientes con trastornos severos del desarrollo (áreas 0- 5/ 6-9)
del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”.
Este dispositivo se organizó dado el aumento de la consulta de niños/as pequeños
desconectados, con severos trastornos de conducta, con fallas severas en el proceso
de estructuración del psiquismo, hiperkinéticos, impulsivos, con trastornos graves del
lenguaje y con adultos y familias severamente perturbadas que difícilmente podían
sostener y acompañar la crianza de sus hijos.
Está constituido por un equipo interdisciplinario integrado por psicólogos,
psicomotricistas, psiquiatras, musicoterapeutas, psicopedagogos, artistas plásticos.
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Cuentan además con la articulación con foniatras, neurólogos y pediatras de otros

servicios del Hospital.
Trabajan psicoterapéuticamente en forma individual, vincular, grupal y en
modalidad de taller. También trabajan con grupos de padres. Los abordajes se evalúan
caso por caso (Alfie, 2008, Cerrutti y De Miguel, 2010).

h) Programa Atención Comunitaria de Niños, Niñas y Adolescentes con

Trastornos Mentales Severos (PAC)
El objetivo general del programa es desarrollar dispositivos de atención
especializados en la atención comunitaria de los niños/as y adolescentes con
sufrimiento psicosocial, territorializados e integrados en redes. Está implementado por
un equipo interdisciplinario que interviene en el diagnóstico y la construcción conjunta
de estrategias ante situaciones complejas a pedido de los diferentes efectores de salud
u otros dispositivos de la Ciudad.
Creado en el año 2006, el Programa se propone: a) Ofrecer los cuidados
integrales adecuados a niños/as y adolescentes con trastornos mentales severos y /o
problemáticas complejas , b) Garantizar el derecho a la salud tal como lo plantea la
Convención de los Derechos del Niño y las Leyes N° 114 y N° 448 de la Ciudad de
Buenos Aires, c) Construir y organizar una red comunitaria para la atención e
integración social que, desde una perspectiva territorial, favorezca la inclusión, la
autonomía y la calidad de vida de los niños /as y sus familias, d) promover el
funcionamiento e integración intersectorial, e) detectar tempranamente los trastornos
graves en la infancia e intervenir en forma precoz con el fin de evitar mayores niveles
de sufrimiento, f) realizar acciones de capacitación para los profesionales y acciones de
apoyo tendientes a orientar a la mejora de las condiciones de vida de las familias, g)
promover la participación directa de los ciudadanos - asociaciones de padres,
organizaciones de la sociedad civil y cooperativas - en el diseño, gestión y realización
de las actividades, h) evitar la internación psiquiátrica y promover dispositivos de
desintitucionalización.
ANÁLISIS DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL SEGÚN CRITERIOS DE
BUENAS PRÁCTICAS
Las Naciones Unidas y la comunidad internacional crearon el concepto de
Buenas Prácticas (Best Practices) para definir a aquellas iniciativas positivas que
buscan mejorar la calidad de vida y la sostenibilidad de las ciudades y las comunidades
en las que se encuentran insertas. Comprenden aquellas intervenciones que
 16

contribuyen de manera significativa al acceso de los niños a los derechos enunciados

por la CIDN (World Forum’04, 2004).
Con el objeto de estudiar en qué medida los dispositivos institucionales e
intervenciones que forman parte de los servicios de salud mental en la niñez
descriptos han contribuido a garantizar y efectivizar el derecho a la salud tal como ha
sido enunciado en la CIDN y en las leyes N°114 y N° 448 de la Ciudad, en este
apartado se analizarán estas prácticas desde la perspectiva de derechos según los
estándares de derechos internacionales y criterios de buenas prácticas.
Se tomaran dos tipos de criterios:
1- Los criterios de selección de Buenas Prácticas basados en Naciones Unidas 6y en la
perspectiva desde los derechos humanos, especialmente de la CIDN –UNICEF
como marco para la identificación de las mismas (WorldForum’04. Foro Mundial
sobre planes nacionales de acción para la infancia. Buenas Prácticas en el Marco de
la CIDN, 2004).
2- Los Criterios de Buenas Prácticas de la Red de Intercambio de Buenas Prácticas en
el campo de los Servicios Sociales, de Salud de Base y Salud Mental de la Agencia
de Salud de Trieste (ASS1), -Centro de colaboración de OMS/OPS para la Salud
Mental- y la Región Friuli Venecia Giulia (FVG).

1- CRITERIOS DE BUENAS PRÁCTICAS EN EL MARCO DE LA CIDN

Los criterios de selección de Buenas Prácticas como marco para la identificación
de las mismas (WorldForum’04) son los siguientes: Efectividad de los derechos,
Integralidad e Interdependencia de los derechos, Responsabilidades compartidas,
Participación, Universalidad, No discriminación, Sostenibilidad e Incidencia.

Efectivización del derecho a la salud

Garantizar el Derecho a la Salud comprende la existencia de los siguientes
elementos: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad 7que se analizarán
respecto a su efectivización en el campo de la salud mental en la niñez.

Disponibilidad de dispositivos de salud mental ambulatorios

6
Se han basado, por un lado, en los criterios usados por las Naciones Unidas. Programa Buenas Prácticas y Liderazgo Local
(BLP Best Practice and Local Leadership Programme). Este es un sistema de redes descentralizado dedicado a mejorar la calidad
de la información usada por los decisores políticos que trabaja en conjunto con el Centro de las Naciones Unidas para los
Asentamientos Humanos ( United Nations Centre for Human Settlements Habitat, UNCHS)
7
Las definiciones adoptadas acerca de estos elementos son las referidas por Protocolo Adicional a la Convención Americana
sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Protocolo de San Salvador (1988)
 17

Las respuestas sanitarias a las demandas de niños/as con sufrimiento psíquico

fueron insuficientes y /o inadecuadas ante su aumento significativo y su creciente
complejidad. Los servicios se encontraron desbordados por una excesiva demanda, a
la que no pudieron satisfacer debido a la falta de capacitación y la insuficiencia de
recursos humanos así como a la ausencia de implementación de estrategias
adecuadas a las nuevas realidades.
Aun con limitaciones en su disponibilidad, el perfil de las intervenciones
dispositivos se centraba en un modelo de atención hospitalocéntrico basado en lo
curativo asistencial tanto en los hospitales como en los Centros de Salud Mental y
CESAC.
Cierta falta de dinamismo de los servicios para transformarse e incorporar
nuevas modalidades de atención, acompañada por la impotencia frente al creciente
desfinanciamiento (consecuencia del ajuste y las políticas de reforma del sector
impuestas por las recetas neoliberales) obstaculizó el diseño y desarrollo de
dispositivos e intervenciones que garantizaran el derecho a la salud de todos los
niños/as.
Entre las falencias más importantes en términos de disponibilidad se observaron:
la ausencia de dispositivos de atención comunitaria y de seguimiento de la atención
fuera de los establecimientos de salud (dispositivos que incluyeran visitas a los hogares
para evaluar el cumplimiento de la medicación, identificación de signos precoces de
recaídas, ayuda con la rehabilitación, etc.); la ausencia de equipos interdisciplinarios de
atención y de estrategias de atención psicosocial en los hospitales, centros de salud
mental y CESAC, y la escasa dotación de personal rentado y capacitado para poner
en marcha dichos dispositivos referidos a la niñez.
Aunque la Ley N°448 de Salud Mental desde su sanción en el año 2000
contemplaba complejizar la atención especializada en salud mental infantojuvenil
existente y la creación dispositivos tales como hospitales de día y hospital de noche,
sistema de intervención en situaciones de crisis y de urgencias con equipos móviles,
sistema de atención de emergencias domiciliarias en salud mental infantojuvenil,
residencias protegidas, casas de medio camino, hogares y familias sustitutas, estos
nunca se implementaron.
De este modo, la carencia de dispositivos que abordaran problemáticas
complejas de salud mental, favorecían que los niños/as terminaran concurriendo a los
servicios en situaciones de mayor gravedad, lo que se agudiza cuando se trata de
 18

niños/as con trastornos psicopatológicos graves que acaban internados en el Hospital

Tobar García como única respuesta existente.
Los dispositivos más innovadores creados en esa época aumentaron la oferta
asistencial aunque resultaba muy limitado su alcance en términos numéricos.
Accesibilidad a la Atención en Salud Mental
Para garantizar el derecho a la salud, los servicios sanitarios deben ser
accesibles a todos los niños/as sin discriminación alguna. La accesibilidad es definida
como el grado de ajuste entre las características de la población y las de los recursos
de atención a la salud (Donabedian, 1988). Incluye las respuestas a las necesidades y
la facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de forma equitativa,
en relación con barreras de diversa índole. Si complejizamos esta definición, la
accesibilidad puede ser pensada como el vínculo que se construye entre los sujetos y
los servicios. Este vínculo surge de una combinatoria entre las condiciones y discursos
de los servicios y las representaciones de los sujetos, y se manifiesta en la modalidad
particular que adquiere la utilización de los servicios, según la cual estos últimos son
activos en la construcción de estrategias de cuidados de la salud (Barcala y Stolkiner,
2000). Más aún, la cualificación de este vínculo según la humanización y la
persistencia de las relaciones entre los trabajadores de los servicios de salud y los
usuarios puede pensarse en términos de niveles de acogimiento (Merhy, 1994), de
estar dispuestos a recibir o alojar los sufrimientos de los niños/as.
Analizando los dispositivos a partir de estas definiciones se hace evidente las
dificultades al respecto que actualmente sufren los niños/as que consultan.
Aunque los servicios están organizados en áreas programáticas geográficamente
definidas, dada la poca disponibilidad para hallar un dispositivo cercano el área en la
que viven, los usuarios deben recorrer largas distancias para acceder a un tratamiento,
lo que constituye una importante barrera de accesibilidad geográfica. Más aún
cuando se trata de niños/as que padecen problemáticas mentales severas quienes
deben concurrir con mayor frecuencia y cuyos tratamientos son más prolongados. Al
existir pocos dispositivos, éstos generalmente están muy distanciados de los lugares
de residencia.8
Los servicios del sector público de la Ciudad son gratuitos para todos los
ciudadanos. Pero aun así los hogares de menores recursos en los últimos años han
dejado de concurrir a los servicios de salud. La situación socioeconómica de muchas
8
Por otra parte, un porcentaje importante de las consultas que recibían los hospitales de la Ciudad proviene del conurbano
bonaerense, lo que a su vez era consecuencia de la falta de servicios asistenciales en los municipios.,
 19

familias con necesidades básicas insatisfechas hace imposible afrontar el gasto del
transporte para sostener los tratamientos cuando el servicio de salud está muy alejado.
Además el tiempo de traslado implicaba que las mujeres deben resignar su día de
trabajo para acompañar a su hijo o hija al tratamiento.
Una seria barrera de accesibilidad económica, el gasto en la medicación
prescripta, que muchos hogares no podían afrontar y generaba la interrupción de
tratamientos disminuyó en el periodo citado con la disponibilidad efectiva de
medicinas psicotrópicas que se logró en el año 2002 gracias a la implementación del
Programa de Sistematización del Uso y Suministro de Psicofármacos.
Junto con los niños/as con trastornos mentales severos los niños/as en situación
de calle es el grupo sufre mayores barreras de accesibilidad simbólica a los
servicios. En las guardias o consultorios externos de los hospitales los niños/as
perciben rechazo y discriminación por su condición de calle al no estar acompañados
de un familiar, y asocian fuertemente el hospital a la institucionalización/judicialización
por lo cual se resisten a consultar. En comparación con ellos, los CESAC aparecen
como generadores de menores obstáculos en el acceso (Luciani Conde y Barcala,
2008).
Otra barrera de accesibilidad simbólica la constituyen las largas listas de espera,
que además de poner en evidencia la falta de disponibilidad de los servicios, en la
medida en que desalientan la consulta, son formas encubiertas de expulsión.
Aceptabilidad y Calidad de los Servicios de Salud
En desmedro de la calidad de atención de los dispositivos se encuentran las
siguientes razones: ausencia de equipos interdisciplinarios (solo los nuevos
dispositivos que atendían a los niños/as considerados graves tienen una conformación
interdisciplinaria), escasa cantidad de profesionales rentados, reducidos horarios de
atención (trabajaban especialmente por la mañana), inadecuada situación edilicia de
muchos CESAC, falta de lugar físico y las condiciones poco propicias para la atención
de niños/as destinadas a los servicios de salud mental dentro de los hospitales, CESAC
y en los nuevos dispositivos y la falta de capacitación de los profesionales para el
abordaje de las nuevas demandas a los servicios.
Otra barrera importante en efectivización del derecho a la salud la constituyen
las dificultades respecto a la aceptabilidad de las distintas culturas a las que
pertenecían los niños/as provenientes de países limítrofes u otras comunidades.

Integralidad e Interdependencia de los derechos.

 20

Los dispositivos y estrategias terapéuticas institucionales a menudo se

desarrollan desarticulados de las demás dimensiones de la vida de los niños/as,
abocados a garantizar en el mejor de los casos el derecho a la salud pero sin
articulación con los demás derechos. No se realiza un trabajo intersectorial integrado
ni acciones articuladas entre distintas áreas con el objeto de efectivizar los distintos
derechos, ni se los aborda de una manera integradora para satisfacer la amplia gama
de necesidades de los niños/as y adolescentes.
Los hospitales, con una larga tradición e impronta hospitalocéntrica, trabajan
desde una lógica asistencialista que dificulta el trabajo en redes intersectoriales. Las
acciones puntuales frecuentes de articulación de algunos dispositivos es el contacto
con las escuelas a las que concurren los niños/as.
Los CESAC con la salvedad de algunas experiencias aisladas también
muestran importantes dificultades para brindar un abordaje integral.
Los dispositivos más innovadores se proponen una articulación intersectorial en
la construcción de las estrategias de intervención, pero en solo tres de ellos es una
práctica habitual.

Responsabilidades Compartidas.
La mayoría de los dispositivos descriptos no incluyen como propuesta la
realización un trabajo asociado realizado por los distintos actores estatales, privados y
las familias para garantizar el acceso de los niños/as a sus derechos. Las familias no
son habitualmente incluidas en la implementación de las estrategias terapéuticas y no
participan en el diseño, gestión y realización de las actividades desarrolladas en los
dispositivos. El modo en que la mayor parte de los dispositivos abordan la necesidad
de apoyar a los progenitores y/o a la familia ampliada en función de la crianza y el
desarrollo de los niños/as y generar su autonomía, es a través de la implementación
de grupos de padres o entrevistas en el marco de los tratamientos individuales.
Otro requerimiento esencial respecto a este principio es el protagonismo de los
niños/as y sus familias y el empoderamiento de las mismas para exigir el cumplimiento
de sus derechos. No obstante, la falta de representatividad de niños/as con afecciones
psíquicas y sus familias hace que se vean impedidas de reclamar políticas de inclusión
y de hacer efectivas garantías de no discriminación, de modo tal que las decisiones
sobre la salud quedan como una responsabilidad individual de cada familia, que ésta
podrá afrontar o no.
 21

Participación
La participación en el proceso de la toma de decisiones que afectan a los
niños/as de una forma que resulte apropiada a cada edad es un requisito
indispensable en todas las relaciones de estos con los adultos y con los servicios de
salud.
Para ello el acceso a la información adecuada y comprensible, inherente a su
salud y al tratamiento, incluyendo las alternativas para su atención es fundamental. Sin
embargo, se observan dificultades para tener en cuenta la opinión de los niños/as en
la toma de decisiones y en su derecho a ser escuchados y/o brindarle la información de
acuerdo con sus posibilidades de comprensión, en especial cuando se trata de
prescripciones psicofarmacológicas.
Con excepción de uno de los nuevos dispositivos, en los demás no se solicita la
firma de un consentimiento informado para los tratamientos y menos aún el
asentimiento por parte del niño/a. Por lo general los niños/as y sus familiares son
considerados pasivos a las indicaciones y lo más común es que no se los consulte
acerca de sus circunstancias y necesidades ni se los escuche en especial cuando se
trata de tomar de decisiones fundamentales como es una internación psiquiátrica.
Algunos de los nuevos dispositivos incluían las perspectivas de los niños/as
respecto a la elección, implementación y sostenimiento de las estrategias terapéuticas.
Pero en la mayoría de los servicios, los niños/as siguen siendo objeto de prácticas
antes que sujetos de derechos, aun cuando los marcos teóricos conceptuales de los
profesionales apuntan a la subjetivación de los niños/as.

Universalidad.
Este criterio no se cumple ya que las acciones en salud mental desarrolladas
por la mayoría de los dispositivos no se dirigen a todos los niños/as. Aquellos que
padecen un importante nivel de vulnerabilidad psíquica y social no son admitidos en los
hospitales y CESAC y se derivan para su atención en equipos “especializados”, en
especial al Hospital Tobar García. De este modo se incrementa la tensión/alejamiento
entre servicios focalizados y las políticas universales en lugar de fortalecerse los
servicios públicos universales existentes para posibilitar la inclusión de los niños/as y
sus familias.
Solo dos de los nuevos dispositivos integraron en su dispositivo a niños/as con y
sin padecimientos psíquicos severos.
No discriminación.
 22

Todos los niños/as tienen la titularidad de sus derechos, por eso no deben ser
discriminados en los servicios de salud por ninguna razón (menos aún por padecer un
malestar psíquico) y la atención debe ser igualitaria para todos atendiendo a las
particularidades de cada uno. La discriminación en el área de salud mental es
doblemente grave ya que son las instituciones de este sector las que deben alojar y
atender a personas con sufrimiento psíquico.
Resulta entonces una vulneración importante de derechos que los servicios
tengan tantas restricciones para la atención de niños/as y en muchas ocasiones sean
discriminados y excluidos los niños/as en situación de calle, de países limítrofes, con
problemas genéticos (síndrome de Down), o discapacidades motoras, entre otros.
Sostenibilidad e Incidencia
Los dispositivos innovadores descriptos han desarrollado estudios que intentan
demostrar la capacidad de impacto a largo plazo de las prácticas implementadas y
fundamentar la eficacia y necesidad de estos dispositivos institucionales
interdisciplinarios. Así como también capacitar profesionales para promover la
ampliación de sus propuestas institucionales.
Muchos de estos actores también apuntan a incidir en niveles legislativos y
políticas sociales, así como en procesos para la adopción de decisiones y sistemas de
gestión eficientes y responsables. También participaron en diversas instancias de la
redacción y promulgación de las leyes de salud mental y protección de derechos en la
niñez e incluyeron como criterios la creación de un corpus de derechos fundamentales
y de normas jurídicas y administrativas en defensa de los derechos de la niñez.
2. CRITERIOS DE BUENAS PRÁCTICAS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL
La Red de intercambio de Buenas Prácticas en el campo de los Servicios
Sociales, de la Salud de Base y de la Salud Mental acordó ciertas características que
identifican las buenas prácticas en el campo de la Integración social y de la salud
mental. Estos criterios se inspiran en el proceso de la reforma psiquiátrica italiana
(Basaglia, 1970; Rotelli, De Leonardis y Mauri, 1990), experiencia relevante y
referencia fundamental para pensar los procesos de transformación y
desinstitucionalización psiquiátrica. Para el análisis de los dispositivos e intervenciones
se han sido sintetizados los once criterios en cuatro grandes temas:

a) Estrategias que apuntan a la transformación de las instituciones y de los

servicios hacia una perspectiva territorial
 23

La implementación de estrategias de transformación de las instituciones como

plantean las legislaciones mencionadas, no solo no se efectivizó sino que se
agudizaron ciertos rasgos, en especial la organización del sistema de salud mental
según un modelo de atención hospitalocéntrico, centrado en lo curativo-asistencial.
Los CESAC que deberían trabajar desde una perspectiva territorial, tuvieron un
mayor dinamismo en lo que respecta a intervenciones en el territorio, aunque con
serias dificultades en la aplicación de un modelo de salud mental comunitaria.
Las instituciones de la Ciudad no pudieron romper la lógica asistencialista y no
fue posible, en el área de la salud mental, lograr una progresiva organización de los
servicios referidos a cada territorio y a la población que lo habita. Los principios
respecto de la promoción de la salud mental y la protección social no fueron
implementados. Como se señaló, salvo escasas excepciones no existen programas de
rehabilitación, reinserción social y salud mental comunitaria.
Los dispositivos innovadores que se fueron implementando son quienes
intentan implementar modalidades de atención que apuntan a una transformación de
los servicios.

b) Intersectorialidad de las intervenciones. Las políticas sociales integradas.

La lógica individualista de los equipos de los servicios de salud mental, acorde
con los modos en que se tramitaron a partir de la década del 90 los lazos sociales
producto de los modos de vinculación que el neoliberalismo construyó, se contraponía
a la lógica de redes y profundizó la fragmentación del sistema, lo que dio lugar a que
cada servicio quisiera preservar individualmente su estructura expulsando aquello que
era considerado disruptivo o peligroso.
Actualmente la fragmentación y desintegración entre todas las acciones de salud
genera una duplicación y superposición de esfuerzos. No es una práctica habitual que
los profesionales que reciben a un niño/a articulen su tarea con otros actores
intervinientes. De este modo, la falta de articulación entre los servicios favorece una
dispersión y disociación de consultas y derivas por los mismos. La repetición de
consultas a diferentes profesionales de diversas disciplinas y de estudios junto con la
proliferación de múltiples instancias diagnósticas ponen en evidencia la fragmentación
del sistema de salud. La desacreditación entre las distintas disciplinas, que mostrando
lógicas de poderes terminan convirtiendo en objeto al paciente; y la descalificación de
las intervenciones terapéuticas centradas de acuerdo con la disciplina, según las
teorías que sostienen las prácticas de cada profesional, genera un estado de
 24

confusión en los padres con respecto a lo que les sucede a sus hijos/as (Barcala et al.,
2004).
Tampoco se trabaja forma coordinada entre el hospital psiquiátrico y los
dispositivos de salud ambulatorios. Los niños/as que son internados no son orientados
hacia los dispositivos ambulatorios a través de un trabajo integrado para facilitar la
continuidad de la atención una vez que son dados de alta.
El desconocimiento y la falta de información aumentan la atomización y
desconexión entre los servicios y atentan contra la posibilidad de trabajo en red. La
idea acerca del trabajo de articulación se reduce en muchas ocasiones a la práctica de
la derivación.
A diferencia del resto del sistema de salud, los dispositivos descriptos creados a
partir de los 90 desarrollan un abordaje interdisciplinario reconociendo que la
complejidad de las nuevas demandas no se puede comprender y abordar desde un
solo campo disciplinar ni desde un solo sector. La fragmentación intersectorial es una
de las características fundamentales.
La ausencia significativa del rol de la Dirección de Salud Mental con escasa
autonomía operativa y un bajo sistema de autoridad favorece la creciente
diferenciación de diversas y atomizadas unidades y no promueve la integración e
interdependencia entre las diferentes agencias estatales, lo que dificulta el trabajo
intersectorial como se mencionó respecto al criterio de Integralidad e Interdependencia
de los derechos. Aleja de este modo la posibilidad de concretar políticas integradas, lo
que lesiona el Principio de Protección integral de Derechos.
c) La centralidad en la persona y la relevancia de su contexto.
La centralidad en la persona y la relevancia de su contexto (y no la centralidad
de la enfermedad o del déficit) es uno de los criterios fundamentales respecto a la
consideración de la adecuación de las prácticas en salud mental. Los dispositivos de
salud mental no están organizados para la atención de las problemáticas de los
niños/as con toda la complejidad que conllevan, sino que las transforman en patologías
diagnosticables y, de este modo, no atienden niños/as sino enfermos o cuadros
clínicos.
Existe consenso en los actores intervinientes en torno a la idea de que
garantizar el tratamiento psicoterapéutico a los niños/as cubre sus necesidades de
salud mental, con lo que los derechos quedan reducidos al derecho a la asistencia y,
por lo tanto, no incluyen su dimensión de integralidad.
 25

La realización de acciones colectivas dirigidas a los niños/as con trastornos

mentales severos y sus contextos no son consideradas ni relevantes ni propias del
modo de funcionamiento del sistema de salud. Aunque algunos de los dispositivos
mencionados plantean la integración a partir del desarrollo de actividades laborales,
recreativas y educativas, apostando a la inclusión social.
d) Desinstitucionalización
A partir de los 90 no sólo no se implementó el cierre progresivo de camas en el
Hospital Infantojuvenil Tobar García sino que se acentuó la tendencia a la
institucionalización psiquiátrica. En lugar de ser una alternativa residual como plantea
la Ley de Salud Mental N°448, y en proceso de reducción de cobertura, la internación
de niños/as manifiesta una la tendencia creciente.
Entre los años 1993 y 2008 aumentaron los egresos anuales: 183 en el año
1993, 352 en el 2005 y 355 en el 2008 (Buenos Aires, Dirección de estadísticas para la
salud, 2009). También la edad de internación también sufrió modificaciones, ya que los
niños/as que se internan son cada vez más pequeños.
En muchos casos los niños /as en situación de alta son retenidos en el hospital
debido a la ausencia de dispositivos alternativos al encierro que aborden el problema
desde una perspectiva que incluya el fortalecimiento y apoyo a la familia y de la
comunidad. Tampoco se logró la transformación del sistema que refiere a la
posibilidad de internación psiquiátrica de niños/as en hospitales pediátricos en caso de
constituir el último recurso disponible.
Los nuevos dispositivos se muestran como alternativas a la internación
psiquiátrica y tienden a la inclusión social, aunque el posicionamiento frente a la misma
no es unívoco. Algunos plantean una fuerte crítica a la existencia del sistema asilar
cuestionando los diagnósticos psicopatológicos y la denominación de pacientes a los
niños/as que participan de su dispositivo, mientras que otros tienen una visión solo
reformadora respecto a la institucionalización psiquiátrica.
A diferencia de lo que ocurre a nivel nacional donde las camas ocupadas en los
establecimientos manicomiales se redujeron en un orden del 9,7 por ciento y la
mayoría de los pacientes adultos prosiguen su atención con externación domiciliaria o
tratamientos ambulatorios comunitarios (Ministerio de Salud de la Nación, 2011), el
rumbo actual de las políticas de salud mental infantil en la Ciudad tiende a incrementar
la institucionalización psiquiátrica de los niños/as.
En lugar de implementarse un proceso de desinstitucionalización progresiva, por
el contrario a partir del decreto Nª 647 (Buenos Aires, agosto de 2010) se transfieren
 26

las competencias relativas a la atención de los niños/as y adolescentes con

problemáticas de salud mental y discapacidad del Ministerio de Desarrollo Social a la
Dirección de Salud Mental. Esto último implica la transferencia de los convenios
celebrados con instituciones de salud mental y discapacidad donde se alojan los
niños/as y adolescentes a la órbita del Ministerio de salud, a la vez que se faculta a
dicho Ministerio a celebrar nuevos convenios con este tipo de instituciones. Esto marca
un viraje en términos de modalidades de intervención respecto a la salud mental en la
niñez. Por primera vez en la Ciudad el Ministerio de Salud terceriza la responsabilidad
respecto a la salud mental de los niños/as y adolescentes en instituciones privadas, y
en un claro retroceso de transformación institucional, promueve dispositivos de
encierro.
De este modo y contrariando los principios de la legislación existente (leyes
N°448 y la reciente ley Nacional de Salud Mental N°26657/ 2010) en lugar de sumar
al proceso de desinstitucionalizacion y aportar a la construcción de estrategias de
fortalecimiento familiar, se incrementan los dispositivos de institucionalización y se
internan niño/as y adolescentes en una institución privada claramente psiquiátrica.
A fines del 2010 la Asesoría General Tutelar (AGT, 2010) presentó un Habeas
corpus colectivo que declara ilegal la práctica de mantener internados en instituciones
psiquiátricas a niño/as y adolescentes con alta de internación y que no pueden ser
externados con sus familias. La sentencia ordena al Gobierno de la Ciudad a la
creación de dispositivos que eviten la reiteración de esa práctica y que favorezcan el
primer nivel de atención.
De este modo, en términos de exigibilidad de derechos se hace evidente que
las problemáticas actuales de la niñez y adolescencia requieren una mayor respuesta
de los servicios de salud que a partir de un modelo de atención comunitaria en salud
mental basado en un enfoque de derechos evite la medicalización, estigmatización y
exclusión de los espacios sociales, institucionalización y asegure la erradicación de la
internación psiquiátrica de los niños/as con mayor nivel de vulnerabilidad psicosocial.

CONCLUSIONES

Los dispositivos e intervenciones actuales en salud mental evidencian un déficit

importante en lo relativo al cumplimiento de los criterios de buenas prácticas.
Especialmente en su mayoría no son resultado de un abordaje interdisciplinario y de un
trabajo efectivo intersectorial, no favorecen la articulación operativa entre las
 27

instituciones, las organizaciones no gubernamentales y las familias, y no tienden a la

implementación de políticas integradas.
El desarrollo de estrategias que apuntan a la transformación de las instituciones
estatales y de los servicios hacia una perspectiva territorial, fortalecimiento del primer
nivel de atención y a la desinstitucionalización se encuentran ausentes en las políticas
en salud mental de la Ciudad en lo que respecta a la niñez.
Los niños/as que presentan sufrimiento psicosocial dentro de la población
infantil, son quienes han sufrido, desde una perspectiva de derechos, mayores niveles
de vulneración. La ausencia de disponibilidad de servicios adecuados y barreras de
accesibilidad el acceso a la atención, en especial a los servicios de atención
comunitaria regionalizados evidencian una creciente inequidad respecto al derecho a la
salud. Por otra parte, esta insuficiencia de dispositivos adecuados promueve una
tendencia a la utilización creciente, y en edades cada vez más tempranas, de
psicofármacos como respuesta única a los padecimientos.
Actualmente son iniciativas y esfuerzos personales de muchos actores
pertenecientes el sistema las que tienden a dar respuesta y desarrollar acciones,
dispositivos y programas para alojar el padecimiento psíquico de los niños/as con
padecimiento psíquico. Estos dispositivos constituyen abordajes que intentan
adecuarse a las necesidades de los niños/as y evitar la expulsión o negación de las
problemáticas.
Apuestan a favorecer las posibilidades de constitución subjetiva y la inclusión
en la comunidad de niños/as con sufrimiento psíquico, incluyendo como dimensión la
garantía del derecho a la protección integral de la salud.
Tienen un impacto diferente en la constitución de subjetividad ya que al darles
un lugar relativizaban el “ser para el Tobar” (lugar estigmatizado que degrada
simbólicamente a quienes son derivados) que caracteriza a los niños/as con mayor
vulnerabilidad psíquica y social. Y posibilitan, dentro de un sistema de salud que posee
un discurso oficial instituido, desarrollar al mismo tiempo prácticas instituyentes que
evita la estigmatización y objetalización. Es decir que coexisten actualmente en el
escenario sanitario de la Ciudad ciertas representaciones sociales hegemónicas y
prácticas que rompen con ellas.
Sin embargo, la solución para garantizar el derecho a la salud mental no
consiste solo en la creación de nuevos dispositivos (cuyo alcance actual es muy
limitado) sino en la construcción de un sistema diferente donde los procesos de
desinsitucionalización se enmarquen en políticas sociales y supongan la reorganización
 28

de los sistemas de salud mental para adecuarse a las nuevas problemáticas

psicosociales que se presentan. Para ello se necesita de un desplazamiento de las
concepciones y representaciones, (saberes y prácticas) respecto a los cuidados de
salud mental e intervenciones que respondan a los nuevos paradigmas que sostienen
los marcos legislativos vigentes.
El descuido en la implementación de políticas universales y en el fortalecimiento
de los ámbitos institucionales existentes para atender a las nuevas problemáticas de
los niños y niñas fue contradictorio hasta ahora con una perspectiva que incluye la
categoría de derechos sociales y ciudadanía. Sin las asignaciones presupuestarias
necesarias (que en su mayoría son destinadas a hospitales psiquiátricos) los recursos
dirigidos al tratamiento de los nuevos problemas emergentes en los niños y niñas son
insuficientes.
El desafío actual al que estamos convocados los psicólogos/as es contribuir al
desarrollo de dispositivos institucionales innovadores que incorporen los avances
conceptuales e ideológicos, recuperen como eje la subjetividad y se adecuen a los
postulados de la Convención Internacional de los Derechos del Niño.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Álvarez Zunino, P. (2006). Historia del Hospital de Día Infantil "La Cigarra". Buenos Aires: Centro de
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con alta de internación. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 24 de febrero de 2011 – Disponible en
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 31

ANEXO. CUADROS

Cuadro I: Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires según la especialidad

13 2 10 4 Hospitales 3
Hospitales Hospitales Hospitales especializados Especializados odonto-
Generales de pediátricos de Salud Mental lógicos
Agudos
Sardá (materno-infantil)
Alvarez, Pedro de Alvear
Muñiz (infecciosas)
Argerich, Elizalde, ( Salud Mental)
Durand, Marie Curie (oncológico)
Fernández, Ricardo Borda
Quemados
Penna, Gutiérrez ( Salud Mental)
Piñero, Udaondo (gastroenterológico)
Pirovano Moyano
Ramos Mejía, Lagleyze y Santa Lucía ( Salud Mental)
Rivadavia, (oftalmológicos)
Santojani, Rocca, Infantojuvenil
Tornú, Psicofísico (IREP) Tobar García
Vélez
Sarsfield, María Ferrer (Rehabilitación)
Zubizarreta.
 32

Cuadro II: Matriz de tecnologías del área de atención de la salud mental de niños y niñas.
Hospital Carolina Tobar García. Dirección de Salud Mental. Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires. Año 2004

Efector Tecnología Clasificación de tecnología Usuarios

Internación Niños y
Hospital de Día ( 2 equipos de niños y niñas hasta
Hospital Dra. Hospital uno de adolescentes) 18 años
Carolina Tobar monovalente Guardia 24 hs.
García neuropsiquiátrico Psiquiatría ambulatoria,
Infantojuvenil Psicoterapia ambulatoria,
Prevención y acción comunitaria,
Neurología,
Pediatría,
Fonoaudiología,
Psicopedagogía,
Psicomotricidad,
Terapia ocupacional,
Tratamiento psiquiátrico y servicio social.

Cuadro III: Matriz de red de tecnologías del área de atención de la salud mental de niños y
niñas en los hospitales pertenecientes al Gobierno de la ciudad de Buenos Aires. Año 2005

Cantidad
Efector Tecnología Clasificación de tecnología de
Efectores
Psicodiagnóstico Todos
Tratamiento psicológico Todos
Tratamiento a padres o familiares 8
Hospitales Servicio de Tratamiento psicopedagógico 10
generales salud mental Tratamiento psiquiátrico 3
(13) ( 13) Psicoterapia grupal 3
Terapia ocupacional 1
Psicomotricidad 1
Interconsultas Todos
Violencia Familiar Todos
Estimulación temprana 3
Sala de juegos 1
Psicodiagnóstico 2
Tratamiento psicológico 2
Tratamiento a padres 2
Tratamiento psicopedagógico 2
Hospitales Servicio de Tratamiento psiquiátrico 2
pediátricos salud mental Psicoterapia grupal 2
(2) ( 2) Interconsultas 2
Violencia familiar 1
Estimulación temprana 1
Sala de juegos 2
Musicoterapia 1
Prevención- Asistencia social 2
Guardia psiquiátrica ( Gutiérrez) 1
 33

Interconsultas 6
Psicoterapia individual 6
Psicoterapia grupal ( Quemados) 1
Servicio de Tratamiento psiquiátrico 1
Hospitales salud mental Violencia Familiar ( Sardá) 1
especializados ( 8)9 Psicopedagogía prematuros 1
( 14) ( Sardá)
Rehabilitación ( Rocca IREP) 2
Violencia (IREP) 1
Psicopedagogía (IREP) 1

PsicodiagnósticosT 2
Consultorios Tratamiento psicológico 2
Centros de salud Externos Tratamiento a padres o familiares 2
mental Tratamiento psicopedagógico 2
(2) Hospital de Tratamiento psiquiátrico 2
Día Psicomotricidad-musicoterapia 1
Bulimia y anorexia 1
Prevención Prevención 1

Fuente: Elaboración propia en base a encuestas y Guías de Recursos y Derivación de la Red de

Servicios de Salud Mental. Dirección de Salud Mental GCBA.
Cuadro IV: Matriz de red de tecnologías del área de atención de la salud mental de niños y
niñas. Dispositivos nuevos. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Años 2000-2010

Efector Tecnología Año Clasificación de tecnología usuarios

Psicoterapia individual Niños y
Centro de Hospital de Día 1989 Psicoterapia grupal (con la modalidad niñas de 3
Salud Infantil de sala de juegos y talleres) a 14 años
Mental N°1 Tratamientos y control farmacológico
Psicopedagogía Fonoaudiología
Grupo de padres
Hospital Programa 1990 Cuidado de los animales. Grupos de
Neuro- Cuidar- Capacitación en tareas de de
psiquiátrico Cuidando mantenimiento, limpieza, carpintería, 5 a 12
Tobar electricidad, y alimentación de los y de 13 a 21
García animales. años
Hospital Programa de 1997 Dispositivo de rehabilitación del Niños/as,
Neuro- Rehabilitación lenguaje a través de la escritura con niñas hasta
psiquiátrico Comunica-cional computadoras 17 años
Tobar
García
Centro de Equipo de 1999 Psicoterapia individual, dispositivo Niños/as
Salud patologías soporte. hasta 12
Mental N°3 Tempranas años
Hospital Programa psico- 2000 Zooterapia con perros Niños/as
Pediátrico educativo hasta 12
Elizalde terapéutico años
Dirección de Control 2004 Atención domiciliaria Niños/as y
Salud domiciliario Control Psiquiátrico adoles-
Mental psiquiátrico Control Psicológico centes de
psicológico Contención social y familiar 5 a 17
programado en Derivación asistida a la Red de años
situación de Salud Mental. Redes.
crisis- ADOPI

9
Solo se analizan 7 de los 8 Hospitales especializados que cuentan con Servicios de Salud Mental. El
Hospital Infantojuvenil Tobar García será analizado en un apartado especial.
 34

Hospital de Dispositivo de 2004 Psicoterapia individual, vincular, Niños/as

Niños pacientes con grupal 0a 5 y
Ricardo trastornos Talleres 6a9
Gutiérrez severos del Grupos de padres.
desarrollo (áreas
0- 5 y 6-9)
Dirección de Programa 2007 Dispositivos de atención comunitaria Niños/as y
Salud Atención territorializados e integrados en adoles-
Mental Comunitaria de redes. centes
Niños, Niñas y Psicoterapia individual hasta 15
Adolescentes Grupos de reflexión años
con Trastornos Abordaje de fortalecimiento familiar
Mentales Control psicofarmacológico
Severos (PAC) Visitas domiciliarias